得益于祖国医学的光荣传统,我国的患者总是把饮食禁忌放在最重要位置。在我长期行医的过程中,听到最多的问题就是“我这个病有哪些东西不能吃?”2018年4月,我国卫健委发布全国第一部《中国居民补碘指南》,但是这份指南的推出反而加剧了关于食盐加碘政策的争议,这让很多患者相当疑惑,作为甲状腺疾病患者,我该怎么吃?先来看看我在门诊遇到的一个病例: 某患者,诊断甲状腺微小乳头状癌,出于对我省医疗水平的极度不信任,自费至上海某医院手术治疗,上海某医院要求她食用无碘盐,她自行“百度”,吃碘盐会导致甲状腺癌,于是全家老小一起食用无碘盐。这种做法是否正确? 我们来分析一下: 问题1:贵州作为严重碘缺乏地区,让儿童食用无碘盐有多大风险? 问题2:在推行食盐加碘政策以前,上海是我国唯一不存在碘缺乏的省级单位。本来在上海进食无碘盐就不存在碘缺乏风险,但是把上海的标准放在贵州的病人身上,是不是合适? 问题3:碘盐与甲状腺癌有什么关系? 问题4:甲状腺疾病患者到底该怎么吃?先来看看碘缺乏的有什么危害 碘是人体必需的微量元素 碘在人体内的主要作用是合成甲状腺激素的原料,而甲状腺激素是调节人体生长发育和新陈代谢的一种重要激素,是人体必不可少的一种激素。所以碘缺乏将严重威胁人类健康,尤其是儿童碘缺乏导致的智力低下更是会危及国家和民族的命运。贵州作为严重缺碘地区,随意让儿童进食无碘盐,必然会发生碘缺乏,将严重影响儿童的生长发育和智力发育。正是由于碘缺乏的巨大危害,所以我国在制定食盐加碘政策上一直有一条不成文的原则:“宁多勿少”,这也是网络上对于“食盐加碘”政策争议的源头。 上图来自全国生活饮用水调查报告,贵州的饮用水含碘量在全国排在倒数第四,可见贵州是严重碘缺乏地区。 上一段讲了碘是必需的,但是碘同时也是一种微量元素,所谓微量,就是碘的需要量是有一定限度的,一旦超出了“微量”的范围,就会发生危害。先来看看哪些情况下容易发生碘过量。1、水源性高碘地区我国有着世界上最大范围的高水碘地区。主要分布在黄河泛滥地区、渤海湾沿海地区、山西省晋中盆地和大同盆地的低洼地带。我国自2009年起才开始在这些地区供应无碘食盐,所以在这些地区的居民容易发生碘过量。 上图同样来自全国生活饮用水调查报告,红色区域标识水源中含碘量较高。2、食源性碘过量 沿海地区居民有充分的海产品供应,尤其是海藻类食物含碘量很高,如果平时就有经常食用海藻类习惯的人,如果再过量进食加碘食盐确实有碘过量的风险。 另外,我国加碘食盐的加碘量是按照每日食用5-10g食盐来计算的,但是事实上我国居民平均食盐摄入量达到14g,尤其是北方和一些山区,“口味确实比较重”。而且腊肉、火腿、咸肉、咸鱼等食物含有大量的加碘食盐,过度食用确实会导致碘过量。3、药物性碘过量 含碘的药物其实不是很多,最常见的是抗心律失常药胺碘酮,长期使用胺碘酮的病人可能存在药物性碘过量的风险。另外,西地碘片(华素片)、聚维酮碘栓也比较常见。 如果进食过量的碘,可能造成以下影响:1、导致高碘性的甲状腺功能减退2、导致高碘性甲状腺肿3、加重自身免疫性甲状腺疾病(如:桥本氏甲状腺炎) 但是,甲状腺癌与碘的关系,在学术界长期存在争议,碘过量会不会导致甲状腺癌的发病率增高一直没有定论。而且,除了存在“加碘过量”嫌疑的我国,在美国和西欧都有甲状腺癌发病率增高的趋势。所以,把我国甲状腺癌发病率增高单纯归咎于“加碘过量”是不合适的。那么,作为甲状腺疾病患者,到底该怎么吃呢?先按照含碘量来给食物分个类:高含碘食物:海带、紫菜、海苔等海藻,使用碘盐腌制的腊肉、香肠、咸肉、咸鱼等,当然还有碘盐本身以及含有大量碘盐的鸡精等调味料。