李成荫医生的科普号

临床上经常遇到有患者拿某一化验结果就问，我这个结果是阳性的，那么我是不是得了这个疾病。风湿科，这样的患者有很多，有人拿来类风湿因子上来就问我是不是类风湿关节炎，拿来抗SSA阳性劈头就问我是否是干燥综合征，拿来阳性的ANA就哭哭啼啼说自己得了系统性红斑狼疮，拿来阳性HLA-B27就给非给自己扣上强直性脊柱炎帽子，凡此种种，诸如此类，不胜枚举。仿佛某一诊断指标，科学家穷尽一生才探索出它与疾病的某些相联性，但我们的患者为自己扣上了疾病的帽子只需要短短一秒钟，而且扣得是那样地严严实实，感天动地。若是诊断疾病如此轻巧，那么医院医生都可以下岗了，由AI（人工智能）机器人代替不是更好吗，把自己阳性结果输进去，机器人转瞬就把疾病给诊断出来，省时省力又省挂号费！这种f（a）=b简易程序按理说对于程序员来说是最简单不过的了，为什么没有生产出这种机器人呢？原来，原因的根本不在于技术的不成熟，而在于这些指标与疾病的关联并不唯一，简单地说类风湿因子阳性，并不唯一指向类风湿关节炎这个疾病，还有许多疾病甚至正常人都可以出现类风湿因子的阳性。所以，要想诊断类风湿关节炎，还必须配合其他信息，不排除未来在大计算、大数据的基础上生产出这种机器人，但至少目前未生产出来。如果没有机器人或者没有医生帮助，我们的患者在拿到结果后又可以做些什么呢？俗话说”知己知彼，百战不殆”，我们在了解自己和敌人基础上，才是取得一切胜利的根本。当然，如果没有镜子或者参考系了解自己是比较困难的，我们可以先从敌人了解起。举例说明，如果我们做检查，出现了类风湿因子的阳性，那它就是我们的敌人，要想取得战争的胜利，毫无疑问我们首先要充分了解这个敌点。那么类风湿因子这个敌人如何定义、它会在哪些疾病中出现、什么情况下它的阳性最有可能是类风湿关节炎则是我们应最为关心的问题。查阅资料后，我们得知类风湿因子是一种以变性IgG抗体为抗原的自身抗体，它是由B淋巴细胞产生。对我们患者而言，这句话听不懂，或者听懂了后好像也没什么卵用。确实，很多患者和范伟一样，并不关心“它是怎么来的”，更关心有什么意义，在哪些疾病中可以出现。那么类风湿因子在哪些疾病中可以出现呢？概括地来说，类风湿因子在结缔组织病、感染、肿瘤还有其他疾病中都可以出现。我在下面列了一个表，专门呈现类风湿因子可以阳性的疾病。分类疾病结缔组织病类风湿关节炎、狼疮、干燥综合征、硬皮病、混合性结缔组织病感染病毒感染艾滋病、感冒、肝炎、传单、巨细胞病毒、风疹病毒、疫苗接种后寄生虫感染锥虫病、疟疾、丝虫病、黑热病、血吸虫病等细菌感染雅司病、梅毒、结核、麻风、沙门菌或布氏菌感染等肿瘤淋巴瘤、多发性骨髓瘤，肿瘤放疗或化疗后其他冷球蛋白血症、高丙种球蛋白性紫癜、正常老年人从以上表中我们可以清楚地看到，类风湿因子可不仅仅会出现在类风湿关节炎上，感染、肿瘤甚至正常人均可出现类风湿因子的阳性。那么问题来了，什么情况下类风湿因子阳性才提示有类风湿关节炎呢？这就涉到“知己知彼”中的知己了，只有了解自身机体出现了哪些相关症状，才能更大机率地去判断。假如，一个患者出现了手或腕等多个小关节的肿痛，而且关节伴有晨僵，进一步化验发现血沉、C反应蛋白升高以及抗环瓜氨酸肽（CCP）阳性，那么这个时候诊断类风湿关节炎的可能性才比较大。若你拿到了这些指标再去问医生是不是得了类风湿关节炎，医生不仅不对你嗤之以鼻，相反会夸你聪明！同样，抗SSA抗体、ANA、HLA-B27等指标的阳性，也并不一定分别是干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎，只有结合症状和其他一些特殊检查才能进一步确诊。