梁勇健医生的科普号

第一阶段（术后3天） 1.股四头肌的训练：将卷成柱状的毛巾放在大腿下方，以毛巾为支点，在重力的作用下作膝关节的屈曲练习。使用更大的毛巾可以使膝关节的屈曲角度进一步增大。保持大腿肌肉收缩状态10秒，放松，重复10次/组。 2.踝关节的运动：仰卧位主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。踝关节的活动对血液动力学的影响是显著的，是预防静脉血栓形成的措施之一。每个动作保持10秒，重复10次/组。 3.臀部肌肉的运动：仰卧伸腿位，上肢舒适地放于体侧，收缩臀部肌肉保持10秒，放松，双手用力撑，做抬臀动作并保持10秒，重复10次/组。第二阶段（术后4-10天） 1.仰卧位直腿抬高运动：维持由15秒开始逐渐增加，10次/组，2~3组/天。 2.仰卧位屈髋屈膝运动：一手托膝下，一手托足跟，在不引起异常疼痛的情况下屈髋屈膝。10次/组。2~3组/天。 3.在床边做膝关节屈曲：患肢的髋关节外展，脚置于床外，用力屈曲膝关节，使膝关节屈曲度逐渐增大。 4.仰卧伸膝：患者仰卧，将枕头或柱状的毛巾垫于同侧踝关节下方。这样可借助下肢的重力逐步伸展膝关节。如膝关节伸直受限明显，应在术后早期夜间睡眠时关节表面压沙袋。 第三阶段（术后2至3周）此期目的以增强肌力为主，并注意保持已获得的关节活动度。 主要是股四头肌抗阻练习：坐在床边伸膝，患踝加沙袋伸小腿，从1kg逐渐增至4.5kg，50次/回，2回/天。【注意事项】 1.应该明白，任何一个关节的康复训练，都是两个目的：关节活动度的训练和关节周围肌肉力量的训练。对于膝关节，早期以关节活动度的训练为主，后期以肌肉力量恢复为主。 2.强度的选择应因人而异，是病人情况增加训练内容，但应有最低限制和要求。 3.在伤口不疼的情况下，扶拐下地行走，负重选择逐渐增加，最迟一个月后可逐渐完全负重。

以前肩周炎常见于中老年人，现在上班族也频频出现。很多人会感觉本来好好的肩膀，不知不觉就慢慢疼起来了。症状严重的患者只能整天夹着胳膊，而且肩关节的活动也受到很大的限制，尤其是不能做一些像梳头、穿衣、背后系围裙之类的动作，肩关节僵硬的就像冻住一样，所以肩周炎也被称作“冻结肩”。 此炎非彼炎肩周炎虽然也被称作是“炎”， 但它不是由细菌感染引起的那种化脓性的炎症，而是肩关节周围的组织发生了一种老化性的疾病，我们又叫它“无菌性”炎症。这种“无菌性”炎症让肩关节周围组织粘连，所以肩膀像“冻住”了一样。 一般常用的热敷、理疗、针灸、按摩原理就是想把粘连的地方松解开。但事实上，最有效的根治方式，还是自我锻炼治疗。自我锻炼简单又实用，患者随时随地都可以做。通过这些简单运动方法，可促进肩关节血液循环，改善局部营养供应，缓解挛缩的肌肉，分离粘连的组织，增加肩关节的活动幅度促进肩周炎患者康复。 骨事汇为大家推荐五种锻炼方法，大家可以自己酌情选择做其中的几个，也可以全做，只要坚持练习，一定会收到满意的疗效。 1、 持物上举法患者平躺，双上肢伸直，持一个木棒上举，至最高点坚持20-30秒，肩部感觉到有牵拉感或可忍受的疼痛，再慢慢放下。3-5次为1组，每天锻炼3-5组，锻炼时要循序渐进，一次不宜做过多，以免造成肌肉酸痛，达不到预期的效果。 2.爬墙锻炼法患者站立，用双手或单手沿墙壁从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，使上肢尽量高举，爬到自己能够耐受的高度，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。每天这样训练10-20次左右，就会天天有进步，越爬越高，这对肩周炎的恢复帮助也很大。 3.负重上举法患者平躺，患侧的手握住一个重物，让上肢反复做上举动作，举到最高点，坚持6秒，然后缓慢放下，20次为1组，每天锻炼3-5组。 4.搓澡锻炼法手持木棒，两只手各拽一头，分别放在身后，健康的手在上，患侧手在下，像搓澡一样的拽它。刚开始的时候，可能活动受到一些限制，不要紧，慢慢来，动作范围可由小到大，达到最大限度，坚持20-30秒，每天坚持做数次，肩周炎的状况就会逐渐改善。 5.滑轮锻炼法双手拽住绳索两端，患侧上肢外展伸直，健侧手下拉绳索，使患侧上肢尽量上抬，动作范围可由小到大，达到最大限度坚持20-30秒，每天坚持做数次。 但是我们也要提示大家：肩部疼痛原因很多，不一定都是肩周炎引起，如果您没有经医生确诊，或锻炼一段时间病情没有减轻，建议到医院进一步检查。

