西安交通大学第一附属医院胸外科科普号

免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌的卓越疗效激励了世界各地的许多临床试验在肺癌早期使用免疫检查点抑制剂。基于肿瘤组织来源的新抗原在体内存在的理论可行性，最近的一些临床试验评估了免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的使用。其中一些试验已经证明了免疫检查点抑制剂在新辅助治疗的安全性和有效性，具有良好的主要病理反应，不良事件很少。在约翰·霍普金斯大学和纪念斯隆-凯特琳癌症中心最有效的报告中，21名患者接受了程序化死亡-1抑制剂nivolumab的新辅助治疗，结果报道了45%的主要病理应答率，无意外的手术延迟与nivolumab的不良反应有关。免疫检查点抑制剂的辅助和新辅助治疗也被考虑在各种临床试验中，无论是否联合使用化疗或放疗。开发合适的生物标记物来预测免疫检查点抑制剂的疗效也在进行中。程序性死亡配体-1的表达和肿瘤突变负担是很有前途的生物标志物，已经在许多环境中进行了评估。为了建立一种将免疫检查点抑制剂与手术结合使用的适当方法，日本临床肿瘤学会的肺癌外科研究小组将使用多种治疗方法管理临床试验，包括免疫检查点抑制剂和手术。根据国际癌症研究机构的数据显示，2018年肺癌是男性最常见的癌症，是男性癌症相关死亡的首位原因，也是女性第二常见的癌症和癌症相关死亡原因。日本临床肿瘤学学会(JCOG)肺癌外科研究组自1986年成立以来，一直致力于综合治疗的评估，包括JCOG9101(切除小细胞肺癌的辅助化疗)、JCOG9806(诱导放化疗后上沟肿瘤手术)、JCOG0707(切除病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)的辅助化疗)和JCOG1205(辅助化疗)。JCOG0707(切除病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)的辅助化疗)和JCOG1205(辅助化疗)。JCOG9806(诱导放化疗后上沟肿瘤手术)，JCOG0707(病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)切除的辅助化疗)和JCOG1205(辅助治疗)。在2000年代和2010年代，肺癌外科研究小组主要集中于评估小型NSCLC(JCOG0201、JCOG0802、JCOG0804和JCOG1211)(2)。目前，该小组正在进行临床试验，包括临床T1-3N0M0非小细胞肺癌淋巴结清扫的第三阶段试验(JCOG1413)，针对可切除的第一阶段非小细胞肺癌合并特发性肺纤维化患者的第三阶段研究(JCOG1708)，对接受肺癌手术的老年人日常生活能力的前瞻性观察研究(JCOG1710A)，以及在高危可手术患者中进行解剖节段切除与楔形切除的第三阶段试验(JCOG1710A)。作为胸科医生、内科肿瘤学家、病理学家和放射治疗师的共同努力，JCOG肺癌外科研究组一直在关注免疫检查点抑制剂(ICIS)的最新进展，这些进展对NSCLC的治疗策略产生了重大影响。ICIS的抗肿瘤作用主要有两个机制：表达在T细胞上的细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)和表达在抗原呈递细胞上的B7之间的抑制作用；以及表达在T细胞上的抗程序性细胞死亡分子1(PD-1)和主要表达在肿瘤细胞上的抗程序性细胞死亡配体-2(PD-L2)之间的抑制作用。目前的大多数ICIS通过破坏CTLA-4或PD-1免疫系统发挥抗肿瘤作用。ICIS最初用于晚期NSCLC患者的临床治疗，最近开始探索ICIS联合化疗治疗。免疫联合化疗的一个潜在好处可能是增强了预置的新抗原特异性T细胞对原发肿瘤化疗诱导的细胞死亡所释放的肿瘤特异性新抗原的免疫原性反应。几项前瞻性试验表明，与仅接受化疗的患者相比，ICIS、联合铂双重化疗和单药治疗的转移性NSCLC患者的存活率和耐受性都有所改善。这些在转移性环境下的结果导致了用于治疗早期非小细胞肺癌的免疫治疗剂的多项临床试验，特别是在新辅助治疗环境中。与辅助治疗相比，术前应用ICIS提供了几个理论上的优势，因为肿瘤仍在原位，免疫系统因其丰富的抗原负载而更有效地促进了免疫系统的发展。此外，术前免疫反应的诱导也会导致免疫记忆，这可能有助于长期的抗肿瘤免疫反应。本文旨在介绍ICIS结合外科的临床试验，并展示ICIS在肺癌胸外科领域的应用现状和未来发展方向。2017年Chaft等发表了5例晚期非小细胞肺癌患者经ICIS(抗PD-1、PD-L1或CTLA-4治疗)治疗后因持续性局部病变而行肺切除术的首次报道。这份报告提示肺切除是可行的，但警告说纵隔和肺门纤维化可能因治疗而发展。最近Bott 等报道了19名因转移性疾病或先前不可切除的NSCLC而接受肺切除的患者，这些患者接受了nivolumab、pembrolizumab或ipilimumab的治疗。