刘丹锋医生的科普号

医疗技术越来越高明，病人却越治越多。医疗费用越来越多，病人却越治越重。医生越来越累，病人却越来越不满意。人的病多了，病的人多了，又怎么能满意地了？改革开放30多年后的今天，中国医疗改革却仿佛患了不治之症。如此下去，随着中国人口快速和严重老龄化，医保基金再多，那也最终是杯水车薪，总有入不敷出的一天！医改困惑的根源一.只关注解决百姓治病问题，未解决百姓防病问题党的十七大确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。这些基本医疗保障，无论是城镇职工医保、城镇居民医保，还是新农合和城乡医疗救助制度，都只是在尽可能解决所有人的治病问题，而没有将足够的精力同时用来认真探索如何开展疾病预防，如何促使医务工作者去积极实施疾病预防，如何去评估疾病预防的效果，如何去持续改进我们的疾病预防水平。二.只给医生治病付费，不给医生防病买单检查再多，都有人买单，药品再贵，还有人出钱，只有医务人员对慢性生活方式病的预防工作、对群众进行的营养科普工作，做得再多都是免费的，谁都不出一分钱，只有医院自己掏钱。“上医医未病之病”，难道中国的医改就是决心让“上医”穷一辈子吗？那又有谁愿意呢？解决之道两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。当“上医”待遇最“上”，“中医”待遇次之，“下医”待遇最“下”之时，方是中国医改成功之日！我们每一位临床医生，一只手在“治病”的时候，别忘了另一只手该去“防病”。在你不得已去当“中医”甚至“下医”的时候，别忘了你还有当“上医”的天职。民盟九江三医院支部主委刘丹锋2014年11月25日

(下文是本人执笔完成的民盟江西省委2015年度调研课题，与大家分享探讨）中国当前卫生体制改革已取得了一定的成效，并已基本形成了覆盖全民（约95%以上）的医疗保障体系。但是，国家在将主要精力用于如何减轻昂贵的住院医疗费用的时候，没有真正地落实基层医疗的关键环节，没有对广大群众实施有效的健康管理，从而使慢性非传染性疾病（也称慢性生活方式病）在中国快速蔓延，最终也没能使住院医疗费用得到控制。基层医疗，无论是在繁华的城市还是在广袤的农村，都应该是以家庭为基本管理单元，对家庭各个成员分类实施持续终生的健康管理，从而使医疗保险由“下游”的疾病治疗保障转化为“上游”的疾病预防保障。建议：一．提高基层医疗技术人员进入门槛，吸引更多高学历高素质人才进入。基层指城市社区卫生服务中心、农村村卫生所。要求有本科或以上学历全科医生资质，并具有健康管理师资质及相应的工作能力。政策上支持上级医院符合以上要求的专业人员下基层蹲点支援，示范及培训基层技术人员。二．加强基层医疗，以健康管理为工作核心。建立起在城市以社区卫生服务中心为管理主体，在农村以村卫生所为管理主体的家庭医疗管理体系，承担起美国相当于私人诊所中家庭医生的职能，对辖区家庭成员实施持续终生的健康管理。三．以基层医疗的健康管理工作为中心，加快打造“互联网+医疗+医保”的大体系。建立网上医疗、网上会诊平台、网上医保参与的医疗支付系统，进行跨地域、跨学科的医生网络合作，同时进一步完善三级诊疗与转诊制度，可以通过网上会诊共同决定患者是否需要转诊。四．应用科学、高效的健康管理软件。健康管理软件是融合现代管理科学与信息技术的现代化管理工具，能为家庭成员建立永久电子健康档案，并实施终生健康管理，关键是能进行风险评估与有效实施风险干预。五．探索和完善家庭医疗管理模式，制定标准化实施流程。1）主要管理对象：健康人群、慢性生活方式病人群以及其它可以在家庭疗养的疾病患者。2）管理流程：问卷调查、个性化健康检查、健康评估、风险干预、效果评价五个环节，风险干预是通过行为咨询实施。3）分组管理方法：疾病对象分为一、二、三级预防组和肥胖组四组。健康对象初步可分为孕婴组、儿童组、少年组、中年组、老龄组等组别。4）风险干预方法：采用现场交流（包括一对一交谈、一对多交谈或讲座）、电话交流、微信交流、网络交流等方法，采取咨询、讲座等形式。5）效果评价：通过对健康知识知晓率评估、实验室检测指标年度对比分析、肥胖和超重人群体重和腰围年度比较、管理对象年度总住院费用比较、慢性生活方式病按病种年人均总住院费比较，从而评估卫生经济学效益。六．逐步建立健康保障型医疗保险支付制度，增加公共卫生投入。健康保障是指降低居民生活方式中的风险因素，从而避免或者减少或者延迟发生生活方式病。从医疗保险基金中提取一定比例基金用于家庭医疗体系的构建与健康管理的实施，同时弥补公共卫生经费投入的不足。七．科学核算家庭医疗体系中的专业人员劳动力成本并给予相应的投入。由卫生管理部门对家庭医疗体系操作过程中的各个环节进行核算，按专业人员必要的时间投入给予相应计费与报偿，必须遵守市场经济学和卫生经济学的规律和要求。八．完善现行的医疗保险缴费制度，将个人缴费率与个人生活方式相关联。肥胖是慢性生活方式病的重要根源之一，可以先根据肥胖人群体重超标的水平，适当提高医疗保险个人缴费比率，目的是让肥胖患者重视减重问题，提升改变不良行为的依从性。九．选择部分条件较成熟区域进行家庭医疗管理模式试点进行效益分析，比较投入与收益变化，同时在试行中不断完善操作流程，待成熟后推广全国。中国民主同盟九江市委员会集体（课题组长：刘丹锋）2015年10月28日

