鲁瑶医生的科普号

周二上午门诊，一位甲状腺癌术后患者来复查，结果良好。患者58岁，7个月前，因一侧腺叶甲状腺癌行“甲状腺一侧腺叶及峡部切除”，目前每天吃优甲乐1片又加四分之三片，虽然患者的甲功T3、T4正常，但TSH值偏高，甲状腺癌术后没有达到TSH抑制的目的，故建议患者优甲乐调整为：周一至周五每天继续吃1片又加四分之三片；周六、周日每天吃2片，三个月左右再复查甲功。半年至一年复查一次甲状腺彩超，饮食无忌口。提醒：甲状腺癌术后口服优甲乐有两个目的：替代与抑制。替代甲状腺切除术后功能的缺乏、即T3、T4正常；TSH抑制就是TSH值降到其正常值低限，防止肿瘤的复发。

周五上午，一位我曾经做过甲状腺手术患者来复查，复查结果良好，不仅脖子上没有疤痕，而且还怀孕生子。现在孩子7年半了，聪明健康，已经上小学二年级了。看得出来，虽然甲状腺没有了，但患者的工作生活依旧如常，幸福并快乐着⋯原来，患者今年33岁。9年前，也就是在24岁的时候，患者检查出“双侧甲状腺癌”，随后，患者接受手术。当时，医生利用腔镜技术，顺利给患者施行“双侧甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术”，术后恢复良好。后来，患者每天吃优甲乐3片（150ug)将甲功维持正常，并坚持每三个月查一次甲功，半年至一年查一次甲状腺彩超。患者甲状腺癌术后一年，顺利怀孕生子，宝宝聪明健康，现在已经上小学二年级。值得一提的是，患者的父母也患有甲状腺结节，因其父亲甲状腺结节较大，釆用手术切除；其母亲甲状腺结节则比较小，目前仍采取观察复查措施。

今天周四，例行查房。这周一做手术的患者今天都平安出院。其中一位甲亢患者印象深刻⋯患者女，36岁。2010年体检抽血化验甲功T3、T4高，诊断为“甲亢”，当时患者无明显的甲亢症状，随后吃赛治效果还不错。后来，患者停用抗甲亢药物一段时间后，甲亢症状又复发了，只好再坚持吃赛治。在吃赛治的过程中，患者出现肝功能受损，只好一边吃保肝护肝药、一边吃抗甲亢药物。近些年来，患者脖子变得越来越粗，吃药期间甲亢症状时好时坏，患者很苦恼，最后选择外科手术治疗。2022年6月20日，患者在全麻下行双侧甲状腺次全切除，手术顺利，术后三天平安出院。【提醒】对于久治不愈的大脖子甲亢来说，外科手术是一项不错的治疗选择。

“甲亢”怎么治疗合适？哪种治疗方法“最好”？甲亢能“治好”吗？一、甲状腺的位置与形态甲状腺呈“H”形，分为左、右两个侧叶，中间以峡部相连，有时自峡部伸出一个锥状叶。甲状腺两个侧叶如“锁喉状”以悬韧带悬吊于甲状软骨至第6气管软骨环的前外侧。峡部多位于第2～4气管软骨环前方。正常情况下颈部是看不见、摸不到甲状腺的。二、甲状腺激素的作用甲状腺是人体最大的内分泌器官，是唯一在细胞外储存其产物的内分泌腺。甲状腺素是维持正常人体发育所必须的物质。借助甲状腺素调节全身各组织器官的代谢活动及生长发育。三、甲亢是一种什么样的疾病？甲状腺功能亢进症简称甲亢，俗称大脖子病。有人还有眼球突出，故也称突眼性甲亢或毒性甲状腺肿。老百姓通常所说的甲亢指的是原发性甲亢。甲亢是一种难治性疾病。女性多发，发病年龄在20-40岁。由于体内甲状腺激素增加，表现为一些高功能代谢的症状和甲状腺弥漫肿大。四、甲亢分几种类型？发病原因是什么？在临床上，甲亢分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类。原发性甲亢的病因尚不清楚。目前多数认为：它是一种自身免疫性疾病。95%甲亢患者血液中有几种刺激甲状腺的自身抗体，其作用缓慢而持久，能刺激甲状腺分泌大量T3和T4。五、甲亢有什么临床症状？1．甲状腺甲状腺肿大，脖子增粗2．眼睛典型的是双眼球突出，眼裂增宽和瞳孔散大。有时上下眼睑闭合困难，甚至不能盖住角膜。