杨镒魟医生的科普号

HPV感染已经是目前妇科女性常规体检的项目之一，现在HPV疫苗也正式进入了临床市场，很多女性在检查时发现了HPV感染，那么，男性配偶也需要检查HPV吗，避孕套能有效预防HPV感染吗？男性也需要HPV疫苗接种吗？人乳头瘤病毒(HPV)属于乳多空病毒科A亚群, DNA肿瘤病毒。具有宿主和组织特异性,人类是HPV的唯一宿主,具有严格嗜上皮性的特点。主要侵犯人的皮肤和粘膜上皮细胞,诱发细胞增生,导致不同程度的乳头瘤样病变,甚至恶性转化。已经发现HPV有100多个亚型,不同型别HPV侵犯的部位和所致疾病也不相同,根据感染部位又可分为生殖类与非生殖类感染,其中40多型与泌尿生殖道感染有关。根据HPV亚型与恶性肿瘤发生危险性高低的相关性又分为低危型与高危型。高危型HPV亚型包括:HPV16、18、31、33、35、39、51、52、56、58、59、68、73、82等等,最常见是HPV16、18,主要引起女性宫颈上皮中、重度瘤变和宫颈浸润型鳞癌、阴道癌及外阴癌，在男性可以引起男性鲍温样丘疹病、鲍温病/Queyrat增殖性红斑、阴茎癌、肛门癌等。低危型HPV亚型包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72等,最常见是HPV6、11型,主要起良性的外生殖器疣等良性病变。近10年来,生殖道HPV感染的发生率逐年上升,并趋于年轻化。在欧美已成为最常见的性传播疾病,而在我国仅次于淋病。HPV的传播主要通过直接接触感染的病损部位或间接接触被病毒污染的物品,主要还是性传播。性活跃成人终身至少感染一种HPV的累积率可高达40%,我国正常女性宫颈HPV的检出率为11%～ 37%,男性为3. 5%～ 39%,配偶患有宫颈癌的男性,HPV-DNA的阳性率为12%～ 36%。男性生殖器 HPV 感染类型在不同研究中存在差异，其中，HPV-16，84 为最常见的类型，其他类 型 包 括 致 癌 性 的 HPV-18， 31， 33， 35， 39，45，51，52，56，58，59，以及 66；非致癌性的：HPV-6， 11， 26， 40， 42， 53 to 55， 61， 62，64，67～73，81～84等。对于男性HPV感染的研究,尤其是型别特异性的HPV在男性中的流行情况研究很少。这是由于一方面生理解剖部位的不同，男性取材有一定的困难，不易获得大量的脱落细胞；另一方面男性HPV的感染似乎并不象女性那样有可能意味着严重的后果，HPV主要导致宫颈癌，对男性可能致病的鲍温样丘疹病发病概率很低。HPV在男性的感染主要以亚临床感染为主，只有尖锐湿疣患者才会出现菜花状新生物等临床症状。有文献研究显示对男性感染者的治疗并不能改变或影响其女性伴HPV感染的病程，但可以阻止HPV传播给未感染的女性。也有研究表明夫妇双方(妻子患宫颈癌)很少为相同型别的HPV感染,即使在夫妻双方一生中仅有惟一一个性伴的情况下，HPV感染的一致性也不是很高。因此，男性一般不需要常规检查HPV病毒感染，除非已经有生殖器疣等临床表现。从疾病控制中心与国立卫生研究院的专家小组的研究表示：“没有流行病学上的证据显示，使用避孕套减少 HPV 感染的风险。所以避孕套不能完全100%预防HPV感染。”男性也需要HPV疫苗接种吗？2009 年，美国疾控中心免疫接种咨询委员会（ACIP）将男性增加到 Gardasil 疫苗接种人群中，但不推荐作为常规免疫。 最后，当配偶检查结果HPV阳性，男方找专业医生检查没有临床表现的话，一般不需要做HPV检查，但是，如果合并包皮过长的男性，建议行包皮环切术将有助孕减少配偶发生宫颈癌的风险性。 综合评价，对于HPV感染， 恐怖指数：★★★★ 杀伤力指数：★★★ 综合影响指数：★★★★★

