顾正勤医生的科普号

外地老先生，86岁，年初突发血尿、排尿困难，去当地县医院就诊，经过详细检查，磁共振发现前列腺增生，前列腺外周带病变，PI-RADS3分，慢性膀胱炎，膀胱结石、膀胱积血。血总前列腺特异抗原（PSA）28.23ng/ml。对于当地泌尿外科医生来说，这位老先生的问题很棘手，高龄、前列腺体积大、膀胱结石、膀胱积血；跟患者家属沟通后，建议保守治疗，膀胱永久造瘘，解决排尿问题，后续再进一步检查和治疗血尿。家属对于长期膀胱造瘘、需要长期更换造瘘管不能接受，而且老先生生活质量下降，容易尿路感染、继发出血等，后续需要长期就医更换造瘘管，给患者及家属增加许多困扰和不便。患者家属通过多方打听联系到我，咨询能否解决排尿的问题且不要终身带膀胱造瘘管，让老先生能自由自在的活动，享受晚年生活。我初步了解了患者的情况，建议先到我们新华医院泌尿外科住院，减少患者门诊检查的不便，入院后评估老先生的心肺功能，毕竟快90岁的人，稍微有些风吹草动就能倒下，尤其对老先生和家属对于手术的期待，不管是微创手术还是其他有创的检查，都有很大的风险。其实，我门诊经常碰到超过80岁的老先生，有些已经确诊为早期前列腺癌，一般身体情况可以，但患者和家属拒绝手术治疗，担心老先生身体扛不住，或者术后恢复时间长。但从我医治的一些高龄的老先生（超过80岁，最大87岁），如果身体情况可以，心肺功能不是太差，有强烈的生存欲望，可以通过机器人微创手术治疗，毕竟保守治疗（内分泌治疗）会出现耐药，还需要化疗放疗等手段，能够做根治手术，免去患者和家属担心的化疗放疗；机器人前列腺根治手术第二天就能下床活动，术后3-4天就可以出院回家休息，总体来说对于高龄老先生，前列腺微创手术不是禁忌症。在经过详细检查后，老先生心肺功能还可以，下肢有小血栓，可以考虑有创检查和微创手术治疗。考虑老先生磁共振有异常、PSA升高，不除外前列腺癌的可能，但要确诊需要进行前列腺穿刺确诊。因为前列腺增生和前列腺癌的微创手术方式是不一样的；如果确诊前列腺癌，是保守治疗、减瘤性前列腺电切，还是前列腺癌根治手术？跟家属进行沟通，家属不愿意让老先生吃苦头，要一次性解决，不穿刺直接手术切除前列腺。我们泌尿外科也已经有免穿刺行前列腺癌根治手术的经验，只要术前影像学高度怀疑肿瘤的可能、患者及家属接受术后病理不是前列腺癌的情况，可以做这样的手术。对于我来说，机器人前列腺癌根治手术是常规开展的手术，但每次面对患者情况是千差万别的；有早中期、局部晚期、寡转移、放疗后的前列腺癌患者；也有免穿刺的前列腺癌患者；随着人们生活水平提高、人均寿命的延长，80岁以上的前列腺癌也很多，但高龄前列腺癌患者，合并其他内科疾病较多，相对来讲，手术的风险会增加很多。这位老先生既往有高血压、脑梗病史，有小腿肌间血栓，有阑尾手术，有疝气补片手术史，前列腺体积100ml以上，相对来讲手术难度会增加很多，但有了最新的达芬奇机器人助力，处理术中的出血、大体积前列腺的游离、术中的控尿结构的保留和重建等有了强有力的保障。一般来讲，对于早期前列腺癌根治手术，要做到三连胜，完整切除肿瘤、良好的尿控、勃起功能的保护。对于高龄老先生来讲，由于年龄大、盆底肌肉松弛，术后恢复主要问题是控尿问题，大多数老年人最担心的是术后长期尿失禁，因此对于这样高危人群，我们创新一种帮助尿控恢复的技术，保留盆底结构、恢复尿道膀胱控尿解剖结构（ABS技术），近期近数十例患者采用该技术后尿控恢复良好，拔了尿管即刻控尿自如，得到患者的高度评价。在前期充分评估和沟通的基础上，老先生顺利完成了免穿刺达芬奇机器人前列腺切除手术，术后恢复很快，4天后出院。手术后病理证实外前列腺腺癌，Gleason评分3+4，早期前列腺癌，切缘阴性，肿瘤切除干净。出院后2周拔完尿管即刻尿控，患者家属微信联系转达老先生恢复情况，我们团队深感欣慰。

