肾脏病那些事

今天去骨科会诊了一位严重痛风石手术的患者，他说自己的尿酸最高达到1000多（μmol/L)，现在已经开始规律服用降尿酸药，为什么痛风越发越厉害？我告诉他今天复查的尿酸只有465μmol/L。他表示不相信，说血尿酸比以前低多了，为什么痛风还发作成这个鬼样子？那么是时候肖医生要来讲讲为何血尿酸下降了，痛风反而发作更厉害？1.两种尿酸，性质不同尿酸为弱酸，血中pKa=5.75，微溶于水，易形成结晶。在人体温37℃，pH值7.35-7.45的正常条件下，98%的尿酸以“尿酸盐阴离子”的形式溶解在血中进行循环，我们称其为可溶性尿酸(UA)，溶解度约为380μmol/L，外加与血浆蛋白结合的一小部分（约25μmol/L），尿酸在血液中的饱和度一共约为400μmol/L。超过这个浓度，就容易形成尿酸盐（MSU)结晶，沉积在关节、血管等部位，造成痛风或引起心血管疾病风险增加。而在尿中，尿酸的电离常数为5.35.，在尿中，PH为5.35时尿酸饱和度为90mg/L（约54μmol/L)。因此在尿PH小于5.5时，平衡的转移向左，尿酸的浓度较大，而尿酸盐浓度较低。因为尿酸相对的不溶解，这个转移的结果是更多形成尿酸的沉淀，主要是在酸性环境中，如肾脏局部或尿中，跟血浆或关节中的尿酸盐结晶不同。H+，代表氢离子。2.两种尿酸，作用不同•可溶性UA以变构方式直接抑制CD38（调节免疫和能量代谢等），并且抑制作用仅限于嘌呤代谢中的UA，表明UA具有独特的生理作用。 •MSU晶体通过增加启动巨噬细胞中CD38的蛋白表达来激活CD38，导致炎症因子IL-1β增高，抗衰老蛋白NAD+减少。 •事实上，生理水平的UA能够抑制CD38活性，从而限制NAD+降解和过度炎症，表明UA在生理上对于维持NAD+可用性和免疫调节。UA和MSU晶体对炎症和天然免疫有相反的作用。 •UA水平异常降低可能增加CD38活性，从而对健康产生负面影响，这部分解释了低尿酸与疾病之间的关联。所以，UA和MSU虽然都是尿酸的两种形式，但它们相爱相杀，UA发挥抗炎有益作用，MSU发挥促炎有害作用，UA制衡MSU的不良作用。3.降尿酸药打破平衡，但需要重建平衡•一些无症状高尿酸血症患者在没有痛风发作的情况下出现MSU晶体沉积，可能是因为可溶性UA在一定条件下通过抑制CD38限制MSU晶体诱导的炎症反应，让机体屏住不发痛风。 •痛风患者降尿酸治疗著名的悖论是，开始治疗时快速降低尿酸盐会增加痛风发作的风险；因此，在MSU晶体溶解之前，通过降低尿酸盐的药物使循环UA水平突然降低，可能通过迅速释放CD38活性破坏免疫平衡，导致患者痛风发作增加。 •可溶性UA和MSU晶体对参与中性粒细胞募集的β2整合素也表现出相反的作用。在痛风发作期间观察到血清UA水平降低，而痛风炎症的缓解伴随着血清UA水平的恢复。 •但最终需要靠UA水平的逐渐降低可促进MSU晶体的溶解，最终减少患者痛风发作。所以，降尿酸药刚用上，UA下降，暂时打破了免疫炎症平衡，会导致痛风发作增加。也有原因是降低了血尿酸水平后，关节内尿酸盐结晶溶解，从而诱发痛风，导致溶晶痛。不过，最终必须靠打破这个平衡使得血UA下降，才能最终使得MSU晶体溶解，最终清除关节内的MSU晶体，才能最终治愈痛风。综上所述，治痛风必须要经历一段降低血UA,痛风发作频繁打破平衡的过程，但最终还是需要通过UA水平下降才能实现MSU晶体的溶解，从而根治痛风！