其他不常出现的眼征：眼睛向下看时，上眼睑不随眼球下闭，在角膜上方露出巩膜一条;凝视时极少瞬眼；两眼集合能力极差。突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关系。2．精神和植物神经交感神经的过度兴奋,原发性甲亢更为明显。情绪：多言，激动，急躁，失眠。有时躁狂多虑，似精神分裂症。双手：细而速的颤动，有时足和舌尖也有颤动。皮肤：出汗，热。这是血管舒缩功能异常兴奋的结果。4．循环系统心率加速：每分钟达100次以上，睡眠时也是这样。心悸，胸部不适：有时出现心律失常、而以心房颤动最常见。脉压差增大：收缩压和舒张压的相差增大。5．基础代谢食欲亢进，但体重减轻、消瘦内分泌紊乱停经，阳萎肠蠕动增加—腹泻钾代谢障碍—周期性肌麻痹自身免疫疾病—局限性胫前粘液水肿六、甲状腺的诊断通过患者的病史、典型的临床表现、甲状腺彩超及抽血化验甲功，诊断“甲亢”并不难。误诊：早期或轻度病例，由于心跳、多汗等易误诊为心血管系统神经官能症，但后者心率在睡眠时不加速，基础代谢率正常。血清中T3、T4的含量对诊断有肯定价值，尤其是T3更为敏感。七、甲亢治疗有几种治疗方法？哪种治疗方法“最好？甲亢的治疗方法主要有三种：内科、碘131及手术。甲亢既是内科疾控，也就是说可以通过吃药治疗；也是外科疾病，也就是说可以通过外科手术来治疗。但是，甲亢是一种疑难杂症，其治疗非常棘手。换句话说，甲亢的三种治疗方法各有利弊，没有哪种治疗方法是“最好”的，只有合适患者的治疗方法。一般来说，甲亢是毒性的，也很难控制。打个比方说：甲亢就好比人吃东西“撑着“了，没有好的办法能消除人体的不适。与甲亢相反，甲减是非毒性的，只要口服适量的优甲乐，就可以将甲功控制在正常范围内。也打个比方说：甲减就好比人“饿着“了，只要适当补充东西就没有问题。因此，内科治疗甲亢就是不停地调整抗甲亢药物剂量，直到甲功正常后继续维持合适的抗甲亢药物服用量。而碘131治疗、手术治疗甲亢就是把甲亢变成甲减，然后通过口服合适剂量的补充剂，比如优甲乐，来维持正常的甲状腺功能。在临床上，甲亢的治疗非常棘手，主要有三种治疗方法，没有哪一种方式十全十美，也就是说，这三种方法治疗甲亢都存在甲亢复发或甲减概率。1．药物治疗药物主要作用是抑制甲状腺激素的合成，但不影响碘的吸收，亦不影响已合成激素的释放。但是，药物治疗时间长，甲亢症状不易控制，复发率高，而且有的人服药副作用明显，发生皮肤瘙痒、关节酸痛等过敏反应，还有白细胞减少、血小板减少等，有的还会出现肝功能损害、脱发等。2．放射性碘131疗法甲亢发生时，甲状腺吸收碘131明显增强，碘131在甲状腺内释放出β射线，β射线在甲状腺内破坏甲状腺滤泡上皮细胞，从而锐减甲状腺功能，故也称“药物甲状腺切除“，或称“内科的甲状腺切除“。但是，碘131治疗过量或不足会引起患者终身甲减或甲亢复发，也不适合年轻人、妊娠期女性甲亢患者，而且碘131存在致癌风险。3.手术治疗手术切除90%左右的甲状腺组织，手术治疗的疗效快，治愈率高，可达90%左右。但术后一般会出现甲减，甲减可以通过口服优甲乐，将甲功调整到正常范围。一般来说，年轻的女性甲亢患者，如果想怀孕生子，或甲亢严重影响工作和学习，“长痛不如短痛“，可以采用外科手术治疗甲亢，虽然手术有一定风险，但手术治疗甲亢效果立竿见影，疗效肯定。而且，对于那些爱美的女性甲亢患者来说，还可以选择颈部无疤痕腔镜甲亢手术，既治愈了甲亢，脖子又不留下自杀式疤痕，从而提高了生活质量。甲亢手术时机：一定要在甲功控制到正常或接近正常后，再停用抗甲状腺药物，然后口服复方碘溶液2周左右。因为在甲状腺功能高代谢情况下进行手术非常危险，甚至可能发生甲状腺危象。