泌尿外科手术有其解剖上的特点，目前主要采用微创技术治疗，包括肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤的微创腹腔镜手术治疗、微创冷冻消融治疗；肾结石、输尿管结石等输尿管镜钬激光碎石等微创腔内治疗；前列腺增生微创腔内治疗等。目前泌尿系统肿瘤手术治疗进入机器人辅助时代。患者刚刚听到机器人手术感到惊奇和疑惑，现代科技突飞猛进，机器人能帮忙手术，机器人要取代医生了？万一机器人不听话怎么办？机器人手术是由医生操控机器人机器来手术，而不是机器人自己手术。目前我院引进了最新的第四代达芬奇Xi机器人手术系统。达芬奇手术机器人是一种高级腹腔镜辅助手术操作平台，由经验丰富的外科医生进行操控，能精准地进行手术操作，使得手术更精准、更微创，患者的安全性更有保障。达芬奇机器人包括医生操作系统、同步操控的机械臂系统和三维立体高清成像系统。机器人不能代替医生，但延伸医生的操控能力，提高手术质量。机器人手术适合大多数外科手术，包括泌尿外科、妇科、普外科、胸外科等腔内微创手术。从目前世界范围使用情况来看，机器人在泌尿外科使用最广泛，尤其在前列腺癌根治手术方面有着得天独厚的优势。前列腺位于男性盆腔最低的位置，传统开放手术难度极大，暴露困难，容易出血，术后恢复慢；随着微创技术的进步，前列腺癌根治手术容易操作，患者术后恢复更快。目前我科已经大部分采用腹腔镜微创手术治疗前列腺癌，包括普通腹腔镜、3D腹腔镜、第四代达芬奇Xi机器人手术系统；我科针对不能耐受手术的前列腺癌患者开展了冷冻消融微创治疗，所有治疗手段适合不同患者的需求。达芬奇机器人手术系统，能展现真实3D手术视野，放大10倍手术图像，能更精准解剖，保护血管和神经，精准的切除肿瘤。对于前列腺癌患者来说，机器人手术能更好的保护前列腺周围的“控尿”组织，患者术后尿控能力恢复更快；能够保留前列腺周围对性功能有重要作用的血管神经束，促进术后性功能的恢复。

膀胱软镜—膀胱癌患者的福音非肌层浸润的膀胱癌术后容易复发，需要定期膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜；对于大多数患者来讲，做膀胱镜检查无疑是一场“噩梦”样感觉，检查过程中疼痛不适、检查结束后尿频尿急尿痛血尿等，患者比较畏惧膀胱镜检查，而且需要每三个月复查；患者有选择B超或CT检查，但一些微小病变影像学检查不能及时发现，膀胱镜检查是发现膀胱癌的 “金标准”。随着科技发展，膀胱镜从原来的金属的膀胱硬镜发展至现代的膀胱软镜，检查时对尿道、膀胱的刺激小，患者舒适度高，术后也无明显尿频尿痛血尿，患者容易接受。膀胱软镜还具有NBI功能，能够发现微小的肿瘤病变，与普通的膀胱硬镜相比有明显的优势。膀胱软镜高清显示，膀胱一览无余。膀胱肿瘤及周围血管显示清晰。膀胱软镜下进行肿瘤活检。膀胱肿瘤活检标本。