在这项研究中，19例患者中有11例(58%)接受了切除。四例肺叶切除术采用微创技术，其中一例需要改行开胸手术。在切除的患者中，68%的患者仍有存活的肿瘤。95%的患者获得了R0切除。2年总生存率为77%，无瘤生存率为42%。他们的结论是，对于免疫治疗后可疑的残留病，肺切除是可行的，R0切除率很高。尽管手术技术具有挑战性，但明显的发病率似乎是罕见的。2018年，Forde等报道了一项试验性的单臂研究，该研究表明nivolumab可能在可手术切除的NSCLC中起到新辅助治疗的作用。在这项研究中，21例未经治疗且可手术切除的I-IIIA期非小细胞肺癌患者术前接受了新辅助剂量的nivolumab治疗。其中，62%的人患有腺癌，81%的人患有II或IIIA期疾病，86%的人现在或以前吸烟者。主要终点是切除的安全性和可行性，次要终点是对治疗的放射和病理反应。同时，探索性终点包括免疫学、基因组和病理学与血液和肿瘤反应的相关性。在接受nivolumab治疗后，20名患者在接受第一剂nivolumab治疗4周后接受了手术。5例(23%)患者发生了与治疗相关的任何级别的不良事件，1例(4.5%)患者发生了3-4级不良事件。手术或手术死亡率没有意外延迟。9例(45%)观察到主要病理反应(MPR)(活瘤细胞<10%)。原发肿瘤病理完全应答(PCR，无活瘤细胞)3例(15%)。术后18个月无复发生存率为73%。在Forde等人的这份报告中观察了PD-L1阳性和PD-L1阴性肿瘤的病理反应。全外显子组测序显示，接受MPR的患者肿瘤突变负荷(TMB)的平均水平显著高于MPR患者，且TMB与病理检查显示的残留存活肿瘤细胞呈负相关。此外，在9名MPR的患者中，有8名患者接受nivolumab治疗后，肿瘤和外周血中观察到的肿瘤特异性T细胞克隆数量增加。这一发现表明，ICIS可以系统地激活T细胞，以消除原发肿瘤和转移肿瘤，包括微转移，这种作用在MPR患者中更为明显。其中一些克隆在用nivolumab治疗之前没有被检测到，这表明PD-1的阻断可能导致了它们的扩张。在Forde等人报道的这项研究中，正如前面提到的，放射学和病理学发现之间的差异。20例中9例(45%)发现MPR，而治疗后CT最常见的表现为稳定期(SD)，部分缓解(PR)仅2例(10%)，进展性(PD)1例(5%)。在那项研究中，两名患者的PCR影像显示为SD。新辅助免疫治疗后CT对治疗反应的放射学评估可能不准确。这种现象被称为假性进展，可能与治疗早期的T细胞浸润和瘤周炎症有关。在同一项研究的后续论文中，Cottrell等评价了免疫治疗的病理反应(23例)。他们分析了20名接受完全切除的患者的治疗前和治疗后的切除标本，以及相应的CT扫描结果。他们发现，退化床(免疫介导的肿瘤清除区域)解释了先前提到的CT成像和残余肿瘤病理评估之间的差异。消退床的特点是：(1)免疫激活-致密的肿瘤浸润淋巴细胞，有巨噬细胞和三级淋巴结构，(2)大量肿瘤细胞死亡，胆固醇裂隙，(3)组织修复，新生血管和增殖性纤维化。这些组织学发现在任何预处理标本中都没有被确认。与无反应者相比，所有这些特征在出现MPR的患者中观察到的频率更高。基于这些发现，建立了“免疫相关病理反应标准”(IrPRC)，该标准在病理学家中显示出高度的重复性。MPR作为新辅助研究的终点，应该客观地评估抗肿瘤治疗的疗效。在一项以顺铂为基础的化疗研究中，只有病理分期和存活肿瘤(MPR10%)与总生存率有关；因此，≤(切除肺和淋巴结组织中残留肿瘤组织不超过10%)被建议作为可切除非小细胞肺癌患者总生存率的替代指标。对于新辅助免疫疗法，在一些研究中，MPR已被用作主要或次要终点。另一份关于ICIS新辅助治疗应用的报告在表1中总结了在新辅助治疗中使用ICIS的早期试验结果。肺癌突变联合会(NCT02927301)最近报道了ICIS(LCMC3)的新辅助使用。该小组评估了阿替立珠单抗在可切除的IB-IIIB期NSCLC患者中的安全性和有效性，排除了表皮生长因子受体(EGFR)突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合的病例。这些患者接受了两个周期的阿替立珠单抗治疗，并接受了手术切除。主要终点是MPR，次要终点是安全性和应答与PD-L1表达、TMB和基因表达特征的相关性。初步结果是，在180名计划患者中的第一批101名患者中，有2名患者出现了与治疗无关的5级不良事件，29名患者出现了3级或4级不良事件。共有90名接受手术的患者和8名携带Driver突变的患者被排除在分析之外。82例患者中有15例(18%)出现MPR，4例(5%)有PCR。根据RECIST标准，PR患者6例(7%)，SD患者72例(88%)，PD患者4例(5%)。26例PD-L1阴性患者中有2例(8%)和35例PD-L1阳性患者中有10例(29%)获得多药耐药(P=0.055)。在本研究中，有MPR和无MPR的患者TMB无差异(26例)。