崔健超医生的科普号

陈某，女，23岁，在校大学生。因“左臀部伴左下肢疼痛4个月。”入院。患者于4个月前无明显诱因开始出现间断性腰臀部痛，伴左下肢乏力，夜间疼痛加重。于2021-9-19至当地医院就诊，行腰椎MR提示“腰1/2平面椎管内肿物”（具体未见报告）。外院MR通过仔细问诊查体，患者双耳听力下降，左下肢乏力，左直腿抬高试验（-）。予完善头颈胸腰增强MR检查提示“1.椎管内肿物（胸8及腰1/2平面椎管内神经鞘瘤？）2.颅内占位性病变（双侧听神经瘤？）”。术中病理结果提示T8脊膜瘤，L1神经鞘瘤，术后复查MR提示椎管内肿物切除。任辉博士分析：该患者因腰腿痛入院，外院腰椎MR提示“椎管内肿物”，通过详细问诊查体，患者还存在听力下降，左下肢乏力，行走不稳等症状，予完善头颈胸腰增强MR，提示颅内听神经瘤、T8和L1平面椎管内占位。对于椎管占位，尤其神经源性质的肿瘤可能存在多发。我们建议常规完善头颈胸腰MR检查，必要时需要增强，以免漏诊、误诊，延误病情。根据病史体征及影像学检查，与患者及家属充分沟通后，予先行T8,L1椎管内肿瘤切除术。术后患者恢复良好。江晓兵教授总结：仔细询问病史是疾病诊治的关键步骤之一。专业性强的脊柱骨科医生往往可以根据患者的主诉症状以及详细查体表现，得出初步诊断方向，当症状不典型时，通过安排完善相关检查项目来确定最终诊断、判定严重程度以及制定正确合理的治疗计划。

真实剧情医生们在看诊时，经常会被问到：“明明我都做了CT，为什么还要我做MRI呢？”其实啊，我们都被冤枉了。尽管两个检查都是照同一个部位，但是从专科病来探讨，两个检查的针对性各有不同。简单来说，MRI可以看到CT看不到的病灶；而CT也有可能看到MRI看不到的问题。但是，为什么脊柱疾病的早期判断，我们更多地选择用MRI呢？下面几个简单的案例来讲解一下把。案例一：CT（左）尽管有经验的专科医生也能看到腰4/5椎间盘突出，但严重程度确实难以判断。而当我们看到他所拍的MRI（右）就能看得出这一节突出的椎间盘已压迫到后方神经根了。案例二：该患者一直表现为剧烈腰腿痛，但CT（左）没看到明显的椎间盘突出或者神经挤压的表现。但我们给他检查了MRI（右）之后，惊人的发现在腰4椎体平面的椎管内原来长了个肿瘤。案例三：该患者因腰腿痛入院，从CT（左）看到L2椎体骨破坏，但椎管没看到明显受压，病灶性质也不好判断。但当完善MRI（右）后，发现腰2椎体后方病灶已严重压迫后方神经。崔健超主治医师点评：由于MRI对软组织扫描时分辨率较高，更有利于判断神经与周围结构的关系，所以合并神经症状的患者（如行走不稳、肢体麻痛、二便功能障碍等）行MRI检查的话，对把握疾病的诊断准确性更高。当然，CT和MRI是脊柱骨科常用的两大检查项目。两者各有所长，各有所短，常常需要相互结合来综合评估。CT能够更清楚显示骨性结构以及三维重建，为制定手术计划提供更好的帮助；或受条件限制，暂时无法行MRI的情况，CT也能提供一定的诊断价值。江晓兵主任医师总结：影像检查是疾病诊治的关键步骤之一。专业性强的脊柱骨科医生往往可以根据患者的主诉症状以及详细查体表现，得出初步诊断方向，并且通过安排合适、便捷的检查项目来确定最终诊断、判定严重程度以及制定出合适的治疗计划。

