齐齐哈尔医学院附属第二医院科普号

美国心理学家马斯洛和米特尔曼提出心理健康的十条标准，被认为“最经典的标准”: （1）充分的安全感； （2）充分了解自己，并对自己的能力做适当的估价； （3）生活目标切合实际； （4）与现实的环境保持接触； （5）能保持人格的完整与和谐； （6）具有从经验中学习的能力； （7）能保持良好的人际关系； （8）适度的情绪表达与控制； （9）在不违背社会规范的条件下，对个人的基本需要作恰当的满足； （10）在集体要求的前提下，较好的发挥自己的个性。 作者：孙正海 副教授

骨科和康复一体化附属二院患者20，左膝关节前交叉韧带断裂，内侧副韧带断裂，半月板桶柄状撕裂，术中治疗师手术观摩，术后24小时康复介入。 在门诊碰到很多前交叉韧带断裂患者，术后虽然骨科医师告诉怎么进行训练了，但是很多人没重视，导致功能过差，早期康复治疗师介入进去就可以解决这一问题。 齐齐哈尔医学院附属第二医院康复医学科采用无痛关节松动技术进行骨科术康复，效果显著！

病史简历： 患者30岁，滑雪至Acl损伤后进行Acl重建术。患者术后固定制动17天，经常规康复治疗效果仍不理想，膝关节屈曲角度保持在90°无法进展，后经上海九院麻醉下手法松解术（MUA）处理。术终被动角度可达124°，术后来我院进行系统康复治疗。 因MUA术后仍会存在肌肉及周围软组织轻度拉伤及肿胀，角度有所下降，但仍维持在115°左右。经我院治疗师利用Kaltenborn关节松动术治疗，进一步加强了关节附属运动，并利用DMS(深层肌肉振动仪)解决周围软组织延展性不足问题，从而更好的增大曲屈角度及缓解疼痛，经我院治疗五周后膝关节屈曲角度达到128°。 现患者仍进一步恢复当中。 MUA术及系统康复治疗配合至关重要，Kaltenborn关节松动术不仅可以解决术中黏连撕开产生的出血肿胀情况，还可以再次抑制黏连和僵硬，更近一步增大患者的关节活动范围，更快地让患者回归到功能性运动当中。 齐齐哈尔医学院附属第二医院康复医学科