九江市第三人民医院内分泌科刘丹锋回复：您好！甲状腺癌在美国女性排恶性肿瘤第4位。甲状腺结节，在普通人群中约有40%，绝大多数是正常的，所以：一不要过于紧张，二需要进一步检查排除恶性肿瘤。九江市第三人民医院内分泌科刘丹锋回复：一般1厘米以下的不要过多检查，1-4厘米之间的可以酌情进行：一、甲状腺ECT（核素扫描）二、癌胚抗原等肿瘤标记物检查三、甲状腺细针穿刺活检四、甲状腺磁共振检查九江市第三人民医院内分泌科刘丹锋回复：再告诉你一个信息：甲状腺癌是所有恶性肿瘤中，治疗效果相对较好，预期寿命最长的肿瘤。在手术后，再酌情行甲状腺癌碘131治疗，能够最大程度清除残余的癌细胞，平均预期寿命可以达到10年。本文系刘丹锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸750mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为1200mg），每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约200mg经肠道分解代谢，2/3约400mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。分类 痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。临床表现 痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现如下：1.急性痛风性关节炎 多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。2.间歇发作期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。3.慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。4.肾脏病变（1）慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。（2）尿酸性尿路结石在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。（3）急性尿酸性肾病临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。检查1．血尿酸测定男性血尿酸值超过420mmol/L，女性超过360mmol/L为高尿酸血症。2.影像学检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏。3.超声检查 受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。4.其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。诊断中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎；同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风；滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊。痛风患者宜用食物（一）肉类和海鲜食物严格意义上痛风患者不能吃肉类和海鲜，但是肉类对人体正常新陈代谢非常重要，还可以增强人体抵抗力，所以痛风患者应当少量补充火腿、羊肉、熏肉等嘌呤含量低的肉类…………（二）蔬菜和菌类蔬菜以芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、萝卜、白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、西兰花、甘蓝、莴笋、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、豆腐为宜，菌类以各种蘑菇、真菌植物为宜，具体嘌呤含量：（三）饮品饮品主要包括水和茶，其他的饮品并不适合痛风病患者饮用。痛风病患者要适当加大日常饮水量，从而加大尿量，促进尿酸正常排出。如果是在痛风病间歇发作期，为促进药物吸收，加快药物分解排泄，更要加大饮水量，最好保持每天两千毫升饮水。推荐痛风病患者日常饮用绿茶，绿茶中的成份可以促进人体内尿酸排出，提高肾脏活力，恢复远曲小管吸收能力。

人们往往谈癌色变，但甲状腺癌的治疗效果非常好，只要采取规范的治疗方法，绝大多数患者都能达到治愈的效果。近年来甲状腺结节患病率持续走高，让许多人忧心忡忡。甲状腺结节本是内分泌系统多发病与常见病，有数据显示，触诊获得的甲状腺结节患病率为3%-7%，高分辨率彩色超声多普勒检查获得的患病率为20%-76%。在人们医疗检查频率增加和检查仪器敏感度不断提高的今天，其患病率增高不得不说与这两个因素有着直接关系。“从另一个角度来说，想要预防甲状腺癌，最积极有效的做法莫过于定期到正规医院做彩色超声多普勒检查。”一般彩超提示1厘米以下的建议不要过度检查，1-4厘米之间的可以酌情进行：一、甲状腺功能测定二、肿瘤标记物检查三、甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）四、甲状腺磁共振检查五、甲状腺ECT（核素扫描）……如果结节被认定为恶性，也不应过度担心，更不该一切了之。相当一部分甲状腺癌需要通过手术尽早处理，但也有一小部分微小的、包括有惰性的甲状腺微小乳头状癌，目前专家们的共识是定期观察，不必急于手术。这是因为一些甲状腺癌个头小（<1厘米），恶性程度低，发展也十分缓慢，即使某个时期生长速度有所加快，也能通过手术等治疗手段得到良好疗效，患者与它和睦相处、定期检查，远比手术切除效果要好得多。甲状腺结节常见类型：1.增生性结节性甲状腺肿碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。2.肿瘤性结节甲状腺良性肿瘤、甲状腺乳头状瘤、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。3.囊肿结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节急性化脓性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

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