再以抗SSA抗体阳性为例，这个抗体阳性除了在干燥综合征的疾病中会出现，在系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、原发性胆汁性肝硬化、丙型肝炎病毒感染等疾病中也会出现阳性。同样HLA-B27的阳性，不仅出现在强直性脊柱炎，在正常人、炎性肠病、银屑病等其他疾病中也会出现。而ANA阳性的话，则更需要结合其他症状或者检查来判断了，因为太多疾病可以出现ANA阳性了。我在下面列了一表，供大家参考，如果这些指标阳性，同时出现以下症状，那么诊断该疾病的可能性就很大了。指标阳性症状提示疾病类风湿因子手或腕关节肿痛、关节晨僵类风湿关节炎抗SSA反复口干眼干、龋齿、反得腮腺肿大干燥综合征ANA脱发、关节痛、反复口腔溃疡、皮疹、血尿、浮肿系统性红斑狼疮HLA-B27反复腰背部疼痛，休息时加重，活动后缓解强直性脊柱炎供大家参考，祝好。

一个月前，接到一位患者来信，她劈头就感慨为什么命运对她如此不公。然后她和我讲述了她的“悲惨遭遇”。出生于甘肃天水的她，从小家境贫穷，父母靠卖苹果为生，而大学期间，学习刻苦，表现优异，在班主任的推荐下担任了学院学生会主席，学院的很多活动，在她的主持下，安排的有条不紊。可是后来，这位患者因为出现乏力因倦的症状，在医院检查发现了甲状腺功能减退，医生对症地给予优甲乐治疗。再后来，这位患者就认识了同窗校友，并相互吸引结为伉俪。婚后，她很快就怀孕了，她的老公得知这个消息很是兴奋，她的婆婆自然也喜形于色。可是当宝宝怀孕至22周时，行胎儿心脏彩超发现有严重的房室传导阻滞，孕25周的时候在当地医生的指导下完成了引产。当地医院说不清什么原因，考虑和患者甲状腺功能减退有关系。患者开始接受甲状腺的药物治疗。引产之后，这位患者开始出现了口干、眼干以及关节痛的症状，但未引起重视，大约过了一年，患者再次妊娠，孕20周时，产检再次发现是III度房室传导阻滞，建议患者再次流产，这回患者傻了，“我的甲状腺规律治疗了，为什么同样的事情再次发生在我的身上”，患者转至省城的大医院进一步检查发现，发现抗核抗体1︰320，抗SSA抗体（+++），抗Ro-52抗体（+++），抗SSB抗体（+），免疫球蛋白G水平18.9 g/L，后来患者才知道自己原来是得了一种干燥综合征的疾病。但事已至此，不得不再次流产。悲痛欲绝的她回到当地，当地并没有风湿专科，没有专业的风湿科医师能给予她治疗上的指导，于是她在网上开始了漫漫地寻医问药之路，其实她最关心的问题概括起来，也就是以下几个。第一，干燥综合征的患者能不能正常怀孕？第二，干燥综合征的怀孕前后需要用哪些药物？第三，这些药物对于妊娠时母亲及胎儿安全有影响吗？我们来一个一个的回答，当然干燥综合征的患者是可以怀孕的，一个干燥综合征患者（SSA抗体阳性或者SSB抗体阳性）未经任何治疗及处理所生宝宝有2%的概率会发生房室传导阻滞，但是如果对于已经发生过胎儿房室传导阻滞的母亲，再次妊娠胎儿再次发生该病的概率可以上升至20%。因此针对SSA或SSB抗体阳性的患者在妊娠前以及妊娠中均应该得到相应的干预。怎么干预呢，这就是第二个问题。针对已经得了干燥综合征的有生育要求的患者，虽然只有2%的概率出现胎儿房室传导阻滞，但是如果病情控制不好，也会带来其他问题，比如妊娠期间母亲会出现血小板降低等。所以我们需要将病情活动度控制到最低的程度再开展备孕工作。判断病情活动度相对来说比较复杂，需要专业的医师，但这里面有一个重要且简单的方法，那是根据抗体的滴度，如果抗体的滴度越低，那么病情活动度可能就越低，比如说前面的那个患抗核抗体的滴度从1:320将至1:100甚至转阴了，那么提示这个时候进行备孕是比较和时宜的。