天台县人民医院呼吸内科科普号

慢性咳嗽病因复杂，明确病因是治疗的关键。咳嗽变异性哮喘是很常见的慢性咳嗽病因。 咳嗽变异性哮喘： 1.定义：咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2.临床表现：主要表现为刺激性咳嗽，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽或晨起咳嗽明显为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等因素容易诱发或者加重咳嗽，多数为轻症哮喘，漏诊率高。临床表现形式为反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期；没有气道感染等可以解释咳嗽的原因。 3.治疗：治疗原则与哮喘相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B激动剂即可，少数需要口服糖皮质激素。治疗时间不少于6-8周。

近年来，门诊就诊的患者中，肺部结节的患者越来越多，大部分人对这个肺部结节还不是很了解，有些人怀疑自己得了肺癌，过分紧张，导致一些过度的检查和治疗。也有一些人不以为然，完全置之不理，也会导致一些患者耽误治疗。其实这两种观点都是不合理的，说明了很多人对这个肺部结节没有一个正确的认识。我们今天就来学习下，如何正确认识肺部小结节。 肺结节为直径小于或者等于3cm的局灶性、类圆形密度增高，周围被含气肺包绕的软组织影。可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个，边界清楚，密度增高，直径小于或等于3cm其中直径小于或等于0.8cm的可定义为小结节影，直径小于或等于0.4cm的可定义为微小结节影。 表现为“肺部结节影”的疾病很多，除有肺癌外，还包括肺部各种肉芽肿、肺炎、肺结核、肺真菌病、良性肿瘤如错构瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支气管、血管的变异或者畸形等。一些良性结节，长时间之后也可以转变为恶性结节。因此，如果初次CT检查发现的肺部小结节影，如果即使目前考虑是良性的，也要注意动态随访2-3年甚至更长时间观察结节影变化。 如何区别结节的良恶性？ 1.根据结节影的影像学表现；2.根据结节生长速度；3.根据有无癌症高危因素。 结节影的描述:磨玻璃样结节影:可见于非典型腺瘤样增生、肺腺癌； 部分实性或实性结节影:可见于腺癌、鳞癌和小细胞肺癌；单纯的磨玻璃样密度影开始增大或实变:高度怀疑肺腺癌结节影的边界:良性结节边界常为完整环状；恶性结节边界倾向于不规则形状，分叶状或毛刺状，有胸膜凹陷征或胸膜尾征，结节边缘出现切迹。钙化灶:常提示孤立性肺结节为良性。感染性肉芽肿的钙化常出现于中心，呈弥散或点状分布；组织胞浆菌病肉芽肿钙化为层状或同心园状；错构瘤钙化则表现为爆米花状。 结节影的生长速度和倍增时间与良恶性肿瘤的关系？良性结节倍增时间可小于20天如急性感染和炎症过程,可大于400天如慢性肉芽肿性反应或错构瘤等。肺部恶性肿瘤如鳞癌、大细胞癌倍增时间60-80天，腺癌为120天，小细胞癌小于30天，恶性支气管癌倍增时间约20-400天。所以说一个结节影在1月或者数月体积增大一倍，就很有可能是恶性的，应该尽早去除。 癌性结节的高危因素：对于年龄在50～75岁，至少合并有以下一项危险因素者:烟龄超过20年，每天抽烟20支以上，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；有被动吸烟者；从事某些职业者如石棉、铀、氡等接触者；有恶性肿瘤病史或者肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或者弥漫性肺纤维化等慢性支气管肺部疾病史者 临床上通过胸部影像学检查根据小结节影的大小、密度、形态、边界等影像学改变来判断良性结节影与恶性结节影是相对的。体检一旦发现胸部CT提示肺部结节影，尤其是小结节影或者微小结节影不要担忧和过度紧张。医生会通过专业判断，进行必要的随诊观察，并决定随访间隔的时间，一般需要随访2-3年，个别可能需要随访更长时间，连续观察肺部小结节影的动态变化。如连续随访3年或以上，肺部小结节影无变化，且无肺癌高危因素患者，可停止随访。或可常规每年健康查体做胸部CT检查。若在随访过程中，肺部小结节影增大，必要时手术治疗。 临床上对于疑诊肺小结节影为早期肺癌者，通过微创胸外科手术是一种最佳的选择。胸腔镜应用广泛，手术创伤小，恢复快，痛苦少，并发症发生少，符合美容要求等，是目前治疗早期肺癌的主要方法，尤其是单孔胸腔镜手术，只要在胸壁上开一个3～5cm的切口，就可以完成肺癌根治术、肺部结节切除术等常规胸腔镜能完成手术。对于一些高龄，或者体质特别虚弱的或者，可以采用射频消融或者立体定向放疗对于一些小结节也可以达到根治效果。 所以说，如果发现肺部小结节，不必过分慌张，也不能置之不理，正确的随访和处理往往可以达到早发现早治疗并减少一些不必要的创伤。

