鼻咽癌最主要的治疗方法是放疗,但存在很大的弊端就是放疗过程中会引起的黏膜炎症,而放疗后长期黏膜炎症反应之一就是鼻咽癌放疗后继发分泌性中耳炎。放疗后发生分泌性中耳炎可能的影响因素有以下几点,一、电离辐射损伤咽鼓管软骨导致其弹性下降从而引起咽鼓管功能障碍。在鼻咽癌放疗的剂量达70Gy时,咽鼓管的功能会遭到严重的破坏;二、电离辐射损伤中耳血管和淋巴管的内皮细胞的改变而导致组织液渗出,淋巴回流障碍;三、电离辐射损伤纤毛黏液系统,分泌物排除受阻;四、放射线在杀死肿瘤细胞的同时,也损伤了咽鼓管内的纤毛上皮及腭帆肌,使腭帆肌或其支配神经受损,而使咽鼓管顺应性下降;五、放射线损伤咽鼓管黏膜导致咽鼓管咽口黏膜的肿胀、粘连、狭窄。患者 产生严重的耳鸣、耳闷塞感、听力下降及头痛等症状,严重影响患者的生活质量。 我科近两年来对这类患者通过鼻腔鼻咽局部清理加鼓膜穿刺抽液、置管、鼓室给药等治疗,取得了较为满意的疗效。另外嘱患者做以下动作也有一定帮助。1. 漱口 :每次进食后用温盐水 (35~4O℃)漱口,注意要充分含漱 (1~3分钟 ) ,鼓腮、 吸吮结合。2.吞咽运动:使津液下咽,以减轻口干舌燥,运动舌头、牙齿腮部的肌肉,防止口腔功能退化发生吞咽困难。3. 鼓腮 :闭住口唇向外吹气,使腮部鼓起,每日 2到 3次,每次不少于 20下,同时用 手指腹轻轻按摩腮部和颞颌关节,预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化。4. 颈部旋转运动 :每日进行颈部旋转运动 3次,每次 5~10分钟。5.鼓膜按摩:即 病人以自己的食指扪住外耳道,作压、松运动,以改善听力,防止鼓室粘连。6. 鼻腔冲洗 :抬高下颌,用冲洗器冲洗鼻咽部,最好让冲洗液从口腔流出,以达到冲 洗鼻咽的目的,每天 2到 3次。
1.急性扁桃体炎发作后不满2周。通常以在发作后2~3周施行手术较为合适。但由于目前抗生素的有效性,可考虑在发作消退后数日施行手术。术前、术后均须应用抗生素。 2.造血系统疾病及凝血功能减退者。 3.显著的高血压患者,心脏有严重疾病,且代 偿功能不良者。 4.干燥性咽炎患者,除非扁桃体病变严重,最 好不行手术,因常在手术后症状加重。
以下情况可考虑扁桃体切除: 1.急性扁桃体炎反复发作,曾引起咽旁隙感染或扁桃体周脓肿者; 2.扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发声者,或因扁桃体肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者; 3.下颌角淋巴结肿大原因不明者; 4.不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病,扁桃体肿瘤,茎突截短术的前驱手术; 5.慢性鼻炎或鼻窦炎患者经久不愈,可疑与慢性扁桃体炎有关者。
腺样体肥大的危害包括: 01鼻塞、张口呼吸: 肥大的腺样体堵塞后鼻孔,导致鼻塞。严重者影响上下颌发育、牙齿排列和咬合关系(变丑)。如果频繁夜间呼吸暂停,则会缺氧、记忆力下降、反应迟钝等现象,影响孩子生长发育(变笨)。合并扁桃体肥大则病情更明显。 02中耳炎 腺样体肥大可以诱发急性中耳炎或分泌型中耳炎,长时间后听力下降(变聋)。有些孩子也会说有耳鸣发生。 03鼻窦炎 鼻腔通气差,会诱发鼻窦炎(说话鼻音,头痛)。 04慢性咳嗽、呼吸道感染 腺样体肥大患者容易有鼻涕倒流,合并鼻窦炎的患者症状会更加严重。 什么是腺样体肥大? 腺样体就是隐蔽在小舌头后上方,鼻子的最后面,只有借助纤维喉镜或窥镜才可以看到的咽扁桃体(一般大家都知道的喉咙里的2个称为腭扁桃体,简称扁桃体)。 腺样体在两岁左右开始明显生理性增生,一般6岁时达高峰。如果过度增生引起相应临床症状则为腺样体肥大。确诊需要通过纤维喉镜或鼻窥镜(堵塞30%的后鼻孔)或X光检查(腺样体占据相应气道的大部分(70%以上),则诊断为腺样体肥大。 腺样体肥大一定要手术吗?什么情况下孩子需要腺样体手术? 如果临床症状不典型,可以观察3个月:合并鼻炎的,控制鼻腔炎症过敏后(如鼻喷激素,鼻腔清洗,清除脓性物等),张口呼吸可能会明显改善。