腹主动脉瘤腔内治疗支架相关并发症的诊治师天雄 胡锡祥 缪健航 刘池拽(广东中山市人民医院,中山大学附属中山医院 血管外科,广东中山 528400)腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病,常发生于老年人,破裂是其最常见、最凶险的并发症,在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。其传统的手术方式是AAA切除+人工血管置换术,但手术创伤大,不适合存在心、肺、肾等严重合并症的患者。自1991 年Parodi等报道了第一例人工血管支架腔内治疗成功后,该技术相对传统手术来讲,具有创伤小、围手术期死亡率低、并发症少等优势而迅速在临床推广应用。虽然腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)是一项具有较突出的优势的革命性技术,但其也具有其特殊的并发症,术中和术后有否并发症及其处理是否合理对疗效影响较大。我们自2002年1月至2012年6月共开展EVAR 47例,通过对患者的资料进行回顾性分析,探讨常见支架相关并发症的诊治。资料和方法1.1.临床资料自2002年1月至2012年6月我科共开展EVAR47例,最小年龄33岁,最大年龄88岁,平均年龄75±5.9岁。其中以70-79岁年龄段的患者居多,50岁以上患者占97.6%,60岁以上患者占92.7%,70岁以上患者占63.4%。男性38例,女性9例,男女之比约4:1。1.2.支架型血管及输送系统本组患者采用Talent 支架( 美国Medtronic公司),其中1例为主动脉-单侧髂动脉型,余均为分叉型支架,根据AAA不同形态结构选择不同结构和形态的产品。主体支架型血管输送器大小在18-24F之间。1.3.方法术前均行CTA或MRA检查以明确诊断,测量AAA相关数据以选择移植物,手术方法参照文献进行;术后在出院前、术后6、12 个月及术后每年行CTA或MRA检查,明确有无内漏及分型,支架型血管形态结构、通畅情况及有无移位等。结果所有病例均完成手术,术后平均随访时间35.71±23.16个月。其中术中覆盖了一侧的肾动脉一例,覆盖一侧副肾动脉一例,狭窄的髂动脉在扩张过程中破裂一例。术后支架内血栓形成11例,其中术后一周内出现髂动脉支架阻塞和股动脉阻塞各一例;随访中发现支架血管阻塞9例,其中6例髂动脉血管闭塞,3例肾动脉水平以下支架阻塞,1例完全阻塞,2例未完全阻塞。远端支架退入瘤腔内2例。内漏8例,其中Ⅱ型内漏6例,Ⅲ型内漏2例。本组肾动脉阻塞病例采用在支架主体内用过度扩张的球囊向下牵拉主体,用导丝分别穿过支架的左右分叉,向下牵拉支架,均未成功,最后在肾动脉植入一枚支架。副肾动脉被覆盖病例未予特殊处理,予以随访。随访过程中2例肾功能均良好。右髂动脉狭窄在扩张右髂动脉过程中出现破裂出血的病例,立即手术暴露结扎破裂髂动脉,行股-股动脉搭桥术,术后下肢血运良好。对于支架内血栓形成中股动脉和分叉血管血栓病例,分别发生在术后当天和术后3天,我们采取在介入室行股动脉切开取栓术,其中股动脉阻塞病例行自体大隐静脉移植,支架内血栓形成植入一枚裸支架。一例伴有下肢跛行的左髂股动脉内血栓形成者行导管溶栓后在狭窄段植入一枚裸支架,其余闭塞病例无下肢缺血症状,未予处理。所有患者处理后随访至今均未在出现下肢缺血。术后支架远端回缩两例,一例是Cuff回缩入腹主动脉瘤腔,重新在Cuff内放置一直筒人工血管支架,支架近远端锚定在正常血管,另外一例是分叉血管从右髂动脉回缩至腹主动脉瘤体内,并造成瘤体破裂出血,在CT和介入都证实后,我们先充盈球囊在右分支支架内止血,然后手术切口腹主动脉瘤,结扎右分支支架,再行股-股动脉搭桥术。讨论1.肾动脉或副肾动脉的封堵对于肾下型AAA符合EVAR术的条件是瘤颈大于1.5cm,但随着支架的改进,对于行EVAR术的指征也在逐渐扩大,如对瘤颈短于1.5cm 的近肾腹主动脉瘤采用了近端带有裸支架的移植物,超过肾动脉固定,以达到既妥善固定移植物又不闭塞肾动脉的目的,但对于迂曲严重,在移植物释放过程中肾动脉定位不准确或操作失误,无意中将移植物的覆膜部分超肾动脉释放。