泡菜、咸菜、咸蛋如果使用了碘盐,含碘量也比较高。中等含碘食物:扇贝、鲍鱼、淡菜等海贝类;鹌鹑蛋、鸡蛋等禽蛋类,尤其是蛋黄的含碘量较高;海蟹、海虾等海产虾蟹含碘量也较高,但略低于贝类和蛋黄。低含碘食物:所有的蔬菜、水果、未加工过的坚果(加工的坚果常常加入很多碘盐)、新鲜海鱼、肉类等含碘量都很低。出乎很多人的预料,其实新鲜海鱼的含碘量很低,基本上与猪肉相当。抑制碘吸收的食物:这世界上的确存在着抑制碘吸收的食物,而且还很常见,就是十字花科蔬菜,因为十字花科蔬菜中含有异硫氰酸盐,会影响碘的吸收。但是大部分人可能搞不清楚到底哪些蔬菜是十字花科的,下面我就大致说一下。吃叶子的十字花科包括:白菜、油菜、芥菜、羽衣甘蓝、雪里蕻以及她们的抽薹:白菜薹、油菜薹、广东菜心、芥蓝等;卷成球的十字花科包括:卷心菜(又叫包菜、圆白菜)、牛心菜、抱子甘蓝等吃花的十字花科包括:花菜、西兰花等吃根茎的十字花科包括:萝卜(不包括胡萝卜)、苤蓝、芜菁、儿菜、棒菜等。一张图实在放不下丰富多彩的十字花科蔬菜。知道了食物的分类就根据不同疾病来说一说“吃的问题”1、甲状腺功能亢进 在甲状腺功能亢进未治愈时,禁止吃:高含碘食物、中等含碘食物,可适量多吃抑制碘吸收的食物。2、甲状腺功能减退 需要明确甲状腺功能减退原因,如果生活在高含碘水源区域的居民,可能属于高碘性甲状腺功能减退,应该尽量吃低含碘食物。如果不是高碘性甲状腺功能减退,在接受正规治疗的同时可以正常饮食。3、结节性甲状腺肿 过多或过少的碘摄入都会增加结节性甲状腺肿发病率,结节性甲状腺肿患者应该适量含碘饮食,高含碘和低含碘食物都能过多的食用。4、甲状腺癌患者 如果甲状腺癌患者在进行碘131治疗前,应该严格限碘,高含碘和中等含碘的食物都不宜食用,而且禁止食用抑制碘吸收的十字花科蔬菜。 如果不需要做碘131治疗以及已经完成碘131治疗的患者,不应该过度限碘,将碘摄入维持在正常偏低水平即可,具体可以不吃高含碘的海藻类,适量限制碘盐及腌制品食用(每日5g食盐),中等含碘量食物适量食用,其他食物没有限制。
TSH抑制治疗时分化型甲状腺癌术后的常规综合治疗,是所谓的“三板斧”之一,足以说明它的重要性,其实关于它的意义及原理,我们已经讲得很多了,在这里就不在重复,重点说说我们的目标及方法。首先,该项治疗时通过药物达到的,也就是左甲状腺素片,关于这个药物,我们说的就比较多了,这里就不在具体细说了,有需要的可以到我之前的文章看看。其次,确定了使用的药物,我们就需要一个目标,一个治疗的目标值,也就是说每个人都需要个体化的目标,不是所有人都一样,那么,这个目标怎么来确定,目前国内是以双风险分层综合之地的目标值。接下来,就来说说双风险分层的具体内容:通过这两张表,我们可以看出,这里面有手术以后对复发风险的预判,共分为三个级别,分别是低危、中危、高危,其中低危预后最好,中危次之,高危相对来说风险最高。从理论上来说,风险越高的患者,其控制的目标就需要越严格,其值就越低。但是人不是机器,我们还需要考虑到方方面面,尤其是药物的副反应,所以,就出现了下面这张表。通过这张表,我们可以看出,口服药物不是没有副作用的,其副作用目前大体来说主要是对心血管系统及骨质系统的影响,根据这方面的评估,我们也可以分为三个级别,分别为低危、中危、高危。这里面风险最低或者说影响最低的是低危,中危次之,高危最高。风险越高,表示使用该类药物的影响越大,理论上应该是风险越高,使用的药物就应该越少。