慢性咳嗽病因复杂，明确病因是治疗的关键。 咳嗽变异性哮喘：1.定义：咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2.临床表现：主要表现为刺激性咳嗽，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽或晨起咳嗽明显为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等因素容易诱发或者加重咳嗽，多数为轻症哮喘，漏诊率高。临床表现形式为反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期；没有气道感染等可以解释咳嗽的原因。 3.治疗：治疗原则与哮喘相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B激动剂即可，少数需要口服糖皮质激素。治疗时间不少于6-8周。

尽管近年来癌症诊疗取得了巨大进步，也仍然有少数可能治愈的癌症患者抵制常规癌症治疗，而选择接受替代疗法，例如特殊饮食、顺势疗法和冥想、针灸等等。面对这样的患者，你会怎么办呢？ 来源丨医学界肿瘤频道 8月10日，发表在美国国家癌症研究所杂志（JNCI）的一项研究发现，相比化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规癌症疗法（conventional cancer treatment，CCT），只接受了替代医学（alternative medicine，AM）治疗的癌症患者整体死亡率增加1.5倍。 该研究由耶鲁大学医学院的科学家组织开展，他们使用了美国国家癌症数据库的相关数据（2004-2013年），对比分析了280名选择替代疗法而未接受常规癌症治疗的早期乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌患者及560名同类型癌症患者，中位随访时间为66个月。 研究结果 ① 与常规癌症治疗相比，只接受替代疗法的癌症患者总体死亡风险增加1.5倍（95%CI：1.88-3.27）。 乳腺癌死亡风险增加4.68倍（95%CI：3.22-10.04）； 肺癌死亡风险增加1.17倍（95%CI：1.42-3.32）； 结直肠癌死亡风险增加3.57倍（95%CI：1.66-12.61）。 ② 接受替代疗法的患者5年生存率更差（54.7% vs 78.3%）。 乳腺癌5年生存率（58.1% vs 86.6%）； 肺癌5年生存率（19.9% vs 41.3%）； 结直肠癌5年生存率（32.7% vs 79.4%）。 ③ 由于随访时间有限，该研究中替代疗法并没有显著增加前列腺癌组患者的死亡风险（HR=1.68, 95% CI：0.68-4.17），5年生存率也相似（86.2% vs. 91.5%）。 什么是替代疗法？ 替代疗法是由西方国家划定的常规西医治疗以外的补充疗法，包括了冥想疗法、催眠疗法、顺势疗法、按摩疗法、香味疗法、维生素疗法等，传统的草药和针灸也归在其中。 说到替代疗法，大家比较熟悉的是因罹患“胰腺癌”而英年早逝的史蒂夫·乔布斯。 乔帮主在确诊胰腺神经内分泌肿瘤（来源自胰腺的内分泌细胞，是一种生长缓慢、更易于治疗、生存期相对较长、预后相对较好的肿瘤）之初拒绝了手术治疗，并且一度沉迷于替代疗法，试图通过特殊饮食、针灸、草药方剂、水疗、净肠甚至精神疗法等消灭癌症。 有人评价乔帮主是非常固执地支配了肿瘤治疗中最为宝贵的9个月时间。