而对于瘤径长度大于1.5cm肾下型AAA瘤颈部位有比较严重的钙化, 管腔不规则, 术中为了防治内漏发生, 采用近端带有裸支架的移植物超肾动脉固定或球囊扩张导致斑块移位导致堵塞肾动脉,这都是导致肾动脉封堵的原因。本组病例就是在球囊扩张支架近端后,支架压迫近肾腹主动脉壁的钙化斑块,斑块挤压肾动脉所致。因此为防治此类并发症出现术前需仔细评估瘤颈的长度及性质,术中在每次造影之前应仔细定位,在支架释放前必须精确定位双侧肾动脉的位置,支架覆膜部分的上缘必须位于位置较低一侧肾动脉开口的下缘以下,如果术中出现封堵肾动脉,肾动脉支架成形术(烟囱技术)是比较可靠得补救措施。当然预防更重要,术前CTA或MRA测量瘤颈小于1.5cm、迂曲严重或钙化严重时可在肾动脉内预留导丝或导管,以防肾动脉堵塞时行烟囱技术。封堵副肾动脉一般不需要处理,Marin 在其研究中发现,而梗死面积小于20%的肾梗死则不导致肾功能的减退,本组病例也证实此观点。2.导入动脉损伤常见的导入动脉损伤主要是髂动脉或股动脉内膜撕裂甚至破裂,出现局部血肿,大出血。形成的主要原因有导入动脉明显狭窄,支架输送器较粗难以或无法通过,导入动脉粥样硬化严重,导入动脉内径与支架直径不匹配,若强行操作、粗暴操作或反复导入,或球囊扩张过度,或导入时间过长等。要避免导入动脉损伤地出现,需要术前周密评估导入动脉情况,选择合适的支架及适合的导入动脉,术中应随时在透视监视下导入支架,避免盲插,对于狭窄的导入动脉可预先球囊扩张,并在透视下严密观察。对于导入动脉的损伤,无论是内膜撕裂或动脉离断, 必须予以妥善重建, 以免影响下肢血供。离导入股动脉切口较近的动脉损伤、内膜撕裂或破裂,若范围较短,可行动脉内膜切除、补片成形、动脉修复重建甚至人工血管重建,尤其是动脉离断损伤。若动脉内膜撕裂等损伤位于动脉切口近端,尤其是位置较高,难以处理,可根据情况采用裸支架固定内膜,更改切口,必要时及时中转开放手术,如股-股动脉搭桥。本组病例就是由于右髂动脉狭窄在预扩张时出现的破裂出血,由于破口位置高,我们采取了破裂动脉结扎+股股动脉搭桥术,术后下肢无缺血表现。3内漏 EVAR最特有和常见的并发症就是内漏,指EVAR 后在移植物腔外、瘤腔内出现可检测的持续性血流,也是影响EVAR疗效的重要因素,有15%~50%的发生率。内漏的名称是White 等于1996 年6 月28 日在法国马赛举行的ISES 欧洲夏季研讨会上提出的用来了描述这一现象的一个特定的新词汇。目前将内漏分为五种类型,导致内漏的原因主要与解剖情况、移植物种类、操作水平等诸多因素有关,但对于ⅴ型内漏的的病因至今未明确,常有认为有以下原因:血流缓慢低于目前影像学检测手段的灵敏度、血清肿、移植物感染及管壁的搏动,或血栓栓子通过移植物周围的空间传至动脉瘤壁而致。也可能与移植物的设计有关,包括支架的结构和覆膜的顺应性有关。目前对内漏与动脉瘤进展和破裂的关系以及各种内漏的自然演变规律尚未完全清楚,因此关于内漏处理的还存在争议,通常认为Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、释放延伸移植物(cuff)或裸支架(stent)来纠正,Ⅱ型内漏以随访为主,若瘤体持续增大,可考虑栓塞分支血管。Ⅲ型内漏由于瘤腔与全身血液有直接沟通,一经诊断即应处理,可先考虑腔内治疗,通过延伸或叠加移植物处理。Ⅳ型内漏可通过再次腔内放置支架治疗。Ⅴ型(或称内张力)亦以随访为主,若瘤腔增大明显,应再次腔内治疗。也有观点认为无论哪种内漏,如果在术后6个月仍未自愈,则应行介入或开腹手术治疗。当然具体的处理方法需要根据不同的个体选择合适的治疗方法,我们本组病例随访发现的内漏,暂时未予处理,予以密切随访,到目前尚未有破裂等并发症出现。当然内漏主要还是预防,这就需要保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合、术前精确评估瘤颈形态、评估并选择恰当尺寸的移植物。4.支架内血栓形成EVAR术后下肢缺血的发生率为5.1%(0.6%~9.9%)。