Neostar试验(NCT03158129)是一项II期试验，它比较了nivolumab加ipilimumab和nivolumab单一疗法在I-IIIA期可切除NSCLC患者的新辅助治疗中的疗效。在一份早期报告中，23名患者单独接受nivolumab治疗，21名患者接受nivolumab加ipilimumab治疗。结果显示，总的MPR率为24%，而总的MPR加PCR率为25%(单一治疗与联合治疗分别为17%和33%)。8名患者(18%)实现了PCR(单一疗法与。合并：9%对29%)。RECIST标准中总的CR和PR率为20%，与MPR呈正相关。治疗前PD-L1表达水平与CR+PR、MPR呈正相关。联合免疫治疗增加了肿瘤浸润淋巴细胞中CD3+细胞的频率，并增强了术中T细胞的浸润。这项研究没有发现不可接受的毒性，也没有增加围手术期的发病率/死亡率。因此，联合使用nivolumab和ipilimumab免疫治疗比单独使用nivolumab更有效。关于在化疗的同时使用ICIS的新辅助免疫化疗，NADIM研究(NCT03081689)是第一项评估新辅助nivolumab和基于铂的双重方案作为化疗对IIIA期可切除N2非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行化疗的临床研究。在这项研究中，46例IIIA期患者中，41例(89%)接受了3个周期的新辅助免疫化疗后接受了R0切除术，34例(83%)获得了MPR，其中24例(71%)获得了PCR。所有患者均未因帕金森病或安全原因在手术前退出研究。最近，使用阿替立珠单抗联合铂双药新辅助化疗(NCT02716038)的2期试验结果公布。根据一位胸外科医生的说法，如果患者的IB-IIIA期NSCLC被认为是可以手术切除的，他们就有资格参加这项研究。此外，这些患者术前不需要纵隔淋巴结的病理评估。在入选的30名患者中，17名(57%)患有MPR。与治疗相关的严重不良事件包括1例(3%)患者出现3级发热中性粒细胞减少，1例(3%)患者出现4级高血糖，1例(3%)患者出现2级支气管肺出血。没有与治疗相关的死亡。他们得出结论，阿特唑珠单抗联合铂双联化疗可能是一种潜在的新辅助方案，具有较高的MPR比例，且与治疗相关的毒性反应可控。使用抗CTLA-4的单克隆抗体ipilimumab，Yang等报道了II期临床试验(TOP1201)的结果，该试验评估了在II期或III期非小细胞肺癌患者中进行新辅助免疫化疗的可行性和安全性。24例患者[3例(13%)IIA期，2例(8%)IIB期，19例(79%)IIIA期；在这24例预处理病理阳性的N2淋巴结转移患者中，18例(75%)在第2周期和第3周期接受了以铂为基础的新辅助双重化疗，其中11例因患者无法手术或肿瘤进展而未切除。术后30d死亡率为0%。TOP1201组患者的不良手术结果发生率与术前仅接受标准新辅助化疗作为II-IIIA期非小细胞肺癌治疗的患者相比没有明显增加。需要进行更多的大样本试验，以确定与ICIS和化疗联合治疗的最合适剂量、周期和药物组合(25)。为了更有效地利用ICIS，开发合适的能够预测ICIS疗效的生物标志物是必不可少的。免疫组织化学检测肿瘤细胞PD-L1蛋白表达可作为筛选适合培溴利珠单抗治疗的NSCLC患者的生物标志物。一些研究已经报道PD-L1和PD-1的表达是独立的积极预后因素，而另一项研究则不是。TMB是指肿瘤标本中存在的突变总数，是一种免疫治疗反应的新兴生物标记物。据报道，在高TMB患者中，使用ipilimumab治疗与较好的预后相关。尽管PDL1阳性肿瘤与PD-L1阴性肿瘤的TMB无显著差异，但有MPR的肿瘤TMB明显高于无MPR的肿瘤。因此，TMB，而不是PD-L1，可能是辅助和新辅助免疫治疗后MPR的潜在预测生物标志物。在新辅助治疗开始之前，对肿瘤活检组织进行TMB和PD-L1的评估可能有助于选择合适的候选治疗方案。生物标记物的适当使用不仅有利于增加潜在的寿命年数，而且还有助于提高免疫疗法的成本效益。同时，带有可操作突变(即EGFR和ALK)的肿瘤患者应该被排除在外，因为有证据表明，致癌基因成瘾的肿瘤通常对免疫治疗的反应很差。随着ICIS的使用推广ICIS的应用，需要解决的一些问题。首先，应该准确评估免疫相关不良事件的风险，特别是新辅助治疗，因为这可能会使患者不适合接受手术。这些不良事件可能包括内分泌疾病、肝炎、肺炎和神经综合征。有必要进一步研究以确定新辅助免疫疗法是否会通过引起粘连或纤维化而影响手术过程，从而使手术变得更加困难。第二，必须克服与抵抗ICIS有关的问题。据报道，对ICIS的抵抗是由于肿瘤特异性T细胞生成不足和记忆受损。此外，肿瘤微环境(TME)也是耐药的另一个原因。TME包含细胞外基质、基质细胞和免疫细胞。TME可以帮助肿瘤细胞避免免疫反应，这是抵抗ICIS的重要机制之一。因此，早期肺癌过早使用免疫疗法可能会导致耐药性。