中国乳腺癌患者生活方式指南 2017-02-06 中华外科杂志 SIBCS 中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组 参与本共识编写及讨论的专家 (按姓氏汉语拼音排序) 曹旭晨(天津医科大学附属肿瘤医院) 陈杏初(湖南省妇幼保健院) 崔树德(河南省肿瘤医院) 段学宁(北京大学第一医院) 范志民(吉林大学第一医院) 郭晓光(四川省妇幼保健院) 何建军(西安交通大学第一附属医院) 江泽飞(军事医学科学院附属医院) 蒋宏传(首都医科大学附属朝阳医院) 金锋 (中国医科大学附属第一医院) 李波 (北京医院) 李晓曦(中山大学附属第一医院) 刘健 (福建省肿瘤医院) 刘克 (吉林省肿瘤医院) 刘荫华(北京大学第一医院) 刘运江(河北医科大学第四医院) 马秀芬(甘肃省妇幼保健院) 毛大华(贵州医科大学附属医院) 田富国(山西省肿瘤医院) 王俊鹏(陕西省妇幼保健院) 王颀 (广东省妇幼保健院) 王殊 (北京大学人民医院) 尉承泽(军事医学科学院附属医院) 余之刚(山东大学第二医院) 张建国(哈尔滨医科大学附属第二医院) 郑莹 (上海市疾病预防控制中心) 邹天宁(云南省肿瘤医院) 执笔专家:郑莹 通信作者:郑莹(zhengying@scdc.sh.cn) 乳腺癌患者改善生活方式的推荐意见 推荐1:达到和保持健康的体重。对照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》,计算体重指数,判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。每3个月测量一次体重,再次评估。如果体重指数过低,需咨询营养师以制定和执行营养改善计划;如果体重指数已经达到超重或肥胖标准,应避免摄入高热量食物、饮料,并增加体力活动,以减轻体重。 推荐2:有规律地参加体力活动。在阶段性抗肿瘤治疗结束后,咨询专科医师,获得体力活动和体育锻炼的建议,包括何时开始、运动强度、运动方式。每3~6个月咨询专科医师或专业体育指导人员,对目前的体力活动和体育运动状况进行评估,获取改善建议。避免静坐生活方式,尽快恢复疾病诊断以前的日常体力活动。年龄18~64岁的成年患者,每周坚持至少150分钟的中等强度有氧运动(每周5次,每次30分钟);力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。 推荐3:调整膳食结构,使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中国营养学会《中国居民膳食指南2016》推荐合理安排饮食。 推荐4:戒烟禁酒。 推荐5:根据医师建议使用保健品。 摘要 越来越多的循证医学证据表明,乳腺癌患者获得诊断治疗后,建立健康的生活方式有助于提高患者生存率和生活质量,主要手段包括维持健康体重、规律的体力活动和合理的营养膳食等。中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行了系统回顾,结合中国乳腺癌患者的特点,制定了本指南,针对乳腺癌患者在无病生存期和疾病稳定期的长期生存问题,提出乳腺癌患者日常生活的建议和推荐,为医务人员、卫生服务人员、乳腺癌患者及其家属提供指导。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康膳食习惯、体育锻炼习惯及达到和保持正常体重,以促进整体健康状态,改善预后,有质量地长期生存。 前言 近30年来,随着临床诊疗水平的提高和乳腺癌筛查的普及,乳腺癌的生存率迅速提高,乳腺癌现患数量明显增多。我国女性乳腺癌患者的5年相对生存率估计为73.0%(71.2%~74.9%)【1】,在医疗条件较好的大城市可达80%【2】。乳腺癌的总体生存状况明显好于其他常见恶性肿瘤,使得癌症生存者中乳腺癌患者比例较高;中国乳腺癌患者占全球乳腺癌患者的11.1%,占中国女性癌症患者的27.4%【3】。 越来越多的循证医学证据表明,乳腺癌患者的生活方式会影响预后【4】。乳腺癌患者诊断后的膳食营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等个人生活方式相关因素与肿瘤转移复发、无病生存率和病死率相关【5】。