肖医生门诊，病人经常问我该怎么吃，其实啊，除了该怎么吃，权威指南告诉我们，肾病患者还需要注意这10个生活小细节！1.该不该戒烟戒烟对肾病患者的干预作用尚不清楚；但是，强烈建议这些患者以及普通人群戒烟。2.该不该戒酒没有足够的证据表明饮酒对患者肾病进展和死亡的影响，所以不清楚3.喝咖啡有好处吗？咖啡摄入有望抑制肾病的进展。4.口腔护理有用吗？随着肾病阶段的进展，不健康的口腔状况逐渐恶化。有人提出虚弱与死亡率增加之间存在关联。因此，建议肾病患者也进行口腔护理。5.便秘要紧吗便秘可能是肾病发病和进展的危险因素，所以需要改善。6.新冠感染需要预防吗？慢性肾病是新型冠状病毒肺炎的加重因素，预防感染措施尤为重要。7.要多喝水吗？在透析前患者中，随着饮水量的增加，无法预期生命预后和肾脏保护作用的改善。因此，不建议有意增加饮水量。8.保证足够的睡眠有用吗？对于慢性肾病患者，充足的睡眠可能会降低透析开始和心血管病发作的可能性。因此，建议确保充足的睡眠。9.不胖，建议运动吗？在非肥胖的慢性肾病透析前患者中，日常运动不会增加蛋白尿，并可能改善肾功能和身体生活质量。因此，建议在考虑并发症和身体功能（包括心肺功能）的同时尽可能进行锻炼。10.要接种疫苗吗？在透析前患者中，强烈建议接种乙型肝炎，流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作为预防传染病的措施。最后一个问题，现在肾病科普铺天盖地，那这些多学科教育有用吗？成人透析前肾病患者的多学科教育干预可能对肾功能下降有抑制作用，并减少心血管病事件的发生。因此，最好就这些干预措施进行科普！所以这10个内容，您学会了吗？

上周，肖医生的痛风和尿酸肾病门诊来了位痛风患者。2019年开始规律服用降尿酸药，现在已经2年多没发作痛风了，血尿酸也都一直控制在360μmol/L以下，但是也不敢停降尿酸药，因为以前一停用后痛风就又发作。于是困惑的他问肖医生：痛风怎么样才算治好呢？什么情况下可以停药呢？在回答这个问题前需要区别一下两个概念：临床痊愈和临床治愈。1.临床痊愈：是指患者疾病治疗后，不再反复发作、彻底根除的情况，如急性上呼吸道感染。2.临床治愈：一般是指常见的慢性疾病，部分难以彻底根治，通过部分临床手段（如药物）进行控制，使患者不再出现并发症，反复迁延发作，防止出现合并症及疾病恶化，使疾病长时间内趋于稳定，如高血压等。痛风是嘌呤代谢障碍引起高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积在关节引起的晶体性关节炎。如果高尿酸血症的原因可以找到并解除，也就是继发性高尿酸血症，那么痛风可以临床痊愈。但是大部分情况下，高尿酸血症的原因很难找到和解除，也就是原发性高尿酸血症，这时痛风只能实现临床治愈，也就是达到缓解。一、痛风的缓解标准痛风缓解标准最早是在2016年，采用Delphi共识和1000Minds离散选择方法，由49名临床医生和具有痛风专业知识的研究人员制定。初步确定痛风缓解标准为：①血清尿酸<360μmol/L（6mg/dL）；②没有痛风发作；③无痛风石；④痛风引起的疼痛<2（0–10分）；⑤患者总体痛风活动性评估<2（0–10分）。痛风缓解指在近12月内必须符合所有标准。‡12个月内，以相等距离测量至少两次，所有值必须<360μmol/L。在12个月内，以0–10点刻度，以相等距离测量至少两次，没有值≥2。参考文献：Pharmaceuticals(Basel)2023May23;16(6):779.  二、痛风缓解≠高尿酸血症缓解  对于痛风而言，只要满足以上标准，就可以考虑缓解，因为痛风只是一种关节炎，缓解表示的只是一种不发作不进展的状态。然而痛风缓解不代表其根本原因高尿酸血症缓解，尤其是还在应用降尿酸药物维持血尿酸＜360μmol/L的情况（肖医生称之为用药缓解）。如果不解决/改善引起高尿酸血症的根本原因，一旦轻易停用降尿酸药，血尿酸又开始增高，尿酸盐结晶就又容易沉积到关节开始诱导痛风复发。所以治痛风，不能以关节表现为停药依据，而需要判断高尿酸血症能否达到停药缓解才是关键。三、如何判断是否可停降尿酸药那么，在达到痛风缓解后，是否能停用降尿酸药物呢？首先，即使达到痛风缓解标准，为了避免痛风复发，需长期将血尿酸水平降至360μmol/L以下，因此大部分情况需长期或终生服降尿酸药。其次，需要积极寻找自身引起血尿酸增高的原因，是原发性还是继发性高尿酸血症，是尿酸生成多还是肾脏排泄不足，从而针对性改善。积极治疗减少与血尿酸升高相关的代谢性危险因素（高脂血症、高血压、高血糖、肥胖、胰岛素抵抗）。若能找到引起血尿酸增高的因素，还是有望实现停药。最后，在用药实现痛风缓解后，可在纠正了引起血尿酸增高因素后逐渐减少降尿酸药物的使用，定期监测血尿酸，观察血尿酸是否会反弹。如果降尿酸药用到很小剂量，还能维持血尿酸低于360μmol/L，可考虑停药，但仍必须1年至少监测血尿酸2次，防止反弹，一旦增高，再恢复小剂量降尿酸药物。不然，不能轻易停用降尿酸药。