随着二胎政策的开放，越来越多的夫妻来到了医院进行孕前体检，有的夫妻在检查时发现了梅毒抗体阳性，谈毒色变，这样的结果能否继续备孕呢，会对以后胎儿产生影响吗？梅毒（ｓｙｐｈｉｌｉｓ）是一种由苍白密螺旋体感染导致的系统性疾病。分为后天获得性梅毒和先天性梅毒。梅毒螺旋体感染（接触感染）后至硬下疳出现之间的时间为梅毒潜伏期，约１０-９０天。目前大多数医院开展的梅毒检查主要是TT和ＴＲＵＳＴ两种方法。梅毒螺旋体试验（ＴＴ）适用于无症状人群的筛査，但是在梅毒低流行地区阳性预测值低、存在大量假阳性，梅毒感染者硬下疳出现后７-１４天ＴＴ可呈阳性。ＴＴ滴度对现症梅毒的诊断和治疗没有意义，也不能用于梅毒活动度的检测和疗效评价。大多数梅毒感染者，ＴＴ呈终身阳性。初筛ＴＴ阳性见于：已治愈的梅毒患者，未经治疗的梅毒患者。甲苯胺红不加热血清试验（ＴＲＵＳＴ），为手工操作，费用低廉、操作简单，具有相对较好的灵敏度。一期梅毒出现硬下疳后１０-１５天ＴＲＵＳＴ可呈阳性（感染后约６周左右），未经治疗的梅毒患者，ＴＲＵＳＴ滴度在感染后１-２年达到高峰，之后降低，直至晚期梅毒呈低水平阳性。在治疗起始应以ＴＲＵＳＴ定量结果作为之后衡量疗效的基础值，治疗之后第１，３，６个月定期复检，之后每６个月复检一次直至ＴＲＵＳＴ转阴（或呈低水平阳性，ＴＲＵＳＴ１：１~１：４）持续１年。但是，梅毒血清学检测有假阴性可能，这是由于所有梅毒螺旋体血清学检测试验在硬下疳出现之前以及硬下疳出现后的５-１５天内均呈阴性。另外这两种检查方法可以存在一定的不一致性，主要表现为：ＴＴ阳性／ＴＲＵＳＴ阴性（２／３的一期梅毒）、ＴＴ阴性／ＴＲＵＳＴ阳性（１／３的一期梅毒）。已治愈的梅毒患者一定是ＴＴ阳性／ＴＲＵＳＴ阴性。ＴＲＵＳＴ阴性仍然是目前评价梅毒治愈的最好指标。但是晚期梅毒患者经过标准化治疗后仍可能呈ＴＲＵＳＴ阳性。有假阴性，也就会有假阳性，也称生物学假阳性（ＢＦＰ）。生物学假阳性ＴＲＵＳＴ的发生率约０．２-０．８％（也有研究显示更高），分为急性ＢＦＰ－ＴＲＵＳＴ（持续时间＜６个月）和慢性ＢＦＰ－ＴＲＵＳＴ（持续时间＞６个月）。急性ＢＦＰ－ＴＲＵＳＴ可见于新近免疫接种后，新近发生心肌梗死，疟疾、肝炎、水痘、麻疹等发热性感染疾病以及孕妇。慢性ＢＦＰ－ＴＲＵＳＴ可见于注射型吸毒、自身免疫疾病、ＨＩＶ感染、麻风病、恶性肿瘤、慢性肝病、以及老年人群。绝大部分ＢＦＰ－ＴＲＵＳＴ的滴度都＜１：４。绝大多数ＴＲＵＳＴ-BFP可通过TT检测加以排除，而TT-BFP需要通过Ig G免疫印迹法进行排除。生物学假阳性ＴＴ偶尔见于自身免疫疾病、孕妇。最后，当检查结果梅毒阳性，需要结合两种检查方法进行分析，ＴＲＵＳＴ有较高敏感性和较差特异性，可用于监控疾病活动度及评价疗效。TT有更高特异性而敏感性较差，能比ＴＲＵＳＴ更早地检测到梅毒，发现梅毒阳性，建议找专业医生评估，切记互相猜忌或者错过最佳治疗时机。综合评价，对于梅毒感染，恐怖指数：★★★★杀伤力指数：★★★★综合影响指数：★★★★

