上海市曙光医院东院呼吸内科科普号

曙光医院呼吸科 (2015年)背景：近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。（外科手术治疗？非手术活检？连续 CT 扫描密切随访观察？）除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。为方便临床医生掌握肺内结节的处理，本人查阅资料整理如下，不当之处请不吝指正。指南：早在2005年，美国推出了费莱舍尔学会（FleischnerSociety）指南，主要针对年龄大于35岁、无已知恶性肿瘤的肺小结节患者的随访和诊治策略，并应用至今 。2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布了第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南 结合以上2个指南，阐述在临床简便可行的方案，供同道参考。定义：目前公认的肺结节的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤75px、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。它可以是实性、亚实性结节（纯磨玻璃结节、部分实性结节）。≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节，将直径>3 cm的病灶定义为肺部肿物而非结节。而这些结节中，诊断的难点往往实质直径在25px以下病灶。临床处理－影像学评估当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。良性结节的影像学特征致密、均匀的钙化是良性结节可靠的特征。（其他特征 1、层状钙化 2、中央型钙化 3、爆米花样钙化－ 1、2常见于感染性结节病变，3是错构瘤的典型改变。 ） 肺内多边形结节，且3D比例大于1.78被诊断为肺良性结节的敏感性为61％，特征性为100％。 其它良性特征：串状分布的结节，间距小于10mm，能提示良性诊断（感染性）恶性结节的影像学特征在一项对肺癌结节回顾性研究中发现，毛刺和分叶症象出现的频率为33％－100％不等，同时，有50％边缘规则、光整的结节为恶性。磨玻璃现象的出现被认为增加恶性结节诊断的可能性。恶性结节特征1、空泡症：为结节内多发较小的透亮区（尚未被癌组织破坏的肺结构支架）2、空洞（或空腔）：肿瘤组织缺血坏死3、假性空洞(水滴样或球形空气密度区出现在50％的肺泡细胞癌中；它也是转移性腺癌的特征，其组织学特征表现为显著扩张的支气管组织有关） 有研究表明80％的恶性结节表现出上述一种或多种特点边缘特征：毛刺、分叶等。总之，恶性结节的影像学特点是多变的，只要不具备明确的良性结节的特点就必须加以重视，并视为恶性结节加以对待。临床处理路径－实性肺结节直径≥8 mm实性肺结节：首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。现有的方法中以Mayo Clinic模型估算法应用最为广泛。Mayo Clinic模型该模型基于6个独立危险因素(年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位)根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=eX／(1+eX、)，X=一6．827 2+(0．039 1×年龄)+(0．791 7 X吸烟史)+(1．338 8×肿瘤病史)+(0．127 4×结节直径)+(1．040 7×毛刺征)+(0．783 8×定位)。公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1，否则为0；如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为l，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为l，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。如 60 岁的老年患者，既往有吸烟史，无胸外肿瘤病史。CT 发现肺结节大小为 20mm，边缘毛刺征阳性，定位在上叶。则依据公式计算得到的 X 为 0.683，肺结节恶性概率为 66.4%。直径<8 mm实性肺结节： 2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致。即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。临床处理路径－亚实性肺结节1)对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5～10 mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗2)对于直径≤8 mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。相信随着检查技术的发展，对肺内小结节的鉴别诊断会更加有利。

