张豪杰医生的科普号

近期由于做胸部CT的人群增加，附带发现肾上腺占位的人也越来越多，很多人一看CT报告上写了附见肾上腺占位（肿瘤）非常紧张，很担心自己得了不治之症，焦虑担心，所以在这里有必要科普一下肾上腺占位中有恶性肿瘤吗？万一真得了恶性肿瘤怎么办？首先先了解一下什么是肾上腺，肾上腺，从名字上看就是位于肾脏上方的腺体，它是人体负责分泌激素的脏器，左右肾上方各有一个。肾上腺体积不大，但能分泌很多种激素，但归纳起来主要是以下几类：肾上腺皮质激素，包括盐皮质激素（以醛固酮为代表），糖皮质激素（以皮质醇为代表，通俗的讲就是激素），性激素，肾上腺的髓质部分主要分泌髓质激素，包括肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺。这些激素对人体的血糖，脂肪，盐分代谢及新陈代谢，应对紧张危机等具有重要的调节作用。所以肾上腺是人体的重要器官。肾上腺肿瘤大部分都是良性的。而这些良性的肾上腺肿瘤中按照肿瘤是否有功能，可分为3类：功能性肾上腺肿瘤，无功能性腺瘤和亚临床型功能性腺瘤。其中典型的功能性肿瘤有嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，库欣综合征等。而随着体检CT的普及，无功能腺瘤更为普遍。此外常见的良性肿瘤还有肾上腺囊肿，髓样脂肪瘤等。这些良性肿瘤的治疗方法主要是手术治疗，随着腹腔镜技的不断提高，原本复杂风险高的肾上腺手术变得越来越微创和安全,治疗效果也非常好，很少复发。但是肾上腺肿瘤的确也有恶性肿瘤，但仅仅占少部分，常见的主要有转移性肾上腺癌，肾上腺皮质腺癌（ACC)，恶性嗜铬细胞瘤。其中较多见的是肾上腺转移癌，肾上腺也是人体肿瘤转移的常见部位，仅次于肺，肝，骨，位于第四位，而这种患者有肿瘤病史，原发肿瘤常见于肺癌，胃肠道，肝癌等。恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺癌均很少见。恶性嗜铬细胞瘤尸检所见仅0.005%-0.1%。肾上腺皮质腺癌（ACC）发生率约为百万分之一到百万份之二。这两者恶性程度均较高，预后差，病死率高。肾上腺皮质腺癌的诊断较难，它也分为功能性和无功能性。绝大多数肾上腺皮质腺癌直径大于5cm，但是大小不是鉴别肾上腺良恶性肿瘤的唯一特点，因为一些较小的肾上腺皮质癌也能发生转移。治疗上首选手术切除，注意术中保护肿瘤的完整性，防止肿瘤破裂。手术方法包括开放手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术损伤小，恢复快，并发症少。两种方式生存期差异不大。对于瘤体较大的患者腹腔镜入路宜采取经腹腔途径，因为经后腹腔途径空间小肿瘤容易受到挤压破裂。笔者近期收治了一例老年女性，就是属于无功能性ACC，采用了经腹腔途径的肾上腺巨大肿瘤切除术，肿瘤完整切除，患者恢复迅速。ACC的辅助治疗包括化疗，放疗，免疫治疗和靶向治疗。化疗中密妥坦是目前治疗ACC最有效的药物，适用于无法手术切除，已发生转移或手术未能完整切除肿瘤的ACC患者。对于有转移灶的患者，密妥坦联合依托泊苷，阿霉素，顺铂方案较单用密妥坦能显著提高肿瘤反应率及延长无进展生存期。有研究表明，ACC患者术后辅助放疗，总生存期及无疾病生存期无明显改善，但是可以降低患者肿瘤局部复发可能性。靶向治疗和免疫治疗还需要进一步研究。术后复查应该严格进行。因此，发现肾上腺肿瘤后大可不必过分紧张（因大部分都是良性肿瘤），应该去正规医院泌尿专科进行规范诊治。参考文献：坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第九版邓建华，李汉忠，纪志刚.肾上腺皮质癌的综合治疗。北京大学学报（医学版），2019，51(2):298-301