乳腺癌患者获得长期生存后,不仅需要长期医疗和康复服务,而且需要接受日常生活指导,以形成和坚持健康的生活方式,从而改善治疗效果,提高生活质量。 指导乳腺癌患者改善生活方式的过程中,医务人员的角色非常关键。基于循证医学证据的推荐和指导将会对乳腺癌患者改善生活质量、控制症状和提高总体健康状况起到重要的作用。健康教育能够使乳腺癌患者建立并维持健康的膳食结构和习惯【6,7】。随着医疗模式向“医院-社区卫生服务-家庭”模式转变,无论专科医师、护理人员、社区卫生服务人员、其他社会服务人员及乳腺癌患者的家属都需在一定范围内承担乳腺癌患者的照护任务,乳腺癌患者本身的自我管理和照护也非常重要。 为此,中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行了系统回顾,结合中国乳腺癌患者的特点,制定了本指南,就乳腺癌患者的无病生存和疾病稳定期的长期生存问题,提出针对其日常生活的建议和推荐,为医务人员、卫生服务人员、乳腺癌患者及其家属提供指导。 本指南所指的生活方式,主要包含健康膳食、维持体重、体力活动及保健品选择等。本指南的推荐,除非指明仅限于乳腺癌患者,其他癌症患者也一并适用。 方法学 通过查阅文献、收集与乳腺癌患者生活方式相关的系统文献回顾报告,以及乳腺癌乃至癌症患者的生活方式指南,筛选出与乳腺癌预后相关、证据级别达到牛津循证医学中心-证据分级标准(2009年3月版)2级及以上【8】的生活方式条目,经专家组讨论确定纳入本指南推荐范围。本文所列举的证据,除非特殊注明,均来源于美国癌症学会(ACS)颁布的《癌症生存者营养与体力活动指南》【9】、世界癌症研究基金会和美国癌症研究所颁布的《膳食、营养、运动与乳腺癌生存(2014版)》【5】和《食物、营养、身体活动和癌症预防》【10】。 经专家组讨论确定,就每项纳入的条目提出针对患者的具体的教育、咨询和干预的推荐意见。推荐意见遵循简单易行、定量化、适合中国实际情况的原则,提出具体的推荐意见和(或)干预步骤。推荐意见中涉及的标准,以我国权威专业学会推荐的相关指南为主,本文涉及的此类指南有:中华人民共和国原卫生部疾病控制司《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》【11】、中国营养学会《中国居民膳食指南2016》【12】。 推荐意见 一、达到和保持健康的体重 一)推荐 乳腺癌患者在治疗结束后,应尽量使体重达到正常范围(即体重指数为18.5~23.9kg/m?),或者按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》达到正常体重标准。 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说,推荐降低膳食能量摄入,并接受个体化的运动减重指导。 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者,进一步降低体重会降低生活质量、影响治疗实施、减缓康复或增加并发症风险,必须由专科医师和营养师进行评估,制订和实施营养改善计划。推荐此类患者进行一定的体力活动,帮助改善身体机能和增加体重,但应避免高强度剧烈运动。 二)证据 体重增加现象在中国乳腺癌患者中普遍存在【13】,60%以上的患者诊断1年半后的体重高于诊断前【14】。以往较多患者确诊时已为疾病晚期,主要问题是体重过轻;而目前大部分乳腺癌患者确诊时处于疾病早期,有的患者体重已经达到超重或肥胖;一些新辅助化疗后的患者也出现体重上升的现象,治疗结束后进入恢复期时处于超重或肥胖状态。 超重和肥胖是乳腺癌患者预后不良的重要因素。2项荟萃分析、4项前瞻性研究(上海乳腺癌生存队列研究、癌后生活流行病学[LACE]研究、女性健康饮食与生活[WHEL]研究、护士健康研究[NHS])的结果均证实,诊断后超重和肥胖者总体死亡和乳腺癌死亡的相对危险度为1.31~1.33。超重和肥胖也与发生对侧乳腺癌、淋巴结转移、肿瘤复发、并发症相关。NHS研究的结果显示,与体重不变者相比,乳腺癌患者诊断后如果体重指数增加0.5~2.0kg/m?,复发风险增高40%;增加2.0kg/m?以上,复发风险增加53%。中国乳腺癌患者诊断后1年半如果体重增加5kg,死亡风险增加65%【15】。