王林医生的科普号

周女士3个月前洗澡时突然意识丧失，瘫倒在地，呼之不应，家人立马喊了120送她到了医院，CT提示脑出血。当时事情紧急，时间紧迫，在征得家属同意后当地医院立即给她做了颅内血肿清除。随着周女士身体的恢复，她也对脑子里出血这一事情越来越疑惑，自己平时不抽烟不喝酒，也没什么不良嗜好，为何脑子里会出血。最后周女士兜兜转转，到我院住院治疗。入院的CTA虽然报告了A1段的动脉瘤，但与她之前出血的位置并不一致，这显然不是她出血的主要原因。事情慢慢地有了些眉目。检查发现她颅底的大血管异常纤细，除此之外周围的还有很多长势繁乱的异常血管。最后脑血管造影（DSA）证实了我们的猜测，没错！是烟雾病。烟雾病是一种慢性进展的脑血管疾病。成人发病高峰在35-54岁之间，以出血表现多见，像前文提到的脑出血，还有蛛网膜下腔出血、脑室出血，也有部分患者表现为脑梗、癫痫以及头痛等。烟雾病目前来说，需要进行手术，行血运重建治疗。因人而异，血运重建也不相同。小于18岁的未成年人，因为本身血管生成活性强，一般单一的颞肌贴敷术就可以明显改善患侧脑组织的血供。而对于大于18岁的成年人，当前主流的手术方式是颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+颞肌贴敷术。而也有一些患者丧失了手术的机会。血运重建的目的是防止缺血缺氧但仍存活的脑组织出现不可逆性的死亡。假如本身存活的脑组织已经很少，手术的价值就会偏小。在实际中有些患者因为反复的脑梗、脑出血，存活的脑组织会较其他患者偏少，是否需要手术。具体情况仍要具体分析，建议还是要问诊烟雾病方向的神经外科专家。除此之外，慢性进展的烟雾病也和其他多数慢性病一样，虽然与基因有关，但鲜有遗传。虽然国内外家族性发病的烟雾病均有文献报道，但所涉及的家系数只局限在个位数，并没有明显表现出与其他疾病的不同。因此也不必担心自己的下一代是否会得烟雾病。最后周女士也知道了自己出血的原因，也安心地接受了烟雾病的手术治疗，即颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+颞肌贴敷术，术后恢复良好，顺利地康复出院了。

脑膜瘤是神经外科最常见的“原发性中枢神经系统肿瘤”，占颅内原发肿瘤的13-26%，也是我们团队手术最多的肿瘤之一，所以门诊经常会有脑膜瘤术后患者随访，今天，我就患者们经常关注的一些问题做一个简单的小结。第一、忌口问题其实西医并不是太讲究“忌口问题”。饮食原则是少食多餐，每次进食四五分饱便可。如果说非得需要注意的话，葱姜蒜等辛辣刺激或者较为油腻的食物需要注意减少食用。最重要的还是需要养成健康的饮食习惯，并不是需要大鱼大肉的“进补”。其次，需要注意的是，很多患者会选择中药调理，但是需要慎重，最好到大医院就诊，咨询专业医生的建议后决定是否需要服用中药以及使用中药的种类，不建议滥用中药补品，比如人参等，因其中可能有促进肿瘤生长的因子，“滥用瞎用”往往适得其反，对病友的身体造成难以预计的损害。第二、脑膜瘤是良性还是恶性脑膜瘤大部分是良性的，少数是恶性的。良性脑膜瘤生长缓慢，病友从发病到发现间隔的时间也会较长，往往需要数年才会出现早期症状。因为肿瘤膨胀性生长的特征，病友常常首先出现头痛或者癫痫症状。而脑膜瘤的严重程度与肿瘤的大小，部位也有密切的关系。因此良性脑膜瘤也会出现视力视野，听觉，嗅觉以及肢体运动的障碍。而恶性脑膜瘤与良性脑膜瘤则相反，恶性脑膜瘤生长快，能够迅速向周围脑组织侵犯，病友从出现症状到严重症状恶化时间也很短。因为恶性脑膜瘤发生部位的特殊性，病友更容易出现偏瘫等神经系统损害症状，头痛，癫痫在恶性脑膜瘤的病人中也很常见。一般恶性脑膜瘤我们医生会和家属强调治疗上与良性脑膜瘤不同的地方，其中就包括后期的放疗与密切定期的门诊随访计划。第三、术后的生活应该注意什么脑膜瘤手术顺利的病人术后基本上没有太大问题。术后首先一定要保证病人充分的休息，至少保证一天中能有8个小时的睡眠时间，且周围的环境需要安静，能够让病人安心放松的休息。其次，饮食上也需要注意。比如在手术后的初期，病人适合多吃一些容易消化且较清淡的食物比如小米粥，面条等，注重水分的摄取，从而大便通畅。而在术后的几周后，病友则可以注重营养的补充如高蛋白质，高维生素，高热量食物的摄入，从而加强病友的抵抗能力和术后组织的修复。其次，适度运功。较为适宜且简单易行的就是散步，时间不宜过长，15分钟左右，每日2-3次即可。步行速度不宜过快，以步速缓慢，微微出汗为宜。对于术后创伤较大的病友，术后则需要密切的康复治疗，包括神经功能的康复包括偏瘫、语言功能或者吞咽功能的康复，从而完成后续的治疗。而恶性脑膜瘤的病友则需要进一步的放疗、化疗等术后治疗。在得到充分的休息和恢复后，1-2个月我们的广大病友就可以恢复正常的工作生活。简单的说就是“健康生活”的十六字要诀。“健康饮食、充足睡眠、适当运动、心情愉悦”。第四、随访的时间虽然脑膜瘤大部分是良性的，但是还是有复发可能，所以仍然需要长期随访。对于我们大多数的病友来说，术后的第一次复查一般是术后3-6个月的头颅MRI复查，然后延长至1年，之后视肿瘤的生长或复发情况将随访间隔延长至2-3年等。欧洲神经肿瘤学协会则给出了相关意见：脑膜瘤病人术后2天内需接受头颅MRI检查，以记录切除的范围。对于完全切除的低级别脑膜瘤，病友可以每一年进行一次MRI检查，连续5年，之后每2年进行一次。如果没有完全切除肿瘤，病友们则更要警惕脑膜瘤的复发，需要更为密切的检查随访，包括6个月和12个月的MRI复查，然后每年进行一次。对于更高级别的脑膜瘤患者来说，宜缩短复查的周期，病友可以每6个月接受一次头颅MRI检查，持续5年，然后每年做一次，经过医生的评估后，如果肿瘤病变发展迅速，可将头颅MRI的复查周期缩短至3个月。