人体各个骨关节就像精密的机械轴承一样，时刻滚动运行着。然而，骨关节也像机械一样，不断磨损，最终磨坏因疼痛无法而使用。 膝关节是人体承重最多的关节，所以很多人上下楼梯时膝关节肿痛，逐渐长出骨刺，软骨磨坏，最后膝关节提前退休。 膝关节炎偏爱以下5种人：一、50岁以上的老人 膝关节退变就像脸上会长皱纹一样是不可避免的。随年龄的增大，人体钙质不断地流失，加上多年磨损的积累，大多数50岁以上的老年人膝关节的磨损严重。 二、更年期后的女性 更年期后的女性雌激素分泌减少，导致骨量降低，容易出现骨质疏松。同时雌激素减少后关节软骨营养丢失，逐渐出现糜烂，软骨表面不再光滑，导致膝关节活动时摩擦力增大，退变加重。 三、较胖的人 体重越大，膝关节的负担也越大，关节之间的磨损也加重了。所以较胖的人容易患膝关节骨性关节炎。 四、过度运动的人 膝关节的屈伸是一个机械运动，用的越多，磨损越多，而且这种磨损是不可逆的。很多活动过量的人，如运动员、登山爱好者、重体力劳动者，膝关节磨损较常人严重。 五、膝关节受过伤的人 膝关节受过伤的人，比如半月板和韧带损伤，如果韧带不稳定、半月板不平整，走路时腿就会晃荡，加快磨损；或者受到炎症刺激，出现反复的滑膜炎，关节腔大量积液，阻碍关节软骨吸收营养，导致软骨退变。 膝关节保养终极指南1、控制体重：步行时，膝盖承受的力量是体重的3-6倍。这是什么意思呢?就是当一个人拿了10公斤重的一袋米，那么每走一步，他的膝盖受力将增加30-60公斤;如果B先生比A先生重10公斤，那么他的日常生活中，和A相比，膝盖就像永远扛着一袋30-60公斤的米。这还只是在步行状态下，剧烈运动(如跑跳时)就更不说了。所以，减轻体重，就减少了对负重关节的应力，减少磨损。 2、规律锻炼：生命在于运动，这句话涵盖了关节的生命。对关节最健康的运动方案是：每天进行30分钟，中等强度的体育锻炼，每周不少于5天。当然，低强度的锻炼(例如步行)也有用，比不锻炼好。关节，如同汽车，如果不规律用它，就会失去活力，容易出故障、寿命缩短。 对膝关节最好的锻炼方式是骑车、游泳等。很多人问为啥骑车对膝关节好，原因很简单，骑车时，人体大部分重量在屁股上，膝盖受力小。 3、学会保护关节： A.运动前的热身，适量活动、拉伸。若是剧烈运动、对抗运动，热身时间不要少于10分钟。 B.关节的保暖，避免受凉、受潮~有一个东西叫护膝。作者的右肩今年夏天有不适，因为晚上睡觉时电扇放在右肩旁边。 C.强化大腿肌肉，尤其是股四头肌力量，例如骑固定自行车。 D.补钙，尤其是40岁以上的女性。当骨质疏松时，关节容易患病~这如同房子地基不牢，墙就容易倒。 E.考虑到现代人的饮食问题，请注意尿酸指标，不要有痛风。爱喝酒的人得多点心了。 F.运动，或不运动，都该选一双合适的鞋子。有弹性的、厚底的，后跟宽大略厚的运动鞋对关节最好。 4、避免持续对关节施力：爬山，在肌力不够强时，要适可而止。长期需下蹲干活的，搬个矮凳子，可以有效“节省”膝关节寿命。平时生活中，避免负重太多。久站不动的，要刻意动一动。肌肉疲劳时一定要休息，肌肉虚弱时，关节受到的冲击伤害成倍增加。 5、重视疼痛症状：当关节有酸痛不适时，表明它开始出问题，可能是运动过多，也可能是缺乏运动。这时候你该休息，看看下一步怎么发展。 疼痛，就是停止运动的信号。有效平衡休息和运动的关系，是关节健康的最佳保障。 6、不要对膝盖伤无动于衷：年轻时膝盖受伤，是老年后骨关节炎发生的主要原因之一。膝关节结构复杂，伤情也复杂，但无论是软骨伤、半月板伤还是韧带伤，不及时处理都会有严重后果。当受伤时，早点去求助于专业医生。 还有一点，以前说过：当膝关节肿胀时，往往提示其内有重的损伤。 人老腿先老，腿老膝先疼！趁着人未老还健康，一定要保护好！

