中山市人民医院普外二科科普号

腹主动脉瘤腔内治疗支架相关并发症的诊治师天雄 胡锡祥 缪健航 刘池拽（广东中山市人民医院，中山大学附属中山医院 血管外科,广东中山 528400)腹主动脉瘤（ abdominal aortic aneurysm， AAA）是一种常见的动脉扩张性疾病，常发生于老年人，破裂是其最常见、最凶险的并发症，在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。其传统的手术方式是AAA切除+人工血管置换术，但手术创伤大，不适合存在心、肺、肾等严重合并症的患者。自1991 年Parodi等报道了第一例人工血管支架腔内治疗成功后，该技术相对传统手术来讲，具有创伤小、围手术期死亡率低、并发症少等优势而迅速在临床推广应用。虽然腔内修复术（endovascular aortic repair， EVAR）是一项具有较突出的优势的革命性技术,但其也具有其特殊的并发症，术中和术后有否并发症及其处理是否合理对疗效影响较大。我们自2002年1月至2012年6月共开展EVAR 47例，通过对患者的资料进行回顾性分析，探讨常见支架相关并发症的诊治。资料和方法1.1．临床资料自2002年1月至2012年6月我科共开展EVAR47例，最小年龄33岁，最大年龄88岁，平均年龄75±5.9岁。其中以70-79岁年龄段的患者居多，50岁以上患者占97.6%，60岁以上患者占92.7%，70岁以上患者占63.4%。男性38例，女性9例，男女之比约4：1。1.2.支架型血管及输送系统本组患者采用Talent 支架( 美国Medtronic公司)，其中1例为主动脉-单侧髂动脉型，余均为分叉型支架，根据AAA不同形态结构选择不同结构和形态的产品。主体支架型血管输送器大小在18-24F之间。1.3．方法术前均行CTA或MRA检查以明确诊断，测量AAA相关数据以选择移植物,手术方法参照文献进行；术后在出院前、术后6、12 个月及术后每年行CTA或MRA检查，明确有无内漏及分型，支架型血管形态结构、通畅情况及有无移位等。结果所有病例均完成手术，术后平均随访时间35.71±23.16个月。其中术中覆盖了一侧的肾动脉一例，覆盖一侧副肾动脉一例，狭窄的髂动脉在扩张过程中破裂一例。术后支架内血栓形成11例，其中术后一周内出现髂动脉支架阻塞和股动脉阻塞各一例；随访中发现支架血管阻塞9例，其中6例髂动脉血管闭塞，3例肾动脉水平以下支架阻塞，1例完全阻塞，2例未完全阻塞。远端支架退入瘤腔内2例。内漏8例，其中Ⅱ型内漏6例，Ⅲ型内漏2例。本组肾动脉阻塞病例采用在支架主体内用过度扩张的球囊向下牵拉主体，用导丝分别穿过支架的左右分叉，向下牵拉支架，均未成功，最后在肾动脉植入一枚支架。副肾动脉被覆盖病例未予特殊处理，予以随访。随访过程中2例肾功能均良好。右髂动脉狭窄在扩张右髂动脉过程中出现破裂出血的病例，立即手术暴露结扎破裂髂动脉，行股-股动脉搭桥术，术后下肢血运良好。对于支架内血栓形成中股动脉和分叉血管血栓病例，分别发生在术后当天和术后3天，我们采取在介入室行股动脉切开取栓术，其中股动脉阻塞病例行自体大隐静脉移植，支架内血栓形成植入一枚裸支架。一例伴有下肢跛行的左髂股动脉内血栓形成者行导管溶栓后在狭窄段植入一枚裸支架，其余闭塞病例无下肢缺血症状，未予处理。所有患者处理后随访至今均未在出现下肢缺血。