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131I治疗目前已成为分化型甲状腺癌(DTC)术后治疗的主要手段之一,131I治疗DTC是利用131I清除术后残留的甲状腺组织或手术不能切除的DTC转移灶。131I的疗效有赖于进入残余甲状腺组织或DTC转移灶的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入摄碘病灶,因此患者在治疗前需低碘饮食(<50ug/d)至少1~2周。即将要进行碘131治疗的小V就如何科学低碘饮食,向小编提出几个问题,那么下面就让小编一一回答。小V:治疗剂量的131I究竟含有多少化学量的碘,如果我对碘过敏怎么办?延晴:有些患者在行增强CT检查时注射含碘造影剂后会出现恶心、呕吐甚至荨麻疹、呼吸窘迫等过敏症状,或是食用海鲜后出现荨麻疹等过敏反应,因而担心自己是否会对碘131产生过敏反应。在这里延晴告诉大家,清甲治疗一般给予131I 30-100mCi,仅含有0.24-0.80ug(不超过2ug)化学量的碘,换算起来仅仅相当于半盒牛奶的含碘量。因此,对含碘过敏的患者大可不必担心。小V:造影剂的含碘量究竟有多大威力?我刚做了增强CT怎么办?延晴:增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显),其活性成分为三碘苯甲酸衍生物,其含碘量为150mg/ml。那么100ml的造影剂则含有1.5g的碘,为131I治疗剂量碘的200万倍,这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。但有研究显示:先天性甲状腺缺失/甲状腺全切术后的患者,碘的生物半减期仅1天。增强CT检查3周后经过21个半减期,残余碘量不到200万分之一(即1.5g碘仅剩余不到1ug),几乎不会对碘131治疗产生影响。因此,建议在增强CT检查3-4周后通过监测尿碘肌酐比值估算体内游离碘含量,以判断碘治疗时机。小V:真的好想吃海鲜啊,低碘饮食期间真的所有海鲜都不能碰吗?延晴:在所有海产品中,以海藻类(如海带、紫菜、裙带菜、发菜等)含碘量最高。其次为海贝类、虾皮。然而,在低碘饮食期间,也并非需要忌口所有海产品。海鱼虽然也含有碘成分,但在海产品中却是含碘量最低的,含碘量与淡水鱼几乎相差无几,甚至比蛋肉类含碘量都要低。小V:现在做饭都不敢放盐了,加碘食盐含有多少碘?延晴:目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug/g,那么若每天吃4~5g碘盐,一天的摄碘量就远远超过了50ug/d的低碘饮食标准,爱吃咸的患者则更有可能超标。另外,目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在,遇热稳定性好,挥发少。因此,烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时,鸡精中的含碘量也很高,每100g约含碘766ug。因此,若想食之有味,低碘饮食期间建议换用无碘盐。小V:刚做完手术,还是要补充些蛋白质的,鸡蛋牛奶的含碘量高吗?延晴:小编也没有想到,原来蛋类中也含有不少碘(主要集中在蛋黄),其中含碘量相对高的是鹌鹑蛋(37.6ug/100g),其次为鸡蛋(27.2ug/100g)。其实这样算来,一天1-2个鸡蛋白的摄入,还是在低碘饮食的允许范围内的。而酸奶、牛奶等乳制品的含碘量通常在2ug/100g以下,因此,想要补充蛋白质的患者,大可以放心喝牛奶。小V:那么多不能吃的东西,那么低碘饮食期间我该如何搭配饮食呢?延晴:其实,大部分陆地上的天然食材(非腌制、加工食物)含碘量并不高,绝大部分水果蔬菜中的含碘量都低于10ug/100g,鸡肉、牛羊肉的含碘量都在10ug/100g左右,而猪肉的含碘量仅为1.7ug/100g。