春节假期来了，人们总要趁这个欢乐的小长假和家人或朋友聚在一起好好地放松一下，搓麻、打牌、看电视或开车出去旅游。而节日期间的这些娱乐活动往往会诱发颈椎病，导致很多人春节后去医院看病。春节期间，在享受合家团圆的时候，须注意预防颈椎病。 颈椎病是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲度改变后刺激神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一组综合症状。长期从事财会、写作、打字、办公室等职业的工作人员，由于长期低头伏案工作，使颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈后部肌肉和韧带易受牵拉劳损，易于发生颈椎病。 每年春节是蒋大娘最高兴的时候，儿女都回家来了，一家人凑在一起热热闹闹的。每天儿女陪着蒋大娘在一起搓麻，可是，今年春节，蒋大娘觉得脖子和肩膀老是酸痛，还出现头晕、恶心、呕吐，以为得了脑梗塞，赶紧去医院检查，竟然发现有颈椎病。蒋大娘很疑惑，自己早就退休了，每天就是做做饭，看看电视，也没有伏案工作，怎么会得颈椎病呢?后来经过医生分析，原来蒋大娘的不良生活习惯，使颈椎病有了可趁之机。蒋大娘平时在家里喜欢坐在沙发上看电视剧，数小时不起来活动，春节期间和儿女几乎天天在搓麻。天津医院脊柱外科专家指出，看电视和搓麻是退休老人的常见爱好，这两个不良生活习惯已经成为形成颈椎病的新因素。另外，长时间开车、长时间玩电脑游戏、低头玩手机也是年轻人群中形成颈椎病的常见不良习惯。 颈椎病的常见致病因素（1）颈椎退行性改变（椎间盘老化）；（2）外伤因素（乘车打瞌睡、玩碰碰车）； （3）慢性劳损（枕头过高、过低、躺着看书、看电视、搓麻、玩手机、玩电脑游戏）； （4）风、寒、湿（凉水澡、淋雨、涉水、空调、乘车开窗吹风）； （5）情绪变化（遭遇挫折、情绪低落）等。 颈椎病的症状（1）颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，颈部僵硬、不舒服、疼痛、活动不灵活，最常见的一种类型。 （2）神经根型：手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。 （3）脊髓型：四肢无力、僵硬、行走不稳、踩棉感、束带感。 （4）椎动脉型：偏头痛、头晕、胸闷、胸痛、恶心、呕吐，每次眩晕发作都和颈项转动有关。 （5）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。 其中5种类型中最常见的为颈型和神经根型。 颈椎病的预防最重要的是平日要注意坐姿正确，正确的坐姿为：自然的端坐位，脊柱正直，臀部和背部充分接触椅面，双肩连线与桌缘平行，两足着地，桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，目光平视电脑屏幕，避免颈部过度前屈或后仰。在工作1小时左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准，使得颈椎关节疲劳得到缓解。 睡眠中要注意合理用枕，因人一生中1/3的时间都要在睡眠中度过，合理用枕不仅可以预防颈椎病，还可起到一定的治疗作用。枕高要求6-12cm，平均9cm，枕高还可根据每个人测量“颌角线”（下颌角至肩峰的距离）来确定。枕形为中央低、两头高之元宝形，限制头侧屈和旋转，颈部充分接触枕头并略后仰，避免悬空。枕头的充填物以软硬适中、感觉舒适为宜，可以用乔麦皮、木棉、弹性棉、绿豆皮等，以乔麦皮最佳。睡眠中颈椎以保持自然的仰伸位为佳，仰卧位为主，侧卧为辅，且要左右侧卧交替，其他睡姿均为不良睡姿，睡眠中不要对着头颈部吹冷风。 颈椎病的预防还要注意避免生活中的一些不良生活习贯和姿势。避免洗凉水澡、头颈部吹风、冬泳、冬天跑步只穿背心短裤、淋雨、涉水、乘车开窗吹风。避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车、不协条运动、长时间低头工作、突然回头、头顶球等。避免长期伏案工作学习、蜷在沙发床头看书看电视、家庭主妇低头伏案料理、睡觉习惯高枕等，这些不良姿势习惯使得颈部长期处于向前弯曲的状态，颈后部肌肉、韧带紧张、痉挛，椎间盘应力过大，退变加速，最终引起颈椎病。保持良好的心理状态，情绪变化可引起颈椎生理曲度改变，垂头丧气、低头垂肩，造成颈椎前屈，昂首挺胸，颈椎生理曲度恢复。 春节小长假期间，像搓麻、看电视或上网这样的长时间低头久坐活动，最好每隔1小时起身活动5分钟，不可长时间作战，否则不仅容易出现颈椎病，还可能诱发腰椎间盘突出等疾病。