很多朋友有双腿乏力的经历，但多为一过性的。双腿乏力的原因有很多，较常见的原因可见于过度疲劳，活动量过大可能引起下肢肌肉疲劳从而产生乏力，这种往往休息好了就会自然恢复，另外一些颈椎病，腰椎间盘突出可以引起类似的症状，而周围神经炎性病变如格林巴利综合症等这样的疾病也可能引起这样的症状，其他如脑血管疾病、帕金森病、关节炎等也可导致下肢乏力不稳。而低血钾也是导致双下肢乏力的常见原因。导致低血钾的原因很多，主要分为钾摄入减少及钾排出过多两种情况，具体的原因有呕吐、腹泻引起钾离子丢失、甲亢患者引起的周期性麻痹、应用排钾药物而未及时补钾、高温环境大汗淋漓导致钾的丢失等。除了这些原因外，这里还要重点提一个容易被忽视的但能导致严重低血钾甚至危害到生命的毛病，原发性醛固酮增多症（简称原醛症）。 原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要典型表现为高血压伴低血钾。约10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的。原醛症主要分为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。原醛症的分型对制定治疗方案非常重要，原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，一部分类型的原醛患者（醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生）可通过手术治疗使和低血钾得到治愈或缓解。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）等使病情缓解。对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS），确定是否单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，从而避免做不必要或错误的肾上腺切除手术，使手术做的更有意义和准确。泌尿外科临床上碰到最多的就是醛固酮瘤，就是肾上腺上长的一种腺瘤，年轻人中比较常见，这类患者手术效果通常非常好，低血钾能很快纠正，高血压也大部分能好转，手术一般通过微创手术（腹腔镜手术）即刻完成，具体手术途径可以经腹腔或后腹腔镜途径，均比较安全，创伤小，恢复快。所以对于长期自觉双下肢乏力的朋友还是最好到医院检查下有无低血钾，若存在低血钾，需尽早做个肾上腺CT看有无肾上腺肿瘤或增生。而不能仅仅认为是疲劳综合症或者中医所谓的“肾阴亏虚”而仅仅自我调理或者甚或胡乱吃些’补肾壮阳’的中药，可能会耽误病情。

肾盂癌临床上较膀胱癌少见，肾盂癌约占尿路上皮肿瘤的４％～６％，病理类型以尿路上皮细胞癌最为常见，约占９０％；鳞状细胞癌小于１０％，且多与长期结石、感染等刺激因素有关。国内由于受含有马兜铃酸中草药的影响，流行病学特征同西方人群有差异，发病年龄在７０岁以上者占７８％，女性比例略高于男性。发病率正逐年上升。如果有朋友不幸得了肾盂癌，那该怎么办呢？患者常常六神无主，非常担心，不知道该如何治疗，甚至有些人认为治疗效果差，宁可放弃手术治疗，保守姑息。但是我们需要知道保守姑息的后果多是转移进展，长期血尿加重生活质量非常差，因此如果得了肾盂癌，就应当及时到正规医院就医。首先我们需要了解早期的肾盂癌是可以治愈的。早期肾盂癌5年生存率有报道达到了90%。