董思远医生的科普号

很多患者由于体检发现了肺结节，其中有一部分肺结节怀疑是肺癌，便来门诊就诊。使很多人困惑的是为什么我得了肺结节，没有任何症状呢？体检发现发肺结节，甚至肺癌多为早期，这是由于肺部痛觉神经较少，即便长了肺结节或肺癌也多无症状。症状的出现主要与病变的位置和大小有关，而与结节的性质无关。就是说即便肺结节是恶性的，也是可以是没有任何症状的。只有肺结节比较大，侵及周围结构，或压迫周围器官，或长在气道内才可能出现症状。但此时病变已经比较晚了，疗效也较差。我们对肺结节性质的判断主要依据影像学特点和发展进程。早期肺癌一般都没有任何症状，多由体检或因其他疾病检查偶然发现。所以等出现症状时，如后胸疼或者咳嗽、气短、咯血、腰痛及头痛等，多是发生了转移，失去了手术机会，愈后不好。建议40岁以上的人群，每年进行一次肺CT筛查，能够早期发现肺部病变。鉴于肺癌年轻化趋势明显，有肺癌家族史30岁以上人群，每年进行一次肺CT筛查。

部分肺癌的发生和发展是由驱动基因突变造成的，可以理解为某种基因突变造成了肺癌的发生和发展。不同的患者可能存在不同的突变基因，有的患者也可能没有基因突变，而是由其他原因造成肺癌的发生。目前研发了针对不同驱动基因的相应的多种靶向药物，可以理解为针对某种基因突变，有专门针对该突变基因的药物。一般针对某种基因的靶向药物，对其他突变基因没有效果。靶向药物的优点主要为副作用小，用药方便（在家口服即可），且治疗效果显著优于化疗等其他传统治疗方法。综上，由于并非所有患者存在基因突变，以及突变基因的多样性。基因检测的目的主要是探明肺癌是否存在基因突变？若存在突变是哪个基因突变造成的肺癌发生？以及针对该种基因突变是否有相应的靶向药物？什么样的术后患者需要基因检测？目前发现的驱动基因主要存在于肺腺癌中，肺癌诊疗指南推荐肺腺癌常规行基因检测，尤其是IB-IIIA期患者(即需要术后辅助治疗的患者)更是建议行基因检测。一般其他类型术后肺癌，如鳞癌、小细胞癌及大细胞癌由于突变概率较低，通常难以匹配靶向药物，一般不建议做基因检测。 对于小标本（即通过气管镜或穿刺获得的标本），由于取材不足，即便诊断为鳞癌，由于存在混合癌的可能，若条件允许也建议尝试基因检测。 一代测序还是二代测序（NGS）？ 基因检测的方法包括一代测序和二代测序。一代测序主要应用ARMS法，通常检测10个基因左右，对于是否存在其他突变则不明确。二代测序为高通量测序，能够同时检测几十上百个基因，甚至全基因检测。二者的区别就好比乡间小路和多排高速公路，前者每次只能行驶一辆汽车，而后者可以同时并行多辆汽车，效率和准确率更高。 二代测序不仅能够检测需要用药的基因，还能够检测出如TP53及PIK3CA等耐药突变基因。这也可以解释为什么一些患者一代测序检出阳性，但用药效果并不理想，可能存在耐药突变，二代测序可以解决这一问题。 部分中晚期或身体难以耐受手术患者，不适合手术治疗。只能通过气管镜或穿刺取材，这样的标本较小，在做完常规病理和免疫组化后，标本已经所剩不多。如果选择一代测序，若结果为阴性，需要了解更多基因突变情况，就没有样品进行检测了。这种情况尤其适用二代测序，一次能够对常见突变基因检测全面。 二代测序的缺点是价格高于一代测序。 什么样的患者适合液体活检？ 目前基因检测首选对肿瘤组织进行检测，这就需要患者进行手术治疗或组织活检。但部分患者的组织样本无法获得，液体活检，即抽取外周血或胸腔积液或心包积液，可以作为补充。