因此,小编认为,使用无碘盐烹饪肉类和蔬菜完全可以达到低碘饮食的标准,若是厨艺超群,烹饪出美味佳肴也是轻而易举。同时搭配水果和乳制品,完全能够满足患者一天中的营养需求。最后小编再用一个表格总结一下低碘饮食期间避免食用、适量食用和放心食用的食物听完小编一席话,各位甲状腺癌患者朋友们还要在低碘饮食期间过着苦行僧一般的生活吗?作者:刘延晴 北京协和医院核医学科硕士研究生,师从林岩松教授。北京核医学分会治疗学组(审校)CSCO甲状腺癌专业委员会;中华医学会核医学分会治疗学组;中国医师学会科普分会甲状腺学组;中国医师学会继教工作委员会。
(1)TSH治疗目标是:孕早期(T1期、1~3月):0.1-2.5mIU/L孕中期(T2期、4~6月):0.2-3.0 mIU/L孕晚期(T3期、7~9月):0.3-3.0 mIU/L(2)一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标;(TSH 是反映妊娠期甲状腺功能状态最为准确的指标);(3)计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同T1 期,更理想的是达到孕前TSH 0. 1 ~ 1. 5 mIU/L;(4)FT4可保持在非妊娠成人正常范围的上限;TT4维持在正常值的1.5倍水平。
甲低一经诊断,其治疗方法比较简便,采用甲状腺激素替代治疗,将病人的甲状腺激素水平调至正常即可,由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素,只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围,不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害;亦不会影响妊娠及哺乳。但心脏病伴有甲低时需从小剂量起补充治疗。
服碘-131治疗甲亢,为了获得最佳的疗效,必须注意以下几个方面的问题:①空腹服碘-131药物2小时以后方可进食,以免影响碘的吸收。②服用碘-131后,一般在3星期以后才开始出现疗效,在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段,不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物,以免影响碘-131的重吸收,降低疗效。治疗后2~4周内低碘饮食,不吃海带、紫菜等海生植物。③服碘-131后几日内患者应注意休息,避免剧烈活动和精神刺激,预防感染。④由于接受碘-131治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状,故在治疗后的第一周,应避免扪诊或挤压甲状腺。
根据罗彻斯特的梅奥诊所三位医师的一项研究分析:新的成像技术已导致甲状腺癌的过度诊断现象的发生,让成千上万的人暴露于不必要的、昂贵的和有潜在风险的治疗中。 在美国问题尤为严重。(华斌注:在中国情况也不容乐观!) 因为他们的这些忧虑,梅奥诊所的医生建议使用一个新的术语用来描述那些低风险的甲状腺病变——将更好地传达这样的信息:,这些病变对病人的健康仅仅有极小风险,这将引导病人和医生远离不必要的治疗。 Juan Brito医生,内分泌专家,本项研究的作者之一,说:“我们需要重命名它们,,我们需要把它们放在一个不同的类别。” 这项研究发表在最新一期的《英国医学杂志》(BMJ)。 一个令人费解的现象:诊断率大大幅上升 在过去的30年里,甲状腺癌病例的发病率在美国增加了两倍,从1973年的每十万人3.6例到2009年11.6例。 “这使甲状腺癌成为增长最快的癌症之一,”Brito说。 “已经观察到全球发病率不断上升,但分布不均匀,”他补充说,“例如:瑞典、日本和中国已经经历了这一特定癌症的发病率的逐步升高。“ 此外,几乎所有的新的被诊断出的甲状腺癌病例——90%——是所谓的微小小乳头状癌,,研究显示这类肿瘤的生长非常缓慢,不会出现症状,也几乎不会导致死亡。 这一因素最可能解释了为什么甲状腺癌的死亡率保持不变而新乳头状甲状腺癌的诊断飞涨这一现象。 增长背后的关键因素 Brito和他的同事们,John Morris医生和VictorMontori医生,在他们的论文中解释,更多的乳头状癌的诊断的出现,是因为高科技成像技术的进步,如超声波、CT和磁共振成像(MRI)的广泛使用,现在可发现小至2毫米的甲状腺结节。 另一个因素是报销政策,这些政策鼓励医生使用这些技术,在美国,颈部超声检查自1980年以来增加了至少80%。 研究还表明,高收入的美国人相对于比收入水平较低的美国人——尤其是那些有健康保险的人——更有可能被诊断为甲状腺癌。 “这些技术的易用简便性和这些技术的滥用的驱动导致过度诊断现象的发生。”Brito说。 不必要的治疗 Brito和同事们在他们的论文中指出:过度诊断常常会导致过度治疗,包括不必要的手术。事实上,在美国甲状腺切除术的数量(手术,全部或部分甲状腺切除术) 1996年到2006年间上涨了60%。 甲状腺切除术费用昂贵,而且可能会出现几个严重、永久性的并发症,包括喉部神经损伤。接收全甲状腺切除术的患者,甚至,在某些情况下,部分切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代疗法,这一治疗本身就具有健康风险。 在美国,放射性碘治疗也被越来越多用来治疗低风险的甲状腺乳头状癌。1973年每300名甲状腺癌患者才有一例接受放射性碘治疗。而在2006年,这个数字增加到五分之二。然而,指南中并不推荐放射性碘治疗低风险患者甲状腺癌。这些相关治疗降低了患者的生活质量,并有引发其他类型的癌症的风险,包括白血病和唾液腺的癌症。 需要新的术语 Brito和他的同事们承认,可能有一些不确定的原因导致甲状腺癌的发病率的快速上升,例如,CT扫描的广泛使用导致俄辐射暴露。但发病率和死亡率之间的差异和不同国别发病率的不均匀上高提示过度诊断才是甲状腺癌发病率飙升的背后原因。 他们呼吁医生病人共同参与决策,并向病人解释:在许多情况下,积极监测而不是手术治疗才是甲状腺癌最合适的管理手段。 “患者可以放心,如果有证据表明结节表现出更多的攻击性行为时再行治疗并不会造成治疗上的延迟。”作者在文章中写到。 他们还建议使用“小乳头状病变”来被重新命名呢些处于休眠期的甲状腺乳头状癌,这能更准确反映出它们带给病人的极小的健康风险。 大多数甲状腺癌的发现“不是注定必然或对患者具有风险,”布里托说,“通过拿掉癌症这个标签,我们可以重新架构管理这些疾病的级别,减少患者对癌症的焦虑程度。” 由布里托和他的同事们发表的研究可以在《英国医学杂志》的网站查阅。 (本文来自 2013/8/28日的MinnPost新闻网站)
当今社会,各种甲状腺疾病的发生率逐渐升高,尤其是在这个肿瘤随处可见的时代,甲状腺结节也让许多患者“谈结色变”,认为结节就等同于恶性肿瘤。专家表示甲状腺结节是常见病,患上结节的人不必太过担心,但也绝不能轻视甲状腺结节的危害性,拖延治疗,甲状腺结节疾病也会给生活带来很大的影响,可能还会引发“癌变”。 结节钙化都是恶性的吗? 相关统计数据显示,大约有80%以上的甲状腺结节是通过B超检查发现的,那B超报告中的哪些特征对于鉴别甲状腺结节的良恶性有帮助呢?福州空军医院肿瘤科专家表示,甲状腺结节是否恶化,首先要看B超检查结节内是否有钙化。由于大约80%左右的恶性肿瘤内有钙化,而只有大约50%的良性结节内才有钙化,因此钙化是一个甲状腺癌的重要标志。 当然,并非所有类型的钙化都提示甲状腺癌,专家表示甲状腺结节钙化分为“边缘钙化”、“粗钙化”、“微钙化”这三类。