更微创的手术、更少的痛苦、更舒适的体验是我们为患者提供的医疗技术,从患者角度出发,追求精益求精。欢迎您的咨询。 三叉神经痛 是一侧面部(半张脸)反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现,女略多于男,发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老年人,右侧多于左侧。该病的特点是:在头面部三叉神经分布区域内,发病骤发,骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面,甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟,疼痛呈周期性发作,发作间歇期同正常人一样。 病因 三叉神经微血管压迫导致神经脱髓鞘及癫痫样神经痛学说。随着时间的累积,长期几十年的压迫加上多数患者有高血压等危险因素,导致动脉搏动的增强,增加对神经的刺激。以中、老年人为多。女性多于男性,约为3∶2;疼痛部位右侧多于左侧,疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散,以第二支、第三支发病最为常见,如脸颊、鼻翼部位。 疼痛的规律 三叉神经痛的发作常无预兆,而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1~2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少,间歇期亦长,数分钟、数小时不等,随病情发展,发作逐渐频繁,间歇期逐渐缩短,疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适;诱发因素:说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作,以致病人精神萎靡不振,行动谨小慎微,甚至不敢洗脸、刷牙、进食,说话也小心,惟恐引起发作;药物治疗卡马西平:对70%的患者止痛有效,但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。开始每日2次,以后可每日3次。每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日极量1.2g。随着药物使用时间的增加,常出现耐受情况,需要更大的药量才能缓解,或者疼痛再次频繁出现,这时就需要手术治疗。手术治疗:微血管减压术(micorvascular decompression, MVD)MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选手术治疗方法。手术效果立竿见影,术后疼痛即可缓解,缓解率在几种不同手术当中最高。而且还有优势就是不会引起面部麻木。其他的手术方法均会造成面部麻木的并发症。我们的手术方法进一步改良:患者部分剃头(不影响美观),手术不上头架(避免头部3个钉子眼),不用脑压板牵拉,全麻下行耳后发际内4cm的微创的小切口,行皮内缝合(美容缝合不留疤)。将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜都松懈,动脉和三叉神经之间以Teflon垫片隔开,疼痛即可消失,手术效果立竿见影。患者可尽早恢复工作、生活。其他治疗:1、三叉神经及半月神经节封闭术手术通过注射的药物直接作用于三叉神经,使之变性,造成传导阻滞,而得以止痛。常用的封闭药物是无水酒精和甘油。周围支封闭操作简单,但疗效不能持久,一般可维持3-8月,很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂,可引起神经性角膜炎等并发症,总有效率72-99%,早期复发率20%,5-10年复发率达50%。2、半月神经节经皮射频热凝治疗是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法,疗效可达90%。其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内,通电后逐渐加热至65-75度,对靶点进行毁损,持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能开颅手术的患者。3、半月神经节经皮球囊压迫全麻下通过球囊压迫神经节,机械性压迫神经达到止痛的目的。有面部麻木并发症。此法适用于因高龄、不能开颅手术的患者。4、伽马刀治疗伽马刀照射三叉神经,平均起效时间在治疗后1个月开始。1年缓解率在7成左右,3年降至50%左右。(5例精彩病例分享详见PDF附图;点击图片上方中间“全屏观看”图标,更清楚!)