首先，在这里感谢各位读者对我之前文章的留言和关注，其中明显的感觉到大家对腰椎间盘突出症的保守治疗方法有着很大的需要，因此这里我就根据自己的临床经验总结一下腰椎间盘突出的保守治疗方案。目前网络这么发达，随便搜索一下腰椎间盘突出的保守治疗方法就可以找到一堆方法，然而很多方法对我们医生来说是很简单明了，但是对于没有医学背景的大众来说就不一定是那么清楚明白了。因此，这里我就通俗的总结一下，方便读者们轻松理解。 腰椎间盘突出症的保守治疗主要包括下面几个方面，而且是同时进行，不是选择其一或者几个。 1.卧床休息卧床的目的是减少椎间盘在垂直方向上的压力，这里所说的卧床休息是严格的卧床休息，床尽量选择平板床，腰部可适当垫起。所谓的严格卧床是指包括吃喝拉撒都要在床上进行，更不用说下地干活甚至抱孩子了。当然，如果你是住院，这个比较好执行，但是在家想要做到严格卧床是很有难度的，所以，我们可以变通一下，当你必须要下地大小便时（很多人在床上不会大小便），先平卧位佩戴硬度稍高的腰围，然后侧身起床，完事后以相反的步骤躺回床上。至于除了大小便以外的事情我建议为了自己的健康，还是省省比较好。严格卧床休息主要是针对腰椎间盘突出症急性发作的患者，卧床时间一般为3~7天，或者根据症状缓解的程度控制时间。对于慢性的腰椎间盘突出患者也可以参照上述卧床休息的方法，只是没有那么严格，起床活动需要佩戴腰围。关于卧床的原则是在卧床时可以灵活翻身，没有明显疼痛后，可尝试在围腰保护下维持直立体位。刚开始下地可以从30分钟开始，逐渐加长，中途如感觉疼痛加重，随时恢复卧位。一定记住围腰是卧床休息的补充，不能代替卧床。 2.药物止疼一般来讲，腰椎间盘突出症急性发作时的疼痛程度比较剧烈，患者多不能坚持工作和长时间坐位。当卧位还是很痛，严重影响正常时，可能就需要使用止痛药了。首选的止痛药一般为非甾体抗炎药物，常用的药物为西乐葆（塞来昔布），乐松（洛索洛芬片），当然也有其他类的非甾体抗炎药，比如布洛芬缓释片，因为其胃肠道副反应稍大，所以推荐使用前两个，当然，磺胺类过敏患者禁用西乐葆。另外还可配合使用活血止痛类的中成药或者膏药，可以起到减少非甾体止痛药的用量及胃肠道副反应。 3.营养神经腰椎间盘突出多会压迫刺激神经，导致下肢放射性疼痛。长期的神经压迫往往导致神经损伤，患者可使用维生素B12的口服及针剂剂型（常用的是弥可保），对于经济条件好的可以选用神经妥乐平。弥可保首选口服剂型，多数患者已经够用。对于下肢放射性疼痛比较严重的可以使用针剂剂型。腰椎间盘突出患者往往存在腰痛和伴有下肢放射痛的，对于单纯腰痛的可以采取卧床休息＋功能锻炼，对于伴有下肢放射痛的患者可以加用上述营养神经药物。 4.功能锻炼这里的功能锻炼主要指腰背肌功能锻炼，坚持三个月的锻炼就可以让某些患者摆脱了腰痛的困扰，秘诀在于：腰背肌功能锻炼为加强脊柱稳定性的方法，不是治疗腰痛的措施，腰痛时不能练，待腰痛恢复后再开始，建议长期坚持，时间越长效果越好，这里特别强调：对于长时间开车的司机师傅，长时间站立的教授和售货员，重体力劳动者，长时间左立工作的白领们，加强腰背肌的锻炼对腰椎间盘突出症发作有很好的预防作用。