“边缘钙化”指的是位于甲状腺结节边缘部位的钙化,常见于结节性甲状腺肿,是良性结节的标志。“粗钙化”则是指单个粗大钙化灶,且在钙化区域超声未显示甲状腺结节,常见于甲状腺良性病变,比如结节性甲状腺肿、甲亢等甲状腺弥漫性病变中。许多老年人的甲状腺内粗钙化、边缘钙化或钙化斑,大多是由于甲状腺组织退变、炎症以及营养不良造成的。 “边缘钙化”和“粗钙化”一般都是良性结节,但如果B超查出是“微钙化”就要特别警惕,“微钙化”在B超上表现为后方带或不带声影的点状强回声,大多为沙粒体或髓样癌内部淀粉沉积物继发的钙化和纤维化,在大约40%~60%的甲状腺癌内可有此表现,因此要特别注意。 B超如何鉴别甲状腺结节性质 如果在B超检查中,发现一个甲状腺结节属于低回声实性结节伴微钙化、边界不清、回声不均匀、血流紊乱,则其为恶性结节的可能性将超过90%。如果同时发现颈部淋巴结肿大伴淋巴结构异常,则更应高度怀疑恶性肿瘤,必要时可以直接手术确诊。而发现的结节属于高回声、边界清晰、回声均匀、囊性成分较多且颈部淋巴结无异常时,其为良性结节的可能性也将超过九成。有文献称,纯囊性结节和由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节中,几乎100%为良性。因此福州空军医院肿瘤科专家表示,如果B超查出甲状腺结节,应在第一时间前往医院就诊,寻求最科学的治疗方案。
Graves眼病4种治疗方案汇总张崇中华核医学分会文丨张崇襄阳市第一人民医院来源丨医学界内分泌频道眼部损害是Graves病最常见的甲状腺外表现,又称Graves眼病(GO),是一种器官特异性自身免疫病。女性发病率约为0.016%,男性为0.003%。虽然发生率不是很高,但病情严重者可危及视力,需要积极处理。由于其发病机制目前尚不十分清楚,临床诊治较为困难。本文对目前的常用治疗方案进行总结。01突眼严重程度及活动度评估中国甲状腺疾病诊疗指南-甲状腺功能亢进症,对甲亢突眼度的严重程度和活动度评价采用了美国甲状腺协会1997年的分类标准以及Graves眼病欧洲研究组2006年的评估标准。鉴于美国和欧洲的相关指南已更新过多次,本文采用欧洲2016年指南的标准,具体如下(表1)。表1突眼活动度采用临床活动积分(CAS)评估,共计有7项:自发性球后疼痛、凝视或眼球活动时疼痛、眼睑充血、结膜充血、眼睑水肿、眼部炎性反应、结膜水肿,每项1分,累计≥3分为活动性,<3分为非活动性。02轻度突眼的治疗方案大多数轻度GO患者仅需随访观察。此外,应积极控制甲状腺功能异常,避免吸烟,同时采取局部治疗措施(人工眼泪及润滑软膏)。对病程较短的轻度GO患者给予为期6个月的硒制剂治疗可能有效。抗甲状腺药物及甲状腺切除术均不影响GO病程。然而,放射碘治疗可导致GO发生或进展的风险轻度升高。当高危GO患者在放射碘治疗时,应预防性服用泼尼松。一般认为,泼尼松起始剂量为0.3~0.5 mg·kg-1·d-1,治疗周期为3个月;低危患者可给予0.2 mg·kg-1·d-1,持续6周。对于不存在其他危险因素(尤其是吸烟)的非活动性GO患者,在接受放射碘治疗时,无需糖皮质激素预防。03中重度突眼的一线治疗方案大剂量静脉糖皮质激素仍是目前治疗中重度活动性GO的首选,其疗效及耐受性明显优于口服给药。对于多数患者,可采用静脉滴注甲泼尼龙,起始剂量500 mg,每周1次,持续6周;随后减至250 mg每周1次,持续6周,一个疗程共计12周,累积剂量4.5 g。针对病情严重的GO患者,甲泼尼龙推荐以750 mg起始,每周1次,持续6周,继以500 mg每周1次,持续6周(累积剂量7.5 g)。