另外需要注意清淡饮食(多蔬菜水果,少大鱼大肉),减少空气污染(被动吸烟,尘螨,空调清洗,利用空气净化器等)。两岁以下一般不建议手术。 建议手术的指征: 一、明显张口呼吸,有缺氧症状:半夜憋醒,面容改变,身体或智力发育迟缓 二、反复发作急性中耳炎、分泌性中耳炎,甚至听力受影响,或者反复慢性鼻窦炎气管炎支气管炎保守治疗无效:如果孩子经过治疗,睡眠有鼾声但不憋气,中耳炎、鼻窦炎经过药物很快好转,听力改善,白天精力基本正常可以暂时考虑不手术。大部分临床指南建议对四岁以上反复发作的分泌性中耳炎患儿进行腺样体切除术,通常作为鼓膜置管或鼓膜切开术的辅助治疗。 三、如果合并扁桃体明显肥大、肥胖,也可以同时切除扁桃体。 手术风险及复发 01免疫问题: 咽扁桃体这个免疫器官切除后,周围的淋巴组织会代替腺样体的功能。 02出血问题 目前手术都是在鼻窥镜高清图像监视下进行,属于微创,但手术后一周内的反应有可能比一次普通感冒重。 03复发问题 其实不会复发,但如果经常感冒,鼻涕后留置咽后壁创口,会有淋巴组织过度增生可能。一定要增加小儿的免疫力。 术后护理 为避免出血,建议不要用力擤鼻,不要弯腰用力;不要剧烈活动;多喝水,温凉软食一周;保持房间湿度;预防便秘。
分泌性中耳炎是以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。 分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种。分泌性中耳炎病程达6~8周以上者,称为慢性分泌性中耳炎。 一、病因 1、咽鼓管功能不良 (1)机械性阻塞:如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽填塞等。 (2)功能障碍:咽鼓管开闭的肌肉收缩无力;咽鼓管软骨弹性较差;腭裂病人。 2、感染 部分中耳积液细菌培养阳性,主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。 3、变态反应:儿童免疫系统未完全发育。 二、病理 1、咽鼓管功能不良,中耳腔内形成负压,鼓室内出现漏出液。 2、如负压不能得到解除,杯状细胞增加,上皮下病理性腺体组织形成,分泌增加,固有层血管周围出现以淋巴细胞及浆细胞为主的圆形细胞浸润。 3、疾病恢复期,腺体逐渐退化,分泌物减少,粘膜渐恢复正常。 三、临床表现 1、症状 (1)听力下降:主要为传导性聋、自听增强。 (2)耳痛:起病时可有轻微耳痛,慢性者耳痛不明显。 (3)耳内闭塞感 (4)耳鸣:可为间歇性,当头部运动或打哈欠、擤鼻时耳内可出现气过水声。 2、检查 (1)鼓膜:鼓膜内陷 鼓室积液 鼓膜活动受限 鼓膜充血。 (2)听力检查:电测听检查示传导性聋。声阻抗图示B型、C型。 四、诊断 根据病史及临床表现,结合检查结果诊断一般不难。必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺术而确诊。 五、鉴别诊断 1、排除鼻咽部肿瘤 2、传导性聋与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别。 3、鼓室积液与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别。 4、篮鼓膜者与胆固醇肉芽肿、颈静脉球体瘤鉴别。 六、治疗 以清除中耳积液,改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则。 非手术治疗: 1、抗生素或其他合成抗菌素应用 2、保持鼻腔及咽鼓管通畅 3、促纤毛运动及排泄功能 4、糖皮质激素应用 5、咽鼓管吹张 手术治疗: (1)鼓膜穿刺抽液 (2)鼓膜切开术 (3)鼓室置管术 (4)长期不愈,据鼓室内情况予以行乳突开放手术 (5)积极治疗鼻咽及鼻腔疾病