我们无从判断这些替代疗法对他的病情产生了怎样的影响，是否接受医生的建议尽早手术就能获得更好的预后，但坚持9个月却出现疾病进展后，他确实为耽误治疗而懊悔不已。 除了乔帮主，还很值得一谈的就是将生酮饮食带火的网红老爷爷Fred Hatfield了。 Fred是一个举重运动员，却不幸确诊癌症且被告知只剩3个月生命，但他并没有接受常规治疗，而是选择生酮饮食，并在视频中声称癌细胞完全消失，甚至到一年后仍找不到一点蛛丝马迹。这个故事在网络上广为流传，吸引着无数癌症患者，更是鼓励了众多不明真相的人用生酮饮食来抗癌。 癌细胞需要葡萄糖代谢提供能量，而生酮饮食可以通过改变葡萄糖代谢抑制癌细胞生长。这样看起来，生酮饮食的理论还是很迷人的，但事实上，相关研究数据均未证实其有效性。为什么？简单一点就是人体的免疫细胞也得要葡萄糖提供能量，控制葡萄糖跟肿瘤干仗可是既赔夫人又折兵的啊。 此外，生酮饮食倡导的高脂肪必然会增加心脏疾病的风险，产生的酮酸也对人体很危险，Fred最终因心脏衰竭去世正说明了这点。 替代疗法到底能不能用？ 我们反复地讲道理、摆事实来说明替代疗法存在的严重问题，但它仍然不会消失，这不免让人想起“存在即合理”这一哲学问题。 尽管随着医学迅速发展，癌症的诊疗技术在过去几十年间取得了巨大进步，甚至创造了一个个生命的奇迹，但仍然有束手无策的时候，癌症患者确诊后也会焦虑。面对生死难题，有时候确实需要一些精神慰藉和支持，哪怕仅存一星的希望之火也好，这或许是医学现阶段赋予替代疗法的唯一价值。 可能像乔布斯那样仅使用替代疗法的人很少见，大多数癌症患者是常规治疗和替代疗法联用。所以对待替代医学，更重要的是做好严格的管控。在不影响常规治疗（没有不良相互作用）的前提下，或许可以选择已经证实的替代疗法。 例如，发表于《CA: A Cancer Journal for Clinicians》的一项研究就认为，乳腺癌综合治疗应用补充和替代疗法是有效且安全的。美国综合肿瘤学会推荐冥想、音乐疗法、瑜伽、按摩等用以减少焦虑抑郁等情绪异常，改善乳腺癌患者的精神健康及生活质量。 那么，你和患者讨论癌症治疗方法及生存率的时候该怎么应对？ 有机会根治或显著延长生存期，却拒绝常规治疗选择替代疗法的患者：必须破除他们对替代疗法的迷信，明确告知替代疗法缺乏循证依据，并且存在增加死亡风险及不良反应、导致更差的生存率等问题，确保常规治疗不受影响和干扰。 无力回天的终末期癌症患者：如果患者认为替代疗法有所帮助，希望多尝试一下，可以和医生充分沟通讨论后进行，以缓解患者情绪上的焦虑和压力。 综合治疗中应用替代疗法安全有效的患者：在了解相关替代疗法的证据，确定其科学可靠性的情况下，可以推荐患者选择。 总结来说，数据和证据说明一切，切勿病急乱投医！

咳嗽诊治过程 咳嗽是呼吸科门诊常见就诊原因，尤其是冬春季节或天气变化剧烈的时候。首先要正确认识咳嗽，咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作，可以有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的方面，长期、剧烈、频繁的咳嗽会影响工作和休息，剧烈咳嗽会致呼吸道出血，甚至出现气胸。有的患者还会因咳嗽而出现晕倒，手足麻木，呕吐，尿失禁等。因此了解咳嗽的分类和原因，从而对症治疗非常重要。 按发病时间长短，通常分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间