出于安全性考虑,建议:①单次剂量<750 mg,累计剂量<8 g,同时避免连续2 d治疗;②治疗前应行肝酶、肝炎病毒标志物、空腹血糖及肝脏超声检查;③治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压;④推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡;⑤治疗过程中应适当补钙,尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者;⑥新近发生病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常、糖尿病血糖控制不佳,为激素冲击治疗的禁忌证。治疗后2周之内显效与否是预测长期疗效的重要因素。一般而言,静脉糖皮质激素冲击治疗不应持续超过12周。04中重度突眼的二线治疗方案如果患者拒绝接受糖皮质激素重新治疗或因其不良反应而无法耐受时,且GO仍处于活动期,可以考虑以下4种方案:1、眼眶照射治疗:能有效改善复视及眼球运动,并可协同增强口服糖皮质激素的疗效。单侧眼眶照射治疗累计剂量20 Gy,分10 d进行,持续2周的方案最为常用。眼眶照射可引起轻微的眶周症状或GO一过性加重,可使用小剂量口服糖皮质激素进行预防和控制。2、环孢素A与糖皮质激素联用:口服泼尼松(60~100mg/d起始,逐渐减量,3个月后停药)联合环孢素A(5~7.5 mg·kg-1·d-1,维持12个月)治疗中重度活动性GO效果明显优于单用糖皮质激素且复发率大幅降低。环孢素A最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生,偶有肌酐轻度升高。3、利妥昔单抗:对于活动性GO患者,利妥昔单曾抗被认为是静脉糖皮质激素治疗无效时的首选,但其疗效如何目前仍有争议,不推荐用于即将发生视神经病变的患者。输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应,偶可见一过性眶周水肿,更有甚者可导致严重感染及多发灶脑白质病。治疗前使用抗组胺药物及100 mg氢化可的松可减少不良反应发生。4、其它药物治疗:曲安奈德(40mg/ml)眶周注射可改善近期初发活动性GO的复视及眼外肌大小,其不良反应主要为眼内压一过性升高。其他药物包括硫唑嘌呤、生长抑素类似物等,但疗效轻微或未经证实。免疫球蛋白静脉冲击与大剂量口服糖皮质激素疗效相仿,然而,高昂的费用及病毒扩散副作用限制了其广泛运用。05极重度突眼的治疗方案甲亢相关的视神经病变(DON)与角膜破裂是威胁视力的两大因素,需紧急治疗。严重角膜暴露应采取药物或手术以避免角膜破裂。近期进展的脉络膜褶皱(眼外肌增粗导致眼球凹陷)及眼球半脱位,应尽快行眼眶减压术。一般而言,超大剂量静脉糖皮质激素(甲泼尼龙500~1000mg连续治疗3d或在第1周内隔日冲击)应作为DON治疗的一线选择。如果治疗后DON缓解或在2周后改善,应继续每周一次甲泼尼龙治疗,其疗程同中重度活动性GO。若2周内疗效不明显或疗效欠佳,或视觉功能迅速恶化,应立即行眼眶减压手术。参考文献:[1]The European Group on Graves’Orbitopathy,The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’Orbitopathy,EurThyroidJ[J].2016,5(1):9-26.[2]龙健,刘纯.2016年欧洲甲状腺协会/欧洲格雷夫斯眼病专家组格雷夫斯眼病指南解读[J].重庆医科大学学报,2016(11):1180-1182.[3]胡欣,陈国芳,刘超.2016年欧洲甲状腺学会/欧洲Graves眼病专家组Graves眼病管理指南解读[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(10):886-888.[4]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志,2007,46(10).
