王志威医生的科普号

作者：王志威博士，副主任医师，中组部第十一批援疆专家，临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获健康报授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予）如果您觉得文章对您有帮助，欢迎点赞及写评论，您的认可是我科普的动力！

以下是我在援疆期间开展乳腺肿瘤微创旋切手术的部分手术过程及讲解，希望大家能对乳腺肿瘤微创旋切手术有进一步的了解。作者：王志威博士，副主任医师，中组部第十一批援疆专家，临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获健康报授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予）如果您觉得文章、视频对您有帮助，欢迎点赞及写评论，您的认可是我科普的动力！

王医生上面这个科普讲座里讲到了很多门诊患者常问的问题：1.乳腺癌的发生与什么因素有关？2.如何降低患乳腺癌的风险？3.平时什么能吃，什么不能吃？4.如何及时发现乳腺癌、如何治疗乳腺癌？等等......相信大家听完讲座会有所收获。作者：王志威博士，副主任医师，中组部第十一批援疆专家，临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获健康报授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予）如果您觉得视频对您有帮助，欢迎点赞及写评论，您的认可是我科普的动力！

美国研究表明：28.7%乳腺癌是可以预防的。 那么乳腺癌是什么原因引起的？如何降低患乳腺癌风险？如何及时发现乳腺癌？如何规范的治疗乳腺癌？ 王医生查阅了大量最新英文文献，写了这篇科普文，现免费分享给大家（点击附件PDF文档），相信会给您带来帮助。但愿大家都能远离乳腺疾病的困扰。作者：王志威，上海交通大学医学院外科学博士，毕业于上海瑞金医院外科，曾在上海仁济医院外科工作，并获得“仁济医院优秀共产党员”称号。目前工作于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师讲师从事临床工作多年，积累了丰富乳腺良恶性肿瘤手术经验，提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。曾荣获由健康报和好大夫在线联合授予的“2017年度好大夫”（青年榜样）备注：2017年的“年度好大夫”、“青年榜样”“基层榜样”称号，是以服务数量、服务品质、患者满意度为三大方向，在全国17万名医生中经过层层筛选，最终共授予了361名医生）