体重增加不仅与乳腺癌预后有关,也增加罹患和死于其他疾病的风险,带来整体健康损害。 采取干预措施以维持健康体重,对于乳腺癌患者是有益的。无论乳腺癌患者确诊时体重如何,在治疗及康复期间达到或维持正常体重均会使其获益。女性营养干预研究(WINS)的结果显示,通过低脂饮食平均降低体重0.45kg(原文为6磅),可以明显降低绝经后乳腺癌患者复发风险,这一效益在雌激素受体阴性的患者中更加显著。促进康复和良好健康的运动和营养(ENERGY)研究的结果也证实,在超重和肥胖的癌症患者中采用运动和低热量饮食的管理措施,可以显著降低体重,提高生活质量,改善身体功能和激素水平。对于一般超重和肥胖者,降低5%~10%的体重就能获得健康收益,这样的结论应也适用于乳腺癌患者。 二、有规律地参加体力活动 一)推荐 乳腺癌患者诊断后应避免静坐生活方式,尽快恢复诊断以前的日常体力活动;18~64岁的成年乳腺癌患者,每周坚持至少150分钟的中等强度运动(大致为每周5次,每次30分钟)或75分钟的高强度有氧运动,力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。锻炼时以10分钟为一组,最好保证每天都进行锻炼。年龄>65周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼,如果合并使行动受限的慢性疾病,则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度,但应避免长时间处于不运动状态。 二)证据 乳腺癌患者诊断后的体力活动与降低乳腺癌复发率、乳腺癌病死率和总体病死率相关,也与改善患者体质、患者自我报告的健康状况,减少淋巴水肿和并发症有关。8项前瞻性研究评估了乳腺癌患者体力活动与总体病死率的关系,其中4项评估了其与乳腺癌病死率的关系,结果显示,乳腺癌患者诊断后坚持体力活动可以降低34%的乳腺癌死亡风险和41%的乳腺癌复发风险。癌后汇总计划(ACPP)研究结果显示,乳腺癌患者每周的体力活动达到10代谢当量·h,可以将总体病死率降低27%,乳腺癌病死率降低25%。 体力活动和体育锻炼可以提高癌症患者的身体素质。乳腺癌患者进行中等强度的有氧和耐力训练可以增加骨密度,提高心肺功能、肌肉力量,增加瘦体重。体育锻炼还可以改善患者的生活质量,缓解紧张和抑郁情绪,提高自我认知。 乳腺癌相关病情及治疗过程中诸多因素会减弱患者体力活动和体育锻炼的能力。为避免运动相关伤害,乳腺癌患者如存在贫血、免疫功能损害、疲劳、置管和未控制的并发症等,必须在选择和进行运动时寻求专业指导。 三、合理营养和膳食 一)推荐 根据《中国居民膳食指南2016》合理安排饮食。 二)证据 有相当多的研究关注了乳腺癌患者膳食营养与肿瘤相关生存的关系。结果表明,膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构与富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食结构相比,可以使乳腺癌患者的总体病死率降低43%。食物摄入与生活方式有协同作用,每天摄入5份蔬菜水果(每份相当于150g)、每周6d坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率最高,而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。 1、脂肪:研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌生存有关,但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌复发和生存呈负相关,调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈“U型”相关,并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。WINS研究结果显示,低脂饮食(脂肪占总热量的15%以下)与乳腺癌的无复发生存有关。每降低20%的膳食能量,就能降低24%的乳腺癌复发风险。 