但我们平常应当如何早期发现肾盂癌呢，这里除了平常的日常体检外我需要强调一下对血尿症状的重视，血尿为患者最常见的症状，当患者出现一过性肉眼血尿时需要重视，最好做个静脉肾盂造影或CTU，尽管B超是初筛、诊断和随访泌尿系统疾病的最常用的检查方法，但对于早期不伴肾积水的患者，B超有时候会漏诊。治疗上肾盂癌应积极治疗，手术方式的选择应根据肿瘤的分期、分级、患者的身体状况、对侧肾功能及肿瘤大小等确定。一般手术采取根治性半尿路切除，具体方式多种多样。手术的注意点在于要求在Gerata筋膜外进行及切除肾门区域脂肪，另外要防止残留的输尿管内以及残留的输尿管开口处膀胱壁再发生肿瘤，要求切除全段输尿管及其开口周围部分膀胱切除，但目前膀胱切除多少目前没有一定标准。现在我们喜欢做的是一体位经腹全腔镜下半尿路切除术，其较其他术式后更加彻底及注重无瘤原则，创伤小，漏尿等并发症发生率低下。对于年老体弱，孤立肾等患者也可尝试经内镜下治疗肾盂肿瘤（保肾，激光切除或冷冻技术）。术后为防止膀胱复发，一般行膀胱灌注化疗。但同时我们需要了解到肾盂癌常呈多中心性生长，具有高度复发和进展的风险，对于高危风险的肾盂癌，一般建议全身化疗+局部放疗。：局部放疗可降低局部肿瘤复发率，肾输尿管切除术后行放疗联合化疗可改善晚期肾盂癌患者的生存结果。另外免疫治疗等新技术也给部分晚期肾盂癌患者带来了希望。手术治疗后严格的随访非常关键。应定期随访其余尿路上皮发生肿瘤的可能性，术后评估包括膀胱、同侧（采取保肾手术者）或对侧泌尿道以及泌尿系统外可能发生转移的器官。随访内容有查体、尿常 规、尿脱落细胞学检查、静脉肾盂造影、腹部 Ｂ超、膀胱镜检查、CT扫 描 等。肾盂癌术后随访时间间隔取决于肿瘤的分期、分级以及手术方式，一般情况下，术后2年内每３个月须 进 行１次 随 访，术后第３年内每半年 进行１次，之后每年１次，并适当进行胸片、腹部 Ｂ超及骨扫描等检查以排除远处转移可能。参考文献：倪志福 王健，肾盂癌的诊疗现状与进展，现代泌尿生殖肿瘤杂志2015,7（2）：124-126坎贝尔泌尿外科学 第11版

最近门诊经常碰到一些单侧肾积水严重导致皮囊肾的患者咨询这肾脏功能已经很差了，到底切还是不切？这个问题在外科医生当中其实意见也不完全统一。所以我查了一些资料，再加上自己的观点，供大家参考。我们这里所说的无功能肾是指单侧的无功能肾，除外了糖尿病肾病、高血压肾病，各种肾炎导致的尿毒症，双肾萎缩。无功能肾病因较多，如结石梗阻致肾积水无功能、结核性无功能肾等，动脉炎致肾动脉狭窄导致的肾萎缩，治疗多以肾切除术为主。我们泌尿科碰到最多的还是结石梗阻引起的肾重度肾积水，但目前关于肾功能有无判定及无功能肾是否需切除存在较大的差异，尚无统一标准。以前多数学者认为肾小球滤过率（GFR）在10ml/min 以下时，可行肾切除术。但张羽等报道GFR 水平均在10ml/min 以下，肾保留组患者术后随访时部分患者肾功能、肾积水仍得到一定的改善，可见GFR 小于10ml/min 时有部分患者可成功保肾，提示GFR 10ml/min 以下并非无功能肾切除的唯一指标，这可能与血浆蛋白结合、患者年龄、检查前饮水量、药物注射后局部压迫等因素均可能对肾动态显像测定结果造成影响有关。邵雄杰等研究认为梗阻性无功能肾切除需综合考虑GFR、肾皮质厚度、患肾尿量、pH 值、尿比重等指标。该研究中23例解除梗阻因素保留肾脏的患者，术后随访患肾功能及积水均得到不同程度的改善和恢复。这说明ECT测定分肾GFR低于10 ml／min并不是无功能肾切除的唯一标准，部分同位素结果提示的“无功能肾”在得到有效治疗后可以在一定范围内恢复某种程度的功能。他们认为GFR低于10 ml／min是无功能肾切除的参考指标，评价GFR结果时应考虑其影响因素。