怎么样才能降低病情活动度呢，风湿科医师，最常用的药物有激素和免疫抑制剂，而激素有泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松等，而有免疫抑制作用的药物更是五花八门，有羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、环孢素、吗替麦考酚甚至环磷酰胺等，究竟该如何选择呢？这就涉及到第三个问题了，哪些药物对于妊娠时母亲及胎儿是安全的？激素方面，泼尼松及甲泼尼龙在胎盘内转化为无活性的物质，不会增加胎儿先天畸形的的发生率，但应控制剂量，若泼尼松或甲泼尼龙超过一天两片，可能会增加孕妇发生先兆子痫、妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破的发生率。而倍他米松和地塞米松不易被胎盘代谢，可能干扰胎儿的生长和发育，因此不适于妊娠时常规使用。但是有一些情况则需要使用，比如一个干燥综合征的患者，既往因为胎儿出现房室传导阻滞而流产，那么第二次已经妊娠了，为了预防胎儿再次出现该病，我们需要使用能通过胎盘而有活性的药物，那么这个时候地塞米松则是必须要选择了。免疫抑制剂的选择更为复杂，更需要专业的医师指导下去使用，这里面可以告知大家相对简单的知识，甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚、环磷酰胺在妊娠期间是不能使用的，而羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素在妊娠期间使用是相对安全的，但这都不绝对，这些原则在一些特殊情境中是可以违背的，这里就不一一细述了，总之，大家在使用这些药物，请在专业的风湿科医师指导下使用。最后祝各位有生育要求的干燥综合征的女性都可以生出健康的宝宝。本文系李成荫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医生这个行当，当得越久越有意思。这个开放型的职业，经常会被许多光怪陆离的问题所驱动，而医生被这些问题纠缠得越久，那么在医道升华中可能会越深刻。我曾经遇到一个很体面的类风湿患者，得病10余年了，但是如果你不抽她的血去化验，很难知道她得了类风湿关节炎。她手指纤细而白皙，右手无名指戴了一颗典雅的戒指，发着哑光。这样的一双手很容易让人联想到她在吃法国牡蛎时娴熟而优雅的手姿。可想而知，这个病人在得了类风湿之后高度自律：规律服药，及时复查，坚持随诊。所以她的病情控制得很好，这一次过来就是单纯地开下一个月的慢病用药。我低着头帮她打医嘱时，她轻声问：“李医生，我查过来氟米特的资料，据说它原本是一种农药，我这么长期地服用，是不是相当于慢性自杀？”这个问题抛出来后，我硬是愣了几秒。说实话，诸如此类的问题太普便了，风湿科的医生经常遇到，应对这种问题的办法也非常简单，就是面带着笑容对着病人一顿臭骂，结局就是病人哈哈大笑后离开。但具体到这个病人再使用惯常方法会非常地别扭。这个病人有其特殊性，“来氟米特原本是一种农药”使她浑身上下透露着优雅、知性的气质。我骂不出口。是啊，来氟米特原本的确是一种农药。是一位德国化学家为了消灭田地里面的害虫开发的异恶唑类化合物，只可惜开发出来后效果欠佳，这一批化合物就一直尘封在仓库。直到旅美德裔科学家发现它对免疫系统产生抑制作用，并运用在器官移植的后续治疗上后，这个药物才从农药次品的卑贱出身中摇身一变，登上了大雅之堂，成为了人类器官移植抗免疫排斥药物的翘楚。后来随着研究的深入，发现也可以治疗许多自身免疫疾病，包括类风湿关节炎、狼疮肾炎、银屑病关节炎、干燥综合征等。当然治疗这些疾病的原理和抗免疫排斥作用都大差不差，均缘于来氟米特出色的免疫抑制功效。那么问题来了，既然来氟米特拥有那么好的免疫抑制功效，长期服用抵抗力会降低吗？答案是肯定的。但这绝不是拒绝来氟米特的理由。