乐嘉老师一直是我很倾慕的老师之一，犀利的口才，特别是他的性格色彩学里面的内容深深折服了我—我是一个典型的蓝色性格的人。惊闻前几天在拍摄“了不起的挑战”的时候受伤，还是伤及了雄性最敏感最重要的器官，深感震惊，临床上如此小概率事件居然发生在了乐嘉老师身上。看了乐嘉老师的蛋蛋保卫战文章，为老师经历这么大挫折的同时却还是依然保持了那种乐观积极的心态感到钦佩，文中说道：“27日凌晨1点，第一次送往急诊B超，遭受毫无人格的屈辱检查后，（此处暂时按下不表留待后续）急诊的泌尿科小实习医生拿着检查结果傻傻地看着我不知咋办，叽歪了半天，告诉我要么你自己转院吧。那是我最绝望的第一个夜晚。很遗憾，作为一个医院专业的急诊医生，不知道该怎么处理这样的事情，给我的敲响了警钟！蛋碎了我们该怎么处理呢？一般说来，“蛋蛋”--睾丸，具有活动度大并有坚韧的白膜保护的特点，不易发生损伤。大部分损伤由闭合性损伤造成，如跌打、踢伤、球击伤、骑跨伤及交通事故等造成。一般的睾丸挫伤，没有明显的血肿及鞘膜积血的话，卧床休息、冷敷并抗炎对症治疗大多都能自愈。而开放性的睾丸损伤和闭合性睾丸损伤出血严重者，应该及早到医院检查，并积极手术探查，清除血肿，修补睾丸白膜，尽量保存睾丸的功能和组织。而目前诊断睾丸损伤最佳的办法，也就是乐嘉老师觉得毫无人格的屈辱检查—彩超。这里值得注意的是，万一特别不幸的发生了双侧睾丸严重损伤的事故后，此时几周内睾丸组织仍然会有部分残留精子，我们应该及时的将残余精子冻存，满足患者将来的生育要求。希望乐嘉老师早日康复！本文系杨镒魟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊中遇到过很多这样的咨询：“医生，我们想做试管，能帮我们要龙凤胎吗？”“大夫，我家有一个妹妹了，能做试管要一个弟弟吗？”更有甚者，生育功能正常的年轻夫妻也加入这样的队伍当中，辅助生殖技术的发展，能满足这样需求的夫妻吗？ 性别选择的目的在临床生活中各种各样，医学或非医学原因，，包括文化、宗教、心理和经济因素以及许多封建文化中重男轻女的观念。古代传说中有许多实现这样目的的方法，现代人看来非常可笑，但是反映了这样的需求自古就有。 古希腊人认为决定男性性别的精子是由右侧睾丸产生的，因此他们提倡男性右侧卧位可以生下儿子；到了18世纪的法国，有一个非常流行的传言，如果想生儿子，男方就需要在性生活时候将左侧睾丸绑扎，各位看官此时可以脑补下这时的情景，甚至有相当的人相信男子穿靴子上床能得到儿子，还有传言说想要女儿的妇女应该吃甜食，而想要儿子的吃酸食。古代埃及人认为肤色黑黝的妇女注定要生女孩，而在犹太人的传说中，男方先射精极可能怀上女孩，而女方首先溢出分泌物则怀男孩的可能性大；中国，道家里面有些炼丹术士建议求子者在月圆时饮用狮子血性交后怀男孩可能性大，在中国黄历中，甚至有生儿生女的日期查询，认为胎儿的性别是根据女方的年龄和何月怀孕来决定的...... 产前超声技术开展的初衷本来是为了救助胎儿和确保胎儿健康，但是，估计在1980-2000年这二十年间，亚洲有几百万女胎被强制人工流产，人类为了如此的偏执，做出如此愚蠢的事情，挑战伦理，无视法律。我国的法律明文禁止非医学原因的性别选择，从伦理学上，每一个生命都值得我们去尊重！人类从古猿进化到现在已经有好几百万年历史了，这样的长河中许多物种不能适应环境的变化已经濒临灭绝，而人类却不断的繁衍最终成为了地球的主宰者，达尔文的进化论告诉我们，人类的聪明智慧还并没有完全破译生命的密码，尊重生命，物竞天择！ 当然，对于一些X染色体连锁性疾病，如血友病、Kallmann综合征、白化病—耳聋综合征等疾病，辅助生殖技术中第三代试管婴儿植入前遗传学诊断（PGD）技术可以为患病夫妇通过性别选择获得健康的后代。 让我们敬畏生命，尊重生命！主要参考文献：体外受精与辅助生殖，第三版，原著：Perter R.Brinsden 全松 陈雷宁 译