2、蛋白质:在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中,适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源,同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。 3、碳水化合物:在健康的膳食结构中,碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物,如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分,可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料(软饮料和果汁饮料)会增加膳食中能量的摄入,使体重增加,应限制摄入。 4、蔬菜和水果:蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维,且是低能量密度食物,可以帮助保持健康的体重。水果(非果汁)可以提供膳食纤维,减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果,则建议选择纯果汁。 5、豆类制品:豆类制品富含大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体血液雌激素水平,具有预防乳腺癌的作用。以上海市5000例乳腺癌患者为对象的上海乳腺癌生存队列研究结果显示,大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低29%,复发风险降低32%【16】。中美联合研究的结果显示,大豆摄入能降低25%的乳腺癌复发风险,对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显【17】。基于以上研究证据,推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分,适量摄入是安全的。但由于缺乏证据,不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。 综上所述,越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到,患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外,健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类,低脂奶类而非全脂奶类,全谷物而非精制谷物,植物油而非其他油脂。《中国居民膳食指南2016》也完全适用于乳腺癌患者。 四、谨慎使用保健品 一)推荐 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素;在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时,才需要考虑服用营养素补充剂;当患者无法从食物中摄取足够的营养素,摄入量仅为推荐量的2/3时,可以考虑服用营养素补充剂;此类诊断应由营养师进行。 二)证据 保健品是指声称具有特定保健功能或以补充维生素、矿物质为目的的食品【18】,欧美国家一般称为“膳食补充剂(dietary supplements)”,包括维生素、矿物质、草药、氨基酸等。上海乳腺癌生存队列研究的资料显示,97.2%的患者服用过膳食补充剂或中草药【19】。 迄今,无论是观察性研究还是临床试验都未能证实保健品能够改善癌症患者的预后,相反还可能增加死亡风险。各种膳食补充剂和复合维生素与早期乳腺癌诊断后的复发、乳腺癌病死率和总体病死率没有关系。而中国乳腺癌患者研究的结果显示,使用抗氧化剂(维生素E、维生素C或复合维生素)患者的死亡风险和复发风险轻度降低(18%~22%),特别是长时间使用维生素C和维生素E的患者死亡和复发风险降低最明显【20】。由于中国乳腺癌患者研究的结论还需更多研究结果来验证,因此乳腺癌患者膳食补充剂的使用应遵照《食物、营养、身体活动和癌症预防》对癌症患者的推荐。 五、其他生活方式的建议 一)推荐 戒烟禁酒。 