上周又手术了一例48岁的听神经瘤患者，肿瘤很大，我们采用了CTV准确的定位横窦-乙状窦后，采用CPA角入路，全切肿瘤，术中采用神经电生理检查技术，持续检查各个重要的神经功能，最终帮助我们完好的保留了神经功能。术后患者面神经功能1级，术后患者家属非常高兴，其实我们医生打内心也非常高兴，因为这是成功带给我们的喜悦，我想凡是外科医师都能理解这种心里状态：因为大型听瘤保留面神经功能还是有难度，特别是急性期。 今天患者出院了，很想对听神经瘤的治疗谈点自己的看法。门诊经常会有患者来咨询听神经瘤是手术好还是伽马刀治疗好，我一直是手术的坚决拥护者，不是说伽马刀一点用都没有，有些特殊情况，如高龄、患者情况不好等，不适合手术时，伽马刀给我们提供了一个很好的选择。但如果情况允许，我还是会给患者很坚定的建议：手术。因为手术可以根本上切除肿瘤，而且一个好的神经外科医师在保留面神经上应该还是有一定信心的，特别是3cm以下的实体听瘤。反观伽马刀，好像似乎没有损失，但是第一只是抑制了肿瘤的生长，而不是从根本上去除肿瘤，第二，似乎可以有效的保留面神经，但是我在门诊经常看到伽马刀治疗后导致面瘫的患者，特别是那种小肿瘤，我想这种肿瘤手术保留面神经功能的可能性还是蛮大的；第三、如果伽马刀治疗后反弹，往往变为恶性的，而且效果奇差，不仅仅是神经功能的问题，这就上升到生命的问题，我已经碰到一列这样的患者，效果很差。 这是我工作中一种“直观而朴树"的观点，今年看了我们神经外科顶级学术杂志《neurosurgery》上的一篇文章，这篇文章是美国最好的医院霍普金斯医学院总结了他们自己的经验和分析了其他单位听瘤伽马刀治疗的效果，总共患者数超过1000例。他们最后关于听神经瘤的治疗方案也得出了类似的结论：在大的医疗中心，经验丰富的神经外科医师还是应该首选手术治疗；小的医院，因为医生经验不足，手术效果可能不如伽马刀。所以他们建议听瘤患者还是到大的神经外科中心寻找经验丰富的医师治疗。