虽然术中动脉粥样硬化斑块脱落也可引起下肢缺血及“垃圾脚”,但支架内闭塞是导致术后下肢缺血的最常见原因。髂动脉严重狭窄、髂股动脉严重扭曲、移植物选择不当、单肢置入数量过多等均是产生血栓的主要原因。当髂动脉成角或扭曲严重,由于支架髂支在结构缺少侧面的抗折支撑,容易发生支架髂支打折导致血流缓慢或中断,继发血栓形成。对于急性的血栓形成、病程短及下肢缺血不严重的病例,可采用药物治疗、置管溶栓及支架植入术。通过前面几种方法不能恢复血流,尤其是下肢缺血严重者,可行股动脉切开取栓或人工血管股-股搭桥。如果分叉型人工血管内支架一侧髂动脉延伸物闭塞,可行股股人工血管旁路术;如果主单髂动脉支架型人工血管闭塞,则需行腋一股动脉人工血管旁路术。预防办法是术前精确评估、正确选择合适口径的支架系统,手术结束时将超硬导丝转换为造影导管或交换导丝,使髂支恢复原始的形态,造影明确双侧髂、股动脉的形态及流速,必要时行下肢髂、股动脉造影。如果髂支内部或支架远端与髂动脉交界段明显扭曲且影响血流,或者根据术前CTA检查结果,髂动脉存在中度以上扭曲且位于髂支内,用球囊扩张,若无效可一期在髂支内放置金属裸支架。5.支架移位据报道,支架移位发生率约为0.5%~8%,可导致Ⅰ型内漏、瘤腔或假腔持续增大甚至破裂等严重后果。本组其中一例支架远端移位发生了瘤体破裂出血。原因包括支架近端锚定区不充分、近端瘤颈进行性扩大、近端瘤颈成角、血管壁因素(如血栓形成和钙化)等,也有医源性因素和支架设计的因素,如撤除导丝、释放系统时将支架拖出而导致移位、缺少肾上固定装置, 缺少倒钩装置等。如果出现了支架移位并造成内漏,即存在手术治疗的指征。如果髂动脉固定支架过短,而且锚定区位置贴近动脉瘤的话,支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I 型内漏,通常需使用延伸支架治疗。本组一例支架远端移位采取了植入支架延长铆定区长度,随访未出现相关并发症。综上所述,EVAR 治疗通过20多年的发展,以其创伤小、恢复快、术后并发症和死亡率低等特点已得到广泛应用和认可,EVAR技术完善的核心的是支架的发展,而目前的常见的特有的并发症,如内漏、支架移位、支架内血栓形成均和支架本身的特性有很大关系,是其不能像血管移植术一样,是支架和自体正常的血管完美的结合导致的,因此积极开发与完善支架的特性,才会扩大腔内治疗的指征和减少并发症。当然我们有理由相信随着支架设计的不断改进与完善,EVAR的并发症会逐渐减少、会有越来越多的病例适合EVAR 治疗。
下肢静脉曲张对于长期站立的工作者来说是常见且烦恼的疾病,由于长期站立下肢静脉压力增高或合并静脉瓣膜功能不全造成浅静脉扩张、迂曲,美丽的腿变的不美丽。当前治疗下肢静脉曲张主要有三种:泡沫硬化疗法,外科点式抽剥技术,静脉内射频或激光治疗。泡沫硬化疗法由于操作简单,微创,安全可靠,基本无痛苦,费用低等特点深受患者喜爱。且基本无疤痕,满足了人们对美容要求。好多患者不需住院治疗,在门诊注射后观察无不适后即可回家,方便、快捷。泡沫硬化疗法主要治疗:1、分支静脉治疗,2、手术或其它治疗后残留的浅静脉、复发性静脉等局部曲张静脉,3、大小隐静脉高位结扎和穿通支静脉结扎后静脉曲张,假若静脉曲张成团,并发轻度血栓和炎症反应,在抬腿后曲张静脉能萎缩排空者,也可采用硬化疗法。硬化治疗的过程:患肢下垂,曲张静脉充盈,配好硬化剂。注射针头刺入血管内,然后患肢抬高,固定针头勿移动,缓慢注射硬化剂,完毕后绷带外包扎,注射后患者可照常行走。
昨天做了一个巨大的甲状腺合并甲亢病例,肿物大部分位于气管后和胸骨后,手术难度较大。术中使用了超声刀止血,接近500g的巨大甲状腺肿物2个小时完成,出血不超过20ml。对于这样一种巨大甲状腺合并甲亢的病例,以往都是非常棘手的。手术过程必须细心、有条不紊,应用超声刀可以比较好的帮助止血。术后患者2个小时清醒,顺利拔管,发音清,呼吸平顺。