案例分享谢先生因“腰腿痛”到医院做了磁共振，提示腰椎间盘突出，还有椎体血管瘤。谢先生看到这个带“瘤”字的报告，不禁让自己心生恐惧，担心自己退休后的幸福生活即将终止。所以谢先生急急忙忙地联系上之前接诊的医生，连忙追问自己是不是得了什么肿瘤来。崔健超主治医师指出：脊椎椎体血管瘤在临床中十分常见，约占脊柱原发肿瘤的2~3%。多见于胸椎，其次是颈椎，再而是腰椎，骶椎最为少见。多发生于30-60岁，女性多于男性。虽然椎体血管瘤非常常见，但是由于绝大多数的椎体血管瘤都属于良性病变，而且往往很少引起症状。临床上多数由于合并颈肩腰腿疼痛，做了CT、MRI后才偶然发现的。所以，如果大家也不用过分担心。江晓兵教授建议：绝大部分椎体血管瘤属于良性病变，所以检查后发现该疾病，我们应该保持积极乐观的心态去应对，切忌病急乱投医。可以携带相关的检查资料到脊柱专科找经验丰富的专家进行系统评估。通过系统评估，包括局部查体、必要的穿刺活检等，对于椎体结构受累不明显、稳定性良好、无恶变的椎体血管瘤，可以密切动态观察，无需外科干预。但是对于极少数有上述问题的患者，则可能需要通过介入、放疗、椎体强化，甚至病椎切除来治疗。  总结：  椎体血管瘤是一种非常常见的脊柱肿瘤，绝大多数属于良性病变。检查发现后无需过度恐慌，通过有经验的脊柱外科专家系统评估后，可以制定出规范、系统的诊疗方案。

这是一位42岁男性患者，半年前出现腰部疼痛，半年来行走及站立时身体右侧倾斜，严重影响生活和工作，查体：躯干倾斜，脊柱侧弯，腰椎压痛叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；影像学发现腰4/5椎间盘突出并椎管狭窄，腰5/骶1椎间盘突出。下面让我们一起回顾并分析该案例：术前资料术前影像学（脊柱全长、MR）患者腰痛半年加重伴双下肢外侧酸胀2月。以小腿外侧为主，行走时躯体右偏，手术意愿聚烈。结合患者病史、症状体征及影像学检查，初步考虑为：1.腰椎间盘突出症(L4/5突出并狭窄，L5/S1突出)。术前通过详细评估及与患者充分沟通，为患者行L4/5孔镜手术，术后恢复良好，腰痛及下肢疼痛完全消失，躯干倾斜完全解除，站直了！术后治疗术后影像学（脊柱全长、MR）术前术后对比患者术后恢复良好，激动地说：我站直了！通过此案例，我们可以认识到，仅仅凭借一张提示脊柱侧弯的X光片，并不一定能确诊就是脊柱侧弯，眼见不一定为实，故脊柱疾病的诊疗应当结合临床症状、体征及核磁共振等更加详细的检查，才能最终确诊。

这是一位42岁男性患者，半年前出现腰部疼痛，半年来行走及站立时身体右侧倾斜，严重影响生活和工作，查体：躯干倾斜，脊柱侧弯，腰椎压痛叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性；影像学发现腰4/5椎间盘突出并椎管狭窄，腰5/骶1椎间盘突出。下面让我们一起回顾并分析该案例：术前资料术前影像学（脊柱全长、MR）患者腰痛半年加重伴双下肢外侧酸胀2月。以小腿外侧为主，行走时躯体右偏，手术意愿聚烈。结合患者病史、症状体征及影像学检查，初步考虑为：1.腰椎间盘突出症(L4/5突出并狭窄，L5/S1突出)。术前通过详细评估及与患者充分沟通，为患者行L4/5孔镜手术，术后恢复良好，腰痛及下肢疼痛完全消失，躯干倾斜完全解除，站直了！术后治疗术后影像学（脊柱全长、MR）术前术后对比患者术后恢复良好，激动地说：我站直了！​通过此案例，我们可以认识到，仅仅凭借一张提示脊柱侧弯的X光片，并不一定能确诊就是脊柱侧弯，眼见不一定为实，故脊柱疾病的诊疗应当结合临床症状、体征及核磁共振等更加详细的检查，才能最终确诊。