第三个问题是前面提到的新辅助ICIS疗效评估中病理诊断和放射诊断之间的差异。目前的RECIST标准可能不适合进行评估。相反，正电子发射断层扫描(PET)标准摄取值的百分比变化可以作为评估患者对新辅助免疫治疗反应的标准标准，因为它反映了细胞的代谢活动，与病理反应相对应。值得注意的是，肿瘤浸润的免疫相关细胞是ICIS的反应者，可能会上调代谢活性。因此，PET的时机对于评估ICI的反应可能是很重要的。与IRPRC同时，我们可能希望在ICIS新辅助应用后的评估中考虑PET检查结果。对于不太可能对ICIS有反应的肿瘤，新的试验需要一种新的治疗策略。ICIS被认为对非免疫原性环境或冷肿瘤无效。因此，这些环境不仅需要通过化疗来改善，还需要通过放射治疗来增加新的抗原负荷。基于这一理论，人们对新辅助免疫化疗加放疗的兴趣与日俱增。我们还应该注意新出现的生物标志物，循环肿瘤脱氧核糖核酸和外周T细胞扩增，以预测对ICIS的反应。结论ICIS在肺癌中的临床应用多见于晚期或转移性肺癌患者，但其在早期非小细胞肺癌中的应用也引起了人们的兴趣。有希望的结果已经出现，特别是在新的辅助治疗中，尽管结合手术使用ICIS的适当方法仍然存在争议。为了应对ICIS应用于肺癌患者的扩展，JCOG肺癌外科研究组需要通过临床试验的管理，为包括ICIS和外科在内的多种治疗方式的发展做出贡献。编者：

前言肺癌是一种主要影响老年人的疾病是老年男性和女性的主要死因之一。女性、年龄>75岁肺癌患者占确诊肺癌患者的三分之一，平均年龄为75岁，诊断时为71岁。手术切除是医学健康患者I期肺癌的首选治疗方式。然而，由于存在合并症、较高的手术发病率和死亡率以及患者拒绝，老年患者接受根治性切除的可能性较小。因此相当多的老年患者未接受根治性治疗。立体定向放射治疗(SABR)已经在早期或局部晚期肺癌的治疗中显示出前景。实施SABR将减少肺癌患者未治疗的数量老年患者。目前，SABR被推荐为对于不适合手术的病人，如>75岁及肺功能较差者。SABR的适应症可能会随着老年人口预期增长，可手术肺癌的预后越来越好。为老年患者选择适当的治疗方式可能是复杂和具有挑战性的，目前比较SABR和外科手术的证据也非常有限。切除因手术类型、肿瘤分期和患者特点而差异很大，老年本身并不是手术的禁忌症。老年患者在肿瘤决策方面的挑战，临床医生不仅要考虑患者的长期生存率，而且还要考虑他们的生活质量以及特定的风险和收益比率。老年人口尽管存在这些挑战，但老年肺癌的早期患者预计将稳步增加，目前缺乏为这一人群提供最佳治疗方案的支持。本文在European Journal of Cardio-Thoracic Sugery杂志2021年4月刊上的文献，通讯作者是韩国首尔大学医学院的Samina Park教授团队。摘要目的:手术切除是治疗早期肺癌的最佳选择。然而，老年患者接受治疗的可能性较小。因此，我们比较了外科切除和立体定向放疗(SABR)治疗老年患者早期肺癌的长期生存率。方法:从2013年到2016年，272例75岁的临床I期肺癌患者接受了手术切除(n = 191)或SABR (n = 81)。进行倾向评分匹配分析。比较两组患者的总生存率、肿瘤相关死亡的累计发生率和复发情况。结果:在匹配队列中，提取了48对平衡良好的配对。OS与手术相关(手术vs SABR = 65.9% vs 40.3%;P = 0.034)；但两组间肿瘤相关死亡累积发生率(P = 0.089)和复发发生率(P = 0.111)差异无统计学意义。远处转移是两组患者进展的主要模式。SABR组的3年累积局部复发发生率明显高于手术组(手术组vs SABR = 0% vs 11.4%， P = 0.046)。结论:与SABR相比，手术切除合并纵隔淋巴结清扫术在老年I期肺癌患者中提供了更好的长期生存率。对于年龄大于75岁的患者，如果条件允许，仍应该考虑首选手术。对于不适合手术的患者，SABR仍然是一种替代治疗，具有可比性的癌症相关死亡和复发。讨论SABR在早期治疗中的使用越来越多，肺癌代表了一种管理范式的转变。对于可手术和不能手术的肺癌患者，有证据表明SABR的安全性和有效性是确定的肺癌的治疗方法。经常有老年患者接受SABR治疗的报道，但很少比较75岁以上的老年患者的长期肿瘤生存。年龄是一个公认的预后因素的短期和长期结果，与具体的疾病或治疗无关。同时，我们可以假设总的存活率和癌症相关死亡和复发的累积发生率在肿瘤大小为2厘米或年龄为80岁的亚群中发现。另外，与肺癌有关死亡比并发死亡更常见。这些结果表明，老年人应采用积极和明确的治疗方法，SABR可以作为替代治疗。此外，我们的研究发现手术组的局部复发率明显较低，考虑与纵隔淋巴结清扫有关。此外，我们执行无组织诊断的SABR占23.5%。同样，手术组中26.7%的患者在术前没有组织诊断的情况下进行了根治性切除。一些病变是部分实性结节，胸部CT高度怀疑为腺癌。作为高风险患者更有可能接受治疗SABR；这可能导致了对长期生存的高估。日益增长的老年人口是异构的，身体健康，从强壮到虚弱。