肾最厚皮质小于2 Illm合并感染积脓，肾穿刺引流7 d后引流量仍小于200 ml、患肾尿pH>7．3、尿比重<1．005或尿渗透压>200 mOsm／L、肾动脉血流阻力指数>0．81可作为无功能肾的指标。小孩甚或年轻人应该尽量保留肾脏，对侧肾功能受损患者尽量保留肾脏。因此我们对于临床上部分同位素结果认为的无功能肾，也可尝试保肾。而当该患肾侧梗阻侧梗阻解除，积水消失，肾脏出现萎缩时，如果无其他症状，一般也可不需要切除。但并非所有萎缩肾都无害，比如肾结核引起的肾自截，发生教科书常说的一侧肾结核对侧肾积水危害总肾功能。这种萎缩肾应当在抗痨治疗准备两周后手术切除。像肾动脉狭窄导致的单侧肾萎缩，可能引起肾性高血压，也应该积极手术治疗。另外有些肾脏因积水后发生肾萎缩，短期内患者出现明显高血压，可能发生肾性高血压，也可考虑手术切除，因为严重的高血压如果不好好控制，将危及到心脑和对侧肾脏功能。此外单纯的先天性的单侧肾未发育、手术外伤，体外震波损伤导致的肾脏萎缩、这些萎缩肾一般无害，多数可以不予切除。综上所述，无功能肾是否切除，还是需要个体化判断，也要考虑患者的意愿及对治疗手段的期望值。对于梗阻引起的重度肾积水，特别是年轻患者，如果不伴反复感染发热，还是可以考虑保肾随访，无危害的萎缩肾可以不切除。未来可能引发严重危害的萎缩肾应该尽早切除（图片来源于网络）。参考文献[1]张羽，湛炜璋，关永祥. 对无功能肾切除术评价指标的探讨.现代诊断与治疗, 2015, 26（14）：3222-3223[2]邵雄杰, 湛海伦,周祥福. 梗阻性无功能肾切除指征的探讨,中国临床实用医学，2009, 3（9）：72-74

近年来随着健康体检的普及和影像检查技术的不断提高，越来越多肾上腺结节被发现，人们一拿到肾上腺结节的报告，非常紧张。这种体检时无意发现的肾上腺结节属于肾上腺意外瘤，我们先了解下肾上腺意外瘤的定义（依据2016年欧洲指南）：即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。当患者请医生问了病史，看了片子，做了化验后医生告诉患者“你得的是无功能腺瘤，问题不是很大”，可是患者依旧很纠结，既然说是无功能腺瘤，我到底是做手术还是不做手术呢？首先我们了解下无功能腺瘤的定义，通常指皮质腺瘤，指临床和生化检测无内分泌功能亢进表现的肾上腺皮质腺瘤。通常情况下这类肿瘤无严重后果 因此可以进行随访观察，因而不需要限期手术，所以患者不必过于惊慌。如果不手术，对这些患者指南建议采取如下随访方案，⑴每年复查1次1mg地塞米松抑制试验和24小时尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素，连续4年。⑵首次6-12月复查CT，以后每年复查1次，⑶如果肿瘤增大（>1cm/年）或激素分泌过多推荐手术。一般直径≥3 cm者更易发展为功能性肿瘤，应采取手术治疗。肿瘤直径＞6 cm，恶性的可能性为30%，强烈建议手术。另外有研究表明，随访1年后有17％的无功能腺瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则进一步上升。指南中建议无功能肿瘤，直径小于4cm，视具体情况也可考虑手术。此外我们需要了解到由于一般泌尿外科门诊缺乏严格的内分泌筛选，因此我们通常所说的无功能腺瘤也可能包含了一些处于亚临床状态，临床表现并不典型，普通内分泌检测无法发现内分泌亢进的肿瘤，比如亚临床库欣综合症（SCS），其与心血管并发症之间存在密切关联。有文献报道SCS患者中高血压、血糖异常和肥胖的患病率分别为72％、46％和39％，提示即使轻度的高皮质醇血症也会导致血压、血糖和血脂的代谢紊乱。