所以说,每一个人的情况不同,说面临的复发风险及副作用风险都不一样,这样,就要求我们的治疗目标精细到每一个人,综合评估、判断,既要兼顾复发风险,也要兼顾副作用风险,也就是个体化治疗目标。综合以上所讲的东西,目前国内主流的标准,下面这张图可以简洁明了的制定出来了。双风险分层DTC复发风险高中危 低危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 <0.1mU/L 0.5~1.0mU/L 低危 <0.1mU/L 0.1~0.5mU/L 值得注意的是在复发风险到中高危以后,无论副作用风险处于哪个级别,都需要将TSH抑制在0.1mu/l以下,而复发风险处于低危的情况下,副作用风险越高,控制的目标值相对就越低,若是副作用风险为中高危,控制目标值在0.5-1.0mu/l,副作用风险为低危,控制目标值在0.1-0.5mu/l。选好了药物,定好了目标,下一步就应该吃药了,那么每个人的体重不一样,每天的消耗量及需求量也不一样,那么开始应该吃多少呢?其实在这个问题上是没有相关规定和共识的,主要依靠医师的临床经验,这里提供一个在甲状腺全切以后的推荐初始剂量。患者 L-T4起始剂量 年轻患者 1.5~2.5μg/kg/d*50岁以上患者 无冠心病及其倾向者 50μg/d* 有冠心病或其他高危因素 12.5 ~ 25μg/d* 大部分问题都解决了,但不是说把初始剂量定好就可以了,初始剂量不代表就能达到我们要控制的目标值了,所以需要后期的监控及调整,才能尽早尽快的达到我们的控制目标。说了那么多,希望对大家有所帮助,当然,在后期的监控随访过程中,还需要注意副作用的检测,在这里就不多说了,下次有机会在细说。
听到甲状腺手术,也许第一个想到的就是吃药,为什么吃药,吃的什么药,需要吃多久,什么时候吃,怎么吃。今天我们就来一个一个问题的解答。为什么吃药?我们通常说的吃药,目的主要有两种,一种是手术以后甲状腺功能减退或缺失而需要的认为替代治疗。就是说甲状腺减少了大部分或者没有了,也就表示身体内没有了甲状腺激素的来源,就像是打破了自给自足的平衡,没有办法自己给自己提供了,意味着只能人为的给身体用药物补充;另一种是分化型甲状腺癌术后降低肿瘤复发转移机率的抑制治疗,具体的原理上次已经说过,这里就不在赘述了。吃的什么药?既然是补充或增加身体的甲状腺激素的药物,其主要含量肯定就是甲状腺激素。传统的甲状腺激素药物是干甲状腺素,该药物内的甲状腺激素含量比例不稳定,可能带来促甲状腺激素的波动,因此目前已经不建议在长期抑制治疗中作为首选。而左旋甲状腺激素口服制剂与内源性的甲状腺激素结构几乎完全一致,且比例稳定,是作为药物选择的首选。需要吃多久?刚才我们说了吃药治疗主要是两种目的,两种目的的治疗持续时间是不同的,先说说替代治疗,主要是补充人所需要的甲状腺激素,如果一直不够,那就需要一直补,直到和身体的需要达到平衡,所以说在甲状腺手术以后,需要口服药物替代治疗,而治疗的时间长短,需要看残留的甲状腺是否能够分泌足够的激素,如果在一段时间后够了,则不需要吃药,如果不够,就需要终身服药。再来说说抑制治疗,根据研究及大数据的统计表明了该项治疗对于降低肿瘤复发、转移的作用,具体的内容这里就不多说了,但需要注意的是,国内外对于该项治疗的时间推荐都是尽早,而且提倡治疗3-10年不等,甚至是终身。但是我们不要忘记,分化型甲状腺癌的手术治疗至少都切除了一大半甲状腺,甚至是全切除,在抑制治疗之后,还需要替代治疗,所以,分化型甲状腺的患者术后终身口服药物的概率非常的大。什么时候吃、怎么吃?该类药物都是顿服的,就是一天只吃一次,时间是在清晨,需要空腹清水服药。