当患者得知自己患乳腺癌的时候，患者和家属总会问医生：“医生，这个情况算早、中、晚期，哪个期呀？”中国福利会国际和平妇幼保健院乳腺科王志威 看完王医生写的这篇小文章就会明白了。一、什么是乳腺癌TNM分期？ 在2018年1月1日最新版（第八版）美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期系统全球启动执行之前，临床上用的是第七版解剖学分期系统（TNM分期），即结合乳腺癌患者的原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况(N)以及远处转移情况（M）这三方面将乳腺癌分为I期（含IA和IB）、II期（含IIA，IIB）、III期（含IIIA，IIIB，IIIC）和IV期（具体分期见表格1-5）。乳腺癌诊断时的分期会显著影响乳腺癌的生存，根据2019年美国癌症统计的数据，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分别是：I期98%，II期92%, III期75%, IV期27%,因此，乳腺癌的早发现早治疗显得尤为重要！二、什么是乳腺癌的预后分期？ 第八版最新的乳腺癌分期系统首次建立了临床病理预后分期，新的预后分期系统在解剖学TNM分期基础上增加了雌激素受体（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）、人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor- 2, HER-2）、组织学分级(grade)四项生物标志物及21基因（Oncotype DX）多基因检测信息。加入生物标志物和多基因检测的预后分期是在传统解剖学分期基础上的完善和补充，使得分期能够更加反映肿瘤的内在本质。NCCN指南采用最新的预后分期，美国优先用预后分期系统登记报告，只有在一些不能常规开展生物标记物检测的地方才用原解剖学分期系统。三、生物标记物（ER、PR、HER2、组织学分级）对复发风险的影响2011年St. Gallen专家共识推荐利用ER、PR、HER2、Ki67为依据，建立分子分型，奠定了生物标记物在乳腺癌临床诊治中的地位。激素受体是乳腺癌临床最早被发现可用于预测预后并指导治疗的生物标志物。激素受体阴性的乳腺癌往往分化差，预后差。而激素受体阳性的乳腺癌可以接受内分泌治疗，预后较好。HER-2阳性的乳腺癌既往被认为预后差，但是，随着针对HER-2靶点的药物的研发，HER-2阳性患者在接受标准的抗HER-2药物治疗后，其预后得以改善。组织学分级参照改良的诺丁汉分级标准，根据腺管形成、细胞核多形性、核分裂像对乳腺癌进行评分与分级，分级越高代表细胞分化越差，预后也越差。四、多基因检测对复发风险的影响对于激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌，以21基因为代表的多基因检测可以评估乳腺癌术后的复发风险，21基因还可以预测患者是否能从辅助化疗中获益。2020年最新版美国NCCN指南（第六版）对于激素受体阳性，HER-2阴性、淋巴结阴性的乳腺癌（不含本身预后良好的类型），当肿瘤＞5mm时，强烈建议行21基因检测，如果21基因复发风险评分小于26分，则可以免于化疗（对于年龄50岁，21基因评分16-25的患者，化疗有潜在获益）。目前仅21基因（Oncotype DX）因循证医学证据充分而作为预后分期的依据之一。五、什么是早期/晚期乳腺癌？什么是可手术/不可手术乳腺癌？不同指南对早期乳腺癌定义不尽相同，根据第八版美国癌症分期手册，早期乳腺癌包括I期和II期的乳腺癌，晚期乳腺癌包括III期和IV期乳腺癌。根据NCCN指南，局部晚期乳腺癌即III期乳腺癌，局部晚期乳腺癌分为可手术的局部晚期乳腺癌（cT3N1M0）和不可手术的局部晚期乳腺癌（c任何TN2M0，及IIIB期，IIIC期）。根据最新的2020年第6版美国NCCN指南，适合做新辅助治疗的不可手术乳腺癌包括：炎性乳腺癌，T4，庞大或黏连的N2淋巴结及N3。而根据最新的晚期乳腺癌国际指南ABC5定义，晚期乳腺癌包括不可手术的局部晚期乳腺癌和初诊IV期及复发转移的乳腺癌。晚期乳腺癌中位总生存时间约为3年，其5年生存率约为25%，晚期乳腺癌几乎是不可治愈的，治疗主要以缓解症状，提高生存质量，延长生存时间，最大限度减少治疗相关毒性为目的。小结乳腺癌分期越晚，复发风险越高，早期乳腺癌治疗效果较好，而晚期乳腺癌几乎不可治愈。所以我们要重视乳腺癌的早发现、早治疗的三级预防，平时定期检查乳房（关于乳腺彩超、钼靶、核磁共振的选择可以参考公众号内的相关文章），这样才有助于第一时间发现病变，及时接受正规的治疗，从而达到最好的治疗效果。备注：第八版AJCC分期系统将小叶原位癌归为良性病变。备注：N1mi微转移：超过200个肿瘤细胞的细胞簇；或转移灶最大径＞0.2mm，但2mm。参考文献：第八版美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册（DOl 10.1007/978-3-319-40618-3）2020年第6版美国乳腺癌NCCN指南（www.nccn.org/patients）2020年晚期乳腺癌指南（ABC5）（https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.09.010）Breast cancer statistics, 2019 ( doi: 10.3322/caac.21583 )作者：王志威，上海交通大学医学院外科学博士，毕业于上海瑞金医院外科，曾在上海仁济医院外科工作，并获得“仁济医院优秀共产党员”称号。目前工作于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师讲师从事临床工作多年，积累了丰富乳腺良恶性肿瘤手术经验，提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。曾荣获由健康报和好大夫在线联合授予的“2017年度好大夫”（青年榜样）备注：2017年的“年度好大夫”、“青年榜样”“基层榜样”称号，是以服务数量、服务品质、患者满意度为三大方向，在全国17万名医生中经过层层筛选，最终共授予了361名医生）

乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）之所以可怕，是因为手术切除病灶后仍然有复发、转移风险，这个风险就是我们说的预后。一份乳腺癌术后的病理报告中有很多指标，这些指标哪个是好的，哪个是不好的，我们来逐个看一下: 1.乳腺癌病理类型 虽然都是乳腺癌，但不同类型的乳腺癌预后不同。有的类型本身预后较好，比如原位癌、粘液腺癌、小管癌等（详细的预后好的类型可以看另一篇科普文《哪些乳腺癌可以不化疗？》）。另一些预后一般，比如我们最常见的浸润性导管癌等。如果有微乳头成分，预后会更差一些。 2.肿瘤大小：肿瘤越小，分期越早，预后也越好。 3.腋窝淋巴结转移个数：转移个数越少，分期越早，预后也越好。 4.组织学分级：代表癌细胞分化程度，一共III级，级别越低，预后越好。 5.脉管浸润情况：如果没有脉管浸润则预后好。 6.ER和/或PR阳性, 则有机会接受内分泌治疗，预后好。 7.HER-2（即CerbB-2）阳性，预后差。但HER2阳性的患者可以接受靶向治疗，从而极大的改善预后。 8.Ki-67（%）：代表癌细胞增殖能力，百分比越低，预后越好。 9.年龄：年轻（35岁以下）预后会相对差。 总之，一份病理报告由多个指标组成，根据这些指标可以确定患者的复发风险，分子分型等，从而按照国内外指南决定患者是否需要化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。 作者：王志威博士，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院乳腺科 主治医师。临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的手术治疗（重视手术与美观的结合）及乳腺癌术后的化疗等规范的辅助治疗，常规开展乳房结节的微创手术及乳腺炎、乳头溢液、乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。曾荣获健康报和好大夫在线授予的“年度好大夫”（从全国17万名在线医生中评选出361名医生授予） 如果您觉得文章对您有帮助，欢迎点赞及转发来帮助更多的人。