随着二胎政策的开放，越来越多的夫妻来到了医院进行孕前体检，许多夫妻对手中的支原体、衣原体检查疑虑万分，有的患者本身没有任何临床症状，个人方面也是洁身自好，怎么会感染上支原体衣原体呢？甚至有的夫妻陷入了彼此的怀疑和猜测，是不是对方感染传染给自己的呢，严重影响了夫妻和睦。目前，医学上对于支原体、衣原体检查阳性的诊断和治疗，还存在着一些争议。 解脲支原体(ureaplasmaurealytium,Uu)及人型支原体(mycoplasmahominis,Mh)是引起人类泌尿生殖道感染的2种常见致病性病原体,作为一种条件性致病菌已成为非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis,NGU)的最常见病原菌。30%-40%非淋病性尿道炎(NGU)是由支原体所致,若上行感染可引起男性前列腺炎、女性阴道炎、宫颈炎,并可导致流产，主要通过性接触传播。越来越多的医疗机构采用PCR的来鉴定是否存在支原体或衣原体感染。PCR方法检测的敏感性达到了99%以上，是所有检查方法中最敏感的，但是个人认为该方法容易出现假阳性，国外报告正常男性尿道中解脲支原体分离率为34%，我国健康人带菌率10.5%,因此解脲支原体是一种条件致病菌，检查出来不等于致病。 那么，有的朋友会问，可不可以通过抽血检查血液中沙眼衣原体、支原体的抗原或抗体来检测相应病原体呢？答案是否定的。沙眼衣原体侵入柱状上皮细胞内繁殖，首先在尿道形成感染灶，并可沿泌尿生殖道蔓延，支原体粘附在泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上，而不进入组织和血液。因这些病原体的组织选择性（嗜上皮性），故在血液中检测支原体、沙眼衣原体的抗原是没有意义的，故不推荐通过血液标本来进行上述病原体的临床检验。 染色涂片的方法直接镜检病原体的方法可靠吗？答案还是否定的。目前，临床上沙眼衣原体包涵体仅能用于结膜标本，对其他部位的标本并不敏感，而支原体形态与大小与组织细胞中的其他颗粒难以区别，因此意义不大。细胞培养法是目前检测沙眼衣原体感染最为敏感和特异的方法，支原体分离培养法是最可靠的病原学检查方法。 最后，对于判断治愈的标准，许多夫妻治疗后PCR检查DNA仍然是阳性，是否是还在感染中呢？目前判断治愈的标准是患者自觉症状消失，尿道无分泌物，尿沉渣无白细胞，，一般不做培养，由于PCR方法可以查出死菌的抗原DNA，因此个人推荐PCR方法不作为治愈标准。 综合评价，对于支原体、衣原体感染， 恐怖指数：★★★ 杀伤力指数：★★★ 综合影响指数：★★★本文系杨镒魟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

精液常规共有三个主要参数：精子浓度、活力和精子形态。最新的第5版世界卫生组织精液手册中规定正常精液参考值下限：精子总数≥3900万/毫升，精子浓度要求大于1500万/毫升；精子总活力≥40%，精子存活率≥58%；正常形态精子≥4%。 门诊中许多患者精液指标大多均正常，可是正常精子形态指标不达标，造成患者疑虑，现在是否可以怀孕呢？是否怀孕后出生的宝宝会有畸形呢？ 答案个人认为是否定的。关于精子形态参考值范围，近年来也随着世界卫生组织精液手册的不断修订而不断变化：第3版世界卫生组织手册正常形态要占30%以上；第4版世界卫生组织手册正常形态只要占15%以上即可；第5版世界卫生组织手册中，正常形态只要占4%以上即可。是近年来我们的精液质量在不断下降吗？