一天最美的时光莫过于下班回到家躺在床上，这样才觉得自己是真正的放松。但是，如果被身边人的呼噜声吵醒，睡眠的质量或许就没有那么高了。有时候，爱打呼噜的人换个睡姿，或许家里就会恢复安静。 这是一个很普遍的现象，不少人在纠结怎么睡更健康，但是每种睡姿都有不同的优点和缺点哦。 1.仰卧仰卧是最大众的一种姿势，这种姿势既不压迫内脏，还可以利用平板床养护脊椎，使脊椎保持平直。 对于患有颈椎病的病人，睡觉姿势应以平卧为主，枕头不能太高，把枕头放在后脑勺，使头部后仰，形成枕位牵引的姿势，以利于康复。 但仰卧会因重力关系导致舌根下坠，造成人们打呼噜。另外，人们在仰卧时会不经意将手放在胸腹部，睡着以后手的重量容易压迫胸腹，让人在睡梦中产生胸闷气短的感觉，影响睡眠质量。因此，仰卧姿势适宜颈椎病患者选择，但有呼吸道疾病的病人应当尽量避免。 2.俯卧自然的动物都采取的是俯卧的姿式，这说明俯卧才是最天然的一种姿势。但是由于人体构造不同于动物，虽然俯卧可以达到护住腹部阳气的作用，但俯卧容易使胸部和横膈膜受压，影响呼吸，加重心脏负荷。另外俯卧时，人的头不得不偏向一边才能保持睡眠，长期保持这种姿势容易造成颈部肌肉劳损，所以，除非不得已，俯卧实在不适合人类，尤其是患有心脏病、高血压、脑血检的人更不应选择俯卧。 3.左侧卧位由于心脏在左边，如果保持左侧卧的状态，容易压迫心脏，另外胃通向十二指肠、小肠通向大肠的出口都在左侧，所以左侧卧时不仅使心脏受到挤压，而且胃肠受到压迫，胃排空减慢。 孕妇不一样，随着怀孕时间变长，子宫不断增大，甚至占据了整个腹腔，会使临近的组织器官受到挤压，子宫不同程度地向右旋转，使保护子宫的韧带和系膜处于紧张状态，系膜中给子宫提供营养的血管也受到牵拉，影响胎儿的氧气供给，容易使胎儿慢性缺氧。 孕妇采取左侧睡姿，可以减轻子宫的右旋转，缓解子宫供血不足，对胎儿生长发育和孕妇生产是有利的。 4.右侧卧位正确的睡觉姿势应该是向右侧卧，微曲双腿。这样，心脏处于高位，不受压迫；肝脏处于低位，供血较好，有利新陈代谢；胃内食物借重力作用，朝十二指肠推进，可促进消化吸收。同时，全身处于放松状态，呼吸匀和，心跳减慢，大脑、心、肺、胃肠、肌肉、骨骼得到充分的休息和氧气供给。故右侧卧也是目前为止最受推崇的一种睡眠方式，但是，右侧卧影响右侧肺部运动，不适合肺气肿的患者。 5.伏案午睡伏案午睡会导致身体各部位出现不适。如头部长时间枕在手臂上时，手臂的血液循环受阻，神经传导受影响，极易出现手臂麻木、酸痛等症状。醒后往往会出现暂时性的视力模糊，这是因为伏案睡觉时压迫到了眼球，造成眼压过高。长期如此， 会使眼球胀大、眼轴增长。此外，伏案睡眠不能使身体得到彻底放松，身体的某些肌肉群、汗腺、皮肤会仍处于紧张状态，导致睡完觉后不仅没有精神饱满的感觉，可能会感到更加疲惫。 6.坐着打盹有人喜欢坐着打盹。研究显示，人体处于睡眠状态时，血液循环减慢，头部供血减少。而坐着睡由于体位关系，供给大脑的血液更少，使人醒后易出现头昏、眼花、乏力等大脑缺血缺氧的症状，也不能消除疲劳。

胫骨骨不连可明显影响患者高质量的日常生活。目前临床上有很多治疗方法，包括内固定+骨移植、电刺激、腓骨带血管蒂或不带血管移植、Ilizarov骨搬运+Papineau技术+清创术等。 但是，这些技术的骨不连率和再感染率仍然较高，而且还会出现肢体长度短缩、力线不对、再骨折和治疗时间长等。本文介绍了使用环形外固定架和髓内钉治疗胫骨骨不连的技术。 手术技巧：术前30分钟静滴1g一代头孢，患者仰卧于可透视手术台，行全麻。根据术前正侧位X线选择定制Trigen髓内钉和Ilizarov外固定架，特点是比一般髓内钉的锁定孔要多（图1）。 图1：胫骨正侧位示意图可见髓内钉长度和宽度及需要预先钻的孔位置。 在胫骨骨不连部位作一横行切口，局部软组织清创，暴露正常形态骨端、髓腔和“红辣椒征”后，切除坏死或失活部分的骨端（图2）。如果患者腓骨正常，可在同一水平线切除等长的腓骨。 闭合伤口，在髌韧带处作一2cm垂直切口。经髌韧带劈开入路穿入克氏针在透视下定位胫骨髓内钉进针点。确定进针点无误后，穿入一根引导针至髓腔。扩髓腔至比髓内钉直径大1.5mm，先打入Poller阻挡钉缩小干骺端髓腔直径，避免髓内钉打入后摆动。 髓内钉的长度必须超过胫骨的长度，这样才能在牵引搬移过程中充分固定两侧新生的骨结构。因此，髓内钉一定会突出髌上区域，此时注意保护髌上组织直至牵引完成。近端和远端的锁定钉要在胫骨延长后打上。 第二阶段bofocal技术是骨延长。四个环形外固定架的四个环分别通过一枚克氏针和一枚half-pin连接在胫骨上，在透视下垂直胫骨轴位和平行膝关节打入胫骨。注意克氏针和Schanz螺钉至少要与髓内钉保持1mm的空隙，否则可能会由于针道感染引起髓内感染。 