2021年7月，51岁的李先生，带着一直无法抬起来的胳膊前来就诊。“右上肢麻木”已经困扰了他10多年，最近几个月，还进展到无力，根本无法抬起来了，他喜欢的高尔夫球没法去打了。术前外观照不查不知道，一查就明了。我们来看看他检查的MRI平扫结果患者经过保守治疗没有效果，而且还不断在加重，右上肢无力已经长达8个月，只能尝试手术减压，给这几条压得没有喘息空间的神经根疏通一下，争取挽救肢体功能。与患者充分沟通病情、排除手术禁忌症后，经科室专家讨论，江晓兵教授带领团队为患者行C4-7前路减压植骨融合内固定术（ACDF）。 手术减压彻底，解除神经压迫尽管术后上肢肌力没有马上恢复，但是原来的麻痛感有所改善。出院后，配合针灸康复训练，肌力也在逐步提升了。在近期术后1年的复诊时，李先生告诉我们一个好消息，他又可以双手握着高尔夫球杆、漫步在绿茵草地之上。随访1年影像学随访1年患者术后症状消失，功能恢复正常崔健超主治医师点评：该患者以右上肢麻木10余年，加重伴无力8月余为主要症状就诊，结合影像学和体格检查，发现颈椎间盘突出、钩椎关节增生压迫神经根，并有颈椎椎间不稳是上述症状的主要原因。因此，在手术方案制定上面，可考虑前路减压植骨融合内固定术。术后的MR可见椎间孔内压迫完全解除，神经根走行空间得以恢复，这为神经损伤的恢复提供了很好的空间条件。江晓兵教授总结：颈椎前路椎管减压术（ACDF）具有微创、术后恢复快、减压效果好等特点，其完成需要精细的手术操作技术和经验丰富的手术医生施行。钩椎关节切除需在显微镜下实施，确保减压的安全及效果。尽管该患者病程较久，但得益于充分减压以及坚持不懈的康复治疗，使得患者最终恢复神经功能，重新成为高尔夫球场上的“王者”。

病情介绍15岁男孩，因“发现脊柱侧弯3年，进行性加重1年”入院。患者家属诉3年前发现患者脊柱畸形，未予系统治疗。近1年来，患者脊柱畸形日渐明显，左侧侧凸，腰背部剃刀背畸形，漏斗胸，久坐、劳累后胸背部酸痛不适，经保守治疗效果不佳。患者及家属为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。术前资料术前MRI结合患者病史、症状体征及影像学检查后，诊断为：青少年特发性脊柱侧凸（Lenke5型）经过仔细的术前评估，经科室专家讨论后为其行“T8-L4截骨矫形术”。术后患者外观矫正良好，胸腰段侧凸畸形得到良好矫正。T10-L3Cobb角由术前47°减小到术后3.8°，获得了满意的矫形效果。术后资料术后CT15岁，男性，Risser征4级ApexT12/L1Lenke5C型​唐晶晶博士分析：当前，我国青少年脊柱侧弯的发病率呈上升趋势，据流行病学调查显示我国近500万青少年患有不同程度脊柱侧弯，因此社会、学习及家长需要高度重视青少年脊柱健康；对于青少年脊柱侧弯的诊断治疗上，有一定的诊疗依据，对于轻度（侧弯角度小于25度）脊柱侧弯患者，早发现、早治疗可达到理想的矫正效果且无需手术。若因各种原因延误病情的诊疗，会导致侧弯持续进展，当侧弯角度进展到40-45度以上时，则需要进行手术矫形。本例患者侧弯角度进展快速，外观畸形严重，显著影响其正常的生理及心理健康，学习和生活受到严重困扰，遂实施手术矫形，达到控制侧弯进展、矫正畸形的目标。江晓兵教授总结：青少年时期是身体发育生长的快速时期，定期排查脊柱侧弯尤为重要，早发现、早治疗能够较大程度改善脊柱侧弯并防止侧弯的进一步加重，避免侧弯矫形手术。已经发展为严重侧弯的患者，手术往往需要进行截骨矫形内固定手术，我院针对脊柱侧弯患者的诊治，有成熟的多学科协作及医护协作流程，能为侧弯患者的手术提供安全保障。