不是的，这正如学生考试一样，老师出题难了，学生考分会变低的，同样道理，形态的标准制定的越来越严，患者形态学结果就会变得越来越低；第五版手册对于形态的标准非常严格，而第四版手册大多数采用机器而非人工方法检测形态，误差较大，手册推荐检查200多个精子反映精液标本形态率；形态对于辅助生殖技术中精子选择有较大的参考意义。 形态主要与怀孕概率有关，而与精子的本质（遗传物质）关系不大的，这正如人的外貌和人的本质没有直接关系一样，所以对于畸形精子症的患者不要过于担心。精液常规的参数只是评估怀孕概率问题，不是能或不能怀孕问题的，也不能预测胚胎质量等。建议畸形精子症患者积极保持健康生活习惯，戒烟戒烟，适当体育锻炼，多食用还有维生素E、C的食物如猕猴桃、橘子等，含锌食物如豆类、苹果，保持营养均衡，积极助孕。

随着社会的发展，不断增加的社会压力和工业化带来的环境问题造成了很多疾病发病率增加，其中不孕不育患者也明显增多，国外资料表明西方国家育龄夫妇不育症的发病率已从20世纪60年代的7% ~ 8%上升到近年来的15% ~ 20%，其中20%是单独由男性因素引起的，其余还有30%~40%与男性因素有关，男性不育患者几乎是各大医院男科门诊最常见的患者。同时，男性中早泄的患病率也很高，约为14%~41%，75%男性一生中会经历过早泄，因此在门诊经常碰到伴有早泄的男性不育患者，这类患者非常关心早泄是否影响生育。 一般情况下，早泄不会影响生育。伴有早泄的男性不育患者只要能在阴道内射精，而且性生活频率正常，那么这种情况只是影响性生活质量，而不会影响生育，因为这种情况不会干扰精子与卵细胞在女性输卵管相遇、精卵结合形成受精卵进而形成胚胎、着床的整个生理过程。对此类患者可以在治疗不育的同时，采用行为疗法、药物等针对早泄的措施达到既能帮助患者解决生育问题，又能提高性生活质量的目的。 但某些特殊情况下，如因为早泄引起患者性生活频率较低或者不能在阴道内射精，则可能会影响生育。虽然一般早泄本身只影响性生活质量，不影响生育，但如果因为患者担心早泄而不进行性生活，或者勉强进行性生活但频率很低或者避开女性排卵期，则可能影响生育；如果患者在阴道外即射精，也可能影响生育。此类患者，如果采取上述措施同时解决生育和早泄问题，那是最好的；如果暂时不能解决早泄问题，而又必须尽快解决生育问题，则可体外射精于干净容器内，然后用注射器打入女方阴道内，相当于自己在家里进行人工授精的，如果还不行，则要到医院采取进一步治疗措施的。 早泄一般不会影响男性生育的，但如果造成性生活频率较低或者不能在阴道内射精，则可能影响生育，我们可采取相应措施既解决患者生育问题，又同时可以解决患者早泄问题。

1. 年龄年龄是决定成功率的最重要的因素。女性随着年龄增长卵巢功能逐渐下降是必然的趋势，是难以逆转的过程。女性卵巢储备功能在35岁后开始呈现减退现象,40-42岁时已明显减退,生育力显著下降。卵巢储备功能下降预示IVF时卵数少且卵质量差较差，从而导致胚胎质量差甚至无胚胎移植可能。大于45岁或卵巢储备很差者IVF助孕成功率极低(小于5%), 建议放弃尝试。小于35岁，卵巢储备正常，子宫条件好者，IVF成功率可达40-50%，如有冻存胚胎还会有累积的成功机会。2. 卵巢储备功能通过自然周期月经第2-4天的血激素和B超测定的窦卵泡数可评估卵巢的功能。卵巢功能有个体差异，因此，大夫在定方案前需评估患者的卵巢功能，然后制定出相应的方案。窦卵泡数多，基础FSH水平正常的患者，卵巢功能好，IVF成功率高。3. 子宫因素合并宫腔病变的患者IVF成功率低，如宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫纵膈、内膜结核史、子宫内膜炎及反复刮宫至子宫内膜薄等。输卵管积水因潴留的液体会流至宫腔而影响胚胎着床。