肾上腺切除术可有效地纠正高皮质醇血症、改善血压，可能对血糖和血脂的改善起到一定作用，故对于肾上腺腺瘤所致的SCS患者推荐手术治疗，而仅采用内科治疗则病情有不同程度进展，建议对所有SCCS腺瘤应采取手术治疗。对于那些术前证实无功能的肾上腺肿瘤合并高血压的患者，行手术治疗是否对改善高血压有效呢？沈阳军区总院何龙随访观察的78例接受单侧肾上腺瘤手术中，有69例（88.5％）高血压的情况得到了改善，57例（73.1％）血压降至正常范围，且完全不用降压药物治疗；其余12例由于血压下降，在高血压管理方面也得到了改善，减少了药物用量，仅有9例无明显改善。血压变化水平术前术后相比，差异有统计学意义。华山医院何溢发等有类似结论。无功能腺瘤切除，或许可以对高血压，特别是难治性高血压的治疗起到积极的作用。但是这一问题的具体运转过程，调节通路，影响机制，目前都缺乏相应的理论基础。需要有更多的研究支持，也许能够为高血压的治疗提供一种崭新的思路。肾上腺腔镜外科治疗技术已进入了普及期，在多数三级以上医院均已经得到了有效的开展。腔镜下外科治疗肾上腺肿瘤已成为标准的手术方式，且已被证明是安全、有效，创伤小、恢复快的治疗。Meyer教授认为，一生中反复检查、随访带来的心理焦虑和经济压力远大于1次腹腔镜手术，主张对性质不明的偶发瘤采取更积极的手术态度。这种观点在一定程度上简化了偶发瘤的手术指征，但也可能导致了对偶发瘤包括无功能腺瘤过度手术的趋势。最后总结下，对于偶然发现的无功能腺瘤，直径如果＜1cm，可定期随访，直径≥3cm建议手术治疗，而对于直径在1cm和3cm之间的所谓无功能腺瘤，若合并高血压，高血糖，肥胖，采取手术治疗可能有额外的收获，当然前提是术者对腹腔镜手术有一定的经验，也需要针对亚临床库欣综合症注意术后预防术后激素的不足。（图片来源于网络）

很多门诊患者当发现肾上腺偶发瘤时（肾上腺偶发瘤指临床无内分泌异常症状、因常规体检或与肾上腺疾病无关原因检查发现的肾上腺肿瘤），在考虑手术时特别担心的就是我长瘤子那一侧的肾上腺切除后对身体有没有影响，会不会导致尿毒症（和肾脏切除联系起来了）。首先我们来了解下肾上腺这个组织，肾上腺是人体重要的内分泌腺体，属于腹膜后器官，左右各一，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺。这些激素对维持人体正常的生理功能都非常重要。那么当患者得了肾上腺肿瘤需要手术切除肾上腺时对人身体有无影响呢？一般单侧肾上腺切除通常能较好耐受，既往被认为是治疗功能性或恶性肿瘤的金标准。健侧肾上腺一般可出现代偿性肥大，其分泌的各类激素一般足够应付人体正常需要，就像我们临床治疗肾癌患者做根治性肾切除时往往连同侧肾上腺一起切除，患者一般无特殊不适。但是我们需要注意的是一侧切除后有时候会因患者皮质激素不足发生肾上腺危象，严重者甚至可能致死，所以这点需要患者和临床医生充分认识，特别是面对各类应激时或者本身患库欣综合症时。单侧肾上腺切除后偶可发生迟发性肾上腺功能低下。而接受双侧肾上腺切除的患者则需要终身肾上腺激素替代，不幸的是每日应用固定剂量的类固醇往往带来药物过量，从而导致骨质疏松，肥胖和库欣综合症，而应激时激素可能不足从而诱发肾上腺危象。所以在双侧肿瘤，孤立性肾上腺等中需要考虑肾上腺部分切除。所谓肾上腺部分切除是指切除病变组织及尽量包含周围5mm正常组织，尽量保护残余腺体的血供。现在临床上行肾上腺部分切除的比例日益增多，其具有一定的优点很多，当肾上腺瘤子明显时，肾上腺部分切除比较方便，主刀医生只要分离瘤子附近肾上腺而不必分离整个肾上腺，减少了手术时间，同时又保留了残余肾上腺的功能，尽量避免了术后肾上腺功能低下。