近期,美国临床内分泌医师学会(AACE)、美国内分泌学院(ACE)以及意大利临床内分泌协会(AME)共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南,指南对 2010 版进行了更新,全文发表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 杂志。该指南主要内容包括以下 7 个方面:甲状腺结节的诊断和评估,甲状腺结节的影像学检查,甲状腺结节活检,实验室检查,放射性核素扫描,甲状腺结节的管理和治疗,妊娠期和儿童甲状腺结节的管理。本文主要梳理后 6 项精华。甲状腺超声及其他影像学检查1.甲状腺超声检查适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群(表 1)和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者(BEL 2, 等级 A)。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段(BEL 4, 等级 C)。2. 甲状腺超声图像的描述(BEL 2, 等级 A)超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。描述内容包括:位置,大小,形状,回声,内容,边界和血供。对多发性甲状腺结节,详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。对可疑恶变的淋巴结,详细说明其颈部位置,数量,形状,大小,边界,内容,回声和血供。4. 甲状腺结节的超声恶性风险分级(BEL 4, 等级 C)低风险结节超声特征(恶性风险约为 1%):①甲状腺囊肿②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征③等回声海绵状结节中等风险结节超声特征(恶性风险约为 5%-15%):轻度低回声或等回声结节,圆或卵圆形,边缘光滑或欠光滑时,出现以下特征①中央血管生成②弹性成像硬度增加③伴粗大钙化或边缘连续性钙化④伴不明强回声灶高风险结节超声特征(恶性风险约为 50%-90%):结节至少出现以下 1 个特征:①显著低回声(相对于周围肌肉组织)②微小钙化灶③不规则边缘④纵横比>1⑤囊外生长⑥局部淋巴结可疑病变5. 超声引导下的细针穿刺(以下简称 FNA)5.1 FNA 指征直径<5 mm 的低风险结节,应进行超声监测而非活检(BEL 3, 等级 B)。直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时(高风险超声特征),可选择 FNA 活检或严密监测(BEL 3, 等级 B)。符合下列描述的甲状腺结节,推荐进行 FNA(BEL 2, 等级 A):①囊下或气管旁病变;②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯;③有甲状腺癌个人或家族史;④伴有并发症(如发声困难);⑤结高风险节且直径>10 mm;⑥中等风险结节且直径>20 mm;⑦低风险结节直径>20 mm 且结节不断长大,有高危病史,未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)5.2 多个可疑结节和淋巴结的 FNA当多于 2 个结节时,根据上述诊断标准,不建议FNA。(BEL 3, 等级 C)若进行同位素核素扫描,不建议对热结节进行活检。(BEL 2, 等级 B)当发现可疑颈部淋巴结病变时,建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白(Tg)和降钙素水平(BEL 2, 等级 A)。3. 甲状腺结节良恶性的超声鉴别5.3 混合性结节的 FNA建议 FNA 取实性成分进行活检(BEL 3, 等级 B)。优先对有血管生成的区域进行取样(BEL 4, 等级 C)。对 FNA 取出的样本和液性成分均进行细胞学检测(BEL 2, 等级 A)。5.4 甲状腺偶发瘤的 FNA根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤(BEL 2, 等级 A)。由 CT 或 MRI 发现的偶发瘤,需进行超声评估后再决定是否实施 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。由 18FDG PET 显像发现的偶发瘤(尤其是局灶性摄取)具有高恶性风险,因此需要同时进行超声评估和 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。5.6 其他诊断性影像学检查CT 和 MRI:不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段(BEL 2, 等级 A),但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法(BEL 3, 等级 B)。PET/CT:只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段,不推荐作为常规评估手段,但对细胞学检查结果不明确的结节,可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估(BEL 3, 等级 B)。5.7 其他超声技术弹性成像:可检测结节的硬度,当超声和细胞学检查不能明确诊断时,可作为补充检查手段,但不可完全取代 B 超(BEL 2, 等级 A),当弹性成像显示结节硬度增加时,应进行 FNA 活检(BEL 2, 等级 B)。超声造影:不推荐用于诊断甲状腺结节(BEL 3, 等级 C),只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估(BEL 3, 等级 B)。甲状腺活检1. 细胞学分型(BEL 2, 等级 A):①不能确诊(诊断证据不足或不充分);②良性;③不确定(意义不明的滤泡性病变或非典型病变;滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤);④可疑恶性;⑤恶性2. 降低 FNA 活检假阴性率的方法(BEL 3, 等级 B):建议使用超声指引下的细针穿刺活检多结节位点穿刺多结节患者,根据超声结果决定活检优先次序对囊性结节的实性区域行 FNA,并检测其囊液由经验丰富的细胞病理学家阅片评定对良性结节患者进行随访超声或临床有可疑恶性发现的患者,建议重复 FNA 检查对体积较大的结节,取样时应尽量取结节外围和实性区域,避开液性成分和坏死区域。