如果要避免half-pin与髓内钉接触，作者使用的是Paley等介绍的空心钻技术，在Schanz螺钉水平垂直髓内钉把克氏针打入到胫骨皮质，透视确认方向位置无误后，经克氏针使用4.8mm空心钻扩大进针通道，打入half-pin，透视下再次确认half-pin和Schanz螺钉位置（图3）。 图3：侧位透视下可见Schanz螺钉与髓内钉间的间隙。 在胫骨结节远端的近端骨块处作一2cm切口，用Gigli锯和骨凿分别处理胫骨后侧皮质和前侧皮质，经皮行截骨术。用多普勒超声监控胫骨前肌和胫骨后肌的血流灌注情况下，行胫骨急性短缩（图4A-B）。 图4：57岁开放性胫骨骨折患者，入院前进行了3次不成功的手术治疗，切除了9.5cm的胫骨。胫骨骨不连部位进行5cm急性短缩。A和B分别为急性胫骨短缩术后第1天正侧位片。 为了避免急性短缩带来后续的血运循环问题，可以以2mm/天在骨端对接处进行压缩来完成剩余骨短缩。在透视下行2mm的环形外固定架牵引试验，确保截骨术顺利完成。当骨对接处完成接触后继续进行加压，直至患者有疼痛症状。 接着，在全麻下取患者髂骨移植到骨对接处，再徒手锁定预先在胫骨中段骨块钻取髓内钉孔（图5A-C）。骨移植术完成后即可开始牵引骨延长，以1mm/天速度进行，分4次。术后患者可立即拄双拐完全负重行走，但不能行膝关节运动，直至髓内钉到达胫骨软骨下部位。 图5：A和B图示环形外固定架和髓内钉固定胫骨，骨对接处的骨完全接触，取患者自体骨移植到骨对接处，再徒手锁定预先在胫骨中段骨块钻取髓内钉螺钉孔。 使用该技术治疗5例胫骨萎缩性骨不连伴骨缺损患者，其中平均骨缺损长度为8.6cm（6.6-10.5cm）。术前行正侧位X线和CT扫描判断需要切除的坏死或感染骨位置，用多普勒超声评估患肢的血液循环情况，制定治疗方案（图:6A-C）。 图6：A-骨对接处切除位置（红线）；B和C图为57岁开放性胫骨骨折患者，入院前进行了3次不成功的手术治疗，术前正侧位发现髓内钉断裂，黑线为骨切除位置。 当骨长度达到预期效果时即可停止骨延长。移除Ilizarov架后，在全麻下打入髓内钉近端锁定螺钉。术后即可开始股四头肌等长收缩锻炼和膝关节活动康复（图7A-C）。移除外固定架后，即可鼓励患者在支具保护下完全负重行走。 图7：随访5个月，移除外固定架术后，徒手锁定髓内钉近端螺钉。A和B图示髓内钉近端锁定，骨对接处骨折愈合，胫骨长度恢复；C图为髓内钉近端锁定，骨对接处骨折愈合，胫骨长度恢复的示意图。 随访结果显示外固定架平均使用时间为4个月（3-5个月），外固定架指数为0.4个月/cm。平均骨折愈合时间为4.6个月（3.5-5.5个月），所有患者均未发现再骨折或畸形愈合。 所有患者的Paley骨评分（Paley bone evaluation results）为优，Paley功能评分4例优1例良。术后发现10例针道感染（轻度并发症），还有1例患者遗留5°马蹄内翻足畸形（中度并发症）。 因此，认为该技术运用急性骨短缩和骨牵引延长可有效治疗胫骨骨不连伴骨缺损。

颈椎好比帆船桅杆，控制颈椎活动的肌肉好比固定桅杆的绳索，如果后部绳索出问题了，桅杆自然不会稳定。正常情况控制颈椎四个方向的肌群处于动态平衡状态，当长期反复低头使头颅重心前移时，颈后肌群因需牵拉前移头颅而过度负荷。肌肉平衡状态被打破发生慢性劳损，久而久之颈椎曲度改变便产生颈椎病。 预防颈椎病，可常练“东方日出、西方日落”操:让眼睛先看着地、然后移动自己的头，按时钟指针5点、6点、7点、10点、11点、12点方向运动，再从另一边开始做这个动作，每次重复10次。一有空的时间就做做这个动作，对缓解长期低头对颈椎的伤害很有帮助。 第1节：两手交叉，手臂向前伸直，保持10-20秒，放松，共做2次。 第2节：两手交叉，手臂向上伸直，保持10-15秒。 第3节：两腿分开站立等肩宽，一只手臂在脑后弯曲，另一只手握住弯曲手臂的肘部并向一侧轻拉，上身也向同侧倾斜，反方向做同样的动作，没测保持8-10秒。 第4节：两手交叉，手臂向上伸直，保持15-20秒。 第5节：双臂放松，自然下垂，双肩向上耸肩，保持3-5秒，放松，每组3次，再放松，一共做9次。 