血管瘤一般按发病部位分为皮内:毛细血管瘤 皮下:海绵状血管瘤,婴幼儿的皮肤深部的血管瘤大多数病理类型是毛细血管瘤深部:蔓状血管瘤(合并动静脉瘘) 一般血管瘤治疗分为手术、激光、冷冻、硬化剂注射、平阳霉素注射等。发生在头面部、会阴、乳房等影响美容、或者损伤巨大的部位的血管瘤一般不适合手术治疗。我院近10年来处理数百例难治性的血管瘤,部分应用平阳霉素治疗取得非常显著的效果,一般而言,总有效率50-70%以上,副作用轻微。介绍部分病例如下。1.头面部巨大血管瘤2. 特殊部位血管瘤
腔镜甲状腺切除术常见并发症防治体会广东中山市人民医院,中山大学附属中山医院普外二科 师天雄 邓建伟 郑柄行目的:总结腔镜甲状腺手术的经验和教训,探索减少并发症的措施及处理方法。方法:回顾经胸入路腔镜甲状腺手术372例,病种包括:甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、乔本氏甲状腺炎、甲亢及甲状腺癌。结果:出现并发症包括:注射肾上腺素膨胀液后胸部皮肤出现暂时性缺血1例;暂时性声嘶4例;暂时性呛咳2例;皮下积液3例;术后左乳表面经路出血3例;残留甲状腺结节2例;皮下淤血7例。结论:腔镜行甲状腺手术虽具有无颈部疤痕,美容效果好,恢复快等优点,手术不当也会出现并发症,需要引起手术医生的格外注意。Prevention of Complications of Endoscopic Thyroidectomy Shi Tian Xiong Deng Jian Wei Zheng Bing xingDepartment of General Surgery of Zhong Shan City People’s Hospital (Zhong Shan Hospital of sun yat sen university) 528403【Abstract】 Objective: To review the complications of endoscopic thyroidectomy for reducing and preventing those complications . Method: endoscopic thyroidectomy throuth chest-wall approach was done for 372 patients from july 2002 to Des.2009. The age of the patients was from 11 to 65 years old (mean 35). The thyroid diseases include adenomas; cysts ; poiter ; hyperthyroid; Hashimoto disease and cancer of thyroid. Results: All 372 cases of operation were finished with The endoscopic thyroidectomy technic with no intraoperation conversion. The complications included Skin burning, Troca road bleeding ,short-term-hoarsness and short-term-choke,temporarily subcutaneously liquid-acumulation , Hypodermic gore, leftover of small nodes in thyroid conclusion: Although with the advantages of minimal and hidden incision , sooner recovery and satisfactory cosmetic effect, The complications of The endoscopic thyroidectomy should be given great attention in the learning and doing of the operation. Key Words Endoscope Thyroidectomy Complication 由于腔镜甲状腺手术既治疗甲状腺疾病又不破坏颈部的完美,已被越来越多的人接受,作者从事该项手术约7年,手术例数372例,收获了经验,也经历了教训,以下是本人的从事该手术所遇到的并发症以及总结的预防措施。