2024年6月3日开始，肖婧主任主要在华东医院闵行分院出诊，门诊时间具体如下：周一下午总院专家门诊，华东医院总院延安西路221号。周一上午，周二～周五全天，闵行分院普通门诊，春申路2869号，门诊楼二楼，256诊室。周六上午华东医院互联网门诊。【暂停特需门诊和浦东痛风和尿酸肾病专病门诊】

贫血，请一定要查一下肾功能，警惕肾性贫血！

在会诊的路上碰到了1位医院同事，说看了你的科普视频，很担心自己的高尿酸，也不知道是否需要吃药。我觉得是时候把高尿酸的56789原则搬出来了。什么是56789呢？其实是指的尿酸按国际单位mg/dl的浓度，换算成我们常用的μmol/L需要乘以约60，所以5mg/dl就相当于300μmol/L，以此类推，7mg/dl就是420μmol/l，也是我们诊断高尿酸血症的标准，目前男女都一样。9mg/dl就是540μmol/l。关于高尿酸，我们要分为无痛风发作过或有痛风发作两种情况，您可以对号入座。首先我们来看单纯尿酸高，无痛风发作。56789原则就是当生活方式积极改善后，血尿酸仍大于9mg/dl，也就是尿酸若在540μmol/l以上，不论是否有痛风或任何合并症，都需要积极吃降尿酸药控制血尿酸至少达到正常也就是7mg/dl，420μmol/L以下。8指的无痛风发作，但有高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，脑卒中，冠心病，心功能不全，尿酸肾结石，慢性肾脏病肾小球滤过率低于90ml/min，当血尿酸大于8mg/dl，也就是480μmol/l时，需要启动降尿酸药物治疗，这些情况要达到尿酸靶目标6mg/dl，也就是360μmol/l。7就是前面说过的没有发过痛风也没有任何疾病，需要达到这个靶目标420μmol/l以下。对于有痛风发作过的高尿酸患者，56789就更加严格。8是指40岁以上的发过痛风的患者，超过8mg/dl也就是480μmol/l就需要启动降尿酸治疗了。对于这部分单纯只有痛风的高尿酸患者，靶目标是6也就是360μmol/l以下。7是指有合并情况包括：痛风每年发作大于等于2次，有痛风石，慢性痛风，肾结石，慢性肾脏病，高血压，糖尿病，高血脂，脑卒中，冠心病，心衰，以及发痛风时年龄小于40岁，就需要在哪怕尿酸只是仅仅超过7mg/dl也就是420μmol/l的时候就要开始降尿酸药物治疗了，当然要在痛风缓解后再开始服用，以及一旦吃上就不要轻易停用。这部分有合并情况的痛风患者，需要将尿酸降至5mg/dl也就是300μmol/l以下。但是所有人都不建议降到180μmol/l，以避免老年痴呆。所以这就是高尿酸分的56789原则，您被肖医生绕糊涂了吗？没关系，那就在下方留言说说您的情况，我给您回复靶目标就好^_^