第6节：双手交叉于背侧，头部同事向拉伸方向一侧倾斜，向左向右各拉伸10-12秒。 第7-8节：双手合十，置于胸前，然后手腕向外下方向旋转，各保持10秒。 第9节：坐在椅子上，腰部挺直，左臂向上拉伸，右臂向下拉伸，反方向做同样的动作，各保持8-10秒。 第10节：坐在椅子上，腰部挺直，左腿搭在右腿上，左肩打开尽量向后，头转向左侧，尽量向后看，反方向做同样动作，保持8-10秒。 第11节：坐在椅子上，腰部挺直，双手将腰部向前推，双肩打开，挺胸收腹，头部仰起，目光向上看，保持10-15秒，放松，每组做2次，一共做4次。 第12节：两腿站立，大脑中想象全身关节肌肉都向地面下垂放松，同时翻转抖动手臂8-10秒。

腰痛的研究很多，但临床试验尚无明确证据证实各种治疗手段的优越性。主要原因是实验设计中针对不同类型的患者采用了单一的治疗手段。为了优化治疗效果，腰痛患者必须进行亚组分类。 常用的腰痛分类方法有 4 种，包括McKenzie 提出的力学诊断和治疗、Sahrmann 提出的运动系统障碍综合征、O’sullivan 提出的以力学为基础的分类系统以及 Delitto 提出的以治疗为基础的分类系统（TBC）。 TBC 是物理治疗领域使用最广泛的分类系统。自 1995 年发表以来，在不断出现的证据支持下，TBC 已经历了多阶段的发展。每个阶段的 TBC 都有不同的优点和局限性。来自美国匹兹堡大学物理治疗部门的 Muhammad 等对各阶段 TBC 的优点和局限性进行了综述，该文发表在 Physical Therapy2015 年 12 月的期刊上。 1995 年版的 TBC 见图 1。 第一层临床决策将患者分为三组： 1. 患者疑似存在严重异常，无法进行物理治疗，需转诊接受其他医疗处理。 2. 患者可以进行物理治疗，由于存在慢性合并症和夸大的疾病表现，需另一名执业医师会诊。 3. 患者可以进行物理治疗。 第二层临床决策针对可以进行物理治疗的患者，分为三期： 1.Ⅰ期指严重疼痛和处于失能状态的患者，治疗目标是缓解症状。 2. Ⅱ期指疼痛不太严重但影响日常生活能力，治疗目标是改善肌肉障碍使其能够完成日常生活。 3. Ⅲ期指没有症状的患者，可以完成日常生活，但有更高要求的活动需求。治疗的目标是患者可以完成更高要求的活动，而症状不加重。 第三层临床决策将是患者按综合征分别纳入相应的分期。每个综合征都根据患者所接受的治疗命名，如松动综合征、牵引综合征等。需进行全面的体格检查以使采取的治疗最适合患者的临床表现。 1995 版 TBC 最主要的优点是第二层临床决策中根据患者的疼痛和失能状态进行分期，而不是按照病程分为急性、亚急性和慢性期。 其缺陷包括缺乏社会心理因素的相关建议；「层」、「分期」、「分类」概念模糊，容易混淆；体格检查大部分取决于患者静态对线和组织负荷试验的结果，可用于指导Ⅰ期需缓解症状的患者，但对Ⅱ期和Ⅲ期活动障碍的患者没有帮助。 根据 1995 年至 2007 年间新出现的证据，2007 年 Fritz 等对 TBC 进行了更新。2007 版 TBC 拥有更多的证据，包括随机对照试验证实使用临床预测原则可以改善预后。 其他优点还包括提出了可能从稳定训练中获益的患者的初步标准，更新了可通过特定方向训练改善功能的患者的标准，使用「恐惧-逃避信念问卷」代替了上文所提及的「夸大的疾病表现」的症状。 2007 版 TBC 也存在一些不足。如没有给临床医生提供处理社会心理高应激性患者的建议，删除了 1995 版中第二层有关分期的临床决策，导致很多针对Ⅱ期和Ⅲ期的治疗措施不被重视，从而出现一个广泛的分类，称为「稳定性训练」。 当患者无法纳入手法治疗、特殊训练或牵引治疗组时就归入稳定性训练组，导致稳定性训练亚组的患者表现为各种不同的症状，相互间异质性大。 此外，在确定治疗方法时没有考虑肌肉活动和运动控制障碍。这些障碍的患者根据 2007 版的分类原则也被错误的纳入稳定性训练组或不进行分类。 最后，患者的分组并不唯一，约 25% 的患者可以匹配一个以上的亚组。因此按照等级进行划分十分重要，在根据临床表现选择治疗方案时应有优先顺序。 