更微创的手术、更少的痛苦、更舒适的体验是我们为患者提供的医疗技术,从患者角度出发,追求精益求精。欢迎您的咨询。面肌痉挛,表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则,程度不等,可因疲倦、精神紧张及自
天津医科大学总医院神经外科 熊建华 微创手术是外科医生们永远追求的目标,神经外科亦如此,神经内镜辅助下清除颅内出血是微创手术,是目前最佳的清除血肿手术方法。目前神经内镜治疗脑出血在很多单位尚未开展,包括很多脑外科专科医院或三甲医院。目前这一先进技术亟待得到推广。 过去手术治疗的方法主要是开颅血肿清除术,并多数去除骨瓣。后期再行颅骨(假体材料)修补术。该方法在学术界已经不主张采用,国际上多个大型多中心随机试验证实开颅血肿清除(去除或保留大骨瓣)治疗脑出血和保守治疗相比并没有改善患者的预后,开颅手术目前仅针对少数脑疝患者应用。开颅手术患者创伤大、出血多、时间长,对患者身体造成很大负担,出现更多的并发症,使患者的预后变差,也增加了医疗花费。目前很多单位有立体定向穿刺碎吸引流和简易穿刺引流并辅以纤溶治疗方法,亦取得了一定效果, 但也有许多不足。而神经内镜清除血肿具有更大的优势,是目前最佳的颅内血肿手术清除 方法。第一,切口小。传统开颅手术在头颅上开一个大的马蹄形或问号皮瓣切口,并且很有可能去除骨片,留下颅骨缺损,需二次手术修补,修补材料为异物,增加二次创伤和花费。康复后亦明显影响外观。如果术后不弃去骨瓣(还纳骨瓣),开关颅造成的头皮、神经、肌肉、颅骨的损伤也是多余,因为不管哪种手术,切开脑组织进入血肿腔的造瘘口不能太大,外层的组织损伤是浪费的。神经内镜微创手术采用的是直切口,手术切口约4cm, 骨瓣大小2.5~3cm,术后把原有的硬膜缝合并还纳骨瓣,切口缝合后只需小块纱布遮盖。第二,神经损伤小,血肿清除率高。传统手术过程中易对神经、血管造成损伤,创伤大。如最常见基底节脑出血,传统入路为经颞叶脑组织进入血肿腔。而这部分颞叶脑组织 (颞上回)正是大脑感觉性语言中枢,损伤后患者出现不能听懂他人说话,自己的话也不能理解。而选择临近部位如颞中回,也难免会牵拉压迫颞上回。选择外侧裂入路,需要熟练的显微外科技术分离侧裂静脉到达岛叶皮层进入血肿,而静脉损伤,加剧脑水肿,并增加出血风险。内镜入路可以选择额叶或顶叶脑组织相对无功能区进入。内镜操作下视角大,操作范围广,血肿清除率更高(95%左右),对血肿界限判断清楚,对血肿周围脑组织损伤小。第三,失血少。头皮组织的血供丰富,传统开颅手术仅在开颅和关颅过程中会大量失 血,总失血量多在300ml~800ml,甚至更多。大量失血会降低机体抗病及自身修复能力, 增加感染率,出现贫血,低蛋白血症等,而成分输血也不能完全纠正失血造成的异常,且存在传染疾病的风险。神经内镜微创手术没有了开关颅这一过程中的失血,术中失血量一 般20~100ml,不用输血。第四,内镜手术时间短,术中可止血。常规开颅手术清除血肿常需2~5小时,而内镜手术通常1~1.5h。手术时间短,明显减少麻醉及药物带来的副作用,患者易复苏。甚至部分患者可以采用局麻完成手术。目前常采用的立体定向钻孔引流手术,由于是盲穿,出现活动出血时无法止血,患者病情将严重恶化。第五,适用范围广。借助成熟的设备及内镜专用通道,内镜清血肿手术适用于大部分类型的脑出血,基底节脑出血、脑叶出血、脑室出血等。尤其是脑室铸形出血,有绝对的优势。大量脑出血也可急症内镜下手术完成,我们已经做了100毫升的血肿采用内镜手术治疗取得非常满意的效果。日本很多学者提出用内镜完成所有需要外科手术的脑出血(包括一二百毫升出血)。手术时机灵活,可以在出血后<6小时的超急性早期手术,尽早清除血肿,改善血肿旁受压脑组织的正常血供,挽救濒临坏死的神经细胞。减轻由于血肿引起的继发毒性反应,最大程度降低脑水肿。