鼻窦炎术后随访治疗的次数,以及两次治疗之间的间隔时间并没有统一的方案。是个性化的,每一个患者都有适合自己的方案和时间表。 我们建议,第一次随访治疗安排在出院后1周,最迟不要超过10天,以后每一次随访治疗的时间均视前一次随访治疗时术腔的具体情况而定。根据我们的经验,病情和手术范围相对较轻和较小的患者,例如不合并息肉、无前期手术史或非复发、无呼吸道变态反应疾病,术腔创面反应较轻,清理较容易,黏膜炎症和组织重塑较易控制,对这类患者随访治疗的间隔时间可相应长一些,如2~4周,随访治疗的次数一般只需要3~4次就可以完成创面愈合,整个随访治疗时间大致在2~3个月以内。反之则随访治疗的间隔时间可能是1~2周,随访治疗的次数也相应增多,甚至7~10次,随访3个月或半年,甚至更长。
【医嘱要点】一、一般医嘱1.护理:没有心功能不全的患者,可以在射频消融术前给予II-III级护理,术后24小时给予I级护理,随后改为II~III级护理;有心功能不全的患者,视病情给予I~III级护理。2.饮食:不伴有高血压、糖尿病、冠心病和心功能不全的患者,正常饮食。3.拟行射频消融术的患者进行术前准备:停服抗心律失常药物5个半衰期(至少24小时以上)、常规检查、术前备皮、签署手术同意单。二、辅助检查1、化验检查(1)血尿便常规,便潜血(必要时),网织红细胞(贫血患者),血沉;(2)生化7或生化20,电解质(必要时急诊8项)、HBsAg或乙肝两对半、血凝分析;2、特殊检查(1)ECG:心电图常呈窦性心律,少数患者因反复持续发作可能捕捉到心动过速发作的心电图,部分患者在窦律下存在ST-T改变、房早、室早。(2)UCG:超声心动图多数正常,当发生了心动过速性心肌病时可见左室、右室、左房、右房增大,以左室扩大为主,心室壁整体运动幅度减弱,心室壁周径缩短率减低,左室射血分数降低,常低于50%,心室间隔和心室游离壁的厚度可正常、变薄或稍厚。(3)胸片或心脏三位像:大多数正常,少数发生了心动过速性心肌病患者X线呈心影扩大,晚期因各心腔均增大呈球形,病程较长者可有肺静脉高压导致肺淤血及肺间质水肿。(4)Holter :少数可以见到心动过速发作的起始和终止。(5)经食管心脏调搏:可以记录并识别房波和室波,诱发心动过速,诱发的情况有助于鉴别室上速的机制,例如:房室结折返性室上速可见到S2V2(A2V2)跳跃性传导诱发。(6)心内电生理检查:多在射频消融术中进行。三、治疗计划(一)发作期治疗1.迷走神经刺激法(1)压舌板刺激咽喉,诱发恶心、呕吐。(2)Valsalva动作。屏气后用力呼气。(3)压迫颈动脉窦。用三个手指在甲状软骨上缘,向颈椎方向压迫,先右后左,每次10~20秒。颈动脉窦压迫后再给药物,效果较好。禁止两侧同时按压。脑动脉硬化时慎用。(4)压迫眼球。令病员闭眼,手指在眶下压迫眼球上部,感胀痛为止,每次10~30秒,勿施行暴力,勿压迫角膜。青光眼、高度近视者禁用。(5)使用拟胆硷能药物。腾喜龙(Tensilon,溴化酚甲胺)10毫克,肌注或静脉缓推。新斯的明0.5~1.0毫克肌注。支气管哮喘、器质性心脏病者禁用。2.洋地黄制黄制剂 适于非洋地黄中毒引起者,常选用西地兰0.4毫克加25%葡萄糖20~40毫升,预静脉缓推。2~4小时后可重复,总量不超过1.2毫克。预激综合征合并室上速不用洋地黄,因洋地黄能增加异常传导束应激性,而使心动过速恶化。3.异搏定 异搏定5~10毫克+25%葡萄糖20毫升,静脉缓推,监测心率,心动过速中止应即停止注射。本药转复率较高,但易出现心脏停搏,病窦综合征不宜使用。异搏定也不宜与β受体阻滞剂合并使用。4.心律平心律平70毫克+25%葡萄糖20毫升,静脉缓推,监测心率,心动过速终止可以停止给药,如未终止,可连续给药3~5毫克/公斤体重。5.三磷酸腺苷(ATP):按0.1~0.3毫克/公斤体重给药,将ATP稀释至10毫升,静脉快速推注。6.胺碘酮 胺碘酮150毫克+25%葡萄糖20~40毫升,静脉缓推,监测心率、血压、P-R间期、Q-T间期和严重室性心律失常等。7.β受体阻滞剂 心得安l~3毫克加25%葡萄糖20毫升静脉缓推。对交感神经兴奋所致者效果较好。8.奎尼丁、普鲁卡因酰胺对预激综合征合并室上速者疗效较好。9.同步直流电电击复律 室上速合并心绞痛、呼吸困难、心衰、休克或上述治疗无效者,可予体外同步电复律,多从低能量开始。洋地黄中度所致者不宜使用。10.心房超速起搏 经食管心脏起搏超速抑制,当心率提高至适当程度时,可中止室上速发作。(二)稳定期的治疗 尽早选择射频消融手术治疗,以免长期服用抗心律失常药物所带来的副作用,和反复发作所造成的心动过速性心肌病。