治病总归是要代价的，一个正常的人不会无缘无故的服用，而当我们得了类风湿关节炎后服用它，是让他帮助我们去治病。基于大量病例的临床试验已经为我们验证，得了如类风湿关节炎等自身免疫病，在医师指导下服用它，会让我们得到的益处更多，比如可以防止病情进展，预防内脏被破坏等。而抵抗力变差对于大多数人而言尚属于相对较低的风险且可以接受的代价。但前提是要在医师指导下去服用，这样可以最大程度地避免或者降低来氟米特的副作用。以例为证，比如一个初服来氟米特的病人，服用1个月后复查血常规发现白细胞降低到2千（正常范围是4千至1万），那么医生确认是来氟米特引起的白细胞减少后，会帮你更换另外一种治疗药物，这个时候如果不及时更换那么白细胞进一步下降，则极易出现感染，甚至因此丢掉性命，但如果医师指导你更换药物则这个事情可以完全避免。除此之外，来氟米特还一些副作用，比如肝损害、周围神经病变、高血压等，甚至其中有些比较常见，但这些副作用很多都是停药后可以逆转的，及时随诊在专业的医师指导下服用并定期复查，同样这些副作用的风险都可以降到最低。再以肝损害为例，有经验的医师，常将来氟米特配合羟氯喹或者白芍总苷一起服用，这样既能增加米氟米特的治疗疗效，又能减少其肝脏损害。所以有个医师指导你显得尤为重要。那么优雅的女性问：“长期服用来氟米特是慢性自杀吗？”所以我答：“不是，只要你一如既往地回来看我，我会阻止这一切的。”本文由重庆市中医院风湿科 李成荫医师撰写本文系李成荫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不久前，一位干燥综合征的患者找到我，表情凝重并且声音低沉地对我说道，李医生，某某医生给我开了羟氯喹，我担心西药的副作用，就放在那里没吃。李医生啊，你还是给我开点中药吧，中药副作用要比它小得多，李医生啊，你说我说的对不对？我接过她手里的化验单沉默一分钟，“你说的既对也不对！”患者满脸疑惑地看着我，她的观点没有得到我的全部肯定，无辜地象个小学生。实际上这位患者问的问题具有普遍性，也是许多干燥综合征患友一直心中的疑惑，医生一直给我开的“羟氯喹”有毒吗，会不会也是一把双刃剑呢，杀敌三千，自损一万？究竟我们这些患者可不可以长期吃。医生的话，可长可短，当然也可轻可重。往重了说，羟氯喹是有很大毒性的，当每天剂量>30mg/kg的话，就可致命，即正常成年女性体重50kg，若每天服用1500mg(1.5g)羟氯喹，马克思就会找她谈话。往轻了说，羟氯喹安全得就象口香糖一样，一天来一颗，生病无忧真快活。语言是一门艺术，一切尽由医生掌握，让患者无可奈何。要掌握生命的主动权，还得靠自己。自己动手，丰衣足食，科学武装头脑，有知识的枪杆子才会出政权！实际上，羟氯喹的不良反应，主要表现在3个方面。第一，用药初期使用可出现食欲减退、胃烧灼感、恶心呕吐等常见的不胃肠道反应；其次，长期使用可出现皮肤和头发损害，多见斑丘疹、苔藓样、荨麻疹样和麻疹样等各种皮疹；头发可出现蓝黑色高色素或灰色低色素改变；针对神经系统方便，使用羟氯喹最严重不良反应主要表现在眼部病变，可出现眼球调节反射障碍，表现为近看远不能看快聚集，视物模糊，偶可见眼肌麻痹，导致复视，另外还有视网膜损害。一些长期大剂量服用羟氯喹的患者可出现不可逆的视网膜病变。亲爱的患者们，听到这儿可能会惊出一身冷汗来，说我长期服用羟氯喹是不是眼睛变瞎了呢。当然并不是，视网膜病变和羟氯喹的使用剂量相关，在每天剂量不超过6.5mg/kg（比如一个50kg的女性每天剂量325mg)发生视网膜的损害风险低，但超过这个剂量将会大大增加视网膜毒性的风险。每天剂量大于250mg并且累计剂量超过1g/kg体重，羟氯喹可引起不可逆视网膜病变和耳毒性，比如一个体重约为50kg的干燥综合征的中年女性，每天服用羟氯喹两次，每次200mg，服用125天后，累积羟氯喹的量就可达到50g，那么这个时候检查眼底就会出现不可逆的视网膜病变。