今天，我先给大家来讲几个体外碎石治疗的真实病例： 例一 ：老年女性，腰痛伴血尿，当地医院彩超检查后诊断为肾盂输尿管移行处结石、肾积水，碎石机下检查在输尿管上段亦见高密度结石影，遂给予体外碎石治疗，碎石后患者腰痛无缓解，血尿加重，来院后查腹部CT、肾盂分泌造影，考虑为肾盂肿瘤，根治手术后病理证实为肾盂癌。无独有偶，大约相隔1年左右，又收治1位类似病人，结果为输尿管癌。 思考：伴有肉眼血尿就诊的老年腰痛病人，即便彩超发现了类似结石的强回声伴声影征象，碎石治疗前仍应该行输尿管CT检查进一步明确，这样就不会有上述2个“漏网之鱼”了。在彩超已经有了结石的诊断后，很多基层医院就诊的病人不同意CT检查，部分医生也主动为患者经济考虑不去进一步检查，岂不知悄悄埋下了隐患。 例二 ：老年男性，左侧腰痛，腹部CT提示左肾结石大小1.5cm。右肾多年前已切除。接诊医生给予体外碎石治疗，碎石后病人腰痛加重，无尿、发热1日来诊。复查CT见输尿管石街形成，长约5cm，肌酐300多，给予肾穿刺造瘘、抗感染治疗，择期输尿管镜取石。同样，这种病例他也不是唯一的一个。 思考：虽然结石大小在碎石范围之内，但一定要考虑碎石后能否顺利排石和肾功能保护的问题。孤立肾的病人最好是先留置输尿管支架管再体外碎石。而且，现在有更好的选择，输尿管镜或经皮肾镜碎石取石，可获得更高的清石率。部分病人为了省钱，宁可冒风险也要求选择便宜的体外碎石治疗，其实是非常不明智的，作为医生违背原则的治疗应拒绝，并为患者提供更多的治疗选择。 例三：青年女性，从20多岁开始至来诊近10年间多次体外碎石治疗史。10年前因腰痛在当地医院查彩超提示肾积水，考虑输尿管结石，给予体外碎石治疗，因腰痛不缓解，反复碎石2次，复查彩超有积水、无结石，症状缓解未进一步检查。此后腰痛复发，彩超同上，又反复碎石2次，直到疼痛缓解。近一年出现对侧腰痛，彩超检查结果同前，碎石，碎石后疼痛仍未缓解，在当地另一家医院查CT提示双肾积水、未见结石。来诊后复查CT提示双肾积水，双侧输尿管中上段扩张，肾盂分泌造影提示双侧输尿管盆腔段约2cm对称性狭窄。 思考：反复腰痛、肾积水，彩超检查未能明确根本病因，应进一步CT或MRI检查，而不是盲目反复碎石。即便确诊结石，反复结石的年轻病人，也需建议进一步查明是否合并代谢性疾病。医生需要尽责，患者也要对自己负责。 例四：中年男性，左肾结石大小约3cm，在一家外地医院先后碎石3-4次（早年实习期间病例，记得不是很清楚）,回当地后来我院复查提示肾盏结石约2cm，建议经皮肾手术不同意，强烈要求继续碎石治疗，碎石后残余1块不到1cm，2周后再次碎石，复查无残石。相对而言，他还是比较幸运的。那些反复碎石后肾脏里大石头纹丝不动的病人就没那么幸运了，肾脏已经严重萎缩无功能的只好手术切除，肾萎缩但尚有功能的往往都有强烈保肾意愿，一般造瘘后经皮肾精手术，但是结局往往是肾脏继续萎缩丧失功能。 思考：体外碎石技术准入门槛低，从业人员业务水平稂莠不齐，部分医院为追求经济利益，扩大治疗范围，造成病人远期肾功损害和更大的经济负担。患者也要多学习，选择更好的治疗方案，不接受违背基本原则的治疗。 上述这些问题，有医疗上客观条件的限制，有医生主观认识的不足，有病患经济条件的制约及对治疗的不理性干扰。还有，就是病患及家属对疾病基本常识和治疗方式的不了解，以至于主动选择或被动接受了并不是最佳甚至是错误的治疗。这就是我现在要做的，也是我们很多有志医疗同行正在做的，通过我们的医学科普让不懂医学的老百姓了解疾病，了解疾病的治疗，理性对待医生的治疗建议，选择更合适自己疾病的治疗方法。 虽然体外碎石是一种成熟的医疗技术，在尿路结石治疗上有着不可磨灭的贡献和不可替代的地位。但是，上述尿路结石病例，给了我很大的触动，体外碎石治疗远没有过去认为的那么可靠和安全。与外科手术相比而言，体外碎石只是一种微创、相对安全的治疗方法。在明确结石诊断的前提下，是否选择体外碎石治疗，除了结石大小，还要结合结石位置、排石环境、患者身体状态等做出综合评估。 待续：体外冲击波治疗的原理、适应症、禁忌症及并发症 本文系谈吉超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊常有病人带个尿常规来咨询是得了尿路感染还是肾炎？会不会发展成肾盂肾炎？消炎药怎么用，是静点好还是口服好？ 其实对于尿路感染和肾炎的关系不是学医的人还真不容易区分。尿路感染是笼统地指整个泌尿道的感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。女性由于尿道短、宽、直且距离外阴口近，容易出现逆行感染导致膀胱炎，出现尿频、尿急和尿痛（简称为尿路刺激症状）；如果病情没有控制，感染进一步发展将逆行扩展到肾盂，此时的尿路感染就成为肾盂肾炎。主要表现除尿路刺激症状外，还有一侧或两侧肾区疼痛以及发烧。 肾炎是由免疫介导的一种复杂的肾内科疾病，最后导致肾固有组织发生炎性改变，引起不同程度肾功能减退，可由多种病因引起。肾炎病人尿常规一般表现为尿中蛋白或有形成分增多。但也不能认为只要尿中出现蛋白就是肾炎，因为尿路感染时尿红细胞和白细胞增加也可以出现尿蛋白，但不能诊断为肾炎。 临床上容易混淆的是把尿常规白细胞增加就诊断为肾盂肾炎，其实大多只是单纯的膀胱炎，口服抗生素1-3天，多饮水，多排尿就好了。一旦尿路刺激症状同时出现发烧、腰痛，那可能是发展成为肾盂肾炎了，此时就需要静脉应用抗生素治疗。 当发生尿路感染后，抗生素是必须应用的。最初抗生素的选择主要依据临床经验。因为尿路感染最常见的是大肠杆菌，所以要应用针对大肠杆菌的抗生素。临床常用头孢类或青霉素类抗生素，一般首选头孢类，体温正常者建议用口服制剂。有些严重感染或反复发生的尿路感染，细菌可能耐药，此时需要进行尿细菌培养和药敏试验，根据细菌种类和药物敏感试验科学选择抗生素。 患有尿路感染的病人多饮水是非常必要的，有些病人尿路感染时尿痛明显，因此不敢喝水，有意减少排尿次数。这种情况可口服碳酸氢钠片碱化尿液，还可以口服黄酮哌酯缓解膀胱刺激症状，多饮水，勤排尿，只有多排尿才能对感染的尿路就行冲刷，促进尿路感染尽快恢复。

平时有不少膀胱癌术后病人因为各种原因来咨询灌注药物的问题。有些病人在手术医院用了某一种药，但因为各种原因不能继续到手术医院灌注治疗，当地医院又没有前一种药，因此不得不更换化疗药，换药后又会担心化疗药物效果的差异。 膀胱内灌注治疗是膀胱癌及其他尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌）术后重要的辅助治疗方式。灌注治疗可以降低膀胱癌的复发率，有文献报道可减少14%。 膀胱灌注治疗有很多种药物，主要分两类：一类是卡介苗（一种免疫制剂），原位癌及一些高度危险的表浅性膀胱癌灌注治疗上首选卡介苗。另一类是化疗药物，种类较多，各家医院采购的药物也不一样，临床常用的如表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱、吉西他滨等，适用于所有的表浅性膀胱癌。根据目前发表的文献资料，尚无法评价哪种化疗药物疗效更好。 膀胱灌注化疗一般分为两个阶段，早期每周1次，共4-8周，之后改为每月1次，共6-12个月。灌注前应尽量排空膀胱内尿液，灌注后保留1小时，然后排尿。