付颖医生的科普号

近日，北京大学第三医院超声诊断科年轻医师付颖收到了一位患者送来的锦旗，这让她有点意外。由于工作性质的原因，超声科这种平台科室一般很少收到患者锦旗。在医院，临床一线大夫和护士接到患者送锦旗的事情并不少见，但麻醉科、手术室、放射科、检验室以及超声诊断科等平台科室里的医生、护士、医技人员，往往是患者就医过程中容易忽略的一个群体。对于这份意外的收获，付颖反复说：“我只是做了应该做的，不值得一提……”这位送锦旗的患者患有甲状腺癌，在周五下午来到付颖所在的超声诊断科做检查，他是当天的最后一位病人，做完这位患者的检查，付颖就可以下班了。付颖有个工作习惯，对于肿瘤病人，她在检查过程中都会多跟患者聊几句，缓解他们的紧张情绪。在对话中，付颖了解到，这位患者姓李，今年35岁，是一对龙凤胎的父亲，住在郊区，是家里的顶梁柱，每天在外面奔波，却没有注意到自己的身体，手术被安排在下周一的第一台。付颖像往常一样边检查边描述着患者甲状腺左叶的肿瘤：低回声、边界不清、形态不规则……可是当她进行彩色多普勒检查时，意外发现患者的肿瘤血供极其丰富。“一般甲状腺癌都是乏血供的，这样的肿瘤会不会更容易淋巴结转移呢？虽然之前的检查未提及淋巴结转移，但会不会太小，不容易发现呢？”付颖心里泛起了嘀咕，顿时提高了警惕。通过仔细扫查患者颈部，付颖确实发现了几个可疑的淋巴结，但是又不敢确定，付颖便试探性地和患者商量：“您的淋巴结可能有些问题，但在这看得不太清楚，咱们换个诊室查行吗？”患者爽快地答应了，随后，付颖又带着患者换了两台不同性能的超声仪，通过局部放大和弹性成像，终于找到了三个伴有微小钙化的淋巴结，而最大的淋巴结长度为9mm，这样的检查结果让付颖长长舒了口气。而不知不觉中，夏季的天色都已暗下来，早已过了下班时间。付颖向患者解释完目前的病情后，这位患者并没有像一般患者那样的焦虑，而是充满期待地看着付颖：“大夫，您这么细心帮我检查，我谢谢您了！之前说我得甲状腺癌，我早有准备，可是不把转移的淋巴结拿掉，那我还得再进行手术，您能不能把我的情况和主刀大夫说一下？现在手术大夫都下班了，明天就是周末了，我又是周一第一台手术……”面对患者恳求的目光，付颖虽然没有把握联系到主刀医生，但还是一口应承了下来：“您先回病房别多想，明天我尽力帮您联系。”第二天一早，付颖来到普通外科病房，虽然没有找到主刀医生，但她将患者的情况告诉了护士长裴琛，并拜托她转告主刀医生。付颖又去看了下病房中的患者，告诉他别担心，正在努力联系主刀医生。周日，患者给付颖打来电话，告诉她主刀医生是主任医师宋世兵，宋大夫特地从家里赶过来看他，并告诉他做甲状腺全切和淋巴结清扫的术前准备。到这时，付颖的心才真正的放下来了。后来，这位患者的手术很成功，转移的淋巴结被全部切除，术后恢复得也很快。回想起这件事，付颖说，她只是做了应该做的事，“而患者却给了我如此高的礼遇，着实令我这个小大夫受宠若惊。还记得第一次接触超声时显示屏上的话‘手持探头，便宛若天使编织爱心’，能够用手中小小的探头，帮助患者弄清病情，协助临床解决患者的病痛，就是我最大的心愿和满足。”付颖说。

付颖 严昆 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-25 恶性黑色素瘤（简称恶黑）是一种恶性程度极高的肿瘤，约2/3患者通过淋巴系统转移，故检测局部淋巴结转移对恶黑的准确分期、治疗方式选择及预后评估有重要价值。 临床上常依靠触诊鉴别淋巴结的良、恶性，但触诊容易遗漏较小或位置较深的淋巴结，即使发现淋巴结肿大，单凭触诊也不能很好地鉴别淋巴结性质。高频超声不仅能够较为可靠地观察淋巴结的结构和血流分布，还可用于指导穿刺活检，超声造影及弹性成像可进一步评价淋巴结的灌注、微循环状况及组织软硬度，为浅表淋巴结病变性质的鉴别提供更为丰富的诊断信息。本文将就超声在评价恶黑淋巴结转移方面的应用简要概述如下。 Q1：应如何进行黑色素瘤相关引流淋巴结区超声扫查？ 皮肤黑色素瘤手术切除后患者检查从皮肤疤痕处开始，扩展至周边至少10cm范围，其后扫查相应淋巴结引流区域。 头颈部扫查从腮腺开始，然后转向耳后区，再扫查颈动静脉周围至锁骨上区域。 锁骨下和腋窝区域扫查患者将手抱头以充分展露腋窝区域。从腋窝较低区域开始沿腋动脉扫查至上臂的上1/3，最后加扫腋前线、腋后线及锁骨下动脉周围。 腹股沟区扫查从耻骨的髂前上棘开始沿腹股沟韧带扫查，重点扫查股动静脉周围5~10cm范围区域，并包括大腿内侧的上1/3区域。 上述所有扫查均应进行纵切及横切两种方向。 Q2：黑色素瘤转移淋巴结的超声检查形态特征是怎样的？ 