术后支架远端回缩两例，一例是Cuff回缩入腹主动脉瘤腔，重新在Cuff内放置一直筒人工血管支架，支架近远端锚定在正常血管，另外一例是分叉血管从右髂动脉回缩至腹主动脉瘤体内，并造成瘤体破裂出血，在CT和介入都证实后，我们先充盈球囊在右分支支架内止血，然后手术切口腹主动脉瘤，结扎右分支支架，再行股-股动脉搭桥术。讨论1．肾动脉或副肾动脉的封堵对于肾下型AAA符合EVAR术的条件是瘤颈大于1.5cm，但随着支架的改进，对于行EVAR术的指征也在逐渐扩大，如对瘤颈短于1.5cm 的近肾腹主动脉瘤采用了近端带有裸支架的移植物，超过肾动脉固定,以达到既妥善固定移植物又不闭塞肾动脉的目的，但对于迂曲严重，在移植物释放过程中肾动脉定位不准确或操作失误,无意中将移植物的覆膜部分超肾动脉释放。而对于瘤径长度大于1.5cm肾下型AAA瘤颈部位有比较严重的钙化, 管腔不规则, 术中为了防治内漏发生， 采用近端带有裸支架的移植物超肾动脉固定或球囊扩张导致斑块移位导致堵塞肾动脉，这都是导致肾动脉封堵的原因。本组病例就是在球囊扩张支架近端后，支架压迫近肾腹主动脉壁的钙化斑块，斑块挤压肾动脉所致。因此为防治此类并发症出现术前需仔细评估瘤颈的长度及性质，术中在每次造影之前应仔细定位，在支架释放前必须精确定位双侧肾动脉的位置，支架覆膜部分的上缘必须位于位置较低一侧肾动脉开口的下缘以下，如果术中出现封堵肾动脉，肾动脉支架成形术（烟囱技术）是比较可靠得补救措施。当然预防更重要，术前CTA或MRA测量瘤颈小于1.5cm、迂曲严重或钙化严重时可在肾动脉内预留导丝或导管，以防肾动脉堵塞时行烟囱技术。封堵副肾动脉一般不需要处理，Marin 在其研究中发现,而梗死面积小于20%的肾梗死则不导致肾功能的减退，本组病例也证实此观点。2．导入动脉损伤常见的导入动脉损伤主要是髂动脉或股动脉内膜撕裂甚至破裂，出现局部血肿，大出血。形成的主要原因有导入动脉明显狭窄，支架输送器较粗难以或无法通过，导入动脉粥样硬化严重，导入动脉内径与支架直径不匹配，若强行操作、粗暴操作或反复导入，或球囊扩张过度，或导入时间过长等。要避免导入动脉损伤地出现，需要术前周密评估导入动脉情况，选择合适的支架及适合的导入动脉，术中应随时在透视监视下导入支架，避免盲插，对于狭窄的导入动脉可预先球囊扩张，并在透视下严密观察。对于导入动脉的损伤，无论是内膜撕裂或动脉离断, 必须予以妥善重建, 以免影响下肢血供。离导入股动脉切口较近的动脉损伤、内膜撕裂或破裂，若范围较短，可行动脉内膜切除、补片成形、动脉修复重建甚至人工血管重建，尤其是动脉离断损伤。若动脉内膜撕裂等损伤位于动脉切口近端，尤其是位置较高，难以处理，可根据情况采用裸支架固定内膜，更改切口，必要时及时中转开放手术，如股－股动脉搭桥。本组病例就是由于右髂动脉狭窄在预扩张时出现的破裂出血，由于破口位置高，我们采取了破裂动脉结扎＋股股动脉搭桥术，术后下肢无缺血表现。3内漏 EVAR最特有和常见的并发症就是内漏，指EVAR 后在移植物腔外、瘤腔内出现可检测的持续性血流，也是影响EVAR疗效的重要因素，有15％～50％的发生率。内漏的名称是White 等于1996 年6 月28 日在法国马赛举行的ISES 欧洲夏季研讨会上提出的用来了描述这一现象的一个特定的新词汇。目前将内漏分为五种类型，导致内漏的原因主要与解剖情况、移植物种类、操作水平等诸多因素有关，但对于ⅴ型内漏的的病因至今未明确，常有认为有以下原因：血流缓慢低于目前影像学检测手段的灵敏度、血清肿、移植物感染及管壁的搏动，或血栓栓子通过移植物周围的空间传至动脉瘤壁而致。也可能与移植物的设计有关，包括支架的结构和覆膜的顺应性有关。