2015 版 TBC 提出了两个层次的分类原则，分别针对首诊的医疗服务提供者和康复提供者（见图 2）。2015 版 TBC 可预测腰痛患者疗效不佳的风险，继而处方和危险水平更匹配的治疗措施。也对社会心理因素进行了描述，并强调了腰痛的各种疼痛机制。 该版中三种康复治疗方法互不兼容，但可以相互转化。例如，因中等程度的疼痛及失能进入运动控制治疗组的患者，在治疗后疼痛及失能状态改善为轻度，则重新分类接受功能优化治疗，如果病情突然加重，则进入缓解症状组。 当患者在某组内符合两种或多种治疗方法的标准时，则需对治疗方法进行排序。例如，在缓解症状组，如患者满足手法治疗和伸展训练的标准，首先考虑伸展训练。经过伸展训练后患者状态停滞不前，再进行手法治疗。 同样，在运动控制组，如果患者同时存在运动控制障碍和肌肉活动下降，先改善运动控制障碍，待其纠正后再进行肌肉活动训练。但这种优先法主要根据临床判断，需行进一步的研究。 为达到最佳治疗效果，仅根据上述三种方法将患者分类仍不够，同时需考虑社会心理状态和合并症（见表 1）。当社会心理因素强烈时，康复治疗人员必须在疼痛理论、肌肉放松技术、睡眠、应对技能及将疼痛及疾病诊断小题大做等方面对患者进行教育。 需强调的是，不管采用何种康复治疗，有中至重度的社会心理危险因素的患者都应进行心理康复。康复治疗必须根据患者的合并症状态进行调整。 表 1 康复治疗提供者使用治疗类选法的过程以及匹配的标准 关于表 1 的几点说明： 1. 不符合分类标准时，建议根据失能程度确定治疗方案，同时需考虑患者的临床状态。 2. 失能程度可以通过量表评定，如改良的 Oswestry 失能问卷、Roland-Morris 失能问卷等。 3. 临床情况不稳定是指患者的临床情况很容易加重，患者易激惹（如轻微的腰部活动即可诱发疼痛），少数情况下患者的临床表现不允许进行体格检查。 临床情况稳定是指在一定的活动、姿势或测试下患者的临床情况可能加重，但很快就能恢复。 控制良好是指患者大部分时间都没有症状，当活动要求增加时临床情况会加重。 社会心理状态可以通过量表评定，如恐惧-逃避行为问卷、STarT Back Tool 等。 （+）指患者治疗效果差的风险较高，因此需进行心理康复。 （-）指患者不存在治疗效果差的风险，无需进行心理康复。 5. 合并症可能与腰痛长期并存。 （+）指患者除康复治疗外，因合并症需同时接受临床治疗。 （-）指患者不需要同时进行临床治疗。 作者还将 2015 版 TBC 与美国物理治疗协会（APTA）腰痛指南进行了比较（详见表 2）。 表 2 2015 版 TBC 与美国物理治疗协会（APTA）腰痛指南之间的联系

练习1姿势：俯卧位，保持髋部紧贴床面，用肘部将上身撑起，使腰部轻轻后伸。 说明：开始要轻轻缓慢进行练习，最初保持后伸的姿势5秒钟，逐渐达到30秒钟，重复10次。 练习2姿势：俯卧位，保持骨盆与床面紧贴，用手轻轻托起上身，在此过程中保持腰部和臀部的放松。 说明：在此姿势下保持1秒钟，重复10次。 练习3姿势：俯卧位，骨盆部位垫一薄枕，双手伸向后背到腰部，轻轻抬起头和胸部，保持双眼直视地面。 说明：开始时坚持5秒钟，逐渐增加到20秒钟，争取重复8～10次。 练习4姿势：俯卧位，头和胸部贴近地面，轻轻抬起一侧的上肢，对侧下肢绷紧，缓慢抬离床面5～10厘米。 说明：开始坚持5秒钟，重复8～10次。目标是在此姿势下，坚持20秒钟。 练习5姿势：仰卧位，双膝关节屈曲，双手胸前交叉，上身轻轻抬离床面。 说明：坚持2～4秒钟，然后轻轻放平到开始的姿势，重复10次。此法用于上腹部肌肉的练习，此前的练习主要是锻炼腰背部肌肉。 练习6姿势：仰卧位，保持腰部与床面紧贴，将一侧下肢伸直，缓慢抬高20～30厘米。 说明：保持下肢抬高的姿势约10秒钟，然后再缓慢放下，重复10次。此法用于下腹部肌肉的练习。 练习7姿势：站立位，将双手放在腰部，双膝轻轻屈曲，身体向后方轻轻后仰。 说明：这种后伸练习要规律地进行，大概每两小时一次。另外，在日常生活中避免前屈的动作，因为前屈会抵消进行后伸练习的作用。 如果腰部疼痛剧烈，双下肢麻木、疼痛，或者经过一段时间的锻炼疼痛缓解不明显，需要到医生处就诊。