宫腔镜可对宫腔病变进行准确的评估并治疗。阴道彩超看内膜血流是对正常宫腔内膜的评估，可预测优质胚胎移植后的成功率。4. IVF的次数随着IVF治疗失败次数的增加，再次治疗获得成功的几率下降，研究显示已尝试4次IVF取卵的患者获得成功妊娠的可能性极小，原则上应放弃继续尝试IVF助孕。5. 生活方式和精神状态不健康的生活方式对IVF成功不利，如吸烟、喝酒、熬夜等。过分紧张、焦虑、抑郁也是导致失败的一个原因。所以IVF前后应保持健康的生活方式、力求做到放松、心情愉快和充满信心。

随着显微外科技术的发展，许多无精症患者通过这项技术实现了做爸爸的愿望，但是，是否所有无精症患者都可以通过这样的手术实现自然怀孕吗？答案是否定的。如果明确诊断是梗阻性无精症，可以选择附睾-输精管吻合手术来解除梗阻，哪些患者适合手术治疗呢？1、患者既往曾经有过孕育病史，或者过往的精液检查查出过精子，但是现在检查却没有发现精子，梗阻性原因可能性大，这类患者适合手术治疗；2、查体睾丸大小正常，输精管正常，性激素检查（如LH，FSH）检查值处于正常范围者；3、 严重的双侧精索静脉曲张患者，行显微外科手术后可能恢复正常生育功能；做精浆生化检查结果如果糖、中性糖苷酶等指标，可以帮助医生帮助判断梗阻的位置。对于睾丸和睾丸穿刺能取到精子患者也可直接通过第二代试管婴儿怀孕；对于某些IHH的患者,则可以通过内分泌激素治疗达到恢复生育功能的目的。

一、药物对男性生育影响有4条途径：（1）直接作用于男性性腺，影响睾丸产生精子的生精细胞及睾丸Leydig细胞功能（2）作用于下丘脑-垂体-性腺轴，影响人体内激素的正常分泌，导致促性腺激素和睾酮水平变化，最终影响生育力（3）损害排精功能（4）对男性性欲产生负面影响二、影响男性生育药物有：（1）免疫抑制剂：对生育力影响与药物种类、剂量和使用时间有关。这些药物包括环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、争光霉素、氮烯咪胺、氮芥、盐酸丙卡巴肼、顺铂和依托泊甙等。环磷酰胺引起男性生殖细胞损害，常导致不可逆性生育力降低。甲氨蝶呤对生精能力无明显影响，但可能导致可逆性不育，计划怀孕前3个月停用。来氟米特对男性生育力的影响甚微，由于缺乏足够资料，目前推荐，对服用来氟米特又想生育的男性可参考女性患者方案，服消胆胺8g，3/d，共11d。硫唑嘌呤、环孢素A或吗替麦考酚酯似乎不会降低男性的生育力，但环孢霉素可引起精子密度和活力下降。（2）降压药：多数主要是损害性功能，如某些利尿剂可通过降低血管阻力，导致阴茎供血不足，引起勃起功能障碍；β-受体阻滞剂心得安可影响性欲和勃起功能；安体舒通通过影响勃起功能和性欲及对精液质量的潜在影响影响生育能力；钙离子通道阻滞剂可抑制正常受精过程。（3）性激素类药：抗雄激素药使体内雄激素正常生理功能受到影响（性欲下降和生精障碍），引起生育方面的问题。越来越多的运动员滥用合成类固醇，如大量用合成雄激素可导致低促性腺激素的性腺功能低下，大多数情况下停药后可恢复正常性腺功能。（4）其他药：有些抗菌素如新霉素、红霉素、庆大霉素等都可能引起精液质量下降。治疗痛风的秋水仙碱、别嘌呤醇也对男性生育能力产生不良影响。呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺嘧啶、可卡因、烟碱和大麻可损害精子生成，但停止用药后精子生成和（或）精子功能可恢复正常。柳氮磺吡啶可影响晚期精子成熟，停药2~3个月后，精子质量可以恢复，能成功受孕。环境毒素的暴露如杀虫剂也应注意。