但是有些疾病如原发性醛固酮增多症做肾部分切除会不会导致复发率上升呢，既往有研究认为原发性醛固酮增多症患者增多的醛固酮分泌可能是由伴发的皮质增生所引起，所以不主张在原醛患者中行肾上腺部分切除，但最近的研究认为腺瘤伴发结节，其也可能不具有内分泌功能，而且研究证明肾上腺部分切除后血钾改善率和高血压改善率均和肾上腺全切类似。有荟萃分析结果表明在远期治疗效果，特别是治愈率上，两种手术方式也没有显示出明显的差异。虽然肾上腺部分切除术在长期无效率及复发率方面略高于肾上腺全切除术组，但该差异尚无统计学意义。而陈景宇等人证明即使肾上腺部分切除术复发的患者仍可通过再次行肾上腺部分切除术或肾上腺全切除术治愈。因此主张在在血压控制、激素水平乃至长期治愈率方面差别不大的前提下，优先选择肾上腺部分切除术。因此，一般单侧肾上腺切除对机体影响不大，但需要注意预防患者激素不足，肾上腺部分切除可能是一种更好的选择。（图片来源于网络）

近日我床位上有一患者肾上腺肿瘤术后出院，不光是吓人的低血钾，连困扰他多年的高血压也得到了痊愈，这名安徽壮汉感激之情无以言表，本来每天要吃两种降压药血压还时有反复，那他为什么仅仅做了个腹腔镜微创手术（身上打三个小洞）就把他的高血压也治好了呢？原来他得的是原发性醛固酮增多症，他的高血压是一种继发性高血压，而不是原发性高血压。很多地区老百姓得了高血压，往往直接问当地医生讨点降压药吃吃，而不做全面的身体检查，从而忽视了继发性高血压的诊断，也错过了一些治愈高血压的机会。所谓继发性高血压是指病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。这里我们主要聊一下与肾上腺有关的内分泌性高血压，主要有原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤和皮质醇增多症。肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺，左右各一。皮质醇增多症除了高血压外一般临床表现较多如满月脸、皮肤菲薄、向心性肥胖、水牛背，月经紊乱、多毛等容易被发现，而嗜铬细胞瘤通常血压较高，其他主要临床表现为阵发头痛、多汗、心悸，但有时临床症状不典型，等到发生嗜铬细胞瘤危象时情况已经十分危急。而本例患者所患原发性醛固酮增多症，经典表现就是高血压和低血钾，有时候会因为水钠潴留出现尿频，但这些尿频及低血钾的症状都可能被患者甚至医生忽视从而得不到及时的诊治。这几类疾病如果得到及时的诊治疗效非常好，大部分患者得以痊愈，高血压也能得以治愈，一般只要做个腹腔镜微创手术就可以了，从而摆脱终身服药的痛苦，也避免了由于长期误诊导致严重低钾血症，嗜铬细胞瘤危象等致死性并发症。而为了早期发现这些肾上腺肿瘤，最方便的就是做一个肾上腺CT平扫，观察肾上腺有无腺瘤，肾上腺有无增生，而由于肾上腺属于腹膜后器官，B超不容易发现体积较小的肾上腺肿瘤。所以，当我们发现高血压，特别是顽固性高血压时，建议患者查查肾上腺，做个肾上腺的影像学检查-直接做个肾上腺CT，简单易行价廉。

最近由于身体原因转换了角色，深切体会患者的不易，了解患者患病后的紧张，焦躁和不安，对手术的恐惧，对并发症的担心，对未来的忐忑，所以就自己处理那么多泌尿结石的经验和大家随便聊聊 1膀胱结石，是相对最简单的，并发症极少，一般住院医生都能很好完成，主要避免用力过猛膀胱穿孔，但如果膀胱结石过多或需一并处理前列腺时往往需要好好评估患者一般情况，因为可能手术时间延长，也可考虑杂交手术，经尿道剜除处理前列腺加小切口处理前列腺，出血极少 2输尿管结石，非常常见的毛病，大家不必很紧张，小于5mm结石容易自行排出，不必过于积极，门诊开些扩张输尿管的药物，多运动，多喝水，保守治疗效果不错的，但需要确认结石排出，不能不痛了就不来医院复查，如果结石长期嵌顿导致肾积水加重可能导致丢肾。