该药物的吸收很容易受到影响,所以要特别注意,尤其是早餐的时间和种类。大概列举一下:补品、含维生素的药物或食物需要间隔1小时以上,含铁、钙的药物及食物需要间隔2小时以上,豆类、奶类食物需要间隔4小时以上,含消胆胺、降脂树脂的药物需要间隔12小时以上。还要记住,甲状腺激素是需要在一定范围内稳定的,所以是需要调整药物的剂量,这个就需要咨询你的医生,而且需要定期复查,一般在早期和调整药物以后需要一个月复查一次,当然,这个是你的医生给你制定的计划,按照计划执行就可以。
在谈癌色变的今天,分化型甲状腺癌似乎特立独行,无论是从治疗、预后相较于其他恶性肿瘤,均有较好的结果。但恶性肿瘤就是恶性肿瘤,不可避免的有恶性肿瘤的特征,那就是复发、转移。那么,在经过一系列的前期治疗后什么才能让它长期处于控制状态呢?首先我们要简单说一下甲状腺的工作原理,正常情况下甲状腺是一个内分泌腺体,主要作用是合成、分泌、储存甲状腺激素,而身体需要一个相对稳定的甲状腺激素水平,那么就需要有一个管理它工作的办法,也就是我们说的负反馈。在甲状腺激素过量了或者过少了都可以把它调整回来,这个东西就是促甲状腺激素(TSH)。他就像一个跷跷板一样,甲状腺激素多了,他就会降低,让甲状腺少分泌点,甲状腺激素少了,它就会增加,让甲状腺多分泌点。其实说白了,它就是杠杆的另外一头,始终在维持一个稳定。其次,我们来说说促甲状腺激素是怎么去维持这个稳定的。促甲状腺激素,顾名思义,就是刺激甲状腺的激素,刺激越大,甲状腺分泌的东西就越多,它的量少了,刺激就少了,那甲状腺就分泌得少了。而刺激甲状腺以后,甲状腺为了满足这个刺激,只能不要命的去分泌,但是到了他分泌的上限以后怎么办?他就只能让自己越来越强大,如增加自己的数量或者让自己变得更加强壮,也就是说甲状腺会生长,而无约束的生长,会出现这样或者那样的问题。最后再来说说分化型甲状腺癌,目前甲状腺癌的手术治疗就像我们打仗一样,经过了一场大战役,我们取得了决定性的胜利,但不是说就一劳永逸了,就像其他的恶性肿瘤一样,它的治疗是综合性的,是需要维持很长很长时间的,后期的治疗目的最主要的就是要降低它的复发或者转移的可能。大家可以想想,甲状腺已经被切掉了,剩下的微乎其微,但是身体又需要那么多的甲状腺激素,那么该怎么办?大家不要忘了,我们的身体里面还有之前说的那个杠杆存在,当甲状腺激素不够用了,身体就会产生越来越多的促甲状腺激素,让甲状腺去拼命的工作,甚至让它发生变化。手术以后不是说一点点甲状腺组织都不存在了,反而会存在极少量或者我们肉眼都无法看到的甲状腺组织,在这种情况下,就会让残留的甲状腺组织疯狂的生长,甚至是没有约束的生长,而癌细胞也是甲状腺组织,只不过它是不正常的甲状腺组织,所以在这种情况下,生长的也许是我们的癌细胞。这也就是我们要去控制它的原因,而控制的方法,就是TSH抑制治疗,通过降低TSH而控制或者避免出现我们不想看到的情况。 那就是TSH抑制治疗。我们先来看一幅图。 不错,TSH抑制治疗其实就是通过药物让身体有足够的甲状腺激素使用,甚至是轻微的过量,这样就可以降低TSH的量到很低的状态,从而减少他对残存的甲状腺组织甚至是癌细胞的刺激,让他们没有成长的空间,甚至去抑制他的成长,达到我们降低复发和转移的可能。 所以说分化型甲状腺癌术后的TSH抑制治疗也是我们治疗中的重要组成部分,千万不能忽视。