随着胸部CT扫描的普及，肺部小结节的发现越来越常见，然而随着对结节的了解越多越让人谈“结”色变。尤其是检出5-10mm大小的磨玻璃样结节时，更让人倍感焦虑！一方面担心过几个月复查时病灶已经扩散了，另一方面又盼着过几个月它自己消失了。也有些患者，复查了几次了，都没有消失，也没有变化，真是不知道该怎么办了。 对于这样的困局，有没有什么方法能够解决呢？ 答案是：有！ 要解决这个困局，大家首先要明白： 肺癌不是“一下子”就生出来的，而是一个日积月累、量变到质变的过程。 研究表明，只要人体内出现肿瘤细胞，身体的免疫系统便会产生应答，开始和肿瘤细胞展开“较量”，这个过程中将会产生大量免疫球蛋白（IgG)抗体，而这些抗体是可以被检测到的。 曙光医院自2020年起， 就开展了“肺癌七项自身抗体检测”， 是针对肺结节恶变趋势 和早期肺癌血液筛查的技术， 能较为敏感的识别体的肿瘤免疫应答， 进而在肺癌初期就发出预警。 该检测项目是国家食药监局批准的早期肺癌血液检测技术，对肺结节良恶性判断，发现早期肺癌有着重大的意义。 当人体因为肺癌出现临床症状时， 肿瘤细胞已达到100亿个以上 当胸部CT检测到可能的肺癌病灶时， 肺癌细胞聚集已达到10亿个以上， 而肿瘤细胞聚集到1000个时， “肺癌自身抗体检测”即显示阳性。 七种抗体中任何一个结果为阳性值，即意味着免疫系统已经在和肿瘤细胞做“斗争”了。 在对抗肺癌的“战争”中，免疫系统是“战士”，肿瘤细胞是“敌人”，决定“战争”输赢的关键是战士是否足够强大。一部分人的免疫系统是“精兵强将”，在体内肿瘤细胞还不多时便可将之完全清除，阻止肺癌的发生。一部分人的免疫系统则是“老弱病残”为主，它们虽然竭尽全力抵抗“敌人”的攻击，但没办法完全打败它们。几年或者十几年后，肺部的肿瘤细胞会发展成细胞团，形成肺部结节，一部分结节是良性的，也有一部分是恶性的，即肺癌。 哪些人群需要做这项检测？ （1）有肺癌家族史的人； （2）有结核病史、肺部真菌感染、慢阻肺，弥漫性肺纤维化疾病的患者； （3）40岁以上有长期吸烟或者接触二手烟的人； （4）有环境和职业暴露，长期受外界环境污染及室内环境污染煤烟、烹饪油烟、装潢类材料的放射性物质；职业污染如接触粉尘、石棉、镍、铬、煤烟、焦油、石油等人群。 注意事项： 肺癌自身抗体检测结果有阳性值者，需要进一步做肺部CT检查。如果CT未发现结节，说明受检者体内虽然肿瘤细胞的存在，但未形成细胞团。此时，受检者应改善不良生活方式，注意增强自身免疫系统。如果CT检测发现结节，则需要果断专科就诊。 检测须知： 曙光医院呼吸科是国家和上海中医重点专科，开设有肺结节专病门诊近5年，已经建立起完整的中西医结合诊治方案，可以日常门诊开展本项目的肺癌自身抗体检测，进行早期肺结节良恶性的辅助鉴别诊断。 详情咨询：曙光医院呼吸科门诊 联系方式：021-20256375

随着冬季到来，天气转凉，肺病科门诊的患者开始日益增多。在众多来看“咳嗽”的患者中，有这样的一群人，他们唯一的症状就是咳嗽，主要为长期反复的干咳，尤其是在遇到刺激性气味、冷空气或感冒后容易发作，甚至部分患者没有任何明显的原因。这些患者咳嗽往往在夜间或凌晨加剧，有的患者发作有一定季节性，以春、秋为多。 对于这样的患者，在完成了相关检查，排除其他慢性呼吸道疾病后，医生常常会给出这样一个诊断：咳嗽变异性哮喘。很多患者马上就会产生一个疑问：“医生我只是咳嗽，从来没有喘过，为什么说我是哮喘？”，今天就为大家解答。 咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA）又称咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma），1972年被首次报道，是指以慢性咳嗽为主要或唯一表现的一种特殊类型哮喘。它的病理生理改变与哮喘病一样，都是持续气道炎症反应与气道高反应性。由于并不存在喘息、胸闷、气急等典型哮喘的症状，因此常常被忽略，这也是其“变异”所在。 咳嗽变异性哮喘能治好吗？目前对咳嗽变异型哮喘，药物治疗显著，部分患者接受初始治疗后咳嗽的症状即可消失。但是，这并不意味着导致这一疾病的根源——慢性气道炎症也根除了。咳嗽变异型哮喘的治疗至少需要3个月，部分患者甚至需长期维持治疗，所以一定要严格地遵守医生的要求，千万不能自行减量或停药。 治疗咳嗽变异性哮喘是一项多方位的“立体工程”，在日常生活中，务必做到以下几方面：1.戒烟；2.远离过敏原；3.增强体质，预防上呼吸道感染；4.坚持正确、规范使用吸入药物，定期复诊；5.同时治疗合并疾病：如过敏性鼻炎、鼻窦炎等。 近年来，随着对该病临床认识的深入，中医治疗咳嗽变异性哮喘显现出自身独特的优势。一方面，中药汤剂、冬季膏方的内服调理可以调理脏腑、益气固本，另一方面，我院呼吸科“冬病冬治”与“冬病夏治”特色敷贴治疗通过中药外敷、穴位注射等方法能够温经通络、祛邪扶正，内服外治双管齐下，可在三到五年内的治疗可以改善患者的体质，使咳嗽变异性哮喘减轻，甚至达到根治的效果。