手术时需要注意的还是需要找有一定手术经验的医生，可以避免输尿管穿孔，断裂等损伤，基层输尿管镜可能是标准型，直径较粗，损伤机会可能增加，引导导丝也很重要，最好用超滑导丝，在防止形成假道甚至导致转开放可能方面表现更好，激光碎石时需要注意激光功率，注意粘膜保护一般可很好的预防输尿管狭窄的发生，当然术后复查静脉肾盂造影也是个非常有必要的活，目的在于早期发现狭窄保护肾功能。术中灌注水压很重要，压力过大手术时间太长可能会导致严重肾出血，也可能加重感染机会。清华李建兴老师有句名言“出血伤肾，感染要命”，这对患者而言并不是危言耸听，全国好多医院是有血的教训的，小小一个结石可能会送了一个人的鲜活生命，对于有过发热史，尿中有白细胞，尿培养阳性的患者一定不能过于心急，想尽快把结石打掉，一定要先用抗生素输液控制感染，一般一周左右，效果不佳的话可能需要变幻手术方式，注意了这些，一般输尿管结石手术就可圆满完成，不大会有后遗症，当然有些结石因为长期嵌顿肉芽增生，手术效果也可能不进如人意，希望患3者也要充分理解，术后加强随访，必要时候狭窄段切除吻合。术后因为支架原因可能会有血尿，很多人很紧张，一般休息喝水后会好转，所以术后不要过度活动休息为主，当然如果非常严重需要急诊就医，这种情况很少。粗粗想到这些，与结石患者简单聊下，所以患者知道这些情况，与医生一起，精诚合作，共同搞定输尿管结石，下次有时间再聊聊肾结石

近日，笔者收治了一例膀胱肿瘤，中年女性，当B超报告提示膀胱三角区有一圆形肿瘤，直径约4cm，患者非常紧张，很担心预后，赶紧给患者做了膀胱镜检查，发现该肿瘤位于膀胱颈部三角区，表明非常光滑，表面取了活检后病理提示囊性膀胱炎，所以考虑患者肿瘤可能属于罕见的膀胱平滑肌瘤，后择期行了经尿道膀胱肿瘤剜除术，将该肿瘤沿包膜完整切除，体表无伤口，恢复很快，最后病理提示膀胱平滑肌瘤，患者悬着的心终于彻底放了下来。那么平滑肌瘤到底是什么瘤呢？膀胱平滑肌瘤病理表现为分化好的平滑肌束，细胞分化成熟，密度低，成梭形，无异型性，缺乏核分裂像。膀胱平滑肌瘤患者发病年龄为１～７５岁，高发年龄为50～70岁，约2/3的患者为女性。膀胱平滑肌瘤的临床表现主要以尿路梗阻、尿路刺激症状多见。平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别诊断的主要依据为平滑肌瘤体积小，细胞密度低，界限清楚、缺乏细胞异型性。膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术，可采用开放式膀胱肿瘤剜除或膀胱部分切除术，目前经尿道电切治疗膀胱平滑肌瘤成为一种有效手段，微创，恢复快。预后良好，国内外尚未见该病复发和恶变的报道。但术后应积极随访、定期复查，对及时发现有无肿瘤复发、恶变，或并发其他泌尿系恶性肿瘤有重要价值。那么除了平滑肌瘤，膀胱良性肿瘤还有哪些呢？膀胱肿瘤分为两大类，即来源于上皮组织的肿瘤和非上皮组织即间叶组织的肿瘤。据统计，97%的膀胱肿瘤来源于上皮组织。来源于上皮组织的膀胱良性肿瘤包括尿路上皮增生和不典型增生、内翻性乳头状瘤、息肉和肾源性腺瘤，腺性膀胱炎等。膀胱非上皮性肿瘤主要来源于肌肉、血管、淋巴、神经等组织，仅占膀胱肿瘤的4%左右。也分为良性和恶性。良性肿瘤包括平滑肌瘤、横纹肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤及脂肪瘤等。所以当发现膀胱肿瘤时，仍有良性肿瘤可能，需要请泌尿外科医生鉴别。即便是恶性肿瘤，只要到正规医院专科就诊，一般都能得到较好的治疗和预后。