由于缺乏已建立的工具，最常确定的医疗可操作性基于医生收集的主观数据。因此,对病人进行手术或SABR的临床决定高度依赖于外科医生自己的经验和主观印象，即使是在多学科团队的专业知识下。尽管一个有经验的外科医生自己对结果的预测在临床实践中可能经常是正确的，但它不是可重复的，并可能导致高估。因此，需要对高危手术患者进行风险评估，同时认识到主观评价的局限性。老年人群早期肺癌的发生率、老年患者手术风险的客观分层以及对临床分期的精确评估可能会改善整个队列的短期和长期预后。编者：立体定向全身放射治疗(SABR)是一种非侵入性的癌症治疗方法，其中大量小而准确的放射束被用来对颅外部位的肿瘤进行1到5次治疗。多项研究已经表明SABR在大多数不能耐受手术切除的早期肺癌患者中提供了很高的肿瘤控制率，同时避免了严重的毒性反应。虽然外科手术长期以来一直是可手术疾病患者的标准治疗方法，但使用SABR对于不可手术疾病患者治疗的方便、无创和良好的预后，在逻辑上造成了对所有I期肺癌患者使用SABR的兴趣。孰优孰劣，让我们拭目以待更多的高级别研究结果。

如果您或您的家人已经确定要进行肺结节手术，而您此时正因为不知应该做哪些准备而有些手足无措的话，这篇文章可以帮助您了解肺结节手术前后的注意事项，以及术后患者经常出现的情况。如果您还需要了解什么是GGO，以及GGO的常见处理方式，请点击蓝字进行阅读。内容导览1. 术前注意事项2. 术后注意事项3. 术后常见情况第一部分术前注意事项1.戒烟患者需至少戒烟两周才能手术，因为术前短期内的吸烟会显著增加术后呼吸道并发症的概率。2. 肺功能锻炼术前肺功能越好，恢复和抗手术打击能力就越好，因此在术前进行肺功能锻炼是有必要的，可以进行深呼吸锻炼、爬楼梯锻炼、吹气球锻炼等。3. 有意咳嗽练习这里的咳嗽练习主要是为了在术后可以把痰咳出来，术后伤口的疼痛会让人不自觉的难以将痰咳出，而痰滞留在肺内很容易引起感染，因此最好在术前就有意的进行咳嗽联系。4. 放松心态良好的心态更有利于身体恢复，因此要尽量在术前拥有良好的睡眠。5. 饮食正常饮食即可，荤素搭配，清淡为宜，切忌暴饮暴食。6. 停用抗凝药物（必须遵守医生说明进行，不可随意停药）大多情况为，平时吃的高血压、糖尿病等药物继续吃到手术当天早晨；阿司匹林停用3天以上；泰嘉、波立维等抗凝血功能药物在手术前停用一周以上。停用抗凝药是为避免增加术中、术后出血风险。手术当天早上，一些药物(例如降压药)在征得医生允许后可以服用。7. 工作安排手术住院时间根据个人情况不同大致可能为2-7天，建议休息1个月左右，如果是上班的患者一定要提前请好假。8. 手术安排术前6小时禁饮食饮水，保持手术区域皮肤的清洁，手术当天避开月经，不要佩戴首饰、戒指，不要穿内衣、裤，去除面部化妆品、指甲油或活动假牙。第二部分术后注意事项1. 主动咳嗽主动咳嗽是有意识的尽自己最大的力气进行爆发性咳嗽，每个小时咳嗽1-2分钟。主动咳嗽可以排除痰液以及陈旧性血块，保持支气管通畅；可促进肺的复张；咳嗽可促进余肺膨胀，将该空腔填满。2. 早期下地活动术后第1天就应尽早下地活动。虽然带着管子会不适，但下地活动可以加速血液循环，减少血栓形成，预防肺栓塞等并发症。3. 饮食正常饮食即可，荤素搭配，建议清淡、新鲜、富有营养、易消化的食物，切忌暴饮暴食。4. 术后第一次复查术后一个月需要来医院进行复查，医生会根据具体恢复情况进行后期复查安排。第三部分术后常见情况1. 发热发热是术后最常出现的现象，多数情况是手术损伤修复引起的，但也有感染可能性，因此要注意观察体温和发热时长，如果体温大于38.5℃，最好进行检查。2. 咳嗽术后出现的咳嗽一般为刺激性咳嗽，咳嗽的轻重因人而异。情况较轻时不用处理，若咳嗽严重影响到生活，则应来医院就诊。3. 胸痛除了手术切口处的疼痛外，部分患者还会出现胸痛的情况，这种情况多由粘连导致。同样的，症状较轻的不用处理，一段时间后会自行恢复，如果较重，则于医院就诊。如果您或您的家人正在因肺部GGO担忧不止，欢迎选择西安交通大学肺结节多学科（MDT）门诊，我们联合了胸外科、呼吸内科、影像科、肿瘤内科、病理科的专家教授，对您的病情进行分析讨论，予以综合性的解答及处理。关注公众号“肺结节解密”，了解更多肺结节相关信息。

在GGO患者就诊后，医生可能会给予一些不同的处理方式。如果您或您的家人正在困惑于这些问题。那么这篇文章会为您提供帮助，下面将一一介绍这些处理方式。西安交通大学第一附属医院胸外科张广健GGO是什么？请点击链接查看，了解GGO。内容导览1.各种类型的CT检查2.定期随访3.肺部穿刺活检及支气管镜活检4.手术第一部分 各种类型的CT检查CT检查一般作为肺结节诊疗中最基础的部分进行展开，如果医生要求您做CT（各种类型的CT），可能是由于您之前的影像资料不够详细或精确，导致医生无法准确判断病情。1. 有CT片子但让去做薄层CT的情况这是因为一般CT是用5mm层厚扫描，在结节较小的情况下可能只有一两个平面扫到结节，很多细节部分就漏过去了。