淋巴结形态 短轴大小通常认为由于肿瘤细胞浸润，转移性淋巴结体积较正常淋巴结增大，通常以短径作为判断其体积增大的指标。 5mm、8mm、10mm作为区分点均有报道，目前没有统一标准。范登布里克（VandenBrekel）等建议根据不同的区域设定不同的标准，如头颈部淋巴结中，推荐颌下淋巴结以9mm为分界点，其他区域以8mm为分界点。 当然，对于最短直径在分界点左右的淋巴结来说，观察到淋巴结进行性增大比应用单次最大短轴测量更有意义。 纵横比正常淋巴结多数外观呈规则的卵圆形，少数呈圆形，纵横比（最大长径切面上，长径除以短径，简写L/S）一般≥2（图1）。反应性增生淋巴结弥漫、均匀性增大，外形多保持原有的椭圆形，L/S≥2。转移性淋巴结由于癌细胞的浸润改变了淋巴结的内部结构，常为类圆形，L/S＜2。 国内文献多采用2作为区分点，在国内的一项47例99个皮肤黑色素瘤淋巴结转移研究中，其敏感性为76%，特异性为85%。国外有报道采用L/S=1.7作为良恶性分界点，敏感性84.6%~92%，特异性60.4%~63%。当把L/S降至1.5时，敏感性降至62.8%~71%，特异性升至65%~85.4%，这意味着漏诊率将增加。 淋巴门 淋巴门是淋巴结髓窦的汇合处，与淋巴结周围的结缔组织相连续。肿瘤侵犯致使淋巴结内部结构破坏、髓窦缺失。 鲁瓦尔特里（Rubaltelli）和瓦萨卢（Vassallo）等指出，84%~92%的良性淋巴结显示淋巴门。索尔比亚蒂（Solbiati）等研究发现，只有4%的转移淋巴结显示淋巴门。然而在Vassallo等的研究中，51.5%的转移淋巴结显示了淋巴门，这与转移早期淋巴结髓质淋巴窦未被完全侵犯有关。 此类早期转移性淋巴结常显示为皮质不均匀增厚，淋巴门受挤压或变形，呈“偏心靶环状”（图2）。 淋巴结坏死 坏死是黑色素瘤淋巴结转移比较具有特征性的表现，其特异性可达97%。 当淋巴结内的瘤细胞增殖速度超过其自身血供能力即血供不足时，瘤体内继发坏死。超声表现为局部组织液化性坏死或囊性变形成不规则无回声区。 坏死常见于鳞状细胞癌转移、甲状腺乳头状癌转移及结核性淋巴结中。因此，不论淋巴结是否具有其他异常征象，只要内部出现坏死，必须引起高度重视。 Q3：黑色素瘤转移淋巴结在特定超声检查中是怎样的表现？ 彩色多普勒表现 正常和反应性增生淋巴结肿大，往往显示门型或无血流信号，转移性淋巴结往往显示周围型或混合型血流信号，此类血流信号即高度提示恶性。 受到肿瘤细胞分泌血管生成因子诱导，恶性黑色素瘤产生许多畸变的营养血管，新生血管失去正常形态，分布于癌巢间或巢周，走行扭曲、分支短小纤细。因此，转移性淋巴结内血流杂乱，呈周边型或混合型，阻力指数较高，血流指数常大于0.6。 但是国内外对RI区分良恶性淋巴结争议较大。1998年吴（Wu）等报道，恶性组淋巴结内血流指数高于良性组。1999年德拉戈内（Dragoni）报道，血流指数无意义，但恶性组大于良性组，有鉴别诊断价值。同年，伊辛（Issing）等报道转移淋巴结的血流指数小于良性组及淋巴瘤。本中心临床观察发现，多数转移性黑色素瘤呈周边型高阻动脉血流信号（图3），与国内多数研究一致。 超声造影 超声造影能够灵敏准确反映病灶的微循环状况，目前已广泛应用于肝脏肿瘤的诊断治疗中。 戈德堡（Goldberg）等在猪恶性黑色素瘤瘤体周围皮下注射造影剂（Sonazoid）后，未发生转移的前哨淋巴结超声造影表现为均匀增强，发生转移的前哨淋巴结表现为不均匀性增强，增强部分是未受累的淋巴结实质，而非增强部分是肿瘤浸润部分或正常组织被破坏部分。国内卢等进行了7个恶黑转移性淋巴结的超声造影，以周边向中心增强为主，充盈不均匀。由于病例数较少，尚需大样本进一步研究。 弹性成像 弹性成像是近年新兴起的成像模式，能够提供组织硬度信息，实现临床触诊信息可视化，目前已在鉴别乳腺、甲状腺良恶性病变中显示了较大临床应用价值。 弹性成像与组织病理状态密切相关，一般认为由于肿瘤细胞浸润，恶性组织较正常组织硬。本中心初步应用弹性成像诊断良恶性淋巴结，发现转移性淋巴结硬度明显增高。此技术有助于补充二维超声信息，提高超声敏感性及诊断率。 Q4：超声引导淋巴结穿刺活检的诊断价值如何？ 超声引导经皮穿刺活检是目前临床获得组织病理学诊断最常用的方法。文献报道，经验丰富的操作者细针穿刺活检黑色素瘤转移淋巴结的敏感性可达97.9%~98.2%，特异性可高达96.1%~100%,显示了较好的临床应用价值。但由于恶黑淋巴结转移易合并坏死，穿刺取材时应尽量避开此区域。 总之，超声具有简便、价廉和无损伤等优点，可反复多次检查。超声可初步区分良恶性淋巴结，筛查可疑淋巴结，并指导穿刺活检，为临床诊断治疗提供可靠依据。