若存在癌性胸腔积液或心包积液，首选胸腔积液进行检测。若无胸腔积液，也可进行抽血检测。 液体活检的动态检测，还有能够对肿瘤复发及进展有一定的监测作用。 什么样患者适合二次检测？ 部分患者在经过一段时间的治疗后，出现了耐药，这时可能出现了新的基因突变，应重新进行检测，以便调整治疗方案。 有突变好还是不好？ 这个问题需要辩证的看，就拿最常见的EGFR基因为例，相同情况下，存在突变的肺癌患者由于有驱动基因的存在，复发几率高于未突变患者；但存在突变患者可以有相应的靶向药物，能够降低复发风险。 检测结果的解读基因检测只是一个手段，主要看患者是否适合靶向治疗，而并非治疗的手段。检测结果可能没有检出突变，或者存在的突变目前还没有药物上市。该类患者就不适合靶向治疗，可以选择其他治疗方法。或检出了敏感突变的同时还检出了耐药突变，靶向药治疗的效果会降低。

很多人在体检时发现肺结节，很多疾病可以表现为肺结节，如炎症、感染、结核及肺癌，其中良性结节占大多数。肺微小结节通常指直径小于2厘米的结节。医学上主要通过结节的影像学特点判断其性质（大小、密度及形态），但一些小结节(直径<10mm)这些特征都不明显，可以通过随访观察其变化趋势，从而判断其性质。良性结节会变小、长期无变化或缓慢增长。恶性结节会缓慢生长，变大。 还有一类特殊结节是癌前病变，它们本身不是癌，但有可能变为癌，在增长的过程中也会变大。微小结节肺癌最初增长较慢，根据文献报道，很多微小结节从4-5mm生长至2cm往往经历数月，甚至数年，且几乎不会发生转移，还有部分结节长期为原位癌或微浸润癌，并不发展。结节一旦长到2厘米以上，便增长迅速，所以2cm以下的肺结节短期观察是安全的。越早处理不是越好吗？有人体检发现肺部有小结节，就想手术切除，这样合理吗？有资料表明，体检发现的＜4mm的肺结节，在3年内，15%发展为原位癌，45%能够变小或消失，40%无变化。就是说有＜4mm的肺结节中85%的结节是良性结节，无需处理。还有些微小结节最开始发现时不是癌，这个时候不需要做手术，经过了一段时间的发展变成了癌，只要我们定期复查，把这部分结节找出来，在有变化的时候及时手术，也能够达到100%的根治。恶性的微小肺结节基本为原位癌和微浸润癌，原位癌生存率可达到100%，微浸润癌生存率也接近100%。我们的目标是即不漏诊一例肺癌，也不让一例良性病变接受手术创伤。随访安全吗？小结节的变化是个长期慢性的过程，从癌前病变发展到原位癌，在从原位癌发展到微浸润癌，都是长期的过程，往往需要一年甚至数年时间，所以在医生的指导下定期随访是安全的。以最常见的恶性小结节肺腺癌为例，其发展规律为：非典型腺瘤增生（AAH）- 原位癌（AIS）- 微浸润腺癌（MIA）－浸润性腺癌（IA）。其中AAH、AIS和MIA都能通过手术达到根治的效果。只要我们把观察的过程控制在这几个病程里，便是安全的。该如何随访？除了形态、密度和生长速度外，还要需要综合考虑患者年龄、吸烟史及恶性肿瘤家族史等情况。对于＜4mm的结节，12个月随访。对于4-6mm的结节，6-12个月随访，如无变化，每12个月随访。对于6-8mm的结节，6个月随访，如无变化，每9个月随访；再无变化每12个月随访。对于＞8mm的结节，3-6个月随访。如无变化，每6个月随访。对于小结节，随访首选3D-CT。什么时候需要处理？增大变浓形态改变，如出现分叶或毛刺有新出现的血管