近日,血管甲状腺外科通过多学科协作成功治疗了1例来甲状腺巨大肿物合并气管重度狭窄患者。患者为70岁的老年女性,颈部有一个大小为10cm×7cm的包块,长达40多年的时间,近一年来患者感觉呼吸困难,经检查后,诊断为结节性甲状腺肿。因为,患者左侧的甲状腺较大肿块伴坏死及小钙化灶,使得胸廓入口水平气管明显受压狭窄,最窄的地方只有4mm,所以患者才会出现器官压迫,感觉呼吸困难。但是,气管软化甚至肿瘤侵犯气管的可能,会对于手术麻醉时气管插管存在一定困难,手术过程中难以保证患者的气道通畅,因此,患者术前,由呼吸及危重症医学科叶贤伟主任为患者安置了气管支架。患者在支架置入后第2天,科室为患者安排了手术治疗。由麻醉科章放香主任亲自为患者进行了气管插管,保证了患者气管支架的在位。在袁平主任的指导下余招焱副主任医师给予患者进行全甲状腺切除术,手术过程顺利。术后患者转ICU监护治疗,第2天患者顺利拔除气管插管,2周予以取出气管支架。术后病检示为双侧甲状腺及峡部嗜酸细胞腺瘤。患者术后恢复顺利,如期出院。患者的成功救治充分彰显了我院对于巨大甲状腺肿块伴气管重度狭窄患者的多学科协作能力,各个环节上能够做到精准化治疗,且各学科之间相互沟通和交流,为患者的气道管理建立了良好的协作机制,也为我科治疗各种疑难甲状腺疾病积累了更多的宝贵经验。据悉,甲状腺结节及甲状腺癌目前是普外科最为常见的疾病之一,近年来,甲状腺结节及甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势,我院血管甲状腺外科自2016年7月单独成科后按照国内外指南及专家共识针对甲状腺结节及甲状腺癌进行专业化的诊治,积累了更多的疑难病例,取得了丰富的临床经验。
介绍腹主动脉瘤,这个大家听起来陌生的名字其实正悄悄进入人们的生活,说他是不定时的炸弹其实一点不为过,首先是‘’不定时‘’:其实大部分患者早期一点症状没有,没有肚子痛,没有腹泻这些消化道症状,有少部分可能在脐周摸到搏动性包块,因为没有特殊表现所以不引起重视,再说说‘炸弹‘’,虽然没症状,可这家伙偷偷生长直到破裂,这是时候病人会发生剧烈腹痛,就像炸弹一样在身体内‘’爆炸‘’但这时已为时已晚,因为身体最大的血管破裂,出血可想而知,大部分患者还没到医院或者在医院的路上就因为休克驾鹤西去,少部分幸运儿到了医院也是九死一生。所以提高早期诊断,加强大家的医学常识就显得尤为重要。 疾病原理临床上很多病人并不清楚什么是腹主动脉瘤,问我:是不是恶性的?会不会转移?要不要化疗?其实大家认识上有错误,大家是从字面上理解,这里的瘤和肿瘤不同,不是长了一个包块,而是正常的血管扩张成了一个瘤子,形象一点比喻其实就是家里的橡胶水管用的时间久了,橡胶老化,管子一头的管腔内结满了水垢,导致管腔变细了,加上水压变化,忽高忽低,慢慢地橡胶水管就鼓了一个包,继续用这根管子,说不定哪天就从鼓包这里就破掉了,其实腹主动脉瘤和这个道理一样,所以这个病多见老年人,年纪大了,血管硬化加上管腔内斑块(水垢),慢慢血管就扩张了,有的时候运气不好,新买的管子才用几天就扩张了,这样的情况也有,说明管子本身的质量有问题,和这个道理一样,有的年轻人也有腹主动脉瘤,说明这个人血管壁本身就有问题,管壁比一般人薄,所以容易发生动脉瘤,常见于血管弹力层发育不全,最著名的排球运动员-海曼就因为有马凡综合征所以合并有动脉瘤。但这毕竟是少数,因为马凡综合征的病人大部分都个子很高,手指纤细(蜘蛛指),脸很长。还有的病人因为局部感染比如:梅毒,慢性炎症长期作用于血管,导致血管的病变。这个就是疾病的基础,看完了文章下次别在问我诸如:是不是恶性的问题了。 