而利用重建技术切薄的薄层CT层厚1mm，这样就能看到小结节的细节，而且能够很清晰的显示出结节的结构，更有利于诊断。毕竟医生不能直接透视嘛。2. 让做PET-CT的情况对于8~10mm的部分实性GGO，在我们怀疑恶性的时候，会在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。这是因为肿瘤具有代谢旺盛的特点，尤其是葡萄糖酵解高，超过正常水平，而PET-CT可对葡萄糖等人体代谢物进行标记，对病灶进行显像。因此，PET-CT首先可以帮助我们区分结节的良恶性，其次如果确认了是肿瘤，也能够辅助辨认是否有转移。第二部分 定期随访在结节还很早期的时候，良性结节和可能发展为恶性的结节长得都很像，我们不能“宁可错杀一千，不可放过一个”吧，所以就需要时间来让它们证明自己。像炎症这种良性结节很可能在几个月后就消失了，那我们肯定没必要做手术。有的结节生长惰性非常大，可能一辈子就这么大一点，那么我们可能会每1-2年检查一次，确定它还“睡着”就行。直径5mm的孤立性纯GGO一般6-12个月进行复查，直径＞5mm的孤立性纯GGO一般首次3-6个月进行复查。如果是发展为恶性的结节，我们会在它刚刚显露出来狰狞面目的时候进行干预，把“坏蛋”扼杀在摇篮里。第三部分肺部穿刺活检及支气管镜活检在它不确定良恶性可能，但又有恶性风险的时候，我们会采取穿刺活检的方法，一来是防止真的良性患者白白挨一刀子，二来如果确诊了也可以直接切除，提前放心。经皮穿刺和通过支气管镜两种方式分别主要应用于周围型结节和中央型结节，应用哪种要根据具体情况进行区分一般在直径＞8mm的孤立性部分实性结节随访观察3个月后应用，以进行评估。另外，当患者高风险手术病人、多发肺结节等特殊情况时，医生可能会根据实际情况推荐进行肺部穿刺活检。第四部分 手术一般只有在以下情况会建议手术干预：实性结节直径8 mm；纯GGO直径＞10mm；部分实性结节直径＞8 mm 或随访期间结节增大或实性成分增多现在的小结节手术大多采用胸腔镜进行，属于微创的范畴了，具体的手术方式如下：1. 楔形切除越是在肺的边缘，越容易做楔形切除，楔形切除是从外向内切掉一块类似于三角形的结构，是创伤最小，速度最快的手术方式。楔形切除示意图2. 肺段切除位于较为深层的结节，如果直接做楔形会切除许多正常的肺组织，为了尽量减少正常肺组织的损失，肺段切除应运而生，从内向外将一叶的一部分切掉，是操作起来最复杂的手术方式，因此耗时也很长。肺段示意图楔形切除和肺段切除均为亚肺叶切除的方式。3. 肺叶切除如果结节靠近肺叶根部，那么手术时就需要切除一整个肺叶，由于肺脏本身就有叶裂的结构，肺叶切除在血管神经和支气管处理上都要较肺段切除简单一点。肺叶示意图具体适合于哪种还是要根据具体情况具体分析，医生会根据您的情况给予针对性处理。至于术后又有哪些注意要点，可能会出现哪些情况，又怎么处理，就让我们下篇文章再见。如果您或您的家人正在因肺部GGO担忧不止，欢迎选择西安交通大学肺结节多学科（MDT）门诊，我们联合了胸外科、呼吸内科、影像科、肿瘤内科、病理科的专家教授，对您的病情进行分析讨论，予以综合性的解答及处理。[1] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CTimages: from the Fleischner Society 2017. Radiology, 2017, 284(1):228-243.[2]中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)J.中华结核和呼吸杂志,2018.[3]尚国华,陈玉萍.胸部X线平片与低剂量螺旋CT在诊断肺结节中的对比分析[J].影像研究与医学应用,2020,4(20):142-144.[4]谭明瑜,赵伟,马伟玲,孙英丽,金倞,李铭.基于薄层CT的三维影像组学在预测亚厘米磨玻璃样肺腺癌浸润程度的价值[J].放射学实践,2020,35(08):960-966.[5]张计,周茂荣.早期和延时~(18)F-FDG PET/CT与增强CT对良恶性孤立性肺结节的诊断效能[J].影像研究与医学应用,2020,4(20):94-95.[6]徐敬慈. 多层CT导向下经皮肺结节穿刺活检术对肺部结节或肿块的诊断价值[A]. 中国中西医结合学会医学影像专业委员会.中国中西医结合学会医学影像专业委员会第十五次全国学术大会暨上海市中西医结合学会医学影像专业委员会2017年学术年会暨《医学影像新技术的临床应用》国家级继续教育学习班资料汇编[C].中国中西医结合学会医学影像专业委员会:中国中西医结合学会,2017:1.[7]Wu X, Chen D, Zhu R, et al. Progress inBasic Research and Clinical Treatment of Multiple Pulmonary Nodules[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2019 Mar 20;22(3):173-177.[8]李何子,汪天虎.肺结节的外科治疗策略[J].重庆医学,2019,48(02):181-185.图片均来源于网络，如有侵权请联系删除，谢谢。关注公众号“肺结节解密”，了解更多肺结节相关信息。