1、术后呼吸困难：肺部手术术后患者，由于切除了病变的肺组织，术后1-2个月内可能仍然存在轻微的气短症状，为术后正常现象，一般需要2-3个月完全恢复，无需特殊处置。自觉较重患者也可以购买家用制氧机，在家吸氧，每天3次，每次1小时左右。还可吸入扩张支气管类药物，如信必可（日两次吸入）。 若呼吸困难不断加重，及时医院就诊行CT检查，观察是否存在胸腔积液及积气，及时处理。2、术后疼痛：部分患者术后会有胸部刀口隐痛和麻木感觉，为术后正常现象，疼痛一般逐渐减轻。若疼痛较重可以口服止疼药物，医院所开止疼药物不会对伤口愈合造成影响，服用2-3周也不会成瘾，故疼痛时无需忍耐。3、术后咳嗽：术后患者胸腔内积液或气管残端瘢痕形成会引起咳嗽，甚至咳痰带血丝，可持续1周至2个月，为术后正常现象，不必过于担心。若咳嗽较重可口服阿斯美止咳（按照说明书服用）。4、咳血或咳痰带血：少数肺部分切除（楔形切除）患者可能会发生，可口服云南白药治疗，一般会减轻。若咳血量较大，及时医院就诊。5、伤口拆线：现多为微创手术，伤口较小，一般术后5-7天出院，刀口为可吸收缝线，无需拆线。术后10-15天可以拆除引流管处缝线。少部分患者在拆除引流管处缝线后，引流口有液体渗出，不必恐慌，家附近诊所或医院换药即可。6、术后淋浴：伤口愈合良好情况下，术后一个月后可以淋浴。7、术后饮食：鼓励患者均衡营养，鼓励多食用鱼肉蛋奶，以及蔬菜水果，亦可口服蛋白粉。除了生冷、油腻及辛辣食物外，并没有绝对禁忌食物，对于民间所说“发物”也没有禁忌，对于海参类等补品，不支持不反对。建议正常饮食便可。8、术后运动：身体条件允许可以进行简单的运动，如散步，有利于身体恢复。术后3个月内避免剧烈运动，避免患侧提重物，运动要循序渐进。9 心理恢复：部分术后患者戴上了肺癌的帽子，心理压力较大，家属应帮助患者心理疏导，积极参加社会活动，早期肺癌预后很好，尤其是原位癌5年生存率达到100%，微浸润腺癌预后也很好。即便是中期肺癌术后加以化疗或靶向治疗，很多患者也能获得长期生存。病人及家属应树立战胜疾病的信心。

一、 肺良性肿物如错构瘤、硬化性肺细胞瘤、肉芽肿性炎及炎性假瘤等，术后一个月左右行一次平扫肺CT检查，观察胸腔内恢复情况。之后每年一次常规平扫肺CT检查即可。中国医科大学附属第一医院胸外科董思远二、 肺恶性肿瘤定期复查虽不能阻止肿瘤复发，但能够及早发现问题，及时处理。每次复查建议在同一医院进行，且应保存好每次复查结果，以便日后对比。短期复查：即为术后一个月左右（手术之日算起）应做一次平扫肺CT检查，观察胸腔内有无积液等情况，同时也作为基线资料保存，以便与日后复查对比。若患者身体虚弱，活动不便，也可将首次复查延迟至2个月。术后一个月左右的CT可能会有少量胸腔积液，不必担心，积液一般会在3-4个月左右彻底吸收。长期复查：（1）对于原位癌：2年内每6个月一次平扫肺CT即可。2年后每年一次平扫肺CT即可。（2）对于IA期肺癌患者：2年内对于术后每6个月进行一次全身检查；2-5年内每6-9个月进行一次全身检查；5年之后每年一次全身检查即可。（3）对于IB-IIIA期肺癌患者：3年内对于术后每6个月进行一次全身检查；3-5年内每6-9个月进行一次全身检查；5年之后每年一次全身检查即可。检查项目包括：平扫肺CT，平扫头CT或磁共振，骨ECT，肝胆脾肾上腺超声，血肿瘤标记物（见下表）。（4）对于多发病灶：如左右肺部均有病灶，因身体原因手术未能一次切除患者，除按照上述原则复查外，还应每3个月复查一次平扫肺CT，观察未手术侧病灶变化。若发现可疑问题，应咨询医生确定下次复查时间。若患者在随访期间出现锁骨上包块、咳痰带血、不明原因体重下降、胸闷气短、声音嘶哑等症状都要及时到医院就诊。

