张明医生的科普号

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临床上90%的外阴白斑患者或轻或重都会有瘙痒的感觉，还有少部分患者没有任何不适，在进行妇科检查的时候才得知自己有“外阴白斑”。由于患者没有自觉症状，因此就不去就医，或者就医后大夫开了药也不用，觉得没必要。可事实真的是这样吗？这是我在临床上真实看到的一个患者。40多岁的女性，得知自己外阴白斑10多年，但由于没什么感觉，一直未曾治疗。现在来就诊的原因也不是因为意识到疾病的重要性，而是因为妇科检查都不能做了，看看能不能治疗让阴道口扩大，可以做一些妇科检查。这个患者10多年未进行任何治疗，而且也没有性生活很多年。查体的一瞬间我惊呆了——患者的大小阴唇、阴蒂和阴蒂包皮完全萎缩融合，皮肤薄的像一张纸，只有一个还没一元硬币大小的阴道口能将小便时的尿液排出。我只能告诉患者，发展到现在这个情形没有任何药物能帮助她将阴道口扩大，只能求助于外科手术，将融合的阴唇分开一些，让她的生活质量提高一些。这个病例非常震撼，但同时也告诉哦我们，治疗的目的不仅仅是缓解瘙痒，很大一部分原因是阻止疾病的发展，让外阴结构出现最小程度的萎缩，维持最大程度的完整。第二一个很重要的目的就是防止外阴癌的发生。国外的长期研究表明，规律用药的硬化性苔藓（外阴白斑）患者5年内发展为外阴癌的几率为0。临床上我还碰到过一个阿姨，她诊断外阴白斑已经将近30年，30年间她不断的寻求治疗，断断续续的用了20年药，来找到我的时候，外阴的形态和结构对于一个患病30年的人来说已经相当好了。当然，疾病的个体差异不可忽视，但患者对疾病的重视程度对疾病的预后也有很大影响。所以在这里要告诉已经诊断“外阴白斑”的患者，不要因为您不疼不痒就忽视它。及早发现及早诊治，对于提高生活质量有非常重要的意义。

2021年6月在美国《妇产科学》杂志上刊登了两篇使用点阵二氧化碳激光治疗外阴硬化性苔藓的文章，一篇对比了点阵二氧化碳和外用超强效激素的疗效，另外一篇对比了点阵二氧化碳和安慰剂激光的疗效。就结论来说，第一篇的结论认为点阵二氧化碳激光和外用丙酸氯倍他索的疗效并无显著差异，第二篇和安慰剂激光对比，点阵二氧化碳激光也未显示出优势。综合来看，目前不认为单用点阵二氧化碳激光对于外阴硬化性苔藓是值得推荐的治疗手段，对于难治性的外阴硬化性苔藓，可以两者结合起来治疗。参考文献：【1】Burkett LS, Siddique M, Zeymo A, Brunn EA, Gutman RE, Park AJ, Iglesia CB. Clobetasol Compared With Fractionated Carbon Dioxide Laser for Lichen Sclerosus: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):968-978. doi: 10.1097/AOG.0000000000004332. PMID: 33957642.【2】Mitchell L, Goldstein AT, Heller D, Mautz T, Thorne C, Joyce Kong SY, Sophocles ME, Tolson H, Krapf JM. Fractionated Carbon Dioxide Laser for the Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):979-987. doi: 10.1097/AOG.0000000000004409. PMID: 33957648; PMCID: PMC8132913.

在门诊上看到一位女患者，刚刚打完第二针九价HPV疫苗，发现外阴长了小疙瘩前来就诊。未查体之前，我心里还在想，估计又是假性湿疣，可能是对性病比较恐惧的患者来常规查体的。结果当看到皮损的那一刻我惊呆了，肛周和会阴处密集分布的黑色小丘疹，少说也有十几个之多。用阴道窥器打开宫颈，宫颈下唇也已经有肉眼可见的疣体长出。根据经验，她应该患了“鲍温样丘疹病”和“尖锐湿疣”两种疾病。鲍温样丘疹病是一种高危型HPV病毒感染引起的黑色丘疹，具有癌前病变病理表现。尖锐湿疣是一种低危型HPV病毒感染的良性病变。为什么打了HPV疫苗仍然得了这些病？疫苗不能保护接种者不感染HPV病毒吗？当然不是，疫苗对大多数人还是有保护性的。对于这个患者来说，首先她只打了两针HPV疫苗，并没有完成三针接种，抗体可能还没有产生。其次她是否在打针之前就已经感染病毒，也不得而知。所以不要以为打了疫苗就万事大吉，随心所欲，其实大错特错。最好在打针前进行一下HPV检测，了解一下自己是否已经感染HPV病毒。而且疫苗的保护性也并非百分之百，打完疫苗之后一样需要定期检查HPV，不可疏忽。