作者：王志威，医学博士，主治医师 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，乳腺科 擅长：乳腺常见疾病的诊疗，包括乳腺恶性肿瘤的保乳，保腋手术，改良根治术及术后的化疗，内分泌，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，常规开展乳腺良性结节的微创手术及乳腺炎的诊疗。提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。

美国乳腺癌NCCN指南是乳腺科医生做临床决策参考的权威指南。其基于最新发表的循证医学证据，不定期进行更新。2018年乳腺癌NCCN指南共推出了三个版本，这三个版本都有哪些更新?为什么会有这些更新？更新依据的研究是什么？笔者通过阅读文献，对2018年乳腺癌NCCN指南的三版更新做了解读。以供广大临床医生和患者参考。文章如下：导读2018年乳腺癌NCCN指南一共推出了三个版本，综合这三个版本的更新，可以概括为一个主题：关于治疗方案推荐的升级和降级，其中推荐的升级占大多数。作者：王志威上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。2018年乳腺癌NCCN指南的更新主要包括以下几个方面：与CDK4/6抑制剂相关的，与PARP抑制剂相关的，与多基因检测相关的，与mTOR抑制剂相关的，与早期及晚期乳腺癌化疗方案相关的，以及与最新的AJCC病理分期相关的更新。与CDK4/6抑制剂相关的更新2018年的三版指南均有关于CDK4/6抑制剂的更新，随着三个CDK4/6抑制剂（Palbociclib，Ribociclib，Abemaciclib）相关研究的陆续发表，使得这三个CDK4/6抑制剂被NCCN指南推荐的级别逐渐提高。目前这三个CDK4/6抑制剂都已经成为了ER和/或PR阳性，HER-2阴性的晚期乳腺癌一线和二线内分泌治疗的优选方案（Preferred regimes），且都有1类证据（category 1）支持。其中一线治疗可选CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）（见PALOMA-2，MOMALEESA-2及MONARCH-3研究），二线治疗可选CDK4/6抑制剂联合氟维司群（见PALOMA-3，MONALEESA-3及MONARCH-2研究）。此外，第三版指南更新特别指出有两个研究支持CDK4/6抑制剂联合氟维司群用于一线内分泌治疗（PALOMA-3研究和MONALEESA-3研究）。目前仅有MONALEESA-7研究专门在绝经前女性中研究CDK4/6抑制剂的作用，鉴于该研究中Ribociclib+TAM方案有引起QTc间期延长的风险，因此NCCN指南不再将Ribociclib+TAM作为一线内分泌治疗的优选方案，而是作为一个在某些情况下可以使用的方案。促使CDK4/6抑制剂被指南作为优选方案主要有以下研究的支持：与PARP抑制剂相关的更新随着Olympi AD研究和EMBRACA研究（见下图）的发表，使的PARP抑制剂奥拉帕尼和特拉帕尼都被NCCN指南作为晚期乳腺癌单药化疗的优选方案（适用于HER-2阴性且有胚系BRCA1/2突变的患者），且都有1类证据支持。输入标与多基因检测相关的更新题TAILORx研究表明，对于激素受体阳性，HER-2阴性，淋巴结阴性的乳腺癌患者，21基因复发风险评分（Recurrence score， RS）介于11-25分的，内分泌基础上加化疗，并不能带来获益。该研究使得NCCN指南对21基因检测的推荐从consider变为strongly consider。且对于淋巴结阴性的乳腺癌患者，21基因评分参考界值也发生了相应改变。RS＜26分的只需要内分泌治疗，RS介于26-30分的内分泌基础上加或不加化疗，RS≥31分的，内分泌基础上加化疗。需注意TAILORx研究提示年龄≤50岁,RS评分为16～25接受辅助化疗能够获益。另外鉴于21基因检测及其他多基因检测工具（包括70基因，PAM 50， Endo Predict）在淋巴结转移1到3枚阳性的乳腺癌患者预测预后中的作用（相关的文章见后续图片，目前尚无研究表明Breast Cancer Index可以用来预测1到3枚淋巴结阳性患者的预后）。使得NCCN指南将激素受体阳性，HER-2阴性，淋巴结阳性患者的乳腺癌，专门另起一页来讲述处理原则。其中对于1到3枚淋巴结阳性的患者，如果临床医生按照临床病理特征认为患者需要化疗，指南建议进一步做多基因检测来帮助预测复发风险。指南专门另起一页来比较这5种多基因检测工具，这5种工具都有预测预后的作用，即都可以预测患者的复发风险。目前只有21基因在淋巴阴性的患者中可以预测化疗获益（基于前瞻性研究TAILORx的支持），其他基因检测工具目前都不能用来预测化疗获益。另外，21基因是否可以预测1到3枚淋巴结阳性患者的化疗获益，需等待在正在进行的Rxponder研究的结果。这5个多基因检测工具中，只有21基因和70基因有1类证据支持（分别是前瞻性TAILORx研究和MINDACT研究）。其他三个多基因检测工具有2A类证据支持。综上所述，NCCN优选的多基因检测工具是21基因检测。与mTOR抑制剂相关更新前面提到的都是关于推荐的升级，而指南在晚期乳腺癌一线内分泌治疗的方案中，去掉了对mTOR抑制剂的推荐。究其原因主要是mTOR抑制剂在一线内分泌治疗方面仅有BOLERO-4这一研究的支持，然而这是一个II期的单臂研究，鉴于目前CDK4/6抑制剂联合AI或者CDK4/6抑制剂联合氟维司群都有更高水平的研究支持用在一线内分泌治疗领域，故指南将mTOR抑制剂从一线分泌治疗方案中剔除了。mTOR抑制剂可用于符合BOLERO-2研究入组条件的二线内分泌治疗，即接受非甾体类AI（来曲唑，阿那曲唑）治疗期间或治疗结束后一年内进展的患者。乳腺癌（新）辅助化疗及晚期乳腺癌化疗方案部分更新解读对于（新）辅助化疗，指南指出：对于HER-2阴性的患者，也可以考虑紫衫序贯蒽环，主要是有Neo-tAnGo研究的支持，该研究表明在新辅助化疗时，紫衫类序贯蒽环比传统的蒽环序贯紫衫类能显著提高pCR。对于HER-2阳性的患者，指南将紫杉醇加曲妥珠单抗作为优选的方案之一（主要基于APT研究），特别指出该方案可用于低复发风险的T1N0M0的患者。对于晚期乳腺癌化疗方案，指南去掉了CAF/FAC及FEC方案，关于晚期乳腺癌化疗是单药序贯还是联合用药的新理念：优选单药序贯，联合用药可用于肿瘤负荷高，进展快及内脏危象的患者。另外2018版指南关于一些病理分期的细化不再赘述。作者： 王志威，医学博士，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，乳腺科擅长：乳腺常见疾病的诊疗，包括乳腺恶性肿瘤的保乳，保腋手术，改良根治术及术后的化疗，内分泌，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，乳腺良性结节的微创手术及乳腺炎的诊疗。提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。