而立体定向钻孔引流手术常在1~3天后行引流手术,并且引流需要几天的时间才能清除血肿,常常残留也较多。第六,并发症更少。脑出血为系统性疾病的局部表现,多由于颅内动脉的病变如动脉粥样硬化、淀粉样变、粟粒状动脉瘤等导致血管破裂出血,绝大多数患者为中老年人,常合并有高血压,糖尿病,冠心病,肾功能不全,甚至陈旧性脑出血或梗塞等疾患。而手术及麻醉时间的缩短,将明显减轻患者的负担。颅内感染和肺感染几率明显降低。由于尽早清除血肿,脑水肿明显减轻,通过颅内压监测,很多患者无需使用甘露醇脱水治疗,出现肾功能不全、肾衰竭等情况也减少。因为甘露醇具有明显的肾脏毒性。第七,术后再出血少,管理方便。目前应用较多的钻孔引流手术,手术后需每天注入尿激酶等纤溶酶药物来溶解残留血肿,在布满各种细菌的ICU里操作,反复注入药物易导致颅内感染。且纤溶酶药物增加再出血的风险。内镜手术因创面小术后通常无需置管引流,不用尿激酶,术后再出血或感染几率降低。内镜手术无需这些繁琐的操作,并减轻医务人员工作量。第八,恢复快。而传统手术创伤大、术后出现各种并发症的概率更高。一般需要住院3, 4周以上。内镜手术术后康复快,并发症亦少,药物使用费用下降,住院时间缩短,可节省许多治疗费用。2019年5月我们的内镜脑出血的研究文章,发表在《World Neurosurgery》(世界神经外科杂志)。向世界同行介绍我们的治疗经验。 熊建华博士在天津市率先大量开展内镜下颅内血肿清除术,积累了丰富的经验。利用直径仅2.5~3cm骨孔全程可 视下高效率清除脑内血肿。迅速解除颅内血肿压迫、防止继发性脑损伤。神经内镜以其手术时间短、副损伤小、恢复快、花费少等优点,被广泛应用于颅内出血的手术治疗。我们期待通过神经内镜技术的发展,更好的服务于患者,更多的造福天津百姓。(手术病例展示请看下方pdf图片)
早期症状 当出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕,少数患者时间稍长后出现耳聋。耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。中期面部症状 肿瘤继续增大时,压迫同侧的面神经和三叉神经,出现面肌抽搐及泪腺分泌减少,或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。晚期小脑桥脑角综合征及后组颅神经症状 肿瘤体积大时,压迫脑干、小脑及后组颅神经,引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍,小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩。如果出现一侧听力下降,耳鸣等,一定要去正规医院检查。熊建华医生竭诚为您解决病痛。该如何治疗?1.外科手术治疗 听神经瘤首选手术治疗,可以完全切除、彻底治愈。由于听神经(前庭蜗神经)和面神经一并走形,肿瘤的长期生长致使听神经成瘤,结构消失,听力多不可逆丧失。增大的肿瘤长期压迫面神经,与面神经粘连紧密。听神经瘤是神经外科非常具有挑战,高难度的手术,经验不足的医师很容易造成面神经的损伤,术后出现严重的面瘫,嘴歪,不能闭眼,严重影响外观。长期不能闭眼可导致角膜溃疡,眼睛失明。对患者造成严重躯体和心理创伤。需选择经验丰富,手术精湛的医师完成手术。2.立体定向放射治疗 随着CT和MRI等影像学技术的发展,使得听神经瘤的定位、定性诊断更加准确,为立体定向放射神经外科在治疗听神经瘤方面的应用提供了保障,使其逐渐成为继显微神经外科手术之外的另一种治疗方法。肿瘤控制率高,并发症少,在保留听力、减少面神经损伤方面具有一定优势。然而,立体定向放疗也存在其不容忽视的缺点,如大型肿瘤的放疗效果不确切。因此需严格掌握放疗的指征。适合年龄较大,不能耐受手术患者。预后: 听神经瘤是良性肿瘤,手术后可治愈,不影响生存期。故对手术的要求颇高,否则术后的并发症将长期伴随。下方PDF文件,展示一例大型听神经瘤患者手术资料:
一、概述:脑膜瘤是源于脑膜上皮细胞的肿瘤,大多数为良性,可生长于颅内各个部位,多见于中年以上,女性占优势。脑膜瘤是颅内生长缓慢的占位病变,因压迫肿瘤邻近的脑组织和结构引起相应的神经症状与体征,这与肿瘤生长部位、生长速度有直接关系。脑膜瘤最常见的症状与体征是头痛和癫痫发作,且常是首发症状。因多数脑膜瘤呈缓慢生长,因此病程长,常在1~2年以上,部分患者为检查头部偶然发现。癫痫亦是常见的症状,50%脑膜瘤患者有癫痫发作。二、脑膜瘤的治疗1.观察,定期复查对于那些肿瘤较小且没有临床症状的脑膜瘤患者,可以观察并结合密切的影像学复查。部分肿瘤以平均4mm每年的速度增长。研究还发现患有脑膜瘤的年轻患者肿瘤更容易生长,因而不适合进行观察。对于已经引起临床症状的肿瘤患者不推荐进行观察。2.手术切除对于同一肿瘤,常常有多种正确的治疗手段,而且对于众多神经外科专家来说,关于某个特定的肿瘤如何进行最佳的治疗,他们的观点往往也是不同的。长期以来开颅手术被认作是巨大的或有临床症状的脑膜瘤的标准治疗方案。显微手术技术的革新以及手术过程中导航的应用极大的增加了神经外科医生成功切除肿瘤的能力。对于那些位于硬膜表面,表浅且容易接近的脑膜瘤,手术切除后可以得到永久性治愈。手术全切除肿瘤是首选方法,为达到手术根治的目的,原则上应争取完全切除肿瘤及与其粘连的硬脑膜及颅骨。3.放疗放疗中使用最多的为伽马刀治疗。可以被用作难以手术切除的肿瘤或者由于患者身体原因、高龄等无法全麻手术患者的治疗方式。放疗的潜在风险有脑水肿和神经功能障碍,并且部分患者在放疗后一段时间肿瘤有加速生长的趋势。对于次全切除的WHOⅠ级的脑膜瘤的患者,往往需要术后放疗。大量的回顾性研究,强烈的证明次全切除术后辅以放疗可以延长无肿瘤进展生存期和总的生存期。放疗是累及颅底的小型肿瘤(含海绵窦内的肿瘤)以及与静脉窦密切相关的脑膜瘤的一种有效的治疗选择。对于WHOⅡ级和Ⅲ级的脑膜瘤患者,目前标准的治疗方案是术后辅以放疗,不管手术切除的程度如何。这是因为这些高级别肿瘤的术后局部复发率相对较高。4.其他治疗化疗基本没有什么效果。曾经使用过抗孕激素药物,但是结果各异。近来研究发现羟基脲类药物可以使无法切除的肿瘤和复发的脑膜瘤减小,但这些还需要进一步的评估。脑膜瘤一般都是良性的、缓慢生长的肿瘤,患者的预后一般比较好。对于需要治疗的脑膜瘤患者来说,手术切除和放疗都是可以接受的治疗方式。脑膜瘤治疗的选择要根据病人的具体情况由有经验的神经外科医生决定。
神经内镜是伴随着现代神经外科的发展,但是最近几年得到迅速发展的一项新技术,它代表了最新的医疗器械和治疗理念的进步,是垂体瘤手术的前沿热点和发展趋势。国际上很多医疗机构及我国大型的诊疗中心都已经开展了。但另一方面,目前我国同时开展显微镜和神经内镜做垂体瘤手术的医疗单位不是很多。大部分医疗机构和医生还是在用传统的显微镜经蝶手术,毕竟神经内镜的使用需要重新学习和适应。经鼻微创手术的术式有很多,采用的放大设备有所不同。同样在经蝶窦的情况下,分为显微镜和神经内镜辅助。这二个设备都可以放大视野,但也有差异。1.视野、清晰度:视野越大,清晰度也相应越高。在显微镜下,所有手术器械需要通过一根金属套管作为支撑,进入手术区域。因此,医生的视野是管状视野。管道有多大,医生看到的范围就多大,器械可以活动的范围也就多大。且显微镜的镜头不能转弯,观察范围有一定限度。神经内镜的镜头是一根独立的细管,无需套管。鼻腔有多大,内镜看到的范围就多大,手术器械可以在整个鼻腔内活动。且神经内镜有0度镜、30度镜、45度镜、70度镜等,能全方位观察整个大脑鞍底区域。这些保证了垂体瘤手术切除过程中,医生在神经内镜指导下,可以做一些精细操作。