甲癣是临床上非常常见的皮肤病，俗话说：得了灰指甲，一个传染俩。很多人来看病的时候，通常都是多个甲板受累。这个时候外用药很难起到良好的作用，因为甲板非常厚，药膏药水都很难渗透到角质中杀灭真菌，而且这些药早也抹晚也抹，又洗又泡一顿操作，没个半年一年的看不到效果，很多人因为坚持不住早早放弃治疗。而我们在临床工作中针对多个甲板和全甲板受累的灰指甲，会推荐病人口服抗真菌药。因为这些抗真菌药对皮肤癣菌具有高效的抗菌作用，比如特比萘芬还具有快速渗透入皮肤角质层、甲板的优势，在角质层中的有效浓度可以持续很长时间，所以对于灰指甲的治疗有很大的优势。但是由于这些药通常服用时间也不短，需要3-6个月，所以很多人会怕损伤肝肾。实际上这些药物通常来说还是很安全的，我们在临床工作中会定期给患者复查肝肾功能。几乎没有见到过肝肾损伤的患者。虽然说明书中写明可能会有肝毒性反应，但停药都可以恢复。所以也不必过于担心。目前临床最常用的两种治疗灰指甲的口服药一个是伊曲康唑，常见的不良反应是胃肠道反应。另外一个是特比萘芬，除了胃肠道反应，有些人会出现味觉障碍。如果您既往有肝病或者肝功能异常，一定要及时告诉大夫，这种情况下通常不推荐口服抗真菌药。

门诊上的患者来就诊时，经常需要询问患者的既往用药史，在患者从药店购药的常见名单中，我总结了以下几种外用药膏：铍白金、铍药师、黄皮肤、地球人、狼毒药膏。这是最常被药店店员推销的药物品种，价钱也不贵，一支十几二十元。患者来门诊的反馈是，这些“中草药膏”效果特别好，一抹就管事，但不抹就容易复发，有些人为了抑制病情，连续抹了几个月。而且这些药的作用非常全面，湿疹、荨麻疹、牛皮癣、外阴痒、脚气、蚊虫叮咬……似乎无所不能，但这些“药”真的如你所想，中草药成分，安全有效吗？首先一个药品的上市是要经过非常严格的流程的，上市之前需要做药物临床试验来验证它的安全性和有效性。我们国家正规药物的批准文号是“国药准字”，药物的外包装都可以看到正规的国药准字批准文号，即使一个简单的外用药膏。而其他的“械字号”（医疗器械）“妆字号”（化妆品）“健字号”（保健品）都不具备治疗疾病的功能，均不是药品。我找了一个正规的药品拍了一下外包装，药物批号和适应症一清二楚。那上述所说的这些“药”是什么情况呢？我特地从某宝找到了药品的外包装，让我们来一辩真伪。黄皮肤皮白金铍药师狼毒地球人狼毒这些药膏都有共同的特点：1.咱们平时的药膏都叫XXX（化学名称）乳膏或者软膏（哪怕是中药也要包括正规的草药名字），而它们都叫XXX（花里胡哨的名字）抑菌膏；2.产地：绝大多数都是江西永丰县；3.功能主治基本都是抑菌、什么金黄色葡萄球菌、大肠杆菌之类的，半点没提病名；4.最最重要的一点：批准文号只有卫生许可证“赣卫消证字”，找遍全部外包装盒看不到国药准字。当然，有了“消证字”是不可能再有“国药准字”的，因为这代表它们是以消毒品来上市的。有的人会说，消毒品就消毒品吧，有效不就行了吗？反正成分里写的都是中药，用不好也用不坏吧。如果你这样想，那就“图样图森破”了。关于江西生产的草本抑菌膏，曾经早就被各种新闻媒体扒皮过，里面可不单单只是中药，基本上每种药膏都包含了糖皮质激素，甚至是强效糖皮质激素，就是老百姓所说的激素药膏。又有人说了，你们皮肤科医生不都说了吗，激素药膏没那么可怕，就算它含激素又怎么了？对，皮肤科医师说过激素不可怕，但并不代表激素可以随便乱抹。在医师的指导下使用激素不可怕，可怕的是滥用激素。因为基本上所有人买这个药膏的时候都认为它是安全的，有些人会长年累月的抹在身上，甚至脸上。造成皮肤萎缩、毛细血管扩张，甚至搞成了激素脸这种治疗困难的皮肤问题。而且像脚气、青春痘这类的感染性疾病，激素是禁用的，因为激素会加重病情，刚用上去会觉得特别管用，但长期使用会让疾病变得越来越重，增加治疗难度。最后，这些抑菌膏不在具有生产药品的车间生产，本身质量就存在问题，更别说治病了。所以要提醒每一位患者，生病了到医院就诊，不要去药店随便听信药店人员的推销。即使在药店购买药物，也要擦亮眼睛，看好批准文号。认准“国药准字”，除此之外的一律不是药物，谨防上当受骗！！！