目前对内漏与动脉瘤进展和破裂的关系以及各种内漏的自然演变规律尚未完全清楚，因此关于内漏处理的还存在争议，通常认为Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、释放延伸移植物(cuff)或裸支架(stent)来纠正，Ⅱ型内漏以随访为主，若瘤体持续增大，可考虑栓塞分支血管。Ⅲ型内漏由于瘤腔与全身血液有直接沟通，一经诊断即应处理，可先考虑腔内治疗，通过延伸或叠加移植物处理。Ⅳ型内漏可通过再次腔内放置支架治疗。Ⅴ型（或称内张力）亦以随访为主，若瘤腔增大明显，应再次腔内治疗。也有观点认为无论哪种内漏，如果在术后6个月仍未自愈，则应行介入或开腹手术治疗。当然具体的处理方法需要根据不同的个体选择合适的治疗方法，我们本组病例随访发现的内漏，暂时未予处理，予以密切随访，到目前尚未有破裂等并发症出现。当然内漏主要还是预防，这就需要保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合、术前精确评估瘤颈形态、评估并选择恰当尺寸的移植物。4．支架内血栓形成EVAR术后下肢缺血的发生率为5．1％（0．6％～9．9％）。虽然术中动脉粥样硬化斑块脱落也可引起下肢缺血及“垃圾脚”，但支架内闭塞是导致术后下肢缺血的最常见原因。髂动脉严重狭窄、髂股动脉严重扭曲、移植物选择不当、单肢置入数量过多等均是产生血栓的主要原因。当髂动脉成角或扭曲严重，由于支架髂支在结构缺少侧面的抗折支撑，容易发生支架髂支打折导致血流缓慢或中断，继发血栓形成。对于急性的血栓形成、病程短及下肢缺血不严重的病例，可采用药物治疗、置管溶栓及支架植入术。通过前面几种方法不能恢复血流，尤其是下肢缺血严重者，可行股动脉切开取栓或人工血管股－股搭桥。如果分叉型人工血管内支架一侧髂动脉延伸物闭塞，可行股股人工血管旁路术；如果主单髂动脉支架型人工血管闭塞，则需行腋一股动脉人工血管旁路术。预防办法是术前精确评估、正确选择合适口径的支架系统，手术结束时将超硬导丝转换为造影导管或交换导丝，使髂支恢复原始的形态，造影明确双侧髂、股动脉的形态及流速，必要时行下肢髂、股动脉造影。如果髂支内部或支架远端与髂动脉交界段明显扭曲且影响血流，或者根据术前CTA检查结果，髂动脉存在中度以上扭曲且位于髂支内，用球囊扩张，若无效可一期在髂支内放置金属裸支架。5．支架移位据报道，支架移位发生率约为0．5％～8％，可导致Ⅰ型内漏、瘤腔或假腔持续增大甚至破裂等严重后果。本组其中一例支架远端移位发生了瘤体破裂出血。原因包括支架近端锚定区不充分、近端瘤颈进行性扩大、近端瘤颈成角、血管壁因素（如血栓形成和钙化）等，也有医源性因素和支架设计的因素，如撤除导丝、释放系统时将支架拖出而导致移位、缺少肾上固定装置, 缺少倒钩装置等。如果出现了支架移位并造成内漏，即存在手术治疗的指征。如果髂动脉固定支架过短，而且锚定区位置贴近动脉瘤的话，支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I 型内漏，通常需使用延伸支架治疗。本组一例支架远端移位采取了植入支架延长铆定区长度，随访未出现相关并发症。综上所述，EVAR 治疗通过20多年的发展，以其创伤小、恢复快、术后并发症和死亡率低等特点已得到广泛应用和认可，EVAR技术完善的核心的是支架的发展，而目前的常见的特有的并发症，如内漏、支架移位、支架内血栓形成均和支架本身的特性有很大关系，是其不能像血管移植术一样，是支架和自体正常的血管完美的结合导致的，因此积极开发与完善支架的特性，才会扩大腔内治疗的指征和减少并发症。当然我们有理由相信随着支架设计的不断改进与完善，EVAR的并发症会逐渐减少、会有越来越多的病例适合EVAR 治疗。