当今CT检查普及和新冠疫情背景下，因体检或其他原因发现肺部有小结节的人数大量增加，其中就包括本次介绍的磨玻璃结节。如果您或家人检查发现肺部有磨玻璃影，正在担心要怎么办才好，这篇文章能够从认识到就诊前准备阶段为您提供帮助。首先我们要了解什么是磨玻璃影？磨玻璃影，简称GGO，是指影像检查中发现的磨玻璃影部分，密度轻度增高，一般呈云雾状，看起来就像磨砂玻璃，当这个部分是结节的时候，我们称之为磨玻璃结节。如下图一块有点发白的东西也有一些磨玻璃影不是结节，会在另一篇文章里进行讲解。大多数GGO是体检发现的，患者并没有任何症状，但发现以后越来越担心，渐渐开始紧张焦虑，胸部隐隐作痛，失眠和体重减轻……不要紧张！这些是心理作用导致的！不要自己吓自己，合理就医才是首选。临床上GGO可能是良性、恶性的或良恶交界性的。针对不同的情况，我们有不同的应对方式，而且基本上都不会影响日常生活。内容导览1.良性GGO2.纯GGO（GGN）3.恶性GGO4.多发GGO5.就诊前准备第一部分 良性GGO良性GGO主要有以下几种表现：1.炎症及纤维化边缘模糊，无明显分界炎症导致的GGO一般没有很清晰的边缘界限，边缘模模糊糊，而且形状和大小一般都不规则，更主要的是，在随访过程中（一般是6-12个月的随访周期），会发现GGO逐渐变淡甚至消失。纤维化则是炎症消退后留下的愈合痕迹，就如同膝盖磕破了会留疤，肺部损伤修复后也会留下一点点痕迹。2.淋巴结三角形淋巴结一般离胸膜会比较接近，而且比较特殊的是它们的形状，是不是很像一个三角形呢？3.出血棉花糖征4.肺结核肺尖多见，弥漫性粟粒样5.错构瘤边界光滑，密度较高，内有钙化和脂肪密度影，又叫爆米花样钙化如果是典型的良性GGO，您大可长出一口气。第二部分 纯GGO（GGN）如果上面这些都不是，而是这样圆形，边界清楚，密度均匀的呢？让不少人提心吊胆的小东西也不用担心，这种我们叫做纯磨玻璃结节（纯GGO，又称GGN），一般生长是很缓慢的，可以进行随访观察，当然如果实在焦虑，也可以选择手术。病理性质大多是不典型增生（癌前病变）和原位腺癌，极偶尔可能是微浸润腺癌，都属于早期病变，几乎不影响寿命，三者在切除后的5年生存率都接近于100%，对日常生活完全没有影响。当然也有术后病理发现是良性的情况，倒也是皆大欢喜的事情。第三部分 恶性GGO如果GGO有了以下这些表现，那就要提高警惕了，他们很有可能是恶性的：1.空泡征中间有很明显的空洞2.血管影在某一个平面上有一个高密度线条3.荷包蛋里面有实性成分，就是很白的部分，长得像一个荷包蛋4.胸膜凹陷胸膜受到牵拉5.分叶征及毛刺征分叶征像朵花，有好多花瓣；毛刺征是周围向外伸出的刺，像羽绒服中露出的绒毛6.支气管充气征气样密度的管道影存在任何一种表现，都一定要去医院就诊并进行正规检查！医生也会对结节的大小、所处位置等信息进行详细的判定。如果证实了是浸润性腺癌，也是有5种类型区分的，如果此时进行干预，贴壁型和腺泡型的5年生存率都在80%以上，乳头型和实体型大约在70-80%，最严重的是微乳头型，纯微乳头型5年生存率较低，但也最为少见。鳞癌的可能性更小。当然，在随访过程中发现长大的或变实了的GGO，也是需要注意的。这时候应该及时去医院就诊，并在医生的建议下进行相关检查，包括但不限于PET-CT、薄层CT、肺部穿刺活检等，并在适当的情况下进行手术。手术方式现在大多采用微创胸腔镜，安全可行的同时创伤也小，如果是位置比较深，做不了胸腔镜的情况，则会采取肺段切除。第四部分 多发GGO几个GGO同时存在如果不是一个GGO，而是有多个怎么办？多个GGO不一定是转移引起的，也有可能是两个同时在生长的单一个体。如果都是原发肺癌，一般采取切除最坏的一个，医生评估不用切的继续随访就行。需要切好几个的时候，可以一次手术都做掉，也可以分期手术。第五部分 就诊前准备在就诊之前，推荐先做一个薄层CT检查（1mm），且最好有电子版（光盘），提前做好针对肺结节的诊疗准备，方便医生进行分析解读。一般CT是用5mm层厚扫描，很小的病灶是看不见或只能看见一个层面的。利用重建技术切薄就能看到小结节的细节，能够看得非常清楚，因此提前进行有助于对精确诊断。当然，您也可以选择西安交通大学肺结节多学科（MDT）门诊，我们联合了胸外科、呼吸内科、影像科、肿瘤内科、病理科的专家教授，对您的病情进行分析讨论，予以综合性的解答及处理。[1]吕岩,谢汝明,周新华,周震.磨玻璃晕征环绕的周围型肺癌的CT特征及病理对照观察[J].中国医学影像技术,2010,26(06):1096-1099.[2]何慧,孙鹏飞,曹向荣,叶斌强,董永兴.肺局灶性磨玻璃密度结节的多层螺旋CT诊断[J].