1 资料和方法1.1一般资料自2002年7月至2009 年 12月,我科已完成372例内窥镜下甲状腺切除术,其中男性35例,女性337例,最大年龄65岁,最小年龄11岁,平均年龄35岁。均因颈前肿物前来就医,体检均可触及颈前大小不等的单发肿块,表面光滑,界限清楚,随吞咽上下移动. B超测量肿块最大直径6cm,最小直径1.5cm.。单侧病变221例,双侧病变151例。开放甲状腺肿手术后复发再次行腔镜甲状腺手术2例。 本组术中,术后并发症包括:皮肤灼伤2例;术后左侧乳腺表面TRoca通道出血3例;暂时性声嘶4例;暂时性呛咳2例;注射止血水后胸部皮肤出现暂时性缺血1例;皮下积液3例,胸部皮下组织淤血7例;残留甲状腺结节2例;未发生术后甲状腺出血。1:2手术步骤及方法采用静脉全麻加气管内插管进行手术。病人仰卧,略垫高双肩,双腿分开呈膀胱截石位,术者站在两腿之间,左右手分别持操作嵌和超声刀.由助手控制镜头。三个切口分别定位在两乳晕内上方和与前两切口同一水平的胸骨右侧.先在胸骨右侧皮肤切开10mm切口,通过该切口向手术区域皮下注入0.5mg:500ml的肾上腺素盐水以减少皮下出血,建立置管通道,置入Troca后注入CO2气,压力为6 mmHg,在胸部皮下建立一腔隙,然后放入腔镜头;在左乳晕内上方切一10 mm切口,置入Troca和超声刀,右乳晕内上方皮肤切口5 mm,置入操作嵌.在直视下用超声刀分离皮下组织,尽量贴近胸筋膜.达颈部时沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘.切开颈白线和状腺被膜,用超声刀和操作嵌配合解剖游离出甲状腺的下外侧及岬部。我们习惯首先切断岬部,然后按由外下向内上的顺序逐步游离出甲状腺,将标本切下,保留腺体后方部分甲状腺组织以避免损伤喉返神经。如果行甲状腺全切,要特别注意保护喉返神经。将切下的标本放入塑料袋中并取出,创面彻底止血,伤口放置一胶管作引流,术后可在胸部创面上压一很薄的沙袋防止创面渗血。2讨论2:1颈部皮肤灼伤 本组有2例颈部皮肤灼伤,主要发生在初期。皮下隧道在颈部是位于颈阔肌下方,胸锁乳突肌和颈前肌群前方。延该间隙分离一般不会灼伤皮肤。但在分离该间隙时镜头距离超声刀分离部位较远或有雾气,看不清颈阔肌与胸锁乳突肌和颈前肌群分界线,越分离越浅,导致皮肤灼伤。所以在分离皮下间隙时一定要保证镜头清晰,镜头紧随超升刀头,分离时沿着胸锁乳突肌和颈前肌群表面。如果仍然难以辨清之间的界限,可结合钝性分离,或用手指直接感觉皮肤的厚度。2:2术中甲状腺出血:由于超声刀具备可靠的止血和切割组织的功能,只要正确的使用一般不会造成甲状腺出血,下列情况可能会引起甲状腺术中出血:初学者,在游离甲或切除状腺时过于心急或操作过于粗糟;某些甲状腺疾病手术中容易出血如原发性甲状腺机能亢进;甲状腺周围近期有炎症反应,如甲状腺囊内出血,甲状腺炎; 手术中不慎切入甲状腺腺瘤内等。甲状腺周围解剖结构比较复杂,有较多的血管分布,甲状腺组织内血运丰富,容易出血。所以在游离甲状腺时一定要找准甲状腺真假被膜的间隙,该间隙以疏松纤维结缔组织为主,出血少。在断离较粗的血管时例如甲状腺上,下血管和中静脉时可多点使用超声刀,使血管凝固的节段长点,然后从中间断离。断离血管时勿施加太大张力扯断血管。断离甲状腺时要耐心等待超声刀自动切断甲状腺组织,不要加外力撕扯,防止撕裂出血。手术中避免出血一定优于出血后再止血,因为创面干净清晰为手术的顺利创造了必要的条件。为避免出血可使用多种止血措施,如超声刀,缝扎,钛夹控制出血的发生。甲状腺功能亢进的甲状腺表面有很粗大的血管,但用超声刀止血效果不好,可先缝扎或用钛夹止血后再用超声刀断开;如果不慎切入腺瘤,由于组织很脆弱,很难用超声刀止血,作者的体会是先用一纱块儿压迫控制出血,停留10分钟左右即可自行止血。一旦出血,千万要保持冷静;要尽可能利用更多的止血手段,而不能单纯依赖超声刀;先用纱块压迫出血部位,然后再8字缝扎,一般多能止血。