下肢静脉曲张对于长期站立的工作者来说是常见且烦恼的疾病，由于长期站立下肢静脉压力增高或合并静脉瓣膜功能不全造成浅静脉扩张、迂曲，美丽的腿变的不美丽。当前治疗下肢静脉曲张主要有三种：泡沫硬化疗法，外科点式抽剥技术，静脉内射频或激光治疗。泡沫硬化疗法由于操作简单，微创，安全可靠，基本无痛苦，费用低等特点深受患者喜爱。且基本无疤痕，满足了人们对美容要求。好多患者不需住院治疗，在门诊注射后观察无不适后即可回家，方便、快捷。泡沫硬化疗法主要治疗：1、分支静脉治疗，2、手术或其它治疗后残留的浅静脉、复发性静脉等局部曲张静脉，3、大小隐静脉高位结扎和穿通支静脉结扎后静脉曲张，假若静脉曲张成团，并发轻度血栓和炎症反应，在抬腿后曲张静脉能萎缩排空者，也可采用硬化疗法。硬化治疗的过程：患肢下垂，曲张静脉充盈，配好硬化剂。注射针头刺入血管内，然后患肢抬高，固定针头勿移动，缓慢注射硬化剂，完毕后绷带外包扎，注射后患者可照常行走。

昨天做了一个巨大的甲状腺合并甲亢病例，肿物大部分位于气管后和胸骨后，手术难度较大。术中使用了超声刀止血，接近500g的巨大甲状腺肿物2个小时完成，出血不超过20ml。对于这样一种巨大甲状腺合并甲亢的病例，以往都是非常棘手的。手术过程必须细心、有条不紊，应用超声刀可以比较好的帮助止血。术后患者2个小时清醒，顺利拔管，发音清，呼吸平顺。

血管瘤一般按发病部位分为皮内：毛细血管瘤 皮下：海绵状血管瘤，婴幼儿的皮肤深部的血管瘤大多数病理类型是毛细血管瘤深部：蔓状血管瘤（合并动静脉瘘） 一般血管瘤治疗分为手术、激光、冷冻、硬化剂注射、平阳霉素注射等。发生在头面部、会阴、乳房等影响美容、或者损伤巨大的部位的血管瘤一般不适合手术治疗。我院近10年来处理数百例难治性的血管瘤，部分应用平阳霉素治疗取得非常显著的效果，一般而言，总有效率50-70%以上，副作用轻微。介绍部分病例如下。1.头面部巨大血管瘤2. 特殊部位血管瘤

答案取决于甲减的类型！甲状腺功能减退（甲减）有不同的病因，部分患者需要终身服药，但有些情况可恢复正常，不必长期用药。1⃣哪些情况需要终身吃药？✅桥本甲状腺炎（自身免疫性甲减）最常见的甲减类型，由于自身免疫攻击甲状腺，导致甲状腺激素分泌减少。 甲状腺功能如果导致不可逆受损，可能需要终身服用甲状腺激素（优甲乐）来维持正常代谢。 ✅甲状腺手术后甲减如果甲状腺被全部切除（如甲状腺癌、甲状腺结节全切除手术），无法自行合成激素，需要终身服用优甲乐。 部分切除者，剩余甲状腺仍可分泌激素，可能不需要长期服药，但需定期监测。 ✅放射性碘治疗后甲减甲亢患者接受放射性碘（碘131）治疗后，甲状腺可能被破坏，导致永久性甲减，可能需要终身服药。 ✅先天性甲减出生时甲状腺发育不全或缺失的患者，必须终身服药，否则影响生长发育和智力。 ✅短暂性甲减（可恢复）产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等可引起暂时性甲减，多数患者3-6个月后可恢复，无需长期服药。 服药期间定期监测甲状腺功能，医生评估后可考虑停药。 ✅碘摄入异常导致的甲减碘缺乏或碘过量均可能引起甲减，调整碘摄入后，部分患者甲状腺功能可恢复正常，无需长期服药。 钟林堃医生团队总结甲减患者如何正确服药？