二)证据 1、吸烟:在诊断时吸烟的乳腺癌患者,乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍,非乳腺癌死亡风险高出4倍【21】。吸烟者死于乳腺癌的风险还与吸烟的强度和持续时间有关【22】。中国妇女主动吸烟率仅为2.5%【23】,但总体暴露于二手烟的比例为71.6%【24】。有研究结果显示,被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关【25】,被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高【26】。因此,建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟的乳腺癌患者应及早戒烟。 2、饮酒:现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症(如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等)存在关联。已诊断为癌症的患者,患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度,理论上会提高乳腺癌复发风险。因此,乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。 总之,乳腺癌患者的无病生存期是改善生活方式的有利时机。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康的膳食习惯、良好的体育锻炼习惯,达到和保持正常体重,以促进整体健康状态,改善预后,有质量地长期生存。 参考文献
孤立性肺结节处理策略(NCCN2015肺癌筛查 Fleischner协会)随着低剂量螺旋CT筛查的普及,孤立性肺结节的检出率明显提高。如何鉴定肺结节的良恶性及对于考虑良性结节的随访时间的选择是临床医生目前面临的棘手的问题。目前针对肺结节的处理目前有很多重要的可参考标准,但各个标准均未达成统一的共识。本文通过结NCCN2015v1肺癌筛查指南及Fleischner学会对孤立性肺结节的处理策略进行阐述。一、NCCN指南和Fleischner协会筛查人群的选择两个指南中均建议对于高危人群进行常规筛查。高危人群界定标准为,年龄在55-74岁之间,每年吸烟至少30包,目前正在吸烟或戒烟不超过15年。不同指南一致推荐,对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群,不建议进行常规筛查。对于每年吸烟大于30包,年龄55岁以上及具有肿瘤家族史的人群进行筛查,可以早期发现肺癌病变。二、孤立性肺结节的处理策略。2.1Fleischner处理原则2.1.1实性肺结节处理原则:实性结节直径≤4mm,低风险人群,无须进行随访;高风险人群,应在第12月进行随访,如随访结果显示结节稳定,则不需要再进行随访。实性结节直径为4-6mm,低风险人群,应在第12月进行随访;高风险人群,则应在其第6-12月时进行随访,如果随访显示结节稳定,可于第18-24月时再次复查。对于6-8mm的实性肺结节,低风险人群,6-12月随访一次,如果无变化18-24随访一次;高危人群,3-6月随诊一次,如果无变化18-24个月随诊一次。结节直径>8mm,无论有无风险因素均于3、9、及24个月进行增强CT、PET/CT或穿刺检查。此外需要注意的是:①对于既往具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。②35岁以下人群肺癌发生率小于1%,且对放射线敏感,应用CT随访时应慎重。③考虑炎症性病变时,抗炎治疗后应缩短随访时间。④小病灶内钙化多提示良性病变。⑤大于8mm病灶恶性可能性为10-20%,应积极采取治疗手段。2.1.2非实性肺结节处理原则:纯磨玻璃密度结节直径≤5mm,不需要随访。推荐理由为,此类结节多为不典型腺瘤样增生,结节大小稳定,几年内通常无变化。纯磨玻璃结节直径>5mm,建议3个月复查CT,如果结节没有变化,每年复查1次CT,至少持续3年。对于非实性结节中,如果实性成分>5mm,建议3个月复查CT,结节无变化时,进行活检或手术切除。如果实性成分<5mm,建议3个月复查CT,结节未发生变化,每年复查1次CT,至少持续3年。