很多因为“外阴白斑”到门诊就诊的患者，医生经常会建议她做病理活检。有的患者一听活检会很紧张，很抗拒，不同意做病理活检。还有一些患者，觉得没有做病理大夫就做出了诊断，是不是过于草率。那么，到底什么样的患者才需要做活检？是不是每个患者都需要进行活检才可以诊断？病理活检作为一项有创检查，并不是所有的患者都必须要进行的。如果患者临床症状已经很典型，通过肉眼观察就可以进行诊断，这种情况就无需再进行活检。只有存在以下几种情况，才有必要进行病理活检。临床症状不典型患者；患者疾病出现的时间很短，或没有萎缩硬化等典型表现时，需要进行病理活检；需要与其他皮肤病进行鉴别的患者；有些患者不能除外外阴扁平苔藓或者黏膜性天疱疮等疾病时，需要进行病理活检；临床怀疑有癌前病变或癌变时；如果硬化性苔藓的患者在患处出现角化过度的斑块，甚至蘑菇样的肿物，或长期不能愈合的溃疡，需要尽快进行病理活检。最后要说的就是活检并没有想象的那么恐怖，整个操作流程大约15-20分钟，除了打麻药的时候略有痛感，全程都没有任何不适。注意事项包括活检前要吃饭，不要空腹，女性避开月经期即可。

在我国新的外阴白斑专家共识中，将高强度聚焦超声作为一种替代疗法写入指南。高强度聚焦超声是利用超声波的穿透性和产生的热量来破坏皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤质地。听起来有点像皮肤科的超声刀，作为一种提拉紧致的美容手段。高强度聚焦超声治疗硬化性苔藓的研究在国内妇科开展较多，主要针对外阴上皮非瘤样变（类似于外阴湿疹皮炎），国际上目前没有推广此项治疗，尚未见发表的相关文献。国外文献中该项治疗主要用于微创肿瘤切除，其他领域的开展很少，因此该操作治疗硬化性苔藓的疗效和不良反应，还需进一步研究。首都医科大学附属北京佑安医院皮肤性病科张明

外阴白斑（外阴硬化性苔藓）目前认为是一种与自身免疫相关的皮肤病。它常与其他自身免疫系统疾病伴发，最常见的是甲状腺疾病，国外研究显示在硬化性苔藓患者中，甲状腺疾病的伴发率在20-30%，因此建议患者进行甲状腺疾病的相关检查，以便早期发现，早期治疗。 其次是外阴的HPV感染。很多女性一生中都会出现一过性HPV感染，目前HPV筛查主要是宫颈部位，对外阴的HPV检查很少。但外阴有HPV感染的硬化性苔藓患者，不适合外用糖皮质激素乳膏，会增加尖锐湿疣或外阴鳞癌的发病率。一般这样的患者建议进行光动力治疗，待HPV感染消除后，再使用激素软膏。而且有研究显示，合并HPV感染的硬化性苔藓患者使用光动力治疗后，症状缓解时间比未感染HPV的患者更短。 最后是皮肤病理活检。对于临床诊断困难的外阴白斑，皮肤活检是确诊疾病的最后一招。而且对于外阴出现过度角化、溃疡和蕈样肿物的患者，活检可以了解是否出现癌前病变或鳞癌。 因此，我们建议疑诊或确诊外阴白斑的患者进行及甲状腺的相关检查、外阴HPV检测及必要时进行皮肤病理活检。