💊优甲乐（左甲状腺素）是甲减治疗的主要药物，服药原则如下：✅空腹服用（晨起空腹，至少30分钟后再进食）。✅避免与钙片、铁剂、大豆制品同服，影响吸收。✅定期复查TSH、FT4，调整剂量，确保激素水平正常。✅结论：甲减是否需要终身服药，取决于病因！📌部分桥本甲减、甲状腺癌术后、放射性碘治疗后，可能需终身服药。📌短暂性甲减（如产后甲减、碘摄入异常）可能无需长期服药，可随访后停药。📌正确服用优甲乐，定期监测甲状腺功能，是保持健康的关键！🔹钟林堃医生团队提醒：甲减患者需个体化管理，不盲目停药，科学治疗，让生活质量不受影响！

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种甲状腺激素分泌过多的疾病，会影响全身多个系统。如果不及时治疗，可能导致严重的健康问题，甚至危及生命。今天钟林堃医生团队给大家介绍不规范治疗的后果：1⃣心血管系统：心脏负担加重✅心率加快，经常感觉心悸、心慌，即使静止状态下也像在剧烈运动。✅心房颤动（房颤）：心律不齐，增加中风风险。✅心力衰竭：长期甲亢可导致心脏扩大、心功能下降，严重时影响生命。2⃣骨骼系统：骨质疏松，易骨折✅甲亢会加速骨钙流失，导致骨质疏松，增加骨折风险，尤其是老年人和女性。✅长期甲亢的患者，即使血钙正常，骨密度可能已经下降。3⃣神经系统：焦虑、失眠、情绪不稳✅情绪异常：容易焦虑、紧张、易怒，甚至出现抑郁症状。✅失眠：长期甲亢导致神经系统兴奋，难以入睡，影响生活质量。✅肌无力：部分患者出现手抖、四肢无力，甚至行走困难。4⃣代谢系统：体重骤降、疲劳、易出汗✅高代谢：即使吃很多，体重仍然下降，严重时可导致营养不良。✅多汗、怕热：稍微活动就出汗，手心出汗明显。✅疲劳乏力：虽然新陈代谢加快，但身体长时间处于高负荷状态，容易疲惫。5⃣甲状腺危象：最严重的并发症，危及生命！⚠甲状腺危象是甲亢的急性严重并发症，常由感染、手术、压力等诱发，表现为：❗高热（体温超过39℃）❗极度心动过速、心衰、休克❗神志不清、谵妄，甚至昏迷📌甲状腺危象致死率高，需紧急就医！6⃣眼部并发症（Graves病眼病）✅眼球突出、眼睛干涩，甚至影响视力。✅严重时角膜损伤、复视（看东西重影）。7⃣影响生殖健康✅女性：月经紊乱、不孕、流产风险增加。✅男性：性功能下降、精子质量降低。✅结论：甲亢必须及时治疗！🚫甲亢长期不治疗，可能导致心脏衰竭、骨质疏松、甲状腺危象等严重后果。🔹规范治疗可有效控制甲亢，恢复正常生活！🔹钟林堃医生团队提醒：发现甲亢，应尽早就诊，避免严重并发症！

饮食可以辅助管理甲状腺健康，但不能完全消除甲状腺结节！结节的处理主要依赖专业医学评估和随访，合理饮食可以帮助稳定病情，但不能替代医学治疗。1⃣哪些食物有助于甲状腺健康？✅富含硒的食物（有助于减少甲状腺炎症）：巴西坚果、蘑菇、海鲜、全谷类。✅富含抗氧化剂的食物（保护甲状腺细胞）：深色蔬菜（菠菜、西兰花）、莓类水果、坚果。✅适量蛋白质（维持代谢稳定）：豆类、鱼类、坚果。📌温馨提示：饮食只能辅助调理，不能逆转已有结节。2⃣哪些食物需要适量控制？⚠高碘食物（海带、紫菜）：碘过多或过少都会影响甲状腺功能，需个体化控制。⚠过量十字花科蔬菜（如卷心菜、花椰菜）：大量生吃可能干扰甲状腺激素合成，但适量熟食无碍。⚠加工食品（高糖、高盐、高脂）：可能加重炎症，不利于甲状腺健康。3⃣仅靠饮食能让甲状腺结节消失吗？🚫不能！甲状腺结节的变化受遗传、免疫、激素水平等因素影响，饮食调整仅是辅助管理，定期医学评估更重要。📌结论：饮食调理有助于甲状腺健康，但不能消除结节，定期复查+科学管理才是关键！🔹钟林堃医生团队建议：结合饮食调整、定期检查，确保甲状腺健康！