开颅手术的很多操作通过显微镜做不到,但在神经内镜下可以做到。2.术后舒适度:显微镜手术后,医生需要在鼻腔内放置一些膨胀海绵,进行填塞,以前还用碘纺纱条填塞。这样对病人鼻黏膜的刺激比较大,病人只能张嘴呼吸,不符合生理习惯,不舒服。用神经内镜,术后无须填塞。病人可以用鼻子呼吸,术后感受和体验较显微镜要好得多。3.切除范围:神经内镜下的切除范围,要多于显微镜。刚才说过,医生在显微镜下看到的是管状视野。这个视野有阴影部位,此时医生只能凭手感进行手术。在内镜下,医生相当于直视下手术,能看到如颈内动脉、颅神经等组织,也就能更好地在保护它的情况下切除肿瘤。因此对于体积较小的腺瘤等,使用显微镜和内镜的差异不大。但对于包裹着重要组织或体积较大的垂体瘤,运用神经内镜,可以得到更好的手术效果。总结如下:1.创伤较传统经鼻手术小,术后鼻腔渗血渗液减少;只需填塞单侧鼻腔或者不填塞鼻腔,鼻部不适感降低,住院时间缩短。最大限度地保留了鼻粘膜和鼻窦功能,因此术后鼻窦囊肿,鼻窦炎以及鼻粘膜粘连的发生率下降。2.由于内镜下更好的照明和更高的放大倍数,扩大了观察视野,肿瘤全切率提高,减少术后肿瘤残留和复发的几率。3.内镜下手术可以达到传统显微镜手术难以显露的区域如海绵窦和前颅底,提高了经鼻微创手术的适应证范围。4.对于鼻孔较小的儿童或女性患者,显微镜手术牵开器置入较为困难。而内镜直径纤细,可以较好地完成操作。神经内镜手术设备和神经内镜手术技术呈加速度发展,内镜神经外科手术技术已经覆盖神经外科手术领域的各个方面。尤其是在垂体瘤的切除,内镜将成为最主要的手术方法。详见下方PDF图片,病例展示!
颈内动脉狭窄是脑梗塞的常见原因。因为血管的狭窄,导致供应脑组织的血流减少,故而引起一系列的脑缺血症状。症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的脑缺血相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及卒中,而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在24小时内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作,而不能完全缓解的为卒中。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括,头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。 治疗 颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。1.危险因素的控制动脉粥样硬化性颈动脉狭窄常常是全身血管病变的一部分。因此,控制可以导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。主要包括:适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。2.药物治疗药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外,药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块,尽量减少血栓形成,减缓动脉粥样硬化的进展的目的,从而降低脑缺血事件的发生,并不能从根本上去除斑块,或是达到恢复脑组织血流的目的。3.手术治疗手术治疗主要指颈动脉内膜剥脱术(CEA)。是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法。到上个世纪80年代,欧美许多中心开始对CEA进行系统研究,多项多中心大样本随机对照研究显示,CEA对于重度颈动脉狭窄和症状性中度颈动脉狭窄的治疗效果明显优于药物治疗,现在,北美每年CEA可达到17万,已经成为治疗颈动脉狭窄的首选方案。