近年来随着影像学技术的飞速发展、健康体检的普及和影像检查的广泛应用，特别是胸部CT检查越来越多，越来越多肾上腺结节被发现，人们一拿到肾上腺结节的报告，非常紧张，门诊经常会遇到这样一些病人，那么当体检发现肾上腺结节时候我们该怎么办？这种体检时无意发现的肾上腺结节属于肾上腺意外瘤，我们先了解下肾上腺意外瘤的定义（依据2016年欧洲指南）：即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。其在临床工作中的检出率也越来越高。国外流行病学研究中尸检结果提示肾上腺意外瘤平均患病率约为2.0%，可高达8.7%，影像学研究显示50岁人群中其患病率约为3-4%。目前有明确的证据表明肾上腺意外瘤中70%~80%为无功能腺瘤。所以我们拿到体检报告时候首先不要过度担心，应为大部分是属于无内分泌功能的良性腺瘤。肾上腺是人体非常重要的内分泌腺体，绝大多数肾上腺意外瘤属良性和无内分泌功能肿瘤，但我们需要了解的是仍有10-20％与亚临床内分泌功能肿瘤和恶性肿瘤有关。肾上腺偶发瘤中以良性无功能的肾上腺皮质腺瘤最常见，但嗜铬细胞瘤、皮质腺癌和转移瘤也并非罕见。因此，鉴别肾上腺意外瘤是良性还是潜在恶性，是有功能还是无功能，这两方面在临床诊治过程中显得尤为重要。当怀疑偶发瘤为肾上腺转移癌时，应进一步检查寻找原发灶。如何鉴别肿瘤的良恶性和判断肿瘤是否具有内分泌功能是诊断肾上腺偶发瘤需要解决的两个关键问题。影像学检查能为肿瘤的定位诊断和定性诊断提供比较准确的信息，而内分泌功能检测主要用于排除亚临床内分泌功能肿瘤如影像学无法诊断的嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症。CT和MRI是鉴别偶发瘤良恶性以及病理类型的主要检测手段。虽然绝大多数肾上腺意外瘤患者无典型的临床症状和体征，但并不意味它们都没有功能，而可能是处于静止期或亚临床状态，当受到刺激等情况下则表现为内分泌功能亢进，如静止型嗜铬细胞瘤可在手术时引发致命性的危险。故每位肾上腺意外瘤患者均需检测儿茶酚胺或其代谢物。国外指南指出应该对所有肾上腺意外瘤患者筛查嗜铬细胞瘤和亚临床库欣综合征；在伴有高血压或不明原因低血钾的患者中筛查原发性醛固酮增多症。我们门诊一般都常规需要查患者血钾，儿茶酚胺，醛固酮，血管紧张素等。对于肾上腺意外瘤手术指征的把握，选择手术还是观察随访，取决于肿瘤性质是否恶性、肿瘤直径大小、有无内分泌功能、年龄及全身状况等因素。一般需要综合考虑，个体化治疗。肿瘤的直径大小是决定对意外瘤是否马上行手术治疗的关键指征之一。但对无功能肾上腺肿瘤的手术时机一直存在争论。对于那些直径小于1cm，排除恶性可能，无内分泌功能的意外瘤一般可选择保守观察。由于单纯通过影像学检查难以明确肿瘤的良恶性，有一些学者将马上手术和随访观察进行对比研究后，主张所有肾上腺偶发瘤均可手术治疗，有研究表明，随访1年后有17％的偶发瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则进一步上升。随访一般应在首次发现病变后的第一年内每3～6个月重复行CT检查，然后每年一次共2年。同时每年进行内分泌功能检测，如果随访期间内分泌功能有变化或肿瘤直径增大则需考虑手术治疗。如果两次相隔6个月以上的影像学检查中肿瘤大小稳定，并且4年以上没有激素过量分泌表现的患者，也可以停止随访。手术方法一般采用腹腔镜微创手术，腹腔镜手术对于肾上腺腺瘤而言非常适合，损伤较原先开放手术而言真是天壤之别，创伤小，恢复快，国外报道术后24小时即可出院。而随着腹腔镜技术的不断提高，对于那些直径>6cm的腺瘤也可考虑腹腔镜手术。