中国医学影像学杂志,2014,22(02):121-123+126.[3]马大庆.早期周围型肺癌的MSCT诊断[J].放射学实践,2005(04):283-285.[4]左玉强,冯平勇,孟庆春,田云霞,左晓玲,乔晓慧.肺纯磨玻璃结节微浸润腺癌与浸润性腺癌的CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2017,36(04):495-498.[5]肖静,吴玉芬,徐亮,黄勇,刘聿辉.肺癌伴多发磨玻璃密度结节的多层螺旋CT表现及其临床意义[J].中国肺癌杂志,2012,15(11):663-666.[6]丘志先,张旭升,谢浩锋,叶艺勇,肖建涛,赵丽.糖尿病合并肺结核患者胸部CT表现及临床诊断价值[J].影像研究与医学应用,2020,4(19):186-188.关注“肺结节解密”，了解更多肺结节相关信息。

肺段切除手术对于早期肺癌病变的手术效果等同肺叶切除，还可以尽最大可能保留肺功能，做到组织微创。精准肺段切除最大的难点在于解剖的不确定性，因为肺血管、支气管细枝末节就像一棵树一样，每个人的长得都不一样。要做到精确切除，首先需要确定病变在哪一段，其次需要精确判断该段的动脉静脉和支气管有没有畸形，需要切断哪一个。如果切错了支气管，肺远端呈空泡样，该段失去功能；如果切错了静脉，就会导致患者持续性咯血。针对该问题，我们在校级认定新医疗新技术的支持下，完成了3D影像指导下的精准肺段切除术并且广泛应用于临床。利用MIMICS软件辅助开展微创精准肺段切除手术。利用患者肺部CT数据建立三维立体模型，实现了肺血管、支气管三维模型的重建，实现早期肺癌的精准手术切除，并且最大可能保留患者肺功能。

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)病例，并在较短时间内波及全国及境外。2020年1月20日，国家卫生健康委员会将该类肺炎纳入乙类传染病，采取甲类传染病预防和控制措施。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒导致的感染称为冠状病毒疾病2019（coronavirus disease 2019, COVID-19）。早期新冠肺炎的CT表现为单发或多发的玻璃样密度结节（ground glass opacity, GGO）（占86%）或斑片状影。依据美国NLST、比利时、中国等国家的肺癌筛查临床试验结果，既往有吸烟等高危史的正常健康人群中，大约有25%-30%的人肺上有小结节。此次新冠肺炎，排查常规行胸部CT检查，肺结节检出率明显增加，而新冠肺炎早期肺部影像学表现为磨玻璃结节。当发现CT报告单出现“肺结节”这个词汇时，相当一部分人焦虑心态明显，很多人通过网络检索后就给自己带上一个“新冠肺炎”或“肿瘤”的帽子。随后，每天就开始担惊受怕，惶惶不可终日，生活在一下子从彩色变成黑白。首先，可以明确的告诉大家，新冠疫情期间发现肺结节不必恐慌。我们先来看看两者的区别：接下来，我们来看看两者典型的影像学表现：根据流行病学史、血常规、影像学检查等排除新冠肺炎肺结节，就进入普通肺结节管理了（90%为良性，因此不必恐慌）。（部分CT图片来源于我院郭佑民教授编写的《新型冠状病毒肺炎影像学诊断》）

目前，胸部CT在常规健康查体中使用越来越广泛。很多人查体做了胸部CT发现肺结节。特别恐慌，肺结节是癌吗？首先，可以明确告诉大家，肺结节多数不是癌。首先我们先看下肺结节的定义：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。病灶直径＞3 cm称为肺肿块，肺癌的可能性较大。分类数量分类单个病灶：定义为孤立性，2个及以上病灶定义为多发性。大小分类微小结节 直径＜5 mm小结节 直径5 mm~10 mm肺结节 10 mm~30mm密度分类实性结节和亚实性结节。其中亚实性结节又分为纯磨玻璃结节和混杂性结节（部分实性结节）。其中磨玻璃结节占1/3。肺结节的良恶性？90%以上都是不用处理的。孤立性肺结节良恶性概率直径＜5 mm恶性概率为0~1%直径5~10 mm恶性概率为6%~28%直径为11~20mm 恶性概率为33~64%直径＞20 mm恶性概率为64~82%磨玻璃孤立性肺结节（实性结节）恶性概率为59~73%肺结节处理原则大部分为定期复查，随访过程中直径超过10 mm，需非手术活检和或手术切除。如何随访？不同大小和分类的肺结节随访间隔不同，建议到肺小结节专科门诊就诊。肺癌高危人群肺癌高危人群年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400支年），或曾经吸烟≥20包年（或400支年），戒烟时间＜15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。肺癌高危人群如果发现肺结节，一定要高度重视，及时就诊。肺结节手术治疗的效果如何肺结节中的肺癌患者都是早期的，预后很好。