切记不要盲目用超声刀在血泊中止血, 一是该法难以止血; 二是容易损伤重要组织。2:3术后出血 本组未发生术后甲状腺出血,发生三例术后出血均为左乳的皮下隧道,因为该处穿刺的Troca是10mm,比较粗,可能会刺伤乳腺或较粗的血管,导致术后出血。避免方法是在穿刺前先用血管嵌轻柔分离皮下组织,建立一个通道,然后在延该通道放入Troca,手术结束时首先拔去左乳表面的Troca,用镜头直接观察有无出血,如有出血即时止血。如果术后发生出血,沿左乳隧道表面用手指压迫,压到某点血止时手指压迫处既是出血部位,可经皮缝合止血。我们所遇3例均采用经皮缝合,控制了出血。2:4声嘶 4例病人术后出现轻度声音嘶哑,随访两个月,声音恢复。追其原因,一例是术后引流管过早脱落,造成甲状腺切除区的积液,(B超证实),刺激喉返神经所至。该例的临床表现是术后两天声音是清晰的,随着积液的增多,声音逐渐沙哑,穿刺抽出积液后,发音逐渐恢复。另3例是在切甲状腺时后方保留的甲状腺组织很薄,怀疑是超声刀的热效应对神经的刺激,引起喉返神经水肿所至,术后2月内恢复。腔镜甲状腺手术损伤喉返神经主要是超声刀热力作用,所以使用时超声刀头与喉返神经的距离距离要大于5mm,切到背面时超声刀头勿对向背侧,而且最好提起甲状腺来切割,增加刀头与喉返神经之间的距离。保持甲状腺背面的完整,尽可能减少术中出血,遇有出血避免盲目用超声刀止血。2:5呛咳 有2例病人出现短暂呛咳,两例病人的病变均在甲状腺上极,可能的原因是切断上极时过度牵拉造成喉上神经轻度损伤。喉上神经受损多因肿物靠近甲状腺上缘,或甲状腺过大,切除时过度牵拉所至。我们的体会是如果甲状腺过大,可将甲状腺分块儿切除;对于肿块儿靠近上缘者,尽可能将甲状腺上缘周围充分游离,然后向内,外,前,后翻动甲状腺上极,寻找容易切的部位,(既看得清又可放入超声刀处),哪一处容易切就先切那里,每断离一点,上极就会松弛一些,进一步方便了上极的暴露和切除,然后再寻找另外一个容易切点切割,如此往复,逐渐断离上极而不会过度牵拉喉上神经。此外在断离上极时应远离甲状软骨进行,也是保护神经的措施之一。2:6短暂皮肤缺血 本组一例患者在分离皮下隧道时发现皮肤很苍白,怀疑是膨胀液的肾上腺素浓度过高所至,停止分离皮下,皮下注射利多卡因,热水湿覆后肤色转为正常,继续恢复手术。我们在利用肾上腺素的收缩血管的止血效用时一定要防止出现血管过度收缩导致缺血,甚至引起组织皮肤坏死,所以肾上腺素膨胀液的浓度不要大于0.5ml肾上腺素:250ml 生理盐水。2:7皮下积液 经胸腔镜甲状腺术要分离大片位于胸前的皮下组织,术后会有大量渗液,如果皮下脂肪多,超声刀又是以三档分离,还会出现脂肪液化,所以自甲状腺窝引出的引流管在胸前皮下段也要开几个引流口,便于引出皮下液体,术后72小时持续半卧位,便于液体引出。24小时引流液少于20ml时才能拔出引流管。本组3例皮下积过液2例因为拔管过早,一例因为术后未半卧位协助引流,均经穿刺引流后痊愈。2:8皮下淤血 本组7例。在用隧道器分离皮下隧道时容易造成皮下出血,或淤血,为避免这种情况发生, 首先要注意有凝血机制障碍或服用抗凝药物,抗血小板药物的病人是不适合选腔镜手术的。使用肾上腺素膨胀液时要注意注射后等待5---10分钟,待收缩血管的药效出现后再用皮下隧道器分离皮下;使用隧道器时要轻柔,不要强力撕开皮下组织。使用超声刀时要注意找准间隙,彻底止血。2:9漏切病灶 腔镜甲状腺手术时无法用手指直接感受触摸甲状腺的结节,只能在暴露甲状腺后靠视觉寻找,对位于甲状腺内后方或上后方的结节就更难于发现。所以术者在术前一定要清楚肿物在甲状腺的位置,特别是有多个肿物时,才能作到手术时心中有数。有时正常的甲状腺也可被误认为是结节切除,而结节本身却被遗漏。所以应在缝合颈白线前检查切除的标本,以明确肿物的数量是否与术前检查相符。还有一种情况,当术者完成一个特别困难的肿物切除后会因为大喜过望而忽略了另外一个不重要的病变,这就要求手术者在手术全程保持清醒。总之,腔镜甲状腺手术有保护颈部完美的优势,也有一些并发症,要避免或减少这些并发症,需要手术医生熟练掌握腔镜和超声刀的使用,熟悉甲状腺的解剖,熟悉不同甲状腺疾病的特点,同时手术时一定要有良好的心态,耐心,冷静,不要急躁。