为了延缓糖尿病肾病进展和预防其他糖尿病并发症，糖尿病患者应做到的最重要的“四件套”是：1、选择健康的生活方式；2、尽可能保持血糖接近正常；3、如果可能的话，将血压保持在130/80mmHg以下；4、如果可能，将尿白蛋白/肌酐降至3mg/mmol，或30mg/g以下。5、持续监测。那么，怎么做到五件套呢？1、生活方式的改变改变生活方式会对肾脏健康产生很大的影响。糖尿病肾病患者做到以下几点生活方式改变十分重要：(1)将每天摄入的氯化钠限制在5克以下；(2)如果吸烟，请戒烟；(3)如果超重，请减肥。2、血糖控制保持血糖接近正常有助于预防糖尿病的长期并发症。对大多数人来说，空腹血糖和餐前血糖水平应控制在4.4-6.6毫摩尔/升。糖化血红蛋白可以提供过去1~3个月的平均血糖水平控制情况，一般建议糖化血红蛋白控制目标为7%或更低，这相当于平均血糖为8.3毫摩尔/升。即使糖化血红蛋白的微小下降也会在一定程度上降低糖尿病相关并发症的风险。然而，低血糖是非常危险的，甚至致命的！故需要根据年龄、预期寿命、是否容易出现低血糖、用药依从性等情况综合制定个性化的血糖控制目标。1型糖尿病需用胰岛素治疗。对于2型糖尿病，一定要根据肾功能情况，在肾脏科专科医生的指导下合理选择降糖药种类及其使用剂量。有些降糖药物不推荐用于有肾脏问题的患者，因为这些药物在肾功能减退的时候容易在体内蓄积而引起严重低血糖或者产生其他损害，而有些降糖药物不仅可以控制血糖，而且可能有助于延缓肾脏疾病的进展，对心血管系统也有保护作用，比如建议大多数2型糖尿病肾脏病患者应使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行治疗，因为它们被证实除了降糖作用外，还有保护肾脏和心脏、改善远期预后的作用。但这些药物也需要根据肾功能的情况，在医生的指导下使用。这两类药使用中也需密切注意副作用。比如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在中老年女性中可能导致发生尿路感染的风险增加，所以需要密切监测是否有尿频、尿急、尿痛的症状以及随访尿常规。此外，在有些患者，服用这类药物以后，可能短期（6月）内引起血肌酐的轻度增高，所以使用后需要监测肾功能，在医生的指导下使用，根据血肌酐升高程度决定是否可以继续使用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可能会引起胃肠道不适、恶心呕吐、胃口差，但一般持续1-2周后可以适应，若可以耐受，可考虑继续使用。这一类药物中，有的一周皮下注射一次即可，使用起来十分方便，用药后蛋白尿也得到了明显改善，肾功能也稳定了。3、管理高血压许多糖尿病患者患有高血压。虽然高血压引起的症状很少，但它危害极大，可对心血管系统造成压力，并加速糖尿病肾脏和眼睛并发症的发展。因此，糖尿病患者一定要定期测量血压来诊断和监测高血压。高血压的治疗方法各不相同。如果患有轻度高血压，医生可能会建议减肥、锻炼、减少饮食中的盐量、戒烟和减少酒精摄入等措施，这些生活方式改变措施有时可以将血压降到正常水平。如果这些措施无效或血压需要迅速降低，医生可能会推荐几种降压药物。可以跟您的医生讨论每种药物的利弊以及治疗目标。对于大多数糖尿病肾脏病患者来说，尤其是如果每天的尿液中含有300毫克以上白蛋白的患者，一般主张把血压控制到130/80mmHg。降压药物的选择中，若无禁忌症，一般首先推荐使用血管紧张素系统抑制剂，这包括血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACE抑制剂，“普利”类的降压药）和血管紧张素受体阻滞剂（简称ARB，或“沙坦”类的降压药），因为这类药物可以延缓肾脏疾病的恶化。ACE抑制剂和ARB对糖尿病肾脏病患者特别有用，因为它们可以减少尿液中的白蛋白含量，可以预防或减缓糖尿病相关肾病的进展。鉴于ACE抑制剂和ARB对肾脏的益处十分明确，医生还经常推荐这类药物给血压正常的糖尿病肾脏病患者。然而，尽管ACE抑制剂和ARB具有肾脏保护能力，但它们也有一些缺点。例如，服用ACE抑制剂的患者中，5%~20%的患者出现持续干咳，有些患者因无法忍受只好停用。ARB类制剂一般不会引起咳嗽。在极少数情况下，ACE抑制剂和ARB会产生更严重的副作用，其中包括高钾血症和血肌酐增高，所以服药后1周应监测血钾和血肌酐水平，对于血钾升高明显者，需要停止服药这类药物。如果血肌酐较用药前增高但程度不大，则可在密切监测的情况下，可以继续服用或者减量服用，如果血肌酐升高较多，则需要及时停药。4、降蛋白尿糖尿病患者将白蛋白尿降至最低级别，即尿白蛋白/肌酐小于3mg/mmol或30mg/g非常重要，如果血钾低于4.8mmol/L，肾小球滤过率在25ml/min以上，可以加用非奈利酮降蛋白尿。但是这个药容易引起短期内肌酐增高或高钾血症，所以需要在医生指导下密切监测使用，及时评估和调整。5、持续监测在开始治疗和改变生活方式以后，需要重复进行尿液和血液检测，以确定尿白蛋白水平和肾功能是否有所改善或改变。如果尿白蛋白水平没有改善或您的肾功能恶化，可能需要调整您的药物和其他治疗方法。糖尿病肾病患者全身合并症往往较多，用药安全性降低，病情容易波动和容易产生多种药物不良反应，因此，我们反复强调，糖尿病肾病患者一定要定期随访！