某个周一做了6台甲状腺癌手术，其中有2台手术患者病情相似，在术前方案的选择上，一度让人难以抉择。张女士，35岁，体检发现甲状腺结节1年，患者没有任何不适症状。一个月前，她到三甲医院复查甲状腺B超提示：右侧叶上中部可见1.1*1.0*0.7cm结节,边界不清，形态不规则;左侧叶可见结节0.4*0.3*0.3cm,边界清，形态不规则。甲穿提示甲状腺右侧乳突状癌，由于左侧结节比较小，未穿刺。那么，对这样的甲状腺结节患者，手术该怎么做？是做甲状腺一侧腺叶加峡部切除、还是做甲状腺全切？根据患者多次的甲状腺B超检查结果，再结合医生的临床经验，判断患者双侧甲状腺癌的可能性大，故建议患者行甲状腺全切。该患者听从了医生的建议。最后手术中冰冻切片提示“双侧甲状腺癌”，说明患者选择双侧甲状腺全切是正确的。无独有偶，同一天，31岁的李女士的选择，就与张女士不同。三个月前，李女士体检发现甲状腺结节，亦无任何不适症状。B超提示：左侧下极低回声结节，0.64*0.52*0.49cm,边界不清，形态不规则，其内见沙粒样钙化;右侧中段可见低回声结节，0.29*0.17cm,边界清，形态欠规则，可见微小突起。甲穿提示左侧乳突状癌，由于右侧甲状腺结节比较小，无法穿刺确诊其性质。从患者B超来看，患者左侧甲状腺结节是恶性，但是，右侧甲状腺结节亦不能排除恶性可能。该患者的手术方案怎么选择呢？根据患者的检查情况，我亦建议她做甲状腺全切。但是，患者考虑其年轻，右侧结节太小，如果做全切后右侧结节是良性的话，内心会无法接受。所以患者坚决要求只做一侧腺叶及峡部切除，另外一侧甲状腺结节观察。由于患者的甲状腺右侧结节的确比较小，且没有确诊恶性，因此，我们尊重患者的选择。如上，总结一下：如果B超提示双侧甲状腺结节都可疑恶性，一侧甲状腺结节穿刺提示恶性，而另一侧甲状腺结节由于比较小无法确诊，患者的手术方案有两种选择：1、双侧甲状腺全切；2、一侧腺叶加峡部切除，另一侧腺叶暂时保留，以后密切观察。值得一提的是：1、首先，主刀医生会根据患者的检查情况为患者分析并提供建议；2、其次，主刀医生只有建议权；3、最后，最终的选择是由患者本人及家属来决定的。

患者女性，28岁。一年前怀孕生子后莫名其妙地变得脾气暴躁，同时感到心慌气短，失眠多汗，这严重地影响了她的正常生活。她到附近医院就诊，甲状腺功能T3、T4明显升高，甲状腺球蛋白抗体比正常值高30多倍，甲状腺微粒体抗体比正常值高10多倍，B超提示甲状腺弥漫性肿大，考虑为“桥本氏甲状腺炎伴甲亢”，患者口服抗甲状腺药物赛治治疗，效果还不错。今年春节前，她感到脖子发紧不适，查甲状腺超声发现甲状腺左叶有一个小结节不能排除恶性可能，她接受医生的建议做了甲穿，甲穿结果仍不能排除恶性。最后，她在朋友的推荐下找到我，希望听听我的建议。我仔细检查了她的脖子：双侧甲状腺弥漫性肿大，似一个大写的英语字母“C”掐在脖子气管上。甲状腺左叶隐约触碰到一个质硬的小结节。为了慎重起见，我让她在我院复查了甲状腺B超，B超提示双侧甲状腺弥漫性肿大，其中左叶0.66x0.63x0.82cm结节，结节边界不清、形态不规则、结节纵横比>1、钙化、血流紊乱，从影像学检查来看是典型的恶性结节特征表现。此时我心里有答案了！鉴于患者有桥本氏甲状腺炎伴结节，这个结节有恶性可能，同时还有甲亢，外科手术治疗是最好的治疗选择。患者同意了我的治疗建议。经过术前的充分准备，在全麻下，我为患者施行了全甲状腺切除，术中冰冻切片证实了术前的判断：甲状腺微小癌、桥本氏甲状腺炎、甲亢。延伸知识阅读：甲亢与甲状腺癌并存几率大吗？怎么治疗？在生活中，很多人认为甲亢是一种良性疾病。情况真的是这样的吗？答案是否定的。国内资料表明，在甲亢的外科手术治疗中，术后病理结果报告甲亢合并甲状腺癌的病例并不少见，发生率约3%左右。甲亢合并甲状腺癌可在不同年龄发生，但基本与甲亢好发年龄相同，为20－40岁，且女性病人多见。