是颈段颈动脉狭窄治疗的“金标准”。和介入治疗比,费用低,血管再狭窄率低。天津总医院为省级三甲医院,我们治疗组剥脱手术患者全部费用3~4万,多数能报销;介入手术费用在5~8万,多数为自费。4.介入治疗上世纪90年代之后,随着设备和器械的进步,颈动脉支架血管成形术(Carotid Stenting Angioplasty, CAS)逐渐开展和普及。颈动脉支架主要是以血管内介入技术为基础,采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位,从而达到重建颈动脉血流的目的。但是斑块仍在,术后再狭窄率稍高。CREST研究是迄今为止最大一组国际多中心、随机、对照临床试验,美国108家及加拿大9家研究中心参与研究,旨在比较CEA与CAS在颅外段颈动脉狭窄中的治疗作用,自2000年至2008年共纳入患者2522名,进入最后临床分析的为CAS组1262名患者及CEA组1240名患者,平均随访时间为2.5年,CAS及CEA两组间无明显差别(7.2% vs 6.8%, P=0.51),在围手术期主要终点事件发生率方面,CAS及CEA两组间亦无明显差别(5.2% vs 4.5%, P=0.38),进一步分层统计显示,在围手术期死亡率上,CAS及CEA两组间无明显差别(0.7% vs 0.3%, P=0.18),在围手术期卒中发生率方面CAS明显高于CEA (4.1% vs 2.3%, P=0.01),但在围手术期心肌梗塞发生率方面CAS则低于CEA(1.1% vs 2.3%, P=0.03),其他的亚组分析还提示高龄人群更适合CEA治疗。基于上述20多年的国外研究结果,现在,美国及欧洲的卒中防治指南中,都明确把内膜剥脱术(CEA)作为颈动脉粥样硬化性狭窄的首选治疗方式,并提示CAS可以在特殊人群中获得相似甚至更好的结果。今年初,美国14家专业协会联合发表《颅外段颈动脉和椎动脉疾病的处理指南:多个科学委员会的联合指南》,在强调CEA首选的同时,对于CAS的指证适当放宽,不仅作为部分替代CEA的治疗方法,而且对于无症状颈动脉狭窄的患者(血管造影狭窄程度在60%以上,多普勒超声为70%),在高度选择下,建议可以考虑行预防性CAS;同时,再次强调CEA与CAS的围手术期安全性问题,围手术期卒中或死亡率必须低于6%。(下方PDF图片有多页,可下拉观看)
脑内表皮样囊肿起源于异位胚胎残余组织的外胚层组织,是胚胎晚期在继发性脑细胞形成时,将表皮带入的结果。囊肿大多单发,亦可多发,组织学上,脑内表皮样囊肿的具体形态是色泽洁白带有珍珠光泽的圆形、结节状或椭圆形的肿物。包膜完整,可有钙化,表面光滑。其囊壁薄而半透明,边界清楚,血运不丰富。其大小不等。囊内容物为干酪样物质,略带油腻,由脱落细胞堆积而成。由于含有大量胆固醇晶体,内容物呈现特殊的光泽,透过薄而透明的囊壁,肿瘤有特殊的外观。瘤与邻近脑组织界线清楚,但因其囊壁很薄,且常广泛伸入各个角落及脑池内,深部囊壁常与一些较大的血管、神经粘连或将其包绕在肿瘤内,给肿瘤全切带来困难。临床表现多在数年到数十年。本病因其生长缓慢,虽然肿瘤很大,甚至累及一个以上脑叶,其临床症状仍可以很轻微,不同部位的脑内表皮样囊肿临床症状及体征亦不相同。约70%病人以三叉神经痛为首发症状,少数以面肌痉挛、面部感觉减退、耳鸣、耳聋起病。体征包括面部感觉减退、听力下降、共济失调、后组脑神经麻痹,后期可表现为脑桥小脑角综合征。根据其临床表现又可分为以下3种类型。①单纯三叉神经痛型:约占全部颅内表皮样囊肿的42.9%。此型肿瘤多发生在脑桥小脑中上部三叉神经根周围。特点为患侧三叉神经分布区出现发作性电击样剧痛,常有扳机点,多不伴有神经系统其他异常体征,极易误诊为原发性三叉神经痛。