神经纤维瘤病（Neurofibromatosis,NF）是一种良性的周围神经疾病，属于常染色体显性遗传病。临床上将神经纤维瘤病分为1型和2型，其中1型神经纤维瘤病常常并发脊柱侧弯。临床上我们根据有无椎体结构的改变将1型神经纤维瘤病性脊柱侧弯分为两种基本类型，即非营养不良型脊柱侧弯和营养不良型脊柱侧弯，两种侧弯在形成机制上不尽相同，那么针对两种不同类型的侧弯我们应该如何治疗?让我们来看看吧。非营养不良型脊柱侧弯其特点是发病较早，临床表现和治疗方式与特发性脊柱侧弯类似，后期可能发展为营养不良型脊柱侧弯，特别是7岁以前的患者；侧弯以胸椎最为常见，其次是胸腰椎和颈椎，腰椎侧弯最少见；侧弯较僵硬，bending位摄片的矫正率通常小于30%；因此对其的治疗与特发性脊柱侧弯的治疗方法类似：●Cobb角＜20°，患者应每半年定期随访观察；●Cobb角在20~25°且患儿仍处于生长期，可选用支具治疗；●Cobb角＞40°，应采用后路脊柱融合内固定手术治疗；●Cobb角＞55~60°，必要时需要联合前路松解及后路脊柱融合术来恢复脊柱的平衡；此外，由于非营养不良型脊柱侧弯可能在生长过程中发展为营养不良型脊柱侧弯，因此治疗过程中的密切随访是非常重要的。营养不良型脊柱侧弯进展迅速，脊柱侧凸累及节段少、角度变化急剧、Cobb角有时呈锐角而且侧凸的进展险恶，预后较差，建议早期手术干预：●Cobb角＜20°，患者应每隔6个月定期随访；●Cobb角在20~40°的患者应进行后路脊柱节段性融合术，融合节段应包括上下端椎之间的所有椎体，患者在术后半年复查X片，若脊柱融合不够牢固，应再次手术；●Cobb角＞80°或后凸角度＞50°，需行前路松解植骨联合后路脊柱融合内固定术；下面为神经纤维瘤病合并脊柱侧弯恢复良好手术案例分享。图1女性，14岁，发现脊柱畸形5年前来就诊，X线见腰椎短节段侧凸，查体见左侧腰背部剃刀背畸形，最后诊断为神经纤维瘤性营养不良型脊柱侧弯。图2术前腰椎CT见：腰椎向左侧弯，L2锥体向后Ⅰ度滑脱，L4椎体扇贝样改变，L4-5椎体旋转。图3经我科梁德主任指导，江晓兵教授及团队骨干认真研讨，最终对患者行后柱腰和腰骶融合（后入法）。图4患者一年后复查影像学图5术前术后对比图

对于存在感染灶的椎体病理性骨折，行椎体成形术并不能够缓解疼痛，反而还会雪上加霜。但是在处理这类患者，积极系统抗感染治疗，结合经皮固定，可以尽早恢复脊柱稳定性，能够在早期缓解患者疼痛，恢复脊柱功能。一个多月前，我们收治1例多次PVP（T10、T11）术后仍有腰背痛的患者，经查：骨密度：-2.2（≥-1.0为正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎体前下方骨折，MRI提示：T9椎体信号异常，T10、T11信号不均。​胸椎核磁可见T9椎体前下方区域炎性浸润综合影像资料及病史分析，脊柱感染可能性较大。经血液及病灶活检检测，提示为毕氏肠微孢子虫。明确为椎体真菌感染，在积极系统抗真菌治疗后，患者静息疼痛逐步减轻，但活动时仍有难以忍受的疼痛，故考虑为病理性骨折处不稳定所致，通过讨论，我们对患者行经皮T8—L1内固定的微创术式。术后患者恢复良好，现能自如行走。术后23天外观图

脊膜瘤是较为常见的脊柱良性肿瘤之一，其生长较缓慢，在早期症状大多不明显，病史较长，常常以肿瘤所在部位相应肢体麻木、乏力为首发症状，但疼痛也是也是脊膜瘤的重要临床表现！下面通过案例分享：【案例介绍】51岁的闫阿姨，反复枕颈部疼痛1年余，初始为隐痛，间断性无规律发作，近1月来疼痛加重，刺痛感明显，发作时伴全身颤抖。由于疼痛较为局限，没有肢体麻痛乏力的表现，所以一开始仍是以药物对症处理，但效果并不理想。所以做了颈椎MR，结果竟然是上颈椎椎管内长了个肿瘤。通过进一步检查，CT所见瘤体密度增高，从影像学中得知，脊膜瘤的可能性大。崔健超医师点评：脊膜瘤进展缓慢，病史长，早期症状不明显而往往容易被患者忽视，对于长期不愈的脊椎疼痛，应及时做专科检查以明确原因，争取早发现、早治疗，以免错过最佳治疗时机。江晓兵教授点评：脊膜瘤是一种良性的椎管内肿瘤，生长缓慢，早期症状隐匿，不容易被察觉，当它出现明显症状时可能已经压迫相应部位脊髓甚至引起脊髓变性，所以长期脊椎区域疼痛不愈，应当引起重视。肿瘤生长在颈1后方，手术难度相对较高，需在显微镜下完成，应由经验丰富的医生实施手术，后续与朋友们分享这位患者的术后康复情况。