2017年最新的St. Gallen国际专家共识已于6月21日在线发表，St Gallen共识是早期乳腺癌治疗的国际权威专家共识，对乳腺专业的医生具有很高的指导价值。 目前虽然有人对2017年St. Gallen共识做出了选择性的翻译，但是尚未见到对全文的完整翻译。目前看到的一些翻译版本存在一些专业术语的使用不当，有些意思更是相反！ 作为一名乳腺专科医生，秉着学术严谨的态度出发，希望将我翻译的St Gallen共识全文分享给更多同道。 附2017St. Gallen国际乳腺癌专家共识全文翻译链接：http://mp.weixin.qq.com/s/sGkATJIzKBlgF_nli_4ZWQ 译者：王志威 医生 主治医师，外科学博士 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 乳腺科 擅长：乳腺常见疾病的诊疗，包括乳腺恶性肿瘤的保乳，保腋手术，改良根治术及术后的化疗，内分泌，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，乳腺良性结节的微创手术及乳腺炎的诊疗。提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。

1.乳腺结节微创手术后（如乳腺纤维腺瘤切除术后）一周内是最容易伤口内部出血的时间，乳房需要绑弹力绑带压迫伤口，减少出血风险。2.一周内注意多休息，尽量少活动，不要压到乳房，目的同样是为了减少出血风险。3.术后一周内活血的红枣，桂圆不要吃。4.术后一周左右找主刀医生看看伤口恢复情况。5.原则上术后过一个月左右再进行体育锻炼等剧烈活动。王志威医生：主治医师，外科学博士， 上海交通大学医学院附属 国际和平妇幼保健院 乳腺科 从事临床工作多年，积累了丰富的临床经验，擅长乳腺癌的保乳手术，乳腺癌保腋手术（前哨淋巴结活检术），乳腺癌改良根治术及乳腺恶性肿瘤术后的化疗，内分泌治疗，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，常规开展乳房结节，乳房肿块（如乳腺纤维瘤）的麦默通微创手术及哺乳期乳腺炎，非哺乳期乳腺炎，乳腺增生等乳腺常见疾病的诊疗。 提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。