胸部手术对患者呼吸和循环系统有一定的影响，充分的术前准备能够最大限度的减轻手术对机体的影响，使患者能够快速康复，也是我们科一直在推广的快速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要组成部分。一 、呼吸功能准备我们术前均需要对患者的呼吸功能进行评估，以判断是否适合进行胸部手术，通常做的检查是肺通气功能及流速容量曲线测定。还有一个最简单的判断肺功能的方法，就是爬楼实验：无休息爬四层楼（即一口气），若患者能够顺利完成爬楼实验，则一般能够进行肺部手术。（1）戒烟吸烟能够刺激呼吸道，增加痰液分泌，且减弱气管内纤毛对痰液的清除能力，影响排痰。若患者术后痰液较多，容易阻塞气管，发生肺不张，增加肺内感染机会，延长住院时间，增加花费。故术前戒烟是十分必要的，最好能够戒烟2周以上。（2）肺活量锻炼术前呼吸功能锻炼可以改善肺功能，加速术后恢复，减少术后并发症的发生。建议术前患者进行呼吸功能锻炼，最简单的方法就是吹气球，每日4-5次，每次8分钟左右。（3）练习有效的咳嗽术后有效的咳嗽有利于痰液的排出，但部分患者由于术后疼痛而不能有效的咳嗽，术前训练可以使患者更好的术后排痰。训练方法为：深吸气末屏气，继而用力咳嗽，多次咳嗽使痰液到达咽部，再用力咳出。（4）锻炼腹式呼吸腹式呼吸能够加强膈肌运动，提高通气量。训练方法为：吸气时用鼻吸入，尽量保持胸部不动；呼气时用口呼出，收缩腹部，尽量保持胸部不动。即为缓慢呼气和深度吸气。呼吸7-8次/分钟，15分钟/次，2-3次/天。（5）药物治疗对于住院患者，我们会对进行雾化吸入改善肺功能的药物进行治疗，对于在家等待住院的患者可以吸入扩张支气管药物以改善肺功能。二 、营养支持良好的营养状态可以使患者更加快速的康复，术前患者可以口服蛋白粉加强营养，多食用肉蛋奶及蔬菜水果类。三、 心理准备 胸部手术是一种创伤，给病人带来身体和心理方面的压力和痛苦，家属要多鼓励病人，对于患者存在的疑虑要多和医生沟通，增加战胜疾病的信心，以乐观的态度对待手术。四 、特殊类型患者 （1）对于高血压患者高血压患者要规律服用降压药物，使血压稳定控制在140/90mmHg左右。若术前未规律服药，且血压较高，术前血压应稳定控制在150/100mmHg左右，血压波动较大会导致住院期间发生脑出血及脑梗塞等严重并发症。对于口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI类）类降压药的患者，即名字带有“普利”的药物，因该类药物能够引起术中难以纠正的低血压，服用该类药物患者术前需要改用其他降压药。（2）对于糖尿病患者术前一周需要每天监测空腹及餐后2小时血糖（每日4次），以空腹血糖不超过8mmol/l,餐后血糖不超过12mmol/l为最佳，在家等待床位患者建议在家调整好血糖，以免入院后延误手术。（3）对于长期口服阿司匹林患者术前服用阿司匹林会造成术中难以控制的出血，口服阿司匹林患者需要停药1周以上，在家等待床位患者，应停用阿司匹林。（4）对于心梗患者 6个月内新发心梗患者不宜进行胸部择期手术。（5）对于脑梗及脑出血患者 6个月内新发脑梗及脑出血不宜进行胸部择期手术。（6）月经期患者 月经期患者不宜手术，月经期患者应结束后再入院治疗。（7）其他疾病患者患有其他疾病，或有正在服用的药物要向医生及时说明。我们希望在医护人员和患者及家属共同努力下，患者能够顺利快速的康复。