可能会，但影响程度因人而异，大多数患者不会有长期严重的声音问题！1️⃣为什么甲状腺手术可能影响声音？甲状腺位于颈部，喉返神经和喉上神经就在甲状腺附近，这些神经负责控制声带。如果手术中神经受损或受到牵拉，可能导致声音变化。✅喉返神经受损→声音嘶哑、音量降低，甚至讲话费力。✅喉上神经受损→高音受限、声音变粗，影响歌唱或演讲。📌专业甲状腺外科医生会在手术中保护喉返神经，降低声音受影响的风险！2️⃣影响声音的风险有多大？📊甲状腺手术导致永久性声音损伤的概率低。🔹轻度声音变化（短暂）：多见于术后几天至几周，因手术牵拉导致神经短暂水肿。约80%以上的患者在3个月内恢复。🔹严重或长期声音问题（罕见）：主要发生在复杂手术（如甲状腺癌广泛切除）或神经受肿瘤侵犯的情况下。3️⃣如何降低声音受影响的风险？🎯选择经验丰富的甲状腺专科医生，精准保护喉返神经。🎯术中使用神经监测设备，确保神经安全。🎯术后适当休声，避免用嗓过度，加快恢复。4️⃣如果术后声音变化，怎么办？✅轻度声音变化：多可自行恢复，1-3个月声音逐渐正常。✅恢复期可进行语音训练（如深呼吸、发音练习），促进康复。✅严重声音问题（>6个月）：可咨询耳鼻喉科医生，必要时接受语音治疗或手术修复。📌结论：甲状腺手术可能短暂影响声音，但严重影响罕见，术后多数可恢复！🔹钟林堃医生团队采用精细解剖手法、全程主动显露神经原则，适当选择神经监测仪器，全力保护喉返神经，最大程度确保患者术后声音质量！

答案：两者都有可能！碘摄入过多或过少都可能导致甲状腺结节，关键在于平衡。1⃣碘摄入过多会导致甲状腺结节吗？✅长期高碘饮食可能引起甲状腺功能异常，刺激甲状腺细胞增生，形成结节。✅高碘易诱发桥本甲状腺炎，导致甲状腺结构异常，出现结节。✅部分甲状腺癌（如乳头状癌）在高碘地区更常见。📌高碘食物：海带、紫菜、海鱼、碘盐等。2⃣碘摄入过少会导致甲状腺结节吗？✅碘缺乏会导致甲状腺激素合成不足，促使甲状腺增大，形成甲状腺肿大或结节。✅碘缺乏性结节常见于内陆地区或长期不吃含碘食物的人群。📌低碘食物：淡水鱼、蔬菜、牛奶等（碘含量相对较低）。3⃣如何保持碘摄入平衡？🎯普通人群：适量食用碘盐，避免过量摄入海带、紫菜等高碘食物。🎯甲状腺功能异常者（如甲亢或桥本甲状腺炎）：在医生指导下控制碘摄入。🎯备孕和孕妇：碘需求相对较高，可适量补充，但避免过量。📌结论：甲状腺结节可能与碘过多或过少有关，关键是适量摄入，避免极端饮食！🔹钟林堃医生团队建议：定期检查甲状腺功能，必要时也可以进行尿碘测试，根据个体情况调整碘摄入，科学管理甲状腺健康！

绝大部分不会！甲状腺手术对寿命几乎没有影响，关键在于术后管理得当。1⃣甲状腺手术是否影响寿命？✅大多数甲状腺疾病（包括甲状腺癌）经过手术治疗后，生存率极高。✅甲状腺乳头状癌5年生存率超过98%，治愈后与正常人无异。✅术后只需合理补充甲状腺激素（优甲乐），即可维持正常代谢。2⃣哪些情况可能影响术后健康？⚠未按医嘱服药（甲状腺全切者必须终身服用优甲乐）。⚠术后复查不规律，未及时调整药物剂量，不按要求复查，随意复查。3⃣如何确保术后健康长寿？🎯按时服药，定期监测TSH、FT4，调整剂量。🎯健康饮食，避免过量碘摄入（海带、紫菜）。🎯定期复查，术后3-6个月检查一次甲状腺功能、彩超、必要时颈部ct等。🎯良好生活习惯，适量运动，保持情绪稳定。📌🔹钟林堃医生团队致力于精准手术和术后管理，让患者术后无忧，健康长寿！