对于部分实性结节>10mm考虑PET-CT检查。首次复查推荐为3个月主要原因为:①纯磨玻璃结节和部分实性结节都可能在短期随访后消失。②短期随访还能确保早期发现迅速增大的结节,并在早期进行相应的处理。2.2肺癌NCCN2015v2筛查指南处理原则2.2.1实性或部分实性结节处理原则:对于结节直径小于6mm,每年LDCT检查,持续2年。结节直径为6-8mm,3个月后复查LDCT,结节大小无变化,6个月后复查LDCT,仍无变化则12个月后复查LDCT,之后每年复查LDCT,持续2年。结节直径>8mm,考虑PET/CT检查,如低度怀疑肺癌,进行随访,随访原则与结节直径6-8mm一致。高度肺癌,活检或手术切除。以上所有情况如在随访发现结节增长,建议手术切除。2.2.2非实性结节处理原则:结节直径<5mm,12个月后复查ct,结节大小无变化,每年ldct检查,持续2年。直径5-10mm,6个月后复查ct,无变化,每年ldct检查,持续2年。直径>10mm,3-6个月后复查LDCT,如稳定,可以6-12个月后复查LDCT,或者活检或手术切除。以上所有情况随访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转变,除直径<5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外,其他均应手术切除。三、NCCN指南和Fleischner之间的异同点两个指南主要参考NLST试验结果,并且数据主要来自于E-ELCAP和NELSON试验。尽管不同协会针对于需要应用LDCT筛查的靶人群非常相似,但对于阳性结果的随访仍有很多不同。对于>5mm的孤立性纯磨玻璃影Fleischner指南认为,应该在发现3个月进行随访,以明确其持续存在,之后每年复查1次CT,至少持续3年。NCCN指南建议6个月进行随访,之后每年CT复查,持续2年。Fleischner、NCCN指南对于较大的部分实性肺结节的CT随访建议基本相似。但对于筛查风险问题,两个仍存在争议。四、总结不同指南为临床医生对于孤立性肺结节的处理提供了可靠的循证医学证据,但由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致。期待未来有更高级别临床证据来细化和改进这些指南,使孤立性肺结节的诊断及处理进入精准时代。
临床工作中,有一种特殊的疾病,肺小结节综合征,它的主要表现千差万别,可以表现为胸痛,胸闷,气急;也可以表现为咳嗽、咳痰,久咳不愈;也可表现为低热,还有的人个别肿瘤标志物超过正常值一点点(特别是神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)。 最重要的表现为,患者茶不思,饭不想,天天晚上睡不着。主要是CT发现肺部有小结节。目前小结节被过度的宣传轰炸,很多人误以为小结节就是肺癌。这些人的片子实际上,小结节只有3-4毫米,根本不会导致上述症状,但患者心理负担过重,来到医院,一定要求医生把他的小结节切掉,不管是良性,还是恶性的。 其实这些患者的身体上的症状都是心理疾病导致的,在心理学上,这个叫心理疾病的躯体化症状。心理疾病躯体化症状,顾名思义,心理疾病的表现形式,是以身体上一定的器官疾病的症状表现出来的。它的特点在于:散乱无系统性,复杂而无一定的规律性,加重或缓解,无一定时间性,加重或缓解,无一定时间性。由于过度担心,出现很多躯体化症状,包括,久咳不止,胸闷,胸痛,全身乏力,天天晚上睡不着,茶饭不思,上班也没心思等。 其实根本没有这个必要,很多小于5毫米的磨玻璃结节和小于1cm的实性结节都是良性的,经过医生的诊断以及定期随访是非常安全的,这些小结节与患者的症状是毫无相关的,患者的这些症状主要是心理因素导致的,完全没必要过于担心,杞人忧天;应该勇敢的直面问题,定期随访,绝大多数小结节只是你生命中的插曲。 目前小结节宣传过度,给患者造成不必要的心理压力,患者压力过度反而陷入心理亚健康状态,应该关心这些患者,进行心理疏导。