故对青年或中年人三叉神经痛应警惕表皮样囊肿的存在。②脑桥小脑角肿瘤型:约占18.1%,肿瘤多位于脑桥小脑角下部,多以耳鸣、头晕、面肌痉挛及Ⅶ、Ⅷ脑神经受累等脑桥小脑角综合征为主要表现。个别病例可出现舌咽、迷走和副神经损害,并发小脑体征及脑干受累体征,因此,应与听神经瘤相鉴别。此型对听神经、耳蜗神经和前庭神经的影响程度很不一致,值得注意。③颅内压增高型:此型肿瘤多沿脑池方向伸展生长,对周围脑组织压迫轻微。当进一步发展时,梗阻脑脊液循环通路发生脑积水而出现颅内压增高。颅中窝脑内表皮样囊肿位于三叉神经旁,起源于硬脑膜外,沿岩骨嵴侵入颅中窝,位于半月神经节下,首先累及三叉神经,而后可累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经。50%跨越岩骨嵴侵入天幕下脑桥小脑角内,形成骑跨于颅中窝、颅后窝的“骑跨型”肿瘤。病人主要表现为三叉神经麻痹症状,如面部感觉减退,咀嚼肌无力等,有时亦可出现视力、视野障碍及眼球运动障碍等。治疗脑内表皮样囊肿出现症状后,以手术切除为原则。要争取全切除,因为囊肿包膜是生长最活跃的部分。对那些与周围组织粘连较轻的囊肿,尤其是第四脑室的囊肿,可望做到全切除。而对囊肿与血管及其他重要结构粘连较重者,许多作者认为全切除非明智之举,没有冒很大风险的必要,可留下一部分囊肿壁。但应清除囊肿内容物并避免溢出,同时保护好周围脑组织,用生理盐水反复冲洗,以防止和减少术后脑膜炎的发生。这些病人术后一般可长期缓解,有生之年不再引起症状。颅骨板障中的囊肿生长缓慢,而且小,对持续生长及有疼痛者应予全切除,这些囊肿偶有恶变可能。预后脑内表皮样囊肿属良性肿瘤,术后一般恢复良好,如肿瘤能大部切除,一般复发较晚,可延至数年甚至数十年。(精彩照片见附图)
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,全球每年有大量的颅脑损伤患者,给家庭和社会带来沉重负担;其中,急性硬膜下血肿(ASDH)患者占10%-30%,多数患者伴有颅内压增高和神经功能障碍,需要急诊手术减压。手术方式包括单纯开颅血肿清除和开颅血肿清除+去骨瓣减压,但是两种术式孰优孰劣尚存争议。美国马萨诸塞州哈佛大学公共卫生学院的BarretRush等搜索2006年至2011年全美住院病例资料,分析ASDH患者的治疗状况和导致ASDH患者最后死亡的因素,结果发表在2016年4月的《World Neurosurgery》杂志。该研究对象的纳入标准包括年龄大于18周岁,出院诊断为创伤性硬膜下血肿的患者。根据手术方式的不同,将患者分为开颅血肿清除组(简称血肿清除组)和血肿清除+去骨瓣减压组(简称去骨瓣组),记录患者的年龄、性别、人种、医保状况、住院时间和出院去向,并将两组患者进行1:1匹配。总共纳入60435例ASDH患者,其中1763例开颅血肿清除,177例血肿清除+去骨瓣减压;有26例患者不能满足匹配要求,最后匹配成功151对患者。血肿清除组患者的平均年龄68.9 ±17.1岁,去骨瓣组为49.5±20.8岁,血肿清除组明显高于去骨瓣组(P<0.0001)。去骨瓣组患者术后死亡率高于血肿清除组(35.0%比10.9%,P<0.0001),在151对配对患者中得到同样的结论;去骨瓣组患者平均住院时间长于开颅血肿清除组患者(14.3天比10.9天,P< 0.0001),151对配对患者中得到类似结果;去骨瓣组患者出院后需去特定的康复机构接受专业康复护理的比例也高于血肿清除组患者(79.1%比63.9%,P<0.0011),类似的结果同样见于151对配对患者。< span="">由此可见,美国神经外科医生选择单纯开颅血肿清除术治疗ASDH是血肿清除+去骨瓣减压术的10倍之多;接受去骨瓣减压术的患者一般年纪较轻,平均住院时间较长和预后也更差。