诊断说了这么多,不知道大家有没有下意识地去摸自己的肚子呢?,其实不用,临床上诊断腹主动脉瘤的手段其实很多,彩超最便宜,方便和简单,早期就可以提示有没有瘤样扩张,而CTA则是临床最常用的手段,不仅可以提示病变累计的范围还可以帮助医生指定具体手术方式。如果突然有一天发现肚子剧烈的疼痛不仅要注意有没有消化道疾病,还要注意是不是发生了动脉瘤破裂了,而且这样的疼痛往往是腰背部疼痛为主,酸胀不适,有的时候肿大的瘤体还可能压迫腰部神经导致腰部酸胀不适,所以要引起大家重视。 治疗这个病很危险,但是不是所有的病人都需要手术治疗,一般情况,瘤体直径>4.5cm就可以考虑手术,但是个子矮小的女性瘤体直径可能要小一些就可以考虑手术,或者在监测情况下每年瘤体增大很快也可以考虑手术,有的患者可能还合并许多基础疾病,如果其他疾病预期寿命小于1年可以不手术,因为发生瘤体增大到破裂程度可能时间>1年。 治疗方式有两种,一种是保守治疗,我经常给病人说:如果瘤体增大到要手术的程度选择保守治疗与其说保守治疗不如说是放弃治疗,一般情况下保守治疗主要依靠药物,如:美托洛尔,主要是降低心跳,降低血压,从而减少血管张力的作用,血流和血压都减少了自然导致破裂的机会也就减少了。另一种就是手术治疗,这里的手术分为两种,一种是传统开腹手术,将病变血管用人工血管进行置换,替代病变血管,一种是介入手段从血管腔内放置支架隔绝血管与血液的接触,从而隔绝血液流动对管壁的侧压力起到防止破裂的目的。 传统手术传统手术适用于各种的腹主动脉瘤的患者,置换手术后远期血管再通率高,远期并发症少,但手术创伤大,术中出血量多,截瘫发生率高,且手术过程中血管阻断时间长,组织缺血时间长,所以一般情况下,目前已被血管腔内治疗逐步取代,但对于部分复杂的腹主动脉瘤,切且不合适腔内治疗的患者也是一种治疗手段。 介入腔内治疗 介入治疗手术创伤小,术后恢复快,出血少等特点目前已逐步替代传统手术治疗,其原理是因为血管腔内相通,在股动脉,进行切开,从股动脉内放入支架,在瘤体的近远端搭建人工血管支架替代病变血管,有时候需要根据患者术前血管情况决定是否进行内脏动脉重建。 术后问题其实说到这里大家不免有些许多疑问,我把一些常见的问题整理一下给大家回答。 1.支架是永久的吗?答:是永久性的,终身不需要更换,不是用了几年以后还需要更换。 2.做完手术以后需要随访吗?答:肯定需要定期随访,一方面随访的目的要了解支架有没有发生位移,有没有发现支架内漏,还要了解动脉瘤封堵的情况。 3.支架做完了能从事什么样的活动?答:一般轻体力活动没有问题,不要从事剧烈活动,或者有身体接触的运动是可以的。 4.手术做完了腰部会有胀痛不适正常吗?答:一般情况下术后出现腰背部胀痛是正常的,只要不是剧烈的疼痛一般情况没有问题,疼痛主要因为支架需要一定的适应,另外封堵瘤体后可能瘤体内血栓形成导致炎症反应有关,一般间隔一段时间会自然好转,但是长期疼痛或者突发剧烈疼痛也应引起重视,所以定期随访很关键。 5.手术完会不会复发?答:一般情况下支架覆盖的血管段再次发生瘤样扩张可能性不大,但是余下血管段也可能出现瘤样扩张,定期随访,做到早诊断早治疗效果比较好。 6.随访是怎么样的?多久复查合适?答:随访目的主要包括询问术后情况,查体及血管CTA的检查,大部分患者随访时间一般为3、6、12月,以后每年对时复查一次,少部分患者根据医生根据手术、患者情况、及CTA检查结果具体告知复查时间。 7.术后需要注意什么?答:术后积极的血压、心率管理治疗非常重要,建议患者出院后积极控制血压、心率的治疗对于术后复发及术后减少并发症起到非常重要的作用。 (感谢大家,如有不足望大家批评、指导)