檀振波 郝李刚1、什么是肺结节?通俗的讲“肺结节”就是肺里的小肿块,医学上定义为通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶。不同大小肺结节名称有所不同,结节灶直径1-3厘米的通常称为结节,0.5-1厘米的称为小结,直径小于0.5厘米时,可称为微小或细小结节。2、如何发现肺上结节?目前来讲,低剂量螺旋CT是发现肺部结节最好的手段。与普通X线胸片相比,CT具有较高的分辨率、不存在观察盲区等特点。其发现胸部结节的敏感性是胸片的4-10倍,尤其能发现胸片,胸片上难以发现的磨玻璃结节。并且大规模的基于人群的研究发现,广泛应用低剂量螺旋CT的筛查,是患者的生存提高了20%。可能有人会疑惑我经常查CT,那么大的辐射剂量会不会影响我的健康。答案是否定的,低剂量CT放射辐射量可低于1mSv,也就相当于100天的自然辐射量,比做一次七八个小时的长途飞机接受的辐射量还要小,这对人体的损伤几乎可以忽略不计。因此我们可以完全放心的接受低剂量螺旋CT的筛查。3、那些人需要做肺部结节的筛查?当然,我们不是每个人都需要做肺部结节的筛查。CT筛查目的是为了早期发现肺癌,进而提高其远期生存。因此,筛查主要针对的是肺癌高危人群。目前普遍采用的筛查对象为:年龄为40岁以上,具有下列高危因素之一的:(1)具有长期吸烟史,吸烟指数>30包年,或已戒烟但戒烟时间不超过15年;(2)长期被动吸烟;(3)长期遭受外界环境污染及室内环境污染(如煤烟、油烟、装潢材料中的放射性物质等);(4)职业暴露高致癌物质的人群;(5)慢性肺部疾病患者;(6)有肺癌家族史人群。4、体检发现肺部结节应该如何正确面对?体检者发现肺结节后常会产生两种截然不同的心态。一种是过度恐慌,认为结节就一定是癌,终日心神不宁,坐卧不安,必欲切之而后快。另一种则认为结节无害,不要求进行定期随访和必要的治疗。我们认为这两种应对方式都是错误的。大规模筛查数据显示,多数小结节、尤其0.5cm以下肺结节病理性质为良性。即使是恶性,绝大多数也属于早期的原位癌和微浸润癌,其进展较为缓慢,预后良好,通过规范治疗,大多可以达到根治效果。当然,对于肺部结节也不可掉以轻心,毕竟存在一定恶性病变几率,其随体积增大恶性几率越高。临床上也常会遇到因不按时随访而导致病情进展影响治疗效果的病例。因此,面对肺结节的正确态度为既不必过度恐慌,又要高度重视。要在专科医生的建议和指导下进行定期随访和合理治疗。5、哪些肺部结节需要随访观察?随访观察是处理肺部结节重要策略之一,主要适用于恶性几率较低的病例。相当比例的结节在随访过程中会变小、消失或长期处于稳定状态,可以完全不必采取有创的检查和治疗。符合下列几种情况可以首先进行随访:(1)实性、部分实性结节大小在0.8cm以下;(2)纯磨玻璃结节大小在1cm以下;(3)影像显示良性征象。6、如何掌握随访时间?随访时间一般为3-6个月。开始时间一般不宜超过三个月,连续观察结节稳定患者可逐渐延长随访时间。结节体积小、无肺癌高危因素者可适当延长随访时间;反之对于体积偏大、存在肺癌高危因素者,则应严密监视,以免造成病情延误。整体随访时间实性结节为2年,磨玻璃结节为5年。7、随访有危险吗,会不会延误病情?对于肺结节良恶性的判定,目前还缺乏十分准确的鉴别方法。医生只能根据结节大小、形态、密度值情况来推测良恶性的概率。选择良性可能性较大的结节进行一段时间的随访观察,显然是合理有益的。那么有人会问,“如果真是肺癌,会不会拖几个月之后那就扩散了啊?”。确实通过观察随访会造成治疗时间上的延后。但令人庆幸的是,处于这些观察期的肺癌具有明显的惰性生物学行为,其生长十分缓慢,甚至会长期稳定。因此,在一定的时间内进行观察随访是不会影响患者预后的。同时需要提醒大家,一定要根据医生的建议定期进行复查,不能随意拖延随访时间。在随访过程中,一旦结节出现体积增大或内部实性成分增大,应立即终止随访,及时手术治疗。8、哪些肺结节需要外科手术?外科手术切除病灶既可以明确诊断,又得到了及时治疗,是肺结节处理的根本手段。 建议符合以下情况的病人应积极接受手术治疗:(1)实性结节大于0.8cm,特别是合并有肺癌高危因素或PET-CT检查阳性;(2)磨玻璃结节大于1cm,经2~3个月短期观察病灶无明显缩小,或其内部实性成分大于0.5cm;(3)任何大小的结节在随访过程中出现体积增大或内部实性成分增多;(4)直径0.5~1cm磨玻璃结节,病人过度焦虑或不能按期密切随访。9、手术切除肺结节对人体损伤大吗?肺结节切除目前基本上都可以在电视胸腔镜下完成,只需要在胸壁上做2个1-3cm空洞,不对胸壁肌肉和肋骨造成破坏。对于体检发现的直径1cm左右的结节,可以通过术前精准定位,行局限的肺段或楔形切除,最大程度的保留正常非组织。这种手术损伤小、疼痛轻、恢复快,术后2天就可以下床活动,7天即可出院。10、肺结节术后预后如何?体检发现的肺癌,特别是以磨玻璃结节为表现的病例,病理类型大多为原位癌及非浸润性肺癌。对于这个阶段的肺癌,外科治疗预后非常好,术后5年甚至10年生存率可接近100%,基本上可以说达到治愈的目的。即使部分为浸润性癌,但病理分期多为IA或IB期,外科治疗效果也较为满意,5年生存率在70-80%。