春节后连续开了4个三脑室肿瘤，比较集中。所以今天想写点自己的手术体会。第三脑室位于两侧丘脑之间，位置很深，其顶部有脉络丛和大脑内静脉，底部为视交叉,漏斗、灰结节、乳头体及丘脑下部,第三脑室以室间孔与左右侧脑室相通，并通过中脑导水管与第四脑室相连。第三脑室是脑脊液循环通路中的重要部分，如果发生病变会导致堵塞引发脑积水。原发于第三脑室内的肿瘤有胶质瘤,畸胎瘤、颅咽管瘤、淋巴瘤、胆脂瘤和胶样囊肿，多见于儿童及青年人。最常见的临床症状就是头疼，因为脑积水可以引起颅内压升高。术前一般靠增强的MRI提供诊断依据。开颅手术是最主要的治疗手段，但是因为三脑室肿瘤位置深、周边比邻丘脑、大脑内静脉、穹窿、下视丘等重要结构，所以手术相对较困难，致残率和致死率较高。手术入路根据肿瘤大小和部位可以进行选择，常见的胼胝体穹窿入路、纵裂终板入路、胼胝体脉络膜裂入路。一般位于中部的肿瘤选择胼胝体穹窿入路，该入路能够暴露大部分三脑室，但是导水管和终板部位为盲点，该入路有时会引起穹窿损伤导致记忆力受损；纵裂终板入路主要用于三脑室前部肿瘤，能够暴露前三分之二的脑室，相对安全，但是后方三分之一为死角；胼胝体脉络膜裂入路相对胼胝体穹窿入路而言能够更好的暴露导水管区域，如果肿瘤向后方侵犯较多可以采用。我们近两个月开展的四例手术，一例前方的颅咽管瘤采用了纵裂终板入路，手术全切病变，无任何后遗症，恢复良好。一例位于中部的颅咽管瘤和淋巴瘤，采用了胼胝体穹窿入路，淋巴瘤患者因为术前肿瘤已经侵犯穹窿，记忆力下降，所以术后记忆力很差，2周后出现了脑积水，行V-P分流，现在情况良好，另外一例如并发症恢复良好。还有一位三脑室胶质瘤患者，肿瘤较大且累及丘脑，采用了胼胝体脉络膜裂入路，手术全切肿瘤，术后局部水肿较明显，最终恢复良好，无并发症。三脑室肿瘤手术仍是首选，关键点在于术前仔细读片，根据患者的具体情况选择最恰当的手术入路；另外，术中操作轻柔，避免过多牵拉和电凝，特别保护深部静脉，是术后患者取得良好效果的保障。

颅内新生微小血管致大脑“起雾”不仅影响智力发育 还会造成脑梗塞和出血 本报讯浙江丽水的12岁女孩姗姗（化名），6年来一直喊头疼，直到去年的一次体育课跑步中倒下后，家人将其送往医院诊治，医生告诉了他们一个奇怪的病名：烟雾病。 浙江大学医学院附属第二医院神经外科副主任王林介绍，烟雾病是由于脑血管狭窄或闭塞致使大脑供血不足。在这个缓慢的过程中，由于大脑的供血需要，所以颅内就不断新生许多微小血管来参与大脑的供血。因此在脑血管造影时会呈现出似吸烟时吐出的烟雾，“烟雾病”名字也由此而来。 12岁女孩受病痛折磨6年据了解，姗姗6岁时就得了烟雾病，起初她只是经常喊头疼，当时由于家里条件的限制，没有检查出头疼的根源。上小学后，家人发现姗姗的学习成绩逐渐跟不上班里其他同学。2013年夏天，姗姗到浙医二院神经外科进行进一步治疗。王林还记得初次见到姗姗时的情景，与同龄人比起来不仅胆子小，智力也确实比较低下。“这就是个很典型的烟雾病，病情会影响到孩子的脑功能发育和智力”。兴许这个病给姗姗带来了很多痛苦，但她还是个受命运眷顾的孩子。王林说，手术后所有医生护士以及姗姗的父母都能明显感觉到，姗姗整个人的状况有了好转，她逐渐变得开朗活跃。“虽然不能完全挽回病情这么多年对姗姗造成的伤害，智力的改善可能不会短时间内反应出来，但这已经是很大程度的改善了。”王林感到很欣慰。该病呈现明显的地域性老百姓听到“烟雾病”好像会觉得很奇怪，其实是日本最早提出这个病的概念。王林介绍，烟雾病在分布上呈现典型的地域性，多发于东亚国家，日本是全球最高发的国家，中韩国家其次，为日本的1/3，而欧美国家仅为日本的1/10。在中国，该病也同样呈现地域性。浙江、河南、安徽属于高发省，而浙江省中又以诸暨为最高发市。高发年龄为小儿8-12岁，成年人45-50岁。女性发病率较高。目前医学界对于典型的地域分布和男女发病比例的原因还没有明确的定论，有研究学者猜测与人种、家族遗传有关系。但值得庆幸的是，烟雾病不具有传染性。会造成大脑出血和梗塞由于烟雾病属于隐匿性疾病，所以在前期不发病的情况下，大部分人感知不出来自己的病情。临床上最常见的便是出血和梗塞。如果是微小血管是处在功能区，那么就会导致相应的功能受影响，最直接的结果就是偏瘫。在检查方面，由于不发病的时候基本没有预兆，所以一般的血液检查是很难有结果的。目前，数字减影血管成像（DSA）仍然是最准确可靠的诊断方法，磁共振成像/磁共振血管成像（MRI/MRA）可以对大部分烟雾病患者做出明确的诊断。提醒有条件者可选择手术治疗烟雾病的治疗一般分两类：内科治疗和外科治疗。外科手术解决脑部供血，要为患者实施脑部“搭桥”术，形成一个由颈部血管连通大脑内血管的血管桥，将颅外血流直接引入颅内。由于很多人不愿做脑颅手术，从而会选择内科治疗。内科治疗就是按血栓即脑梗塞来对症治疗——降颅压、止血、水肿消退。“一旦查出了烟雾病，有条件的最好还是积极治疗，接受手术。”王林表示，相关统计显示不做手术的患者在此后的几年到十几年内，会有2/3的人出现严重并发症，而手术的严重并发症其实小于5%，所以说冒这个风险还是值得的。