实验室检查1. 甲状腺激素TSH 为必测项目(BEL 1, 等级 A);若 TSH 降低,测 FT4 和 FT3/TT3;若 TSH 升高,测 FT4 和 TPOAb(BEL 2, 等级 A)。当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时,测 Tg 抗体(BEL 3, 等级 B)。不推荐将血清甲状腺球蛋白(Tg)用于诊断甲状腺结节(BEL 2, 等级 A)。甲状腺恶性肿瘤术前,可检测血清 Tg 水平(BEL 4, 等级 D)。建议只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb(BEL 3, 等级 B)。2. 降钙素有下列情况时建议检测降钙素水平:①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性(BEL 3, 等级 B);②疑似髓样癌(MTC)或多发性内分泌肿瘤 2 型(MEN2)以及有上述两种疾病家族史的患者(BEL 2, 等级 A)不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验(BEL 3, 等级 C)。3. PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。(BEL 3, 等级 B)放射性核素扫描甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围,以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者,需要进行放射性核素扫描(BEL 2, 等级 A)。在缺碘地区,当患者 TSH 水平低时,应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节(BEL 3, 等级 B)。单纯 TSH 升高,无论是否存在碘缺乏,都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗(BEL 2, 等级 B)。管理和治理1. FNA 活检细胞学分型——不能诊断首次 FNA 活检不能诊断的实性结节,建议重复 FNA 检查(BEL 2, 等级 A),若重复后仍没有足够的诊断依据,考虑进行超声引导下的 CNB(BEL 3, 等级 C)。若一直无法获取足够的诊断依据,建议实施手术。一般情况下,实性结节不建议随访观察,除非有很明确的临床和超声证据支持。(BEL 3, 等级 C)临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性(囊性>50%)结节,建议随访观察。(BEL 3, 等级 C)2. FNA 活检细胞学分型——良性2.1 随访若无临床症状,长期随访即可(BEL 2, 等级 A),建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测(BEL 3, 等级 B),若随访第一年超声检查显示结节无变化,那么可以两年后再进行超声检查(BEL 3, 等级 C)。若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节,可不随访(BEL 3, 等级 D)。以下情况建议重复 FNA:- 临床或超声有可疑发现(BEL 3, 等级 B)- 结节体积增长>50% 或出现临床症状(BEL 2, 等级 A)。2.2 药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗(BEL 1, 等级 A)。碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者,可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗(BEL 2, 等级 B)。亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者,推荐 LT4 替代治疗(BEL 2, 等级 A)。甲状腺叶切除术后 TSH 正常时,不推荐使用 LT4 来防止复发(BEL 2, 等级 A)。2.3 手术当因结节造成局部压迫,或超声发现可疑恶性特征时,考虑手术治疗(BEL 2, 等级 B)。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术,MNG 则首先甲状腺全切术(BEL 2, 等级 A)。2.4 经皮无水酒精注射(PEI)以下情况推荐使用 PEI:①甲状腺囊肿和混合性(液性成分居多)结节(BEL 1, 等级 A);②复发的良性囊性结节(作为一线治疗方法)(BEL 1, 等级 A)混合性结节需在治疗前对实性成分取样(BEL 3, 等级 B)。以下情况不推荐使用 PEI:实性结节。对造成压迫症状的热结节,只有在无其他治疗方式可用时,方可行此方法。2.5 热消融术进行性增长或有症状的实性 / 混合性结节可进行激光或射频消融治疗(BEL 2, 等级 C)。在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类(BEL 3, 等级 B)。2.6 放射性碘治疗适应证:高功能 / 有症状的甲状腺肿,特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者(BEL 2, 等级 A)。非毒性 MNG 伴冷结节时,治疗前应进行 FNA 检查(BEL 3, 等级 B)。治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物(BEL 2, 等级 A)。若情况允许,治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物,治疗后一周恢复使用(BEL 2, 等级 B)。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女(BEL 2, 等级 A)。育龄期妇女,治疗前应进行妊娠试验(BEL 2, 等级 A)。治疗后随访:建议长期监测甲状腺功能(BEL 2, 等级 A)。若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发,可再次进行放射性碘治疗(BEL 3, 等级 B)。