食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐,细嚼慢咽。其实这不全面,当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病人,出院后1周到10天的,大约术后15-20天,要慢慢过渡到吃软饭,也就是说不能总吃流食,否则病人营养不足,体力恢复差;出院后2周到到20天,大约术后20-30天,要恢复基本正常的饮食,也就是说1天三餐,每餐不能吃得太少,比如术前每餐能吃1碗的,到这个时间了最好不要少于多半碗,中间可以加2餐点心,但是不要吃得太碎。因为胃是有非常好的弹性和韧性,术后1月内是快速恢复期,如果现在吃得太少,胃的容量小,以后恢复相对困难。我说得还是原则,要结合病人的具体情况,要有一个循序渐进的过程。以下是一些经常可能碰到的问题:1腹泻。原则上病人出院后所有食物都能吃,但是多数的病人在吃了油腻的食物后容易腹泻。这是因为食管或贲门手术后有消化道重建,消化和吸收功能需要时间来恢复的缘故。可以口服一些黄连素类的止泻药,饮食要适当调整。但是不要禁油,除非是症状严重者,可以暂时禁油。2反酸。多数病人术后都有不同程度的反酸水症状。这是因为贲门已经切除了,正常生理性的抗反流的机制已经没有了。长期严重反酸不但病人非常痛苦,而且会引起吻合口的糜烂,慢性炎症,甚至是吻合口的狭窄。患者可以口服洛赛克一类的制胃酸的药物,症状一般会明显好转,有些病人需口服比较长的时间。3吻合口狭窄。病人感觉吃饭还是有哽咽,甚至怀疑是否肿瘤没有切除,或是肿瘤复发了。术后的进食不顺是由于吻合口狭窄,和术前的肿瘤梗阻是完全不同的概念。吻合口狭窄的原因主要有:吻合口水肿,术后食管胃吻合口水肿等炎症反应一般需要三月才能完全消退;吻合口瘢痕的挛缩,尤其是有瘢痕体质的病人;术前肿瘤梗阻症状明显,肿瘤上食管扩张明显的;进行了术后放疗的;长期慢性吻合口炎症的,主要是严重胃酸反流。治疗上如果药物治疗无效的可以进行吻合口水囊扩张。4术后明显体重下降。门诊经常会遇到患者诉自己不少吃但是体重明显下降,甚至怀疑是否手术没有切干净。其实还是因为食管或贲门手术后有消化道重建,消化和吸收功能受影响的缘故。许多病人术后三个月复查时消瘦了20来斤。这一点也不奇怪,一般说来术后1年内都会消瘦,1-1.5年间体重稳定,以后慢慢有开始长肉了。5吻合口堵塞。典型的症状是病人的感觉突然连水都咽不下去了。通常是在病人吃瘦肉和粗纤维的食物以后,所以患者在吃这类食物时一定要嚼细了再下咽。否则容易堵塞在吻合口。治疗上,一般需要下胃镜将阻塞物取出即可。6 术后胃瘫。表现为术后病人吃啥吐啥,这主要出现在出院后早期,通常患者在进食重油腻食物,尤其是油腻的滋补品后,俗话说“把胃吃堵了”,专业术语叫:幽门梗阻或胃瘫。是由于胃动力不足或幽门(胃和小肠交接处)水肿或成角等因素引起的胃内食物无法通过幽门进入小肠。治疗上通常需要禁食,下胃管,输液营养支持,如果有鼻饲管可以鼻饲,大约需要20多天的时间慢慢恢复,可以试试药物和针灸,我个人觉得帮助不大,关键的是需要时间恢复。
随着生活水平逐渐提高,我们国人的健康意识越来越强,低剂量胸部CT体检的朋友越来越多,随之而来的是越来越多的肺部结节患者,门诊最常见问题就是:“医生,我这是良性的还是恶性的呀?”,下面简单的给大家介绍一
在接受HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物“曲妥珠单抗”和“帕妥珠单抗”双靶治疗时,正常治疗间隔是每3周给药一次。 疫情期间,如遇突发情况不能按时治疗时,该如何处理呢? 有关延迟或漏用的建议,请参阅下表: 该材料仅用于患者教育用途,所有内容不能代替医嘱,仅供患者参考。如有任何疑问,请咨询医疗卫生专业人士。