临床上，各种甲亢均可发生甲状腺癌，例如毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），毒性结节性甲状腺肿，甲状腺炎性甲亢等。甲亢合并甲状腺癌的原因还不十分清楚，可能与放射性碘131治疗甲亢，抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶在治疗甲亢时可诱发甲状腺结节的发生，甲亢合并的结节为"冷结节"时恶性可能性大。甲亢的诊断可根据临床表现、甲状腺功能及甲状腺B超等做出。但术前获得甲状腺癌的诊断却较困难，可能的原因包括：1.甲亢症状较重，掩盖了甲状腺癌的表现；2.甲状腺癌处于亚临床阶段，癌结节比较小，肿瘤位于甲状腺腺体内，肿瘤表面覆盖功能亢进的甲状腺组织，有些医生缺乏对合并甲状腺癌的警惕性。因此，对于可疑甲亢病例，如果B超提示甲状腺实质回声不均、双侧甲状腺弥漫性肿大、火海征等特点外，同时还提示甲状腺内有结节，且结节边界不清、形态不规则、结节纵横比大于1、结节内有微钙化等特点外，一定要想到有合并甲状腺癌的可能性。甲亢合并甲状腺癌的治疗原则同甲状腺癌的治疗，手术后终生口服优甲乐。值得一提的是：如果术前未能诊断出甲状腺癌，术中又未行冰冻切片病理检查或术中冰冻切片无法确诊甲状腺癌，而术中仅仅按照甲亢的手术原则处理，但是，术后确诊为甲状腺癌的病例，原则上应再次手术切除全部患侧甲状腺。也有学者认为，分化型微小甲状腺癌可以观察，不必立即再次手术。

这周三我做了7台手术：2台甲亢、3台甲状腺癌、1台尿毒症继发甲旁亢、1台右侧腹股沟斜疝。其中，一位13岁小女孩甲亢手术让我印象深刻。患者来自外地，虽然今年只有13岁，但发育很“成熟”，身高1.6米以上，体重约60kg，关键还有“甲亢”病史近2年。患者手术前就诊的情景让我记忆犹新。记得春节前，患者在她爸妈的陪伴下找到我，希望手术治疗。原来，患者2年前，无意中感觉学习注意力不集中，脾气也暴躁，学习成绩直线下降。患者到当地医院就诊，诊断为“甲亢”，然后进行内科治疗，但甲亢症状一直控制不理想。后来，患者在她爸妈的陪同下慕名来我们医院内分泌科就诊，在内分泌医生的指导下进行正规的内科甲亢治疗，甲亢症状控制得还算可以。但是，随着时间的推移，患者的甲功指标波动比较大，也就是说“赛治”吃多了变成了“甲减”，吃少了又变成了“甲亢”。更要命的是：患者吃“赛治”发现肝功异常、白细胞降低，由于患者无法继续服药治疗甲亢，脖子变得越来越粗大、眼睛也突出明显由于患者年龄小，不适合碘131治疗，最后内分泌科医生推荐患者找我手术治疗。患者找到我后，我简单地向患者及家属介绍了甲亢三种治疗方法的利和弊，最后患者同意手术治疗。由于临近春节，我给患者开了4瓶复方碘溶液，让患者回家边过春节边进行甲亢术前准备春节后第一天上班（星期一），患者来办理了住院手续。周三，在全麻下我为患者施行了双侧甲状腺次全切除术，手术顺利。术后第二天抜除颈部引流管，由于患者要赶紧回家乡去上学，术后第三天顺利出院。出院时患者伤口愈合良好，没有不适症状。尤其值得一提的是：患者的脖子比以前变得细了很多，显得更苗条。患者及其爸妈满意而归延伸阅读：甲亢有什么好的治疗方法？能治愈吗？甲亢是由于甲状腺内或外多种原因引起的甲状腺激素分泌释放增多，这些增多的甲状腺激素进入血液循环以后，会引起人体的一系列症状，包括心血管系统、消化系统、眼部和女性的生殖系统的症状等。甲亢是常见的内分泌系统疾病，发病率约1%左右，可以发生于任何年龄，甚至婴儿亦可发病，但最常见于20-40岁人群，尤其女性病人居多。一般来说，甲亢是毒性的，也很难控制。打个比方说：甲亢就好比人吃东西"撑着"了，没有好的办法能消除人体的不适。与甲亢相反，甲减是非毒性的，只要口服适量的优甲乐，就可以将甲功控制在正常范围内。