3. FNA 活检细胞学分型——不确定低风险:在综合考虑各种临床指标的情况下,如个人或家族史,病变大小,超声或弹性成像等,可采取保守治疗(BEL 3, 等级 C)。重复 FNA 并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估(BEL 3, 等级 B)。不推荐将 CNB 作为常规评估手段(BEL 3, 等级 C)。分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论,因此不予评价(BEL 3, 等级 D)。高风险:对大部分此类患者,推荐手术治疗(BEL2,等级 A)。推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术(BEL2,等级 A)。通常不需要冰冻切片(BEL4,等级 D)。多学科会诊讨论患者的治疗方式后,结合临床情况和超声特征,少数患者需要密切随访(BEL4,等级 C)。4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性推荐手术治疗(BEL,等级 A)。标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时,建议重复 FNA(BEL3,等级 B)。可进行术中冰冻切片(BEL 3,等级 B)。5. FNA 活检细胞学分型——恶性5.1 临床管理对于分化型甲状腺癌,推荐手术治疗。(BEL 1, 等级 A)对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤,在手术治疗前需进一步确诊。(BEL 2, 等级 A)5.2 术前评估查看患者的超声及细胞学结果,讨论治疗方案并请内分泌外科专家会。(BEL 2, 等级 A)推荐的术前检查:颈部超声检查,任何可疑结节或淋巴结的 FNA 活检,喉镜声带检查。(BEL 2, 等级 A)超声怀疑恶性的结节,建议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和降钙素检测,可证实是否有淋巴结的恶性转移。(BEL 2, 等级 A)对一些有侵袭性探针的结节可进行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 检查。(BEL3,等级 B)妊娠期和儿童甲状腺结节1. 妊娠期甲状腺结节① 临床路径妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同。(BEL 2, 等级 A)临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)诊断和治疗中,避免使用放射性试剂。(BEL 2, 等级 A)妊娠晚期发现 TSH 低于正常时,应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。(BEL2,等级 B)妊娠期患者,不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。(BEL 3, 等级 A)在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。(BEL 2, 等级 A)若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状,应定期随访进行超声检查,必要时可进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A)若 FNA 细胞学分型为不能确定,建议超声监测,并在分娩后进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B)② 妊娠期恶性结节的管理若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性,应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。(BEL 3, 等级 B)临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移,应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B)若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性,则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。(BEL 3, 等级 B)若在妊娠晚期确诊为恶性,无论肿瘤是否有侵袭性,手术治疗应推迟至产后立即治疗。(BEL 3, 等级 C)可疑恶性或恶性结节的患者,若手术治疗推迟至分娩后,建议将 TSH 控制在较低的水平(如 0.5-1.0mIU/L)。(BEL 3, 等级 B)2. 儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。(BEL 3, 等级 B)鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高,建议无论冷热结节均手术治疗。(BEL 3, 等级 C)(注:BEL 为最优证据等级,即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。)
甲状腺术后为什么要吃优甲乐?对于甲状腺病人而言,一旦做完手术,往往就跟优甲乐结下不解之缘,有的甚至要“终生厮守”。事实上,甲状腺就好比一个控制室,每日里有千千万万工人(甲状腺细胞)锲而不舍、孜孜不倦地辛勤劳作,为我们的身体功能平衡提供着必须的物质——甲状腺激素。而当我们疏于保护,甲状腺出现问题被迫切除之后,剩余的细胞尽管殚精竭虑,但生产的甲状腺激素仍然保证不了身体功能平衡的需求。那该怎么办呢?为了让身体功能继续保持平衡,唯一能做的只有通过外来类似的物质来满足供给。而所谓的优甲乐,扮演的正是这个不可或缺的外来物质角色,为我们人体补充每日所需的甲状腺激素。甲状腺术后吃药剂量怎样估算?甲状腺从形态上分为左侧叶、右侧叶及峡部。从临床经验得知:切除一侧甲状腺腺叶需要额外补充优甲乐50ug/每天,单纯切除峡部需要补充优甲乐25ug /每天,切除双侧叶甲状腺腺体需要补充优甲乐100ug /每天,切除全部甲状腺腺体大概需要补充优甲乐125ug /每天.当然,这只是吃药的大概剂量,优甲乐的补充还和人的性别、年龄、体重等有一定关系,最终不单要记得吃药,还要定期复查甲状腺功能,最终要根据甲状腺功能来调整优甲乐口服剂量。