特殊类型前列腺癌微创治疗（手记）早期前列腺癌可以行根治性手术切除，手术方式有开放耻骨上前列腺癌根治术（RRP）、腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）和机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（RARP）。根据患者的身体条件、经济条件、医生熟悉的手术方式、医院的设备条件等，可以选择不同的手术方式。每个患者前列腺形态不一，其中前列腺中叶突入膀胱会给手术医生造成麻烦，增加手术难度，延长手术时间，也可能会增加出血、周围器官损伤等并发症。前列腺中叶明显突入膀胱。术后切除的前列腺标本。采取腹膜外腹腔镜下前列腺根治性切除，“四孔法”。

肾错构瘤微创手术（手记）女性，40岁，体检发现左肾巨大错构瘤，平素有腰酸症状，无血尿。MRI提示左肾错构瘤。左肾周包裹肾脏的错构瘤（黑色部分）左肾供应错构瘤血管左肾外周白色部分为含脂肪成分的错构瘤组织包裹。左肾错构瘤完整切除标本，术后病理确诊为错构瘤。患者术后恢复腹部伤口外观（图中黑线分别标记为肋缘线和腹直肌外侧缘线）。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）是存在于前列腺腺上皮细胞胞膜的一种Ⅱ型固有膜蛋白。PSMA表达量由高往低依次为：高级别前列腺癌、低级别前列腺癌、前列腺增生、正常前列腺组织。在2018年欧洲泌尿外科年会（EAU）会议上，PSMA成为检测前列腺癌转移讨论的焦点，对68Ga-PSMA PET/CT在前列腺癌诊断、分期与复发监测中的意义给予了肯定。68Ga-PSMA显像药物合成相对容易，药物稳定性好；但半衰期短、每次合成的产量少、影像质量较差。在前列腺癌的分子影像诊断中，18F-PSMA应用越来越广，今年美国泌尿外科年会（AUA）报道，18F-PSMA PET/CT已经成规模在国外开展。上海交通大学医学院附属新华医院与美国国立卫生研究院NIH合作，成功研制出18F-PSMA显影剂，可用于PET/CT临床检测。该检测对于前列腺癌原发灶及转移灶的诊断较传统影像学检查（如MRI、全身骨扫描等），具有更高的敏感性及特异性。国内有能力研制18F-PSMA显像药物的单位非常少。目前我们医院泌尿外科和核医学科正进行18F-PSMA PET/CT评估前列腺癌转移、复发的临床研究。（国际标准临床试验研究：Clinical Trials ID:NCT03507595）临床试验纳入标准：u（1）初诊前列腺癌患者的分期评估（高危、极高危或局部进展性前列腺癌患者）；u(2)判断前列腺癌根治术后PSA生化复发(RRP/RT)患者的转移和复发；u(3)寻找CRPC患者的转移灶、原发灶（常规影像学检查未能明确诊断的CRPC患者）

肾脏长了小肿块，一般无明显感觉，主要通过影像检查发现，比如B超、腹部CT、腹部核磁共振MRI。通过常规的体检可发现肾脏的异常改变，如肾囊肿、肾积水、肾结石、肾肿瘤等；肾肿瘤有良恶性区分，大多数肾脏肿瘤为恶性。肾脏长了小肿块，影像检查不能确定其良性或恶性，患者、家属和医生陷入两难选择，观察等待？手术探查？患者，女性，53岁，体检MRI发现右肾有一枚大小约1.3cm肿块，不能排除囊性肾癌；进一步腹部CT增强检查显示右肾占位，肿瘤不除外，而B超超声造影检查不考虑恶性肿瘤可能；患者年轻，肾脏肿块较小，是观察等待？还是手术？经过医患双方充分沟通，决定手术探查。经腹腹腔镜探查发现，右肾肾门下方有一枚直径约1.5cm大小肿块，肿块下方有一支肾血管分支。行肾部分切除，保留肾单位（NSS）手术，肿瘤切除及缝合后创面切除肿块标本，术中冰冻病理提示肾透明细胞癌，切缘阴性。