下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗体会师天雄,缪健航,胡锡祥[1] 下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病, 是导致下肢慢性缺血的主要原因, 其发病率随年龄增大而增加。患者多为年老患者,常合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病等,常规药物治疗只能缓解症状,对于严重的狭窄、闭塞,药物疗效不佳,手术治疗出现并发症的几率较高,风险较大。经皮血管成形术(PTA)和支架置入术使得治疗下肢动脉狭窄闭塞性疾病变得微创、安全、有效。经过近年的发展,该技术得到了迅猛的发展,将成为临床治疗下肢动脉闭塞性疾病的主要手段。现将我科自2008 年1 月至2009 年8 月完成的22 例病例报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 我科自2008年1 月~2009年8 月收治22 例髂、股和腘动脉狭窄或闭塞性疾病患者,男性15 例,女性7 例,年龄47~81岁,平均65.3 岁。术前均行MRA 确诊,其中单侧髂动脉狭窄或闭塞4例,双侧2例,单纯股浅动脉狭窄或闭塞7例,单侧髂动脉合并股动脉狭窄或闭塞4 例,双髂+单股2 例,股腘动脉狭窄或闭塞3例。 临床表现按Fontaine 分级: Ⅰ期:无症状,0 例; Ⅱ期:间歇性跛行,5 例; Ⅲ期:静息痛,9例; Ⅳ期:严重缺血(溃疡,坏死) ,8 例。全部病例术前踝肱指数(ankle brachial index , ABI) 0.35±0.1 3。合并高血压22 例,冠心病12例,心肌梗塞1例,糖尿病8 例,脑梗塞5 例,吸烟13。术前均经MRA 检查,进行确诊和病变部位的评估。病程1~24 个月,平均6个月。1.2 治疗过程1.2.1 入路的选择 术前根据MRA的影像资料评估血管情况,选择合适的入路。双侧髂动脉狭窄或闭塞一般选择病变轻,有搏动一侧或左侧挠动脉穿刺,单侧髂动脉病变或合并同侧股动脉病变,选择对侧股动脉逆行穿刺;双髂股病变选择股动脉病变轻侧穿刺或患侧股动脉显露行穿刺。1.2.2 导丝与支架的选择:根据不同部位病变选择不同直径、长度和硬度的导丝、导管;采用自膨式支架,支架长度应大于闭塞动脉2cm 以上,使两端各超出病变1cm。1.2.3 操作步骤 穿刺动脉置入鞘管后经鞘管或静脉给予0.5-1.0mg/kg肝素进行全身肝素化,入超滑导丝,同时跟进导管,轻柔操作,使导丝导管通过狭窄或闭塞部,交换超硬导丝,造影后,根据病变情况选择不同直径的球囊扩张狭窄或闭塞部,扩张持续时间约1-3 分钟,间歇1分钟后重复一次,髂动脉多数考虑放置支架,股动脉根据球囊扩张后遗留狭窄、有无夹层等有选择性地放置支架。1.2.4 术后治疗 常规予抗血小板、抗凝、扩血管及对症治疗。术后查凝血功能及肾功。复查ABI。出院予长期抗血小板治疗,嘱患者进行下肢功能锻炼。每隔3个月复查下肢动脉彩超、ABI。如发现血管再狭窄则行MRA 检查后进一步治疗。随访时间为2~18 个月,平均10个月。1.2.5 统计学方法 对介入治疗前后ABI 进行双尾法配对t 检验,P
ABI就是医学中俗称的踝肱指数(ankle brachial index),是踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值。患者取仰卧位测定双侧前臂血压,取高值作为肱动脉血压,双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压作为踝动脉血压,分别除以肱动脉血压,即得到ABI。ABI是诊断下肢动脉病变的可靠指标,这一诊断标准的敏感性为97%,特异性为100%。