肺结节是胸外科最常见的疾病之一，对于8毫米以下的结节通常采用随访的方法，即定期拍肺CT观察大小变化。 在随访过程中，经常有患者问我“我这个肺结节变大了1毫米，要做手术吗”。也有患者问我“我这个结节变小了2毫米，是不是没问题了”。 首先我们需要知道结节是怎么测量的。结节大小的测量是医生在电脑屏幕上通过拖动鼠标得出的数据，即人为操作，只要是人为操作就会存在一定程度的误差。 不同的医院；同一个医院，不同的设备；同一个医院，相同的设备，不同的医生测量；甚至患者拍片时呼吸的幅度大小都会对结节的大小的测量造成影响。 有的结节形态并不规则，不是球体，每个医生认为的结节边界不一致，更容易造成测量数据不一致。即便是规则的球体，不同的医生也可能存在测量误差。如下图，是被术后病理证实是微浸润腺癌的同一个病灶不同医生测量的结果，不同医生的测量误差约2毫米。 通常来说，变化1-2毫米，意义不是特别大，通常如果6个月的时间内变化大于或等于3毫米，比较有意义。 结节性质的判断及是否需要手术治疗，不仅仅由大小决定，还有形态、密度及发展过程等诸多因素决定。

随着CT的普及和人们体检意识的提高，越来越多的磨玻璃肺结节被发现，其中一部分为早期肺癌。临床工作中发现，此类疾病的一个显著特点为：部分多原发肺癌发生率有所增加，即同时发现肺内多个各自独立发生的肺癌，可表现为同一肺叶多枚病灶，或同侧不同肺叶多枚病灶，甚至双侧多枚病灶。 微创胸腔镜手术是治疗该类疾病首选治疗方法，胸腔镜手术根据胸部打孔的数量分为四孔、三孔、单操作孔（两孔）及单孔（一孔），近日本人完成多例多原发肺癌的单孔胸腔镜微创手术，选取有代表性的四例多发肺癌向大家介绍。 病例1：女性，49岁。体检发现肺结节数月，后定期观察。一周前复查病灶有所增大，门诊行3D-CT示左侧上叶及下叶共７枚结节，其中左肺上叶5枚（图1A-E），下叶2枚（图1F-G），经术前规划分析，一次手术能够将结节全部切除。图1 A图1 B图1 C图1 D图1 E图1 F图1 G 单孔胸腔镜一次切除7枚病灶，胸部手术切口一处（图1 H），手术切口2.5厘米，可吸收线美容缝合，术后恢复良好，5天出院。图1H 手术共切除7枚肺结节，直径1厘米-5毫米不等，其中5枚为微浸润腺癌，1枚为非典型腺瘤增生（癌前病变），1枚为良性结节（图1 I）。图1 I 病例2：男性，44岁。体检时于当地医院发现右肺上叶结节，入院后行3D-CT发现多枚磨玻璃结节。其中右肺上叶较大结节直径1厘米，上叶另存在一枚直径约0.6厘米结节，两枚结节均位于上叶后段（图2A及B），若行楔形切除难以保证切缘阴性，若行上叶切除虽然能够根除病灶，但患者下叶亦存在病灶(图2C)需要手术处理，上叶切除加下叶楔形切除则损失较多肺功能，根据患者疾病特点，决定行解剖性后段（S2）切除+下叶楔形切除，即能完整切除病灶，保证切缘安全，又最大限度保存肺功能。下叶病灶行楔形切除术。图2A图2B图2C 胸部手术刀口一处，长2.5厘米（图2D），可吸收线美容缝合，留置较细引流管一枚，减轻术后疼痛，亦方便术后活动（并非所有患者都适合留置细引流管，需医生术中根据病情判断）。术后4天出院。图2D 术后病理示（图2E）：上叶较大病灶为腺癌，较小病灶为原位癌，下叶病灶为原位癌。图2E 病例３：女性，55岁。