肾错构瘤的学名是肾血管平滑肌脂肪瘤，顾名思义，就是肿瘤内含有血管、平滑肌和脂肪成分，尽管这是一种常见的肾脏良性肿瘤，但是体积巨大的错构瘤仍然会带来一些问题，如肾功能的丧失以及破裂出血等情况，甚至危及生命。体积巨大的肾错构瘤并不罕见，尤其是突发出血时往往需要急诊抢救。有一位来自辽宁女病人，因为受外伤导致左肾错构瘤破裂大出血合并出血性休克，不得已左肾被切除了。而不幸的是剩下的右肾在CT检查时，竟然也发现多个肿瘤，最大的直径有13厘米，而苹果、鸡蛋大小的肿瘤居然有5个。这位患者随时存在右肾肿瘤破裂出血的可能，而且随着疾病的进展，正常肾组织的减少，可能导致进行性的肾功能不全，终身需要依靠透析或者肾脏移植来维持生命。巨大多发性错构瘤的手术难点：大量出血，甚至不可控制，最后不得不行肾脏切除甚至发生凝血障碍导致病人出现生命危险；肾脏血管阻断时间太长，导致术后发生急性肾功能衰竭。我们采用自体血回输技术，使病人的出血能够通过机器的洗涤，离心，分离，过滤重新回输到体内，可以减少异体输血的量，同时减少输血反应；同时采用局部降温，使用冰屑保护肾脏，减少组织细胞的代谢等措施，使得患者保住肾脏的同时切除肿瘤。还有一些巨大肾错构瘤出血病人，急诊抢救时行DSA检查并同时找到出血的血管分支，将出血的分支血管栓塞从而控制出血。观察3到6个月后，评估全身情况好转后再行手术治疗，切除患肾肿瘤。肾错构瘤虽然是良性疾病，体积超过4厘米的错构瘤，自发出血破裂的机会增加，应该引起足够的重视。部分肾脏恶性肿瘤在影像学表现上可能与错构瘤非常相似，需要仔细鉴别，以免漏诊。

非肌层浸润性尿路上皮癌（或称表浅性膀胱癌）的患者采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后使用化疗药物膀胱灌注治疗复发了，怎么办？上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科正在承担一项II期临床研究，即“硝羟喹啉片（APL-1202）联合注射用盐酸表柔比星对比安慰剂联合注射用盐酸表柔比星治疗化疗灌注复发的中、高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）有效性和安全性的随机、双盲、对照、多中心临床研究”。本试验经国家食品药品管理总局批准，临床批件号：2013L01797，我院伦理委员会已经审核通过，现在招募受试志愿者。入选条件1、年龄≥18岁，男女不限；2、中、高危性非肌层浸润性膀胱癌（能提供既往复发病理确诊报告及膀胱镜检查）；3、 至少一次灌注疗程后复发且没有接受全身化疗；4、无视神经疾病史；5、无严重的血液系统疾病和心，肺，肝功，肾功能碍等。6、服用药物可以控制的高血压等。满足条件的患者将得到免费的研究药物治疗、及研究相关的免费检查，如果您有兴趣了解更多的信息，请和我联系：医生：顾正勤时间：周三上午专家门诊

肌层浸润性膀胱癌发生局部进展或者转移，患者的生存期通常不到一年。美国FDA在2016年通过了免疫检查点抑制剂Atezolizumab的审批，同意了其在晚期膀胱癌的应用。但该药价格昂贵（5-6万/3周），大陆地区尚无法购买。最近，上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科参与“一项PD-L1选择性、高危肌层浸润性膀胱癌患者在膀胱切除术后以Atezolizumab（Anti-PD-L1抗体）作为辅助治疗与观察组对比的随机、多中心、开放性III期研究“正在进行中。1.本临床研究已经获得国家食品药品监督管理总局的批准（批号：2016L04174）以及本院伦理委员会的批准；2.参加这项试验的患者将随机分配接受“抗PD-L1抗体“治疗组或不接受治疗的观察组；本试验的主要入选条件概述如下：1.确诊为肌层浸润性膀胱癌；2.接受根治性膀胱切除术联合淋巴结清扫且术后未进行辅助放化疗；3.体能状态较好；4.无活动性感染；满足合格标准的患者将得到免费的研究药物治疗、及研究相关的免费检查，如果您有兴趣了解更多的信息，请和我联系：医生：顾正勤时间：周三上午专家门诊