那么该如何正确地使用羟氯喹呢？刚才我给大家做了一道数学题，正常成年女性，按照足量服用羟氯喹（400mg每天），125天后就可以达到中毒剂量。所以我们应该谨慎地足量使用羟氯喹。若足量使用一般不应超过三个月，比如是使用纷乐这个品牌，每日4片不应该超过三个月，赛能这个品牌每日2片也不应该超过三个月。到达三个月之前就该减量，病情得到控制后，一天200mg剂量是非常安全的，但安全不代表万无一失，每半年眼科检查一下眼底也是非常必要的，做到这几点，就再也不担心服用羟氯喹中毒啦。本文由重庆市中医院风湿科 李成荫医师撰写本文系李成荫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于很多干燥综合征的患者，都有一个困惑，免疫类的疾病都要长期服药的，吃了7、8年甚至20年的西药，副作用很大，听亲戚或者患友推荐采用中医治疗，觉得这种治疗对身体无损害，所以最终选择使用中药治疗。在很多老病友的眼里“中药没有不良反应”，“纯天然药物没有毒副作用”，实际上这些观念都是错误的。中药也有副作用，而且有的药物副作用较大。比如治疗风湿病常用的中药，雷公藤和防已，这两种药治疗风湿类疾病中效果很好，而且起效较快，但是它们的副作用也不能忽视。雷公藤的副作用很多，比如引起肝损害、肾损害、白细胞减少、性腺功能抑制，如果使用不得当就会出现以上问题。防已也不例外，防已也是一味的治疗风湿病重要的药物，古代很多名方都含有这味药，比如张仲景《金匮要略》中的防已黄芪汤，这个方在临床上被广泛应用于风湿病引起的下肢水肿，临床上干燥综合征很多病人下肢肿胀，采用此方治疗效果显著，但是若是控制不好长期服用该方，则有可能因此出现肾脏衰竭的症状，原因是防已中，特别是汉防已含有一种叫“马兜铃酸”的物质，这个物质破坏肾脏上皮，肾脏长期接触这个物质，会逐渐出现肾脏衰竭的症状甚至癌变。举这两个例子，不是为了渲染中药的副作用让大家不看中医，而是纠正既往可能并不正确的观念，从而更加正确地看中医。那么该如何正确地看中医呢，我为大家简要的介绍一下几步小窍门。第一步，尽量避免无风湿病基础的医生为你开中药。何为无风湿病基础呢，即未经过正规风湿病学训练，风湿病学是一门相对来说比较复杂的学问，若无3年以上的专科或者研究生训练，对于该门学问很难有很深的认识。如果认识不深刻，开出的中药药方，别提疗效了，首先其安全性就可能存疑。所以我们选择医生为自己诊疗之前，最好深度的了解该医生，从而判断他（她）是否有风湿病基础，有了这个基础，我们的安全才有保障。临床中很多患者青睐白胡子的老爷爷，觉得这样的医生值得信赖，实际上若他没有风湿病的基础，开出中药药方照样会出问题。第二步，尽量避免无中医基础的医生为你中药。中药也是一门大学问，据不完全统计我国中药有1万种，常用的也用5、6百种，对于临床医师而言，要完全娴熟运用这些中药，并且掌握其毒性或不良反应，不经过长期时间的中医学训练，也很难安全有效的方剂。第三步，尽量避免不开检查、检验单的医生，风湿病的患者多是由于自身免疫系统紊乱造成的，而很多调节免疫的中药长时间使用不仅仅针对于免疫细胞，常常会损伤肝肾等多种脏器组织或者细胞。若是没有定期监测，潜在的肝肾等内脏损害则不易被察觉，长此以往等表现出症状时，可能内脏已经严重损害，届时则懊悔不已。所以定期监测在服中药期间非常重要，建议风湿病患者，服用中药时间，最好每隔1-3月，定期监测相关指标。那么掌握了以上几个小窍门，选择看中医治疗风湿病就再无后顾之忧啦。 重庆市中医院 李成荫医师撰写本文系李成荫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。