判断标准:0.9糖尿病患者伴有其他动脉粥样硬化危险因素;②年龄50岁~69岁并有吸烟或糖尿病史;③年龄>70岁;④与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛;⑤下肢动脉搏动异常;⑥已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病;⑦颈动脉和肾动脉疾病。ABI也有缺点,比如:(1)只能做初步的筛查,不能定位闭塞或狭窄的部位;(2)静息的AB I不能反映运动状态下的下肢血供情况;(3)对于有下肢动脉硬化或下肢侧支循环充分建立时,可能会出现ABI的假阴性。总体来说,ABI相对于动脉彩超、C T血管成像(C TA)、核磁共振血管成像(MRA)及数字减影血管造影(DSA)检查,仍是一种价廉、简便、无创的检测方法。
周围血管疾病的腔内治疗周围血管疾病的发病情况慢性肢体缺血的病人在60岁以下发病率为3%;60~75岁的发病率为17%;大于75岁的病人发病率大于29%。血管腔内治疗(介入治疗)方法简单、安全性大、创伤性小、恢复快、住院时间短。运用导管的选择性及超选择性插管技术,导管可到达任何部位的血管。介入技术Seldinger经皮穿刺插管技术经皮血管腔内成形术(PTA)支架植入术适应症运用导管的选择性及超选择性插管技术,导管可到达任何部位的血管。用于治疗各种原因引起的大动脉,髂、股、胫腓动脉、颈动脉等的动脉硬化性狭窄、闭塞;大动脉,周围动脉的动脉瘤;静脉狭窄;动静脉畸形,动静脉瘘;其中尤以单发局限的狭窄效果最佳。case1 上肢动脉硬化闭塞(锁骨下动脉)case2 下肢动脉硬化闭塞
中山首例甲状旁腺癌患者成功诊治(Parathyroid Carcinoma PTC)为临床罕见的内分泌系统恶性肿瘤,因发病率较低,早期症状不典型,加之医生对该病的认识不足,常常误诊。该病目前病因不明,临床主要表现为高钙血症、高甲状旁腺素血症及颈部肿块。日前,我科收治1例甲状旁腺癌女患者。患者50余岁,因 “纳差,瘦消4月余,发现右颈前肿物3天”收住市人民医院普外二科治疗。病人入院时已出现高钙危象的。文献资料中报道至2005年该类疾病全世界累计报道不满500例,在中国很少见,约50例。甲状旁腺癌伴高钙危象危险性很大,有较高的死亡率。 该类疾病在中山市尚属首例。入院后相应检查发现甲状旁腺激素及血钙异常高,考虑为:1.甲状旁腺癌伴甲状旁腺功能亢进;2. 高钙危象;患者病情严重,危险,高钙危象引起死亡率高。该类疾病在我院从来没有收治过,经科内讨论,制定治疗方案,先尽快把血钙降下,尽快手术。经过积极治疗,血钙下降了,之后给患者成功施行“甲状旁腺癌根治术”。 术中完整切除肿瘤,术后患者恢复良好。该类疾病成功诊治填补了中山市的空白,救治及手术的成功给甲状旁腺癌伴高钙危象的患者带来了重生,也标志着中山市人民医院头颈专科诊治水平不断走向先进水平。
首先必须明白,大隐静脉曲张只是一个表现,不是一个单独的病,静脉曲张可以由隐股静脉瓣功能不全引起,也可能由下肢深静脉瓣功能不全引起,部分静脉曲张继发于下肢深静脉阻塞,大隐静脉的手术不单是没效的反而是有害的。另外,静脉曲张不是发现就必须手术,手术指征为严重影响美观(当然,这个见仁见智),合并皮肤应该障碍(湿疹、溃疡、出血等),反复浅静脉血栓形成等,皮肤的肿胀往往不是静脉曲张引起的,此类患者往往合并深静脉病变。内踝的溃疡,往往也不是只有浅静脉曲张这一病变,需要同时处理合并的深静脉或者交通支的病变。所以静脉曲张往往不是一般乡镇医院就能处理的小手术。静脉曲张的处理分为大隐静脉主干的处理、曲张分支的处理、其他合并病变的处理等。其中主干的处理主要为抽剥、电凝、激光治疗等,激光治疗由于简便、更好的美容效果以及效果确切,近年来已经成为我院处理大隐静脉的主要手段,费用上也只比传统手术贵上几百块,优势明显。曲张分支的处理包括切除、硬化剂、环形缝扎、点式剥脱、Trivex等。我院主要应用点式剥脱,只需要再皮肤上做数个长度不超过5mm的切口即可处理大量的曲张分支,出血也极少,美容效果极佳。其他方面包括,深静脉瓣的成型,病变交通支的处理,溃疡的清创换药等也是下肢静脉病变处理中不可或缺的手段。我院多年前已应用腔镜深筋膜下交通支离断处理病变的交通支,结合相应的溃疡处理,对于下肢静脉行溃疡治疗效果极佳。