体检发现右肺下叶结节，疑肺癌，入院后复查肺CT发现双肺5枚肺结节，其中右肺下叶两枚（图3A及B），右肺上叶两枚（图3C及D），左肺下叶一枚（图3E），左右两枚主要病灶均具备手术指征（疑恶性），患者希望能够一次解决双侧病灶，经过术前心肺功能评估，科内讨论，患者具备同时双侧手术条件，两侧同时手术，避免二次手术痛苦，且减少医疗费用，术后5天顺利出院。图3A图3B图3C图3D图3E 术后病理(图3F)示：右肺下叶两枚病灶为微浸润腺癌，右肺上叶一枚为非典型腺瘤增生（癌前病变），另一枚为良性。左肺下叶病灶为原位癌。图3F 病例4：女性，68岁，发现肺肿物一个月，CT示左肺上叶肿物4枚(图4A-C)，影像学怀疑肺癌，但入院后检查发现患者肺功能较差(FEV1 0.92L)，难以耐受肺叶切除，术前给予改善肺功能治疗，治疗后患者肺功能显著改善(FEV1 1.43L)，决定行单孔胸腔镜固有段切除（S1-3）。切除4枚病灶，患者术后5天顺利出院。图4A图4B图4C 胸部刀口一处，长约2.5厘米（图4D）。 术后病理(图4E)：3枚为腺癌，1枚为非典型腺瘤增生（癌前病变）。图4E 本组疾病均为多发肺癌，通过单孔胸腔镜肺部手术，创伤小，术后恢复快，术后疼痛程度减低。

肺隔离症是一种少见的先天性疾病，一部分肺组织在发育过程中与正常肺组织脱离，形成异常无功能的肺组织，该部分肺组织由异常的主动脉供血，但不与气管相通，不能进行氧合，属于无用的肺组织。由于发病率较低，临床并不常见，我科年手术量4500例左右，隔离症5-10例。在幼儿时期多无症状，发病年龄多在15-25岁，多位于下叶，左侧多余右侧。发病多由于反复发作咳嗽，发热等症状发现，也有偶然体检发现的胸部肿块，若不治疗，咳嗽及发热等肺内感染症状会反复发作并加重，异常血管破裂可能会出现大咳血危及生命。由于异常血供起自主动脉（为人体最粗大血管），手术难点在于血管的处理，。近两周完成两例，均通过胸腔镜微创完成。病例1：23岁，男性，肺内型，异常血管起自腹主动脉，穿过膈肌到达腹腔，供应左肺下叶。 病例2：24岁，男性，肺外型，异常血管起自胸主动脉，并有静脉回流入奇静脉。

60岁男性患者，发现肺肿物一个月，肿物位于左肺上叶，肿物最大径约3.5厘米，穿刺病理示腺癌，基因检测未发现突变，无法靶向治疗。增强CT示（下图）：纵隔多发肿大淋巴结将左肺动脉主干包绕，尖前支动脉被压迫几乎中断，若此时行手术治疗，需切除左全肺，甚至左全肺亦难以切除，仅能探查。决定行术前新辅助化疗，方案为顺铂+培美曲塞，化疗2个周期后复查肺CT示肿物缩小至2厘米，左肺动脉主干周围淋巴结明显缩小，但仍然包绕左肺动脉尖前支。此时全肺能够根除病灶，但患者损失较多肺功能，术后生活质量较差。下图为该病例示意图（引自General Thoracic Surgery, 6th Edition）决定给予肺动脉侧壁成型，即切除部分肺动脉主干侧壁，见下示意图：该术式的好处是能够保留下叶，避免切除过多肺组织，但在操作上有一定难度，对技术要求较高。该患者的另一难点为：因患者化疗后，血管周围组织出现纤维化，与正常血管结构不同，血管游离困难。术中情况与术前判断情况一致，淋巴结包绕尖前支及部分肺动脉主干侧壁，淋巴结难以与血管分离。手术先切断左上肺静脉，舌段动脉，后段动脉及左上叶支气管，此时仅剩尖前支动脉与肺动脉主干相连，按照术前方案行肺动脉主干侧壁部分切除，完整切除左肺上叶。因患者行两个周期化疗，手术过程较为困难，但结果很理想，保留了下叶。术后恢复良好，6天顺利出院。后续需要进一步化疗4个周期，巩固手术治疗效果。