也打个比方说：甲减就好比人"饿着"了，只要适当补充东西就没有问题。因此，内科治疗甲亢就是不停地调整抗甲亢药物剂量，直到甲功正常后继续维持合适的抗甲亢药物服用量。而碘131治疗、手术治疗甲亢就是把甲亢变成甲减，然后通过口服合适剂量的补充剂，比如优甲乐，来维持正常的甲状腺功能。在临床上，甲亢的治疗非常棘手，主要有三种治疗方法，没有哪一种方式十全十美，也就是说，这三种方法治疗甲亢都存在甲亢复发或甲减概率。1．药物治疗药物主要作用是抑制甲状腺激素的合成，但不影响碘的吸收，亦不影响已合成激素的释放。但是，药物治疗时间长，甲亢症状不易控制，复发率高，而且有的人服药副作用明显，发生皮肤瘙痒、关节酸痛等过敏反应，还有白细胞减少、血小板减少等，有的还会出现肝功能损害、脱发等。2．放射性碘131疗法甲亢发生时，甲状腺吸收碘131明显增强，碘131在甲状腺内释放出β射线，β射线在甲状腺内破坏甲状腺滤泡上皮细胞，从而锐减甲状腺功能，故也称"药物甲状腺切除"，或称"内科的甲状腺切除"。但是，碘131治疗过量或不足会引起患者终身甲减或甲亢复发，也不适合年轻人、妊娠期女性甲亢患者，而且碘131存在致癌风险。3.手术治疗手术切除90%左右的甲状腺组织，手术治疗的疗效快，治愈率高，可达90%左右。但术后一般会出现甲减，甲减可以通过口服优甲乐，将甲功调整到正常范围。一般来说，年轻的女性甲亢患者，如果想怀孕生子，或甲亢严重影响工作和学习，"长痛不如短痛"，可以采用外科手术治疗甲亢，虽然手术有一定风险，但手术治疗甲亢效果立竿见影，疗效肯定。而且，对于那些爱美的女性甲亢患者来说，还可以选择颈部无疤痕腔镜甲亢手术，既治愈了甲亢，脖子又不留下自杀式疤痕，从而提高了生活质量。甲亢手术时机：一定要在甲功控制到正常或接近正常后，再停用抗甲状腺药物，然后口服复方碘溶液2周左右。因为在甲状腺功能高代谢情况下进行手术非常危险，甚至可能发生甲状腺危象。

2019年1月的某个周三，安排了6台手术：2台甲状腺癌、2台尿毒症继发性甲旁亢、1台乳腺肿物、1台双侧副乳腺切除。其中，1位甲状腺癌患者的就医经历值得大家借鉴。该患者来自北京，女性，40岁。一年前体检发现甲状腺结节，当时体检大夫未向她作何提示，她以为没有事，一直未到医院再复查。2018年年末，她到我们医院做甲状腺超声检查，B超医生提示甲状腺结节有恶性可能，于是，她到门诊找到我。为了慎重起见，我为她推荐了一位有经验的超声大夫再次复查，复查结果不仅提示双侧甲状腺结节恶性，而且颈部淋巴结还有转移。今天的手术亦证实了超声医师的判断。追寻病史，她一年前体检发现的甲状腺结节应该是恶性的。如果一年前引起足够重视，及时复查病情，也许就不会有今天的颈部淋巴结转移了。另外，还有一位女性患者，今年34岁，双侧腋下肿物5年，腋下肿物随着月经周期胀痛不适，且影响外观。临床上考虑副乳腺，今天顺利地行双侧副乳腺切除术。相关科普：什么是副乳腺？人在胎儿形成过程中，实际上是有6～8对乳腺的，这些乳腺排列在从腋窝到腹股沟的两条线上，随着胎儿的发育，到出生之前，大部分人其他的乳腺都慢慢退化掉了，仅保留了胸前的一对。但也有少数人腋窝处的乳腺没有退化或退化不全，发展成乳腺，这就是我们常说的副乳。也有极少数人的副乳长在胸壁、腹部、腹股沟、大腿外侧等。副乳可以是单侧生长，也可以是双侧生长。最常见的有三种类型：①有乳腺组织，无乳头。②有乳头，无乳腺组织。③有乳头，又有乳腺组织。如果副乳有腺体组织，就会像正常的乳房一样，受各种性激素的影响，随生理周期呈周期性变化，月经前有胀痛感，哺乳时还会分泌少量乳汁。也可以发生与正常乳腺组织相同的常见疾病，如乳腺增生、副乳腺癌等。因此，如果副乳腺增生明显，影响外观，经常疼痛影响到工作及生活，或者出现结节怀疑恶性者，应该考虑手术治疗。