天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科科普号

一．肾囊肿是如何形成的？复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁大多数单纯性囊肿大多是后天形成，最初是由于肾小管梗阻堵塞形成小憩室，然后液体不断积聚，憩室不断增大而形成囊肿。而多囊肾则主要由于先天遗传性因素，存在基因缺陷，导致两侧肾脏出现无数个大小不等的囊肿。中医则认为：肾囊肿多是由于先天遗传或后天失养，肾气受损，络脉不和，致肾脏血水内聚而产生的内脏囊性疾病。二．肾内出现囊肿危险吗？绝大多数肾囊肿无症状，对人体健康通常也不会有很大的影响。部分患者可因囊肿内压力增高、囊肿出血、伴发感染等诱因而出现以下症状：1）腰、腹不适或疼痛：疼痛的特点为隐痛、钝痛，固定于一侧或两侧，向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路，则可出现绞痛。2）血尿：可为镜下血尿或肉眼血尿，可呈周期性。发作时腰痛加剧，剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。3）腹部肿块：以前是患者就诊的主要原因，60％～80％的患者可触及肿大的肾脏。4）高血压：可因囊肿压迫肾脏，造成肾脏缺血而引起高血压，肾功能减退时，高血压的发生率更高。5）蛋白尿：可在部分病人中出现，一般尿蛋白的量不多。6）肾功能减退：由于囊肿长期压迫肾脏实质，使正常肾组织显著萎缩，肾功能进行性减退。7）肾囊肿恶变，形成肾癌，约有3%～7%肾囊肿可能会恶变，需要及时发现并积极治疗。大部分小囊肿不需要特殊处理，但是任何以上症状在病情严重时都会对身体健康有影响。我们的意见是在专业医生的指导下决定是否该对您的囊肿“下手”。三．肾囊肿需要治疗吗？治疗方法主要有哪些？如果囊肿较小，而且患者没有任何不适的症状，可以暂时不做任何治疗；但要定期复查，观察囊肿是否继续增大，以及增大的速度如何。有症状或囊肿较大（直径>5~10cm），在明确排除恶性肿瘤后，首选采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术——将囊肿的“屋顶”掀掉，不让囊液积聚，因为大的肾囊肿会对正常的肾组织造成压迫。其优点是创伤小，复发率低。在怀疑囊肿有恶变可能时，更应及时手术探查，如果有必要，应完整切除肾脏占位。四．如何判断肾囊肿恶变？临床医生可以通过肾囊肿的B超和CT表现，对肾囊肿进行分级，该分级系统被称为“Bosniak分级系统”。I级囊肿：单纯良性囊肿，囊壁薄、无分隔或钙化，囊液为水；II级囊肿：良性囊肿，伴有细小分隔和或钙化点，分隔无强化；III级囊肿：囊壁厚，囊内多分隔和钙化，分隔有强化，超过50%为恶性囊肿；IV级囊肿：囊肿内含有强化的软组织成分的恶性囊肿。对于I~II级囊肿，可以选择观察随访，而III~IV级囊肿，应该尽快手术探查和切除。所以，如果您在体检时发现自己肾脏上多出了一个囊肿，请一定要来我们医院让专业医生帮您读读片哦！

目前临床上应用最多的主要有以下三种方式：一、输尿管皮肤造口术： 输尿管末端直接在腹壁皮肤造口，是一种简单、安全的手术方式。手术直接相关的并发症少。但生活质量差，腹壁集尿装置容易漏尿，需要定期换输尿管导管，泌尿系感染的发生率高。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。二、回肠膀胱术（回肠导管术，Bricker术）是一种经典的可选择术式。截取一段回肠作为输出道，一端闭合后与输尿管末端吻合，另一端与腹壁造口。术后只需要从一个造口集尿，尿液相对容易收集且体内不需要带管。主要缺点是需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。手术并发症及术后远期并发症均要低于新膀胱手术。三、原位新膀胱 一般利用末端回肠做成一个代替膀胱的储尿囊，一端与输尿管末端吻合，另一端与尿道吻合。主要优点是不需要腹壁造口，仍从尿道排尿，对生活质量影响小。缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿。尿潴留、代谢性疾病、尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄等并发症的发生率较高。另一缺点是尿道肿瘤复发。

治疗肾癌的传统的手术方式是根治性肾切除术，这种传统手术要求切除整个肾脏以及肾周脂肪组织和肾上腺，多年来，根治性肾切除术一直被认为是治疗肾癌的标准术式。保留肾单位手术（Nephrone-Sparing Surgery,NSS）是肾脏外科手术的革命性进步，近年来，在肾癌治疗中越来越受到重视。随着医学影像技术提高，外科手术理念和技术水平改进，对肾癌生物学特性的重新认识以及早期发现病例增多，NSS临床应用逐渐增加，目前国内外同行已经公认NSS在其手术适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效而且可以明显提高病人生活质量。 传统的根治性肾切除术有其固有的局限性。首先，肾癌有双侧发生的危险，约有4%的几率。如果已经因为肾癌行肾切除术后，对侧肾脏也出现肾癌，治疗上将会很棘手，再次行肾切除，患者必将终身依赖透析。其次，很多非常常见的疾病，比如高血压、糖尿病等，都会对肾功能有潜在的危害，无疑会加重肾切除后患者发生肾衰的风险。再者，临床上经常会遇到一些很小的肾肿瘤（小于2cm甚至1cm），对于这些小肿瘤，影像学检查很难确定良恶性，因此，治疗上也会进退两难：如果选择观察，对恶性肿瘤可能造成病情延误、进展；如果行肾切除术，术后病理证实为良性肿瘤，从某种角度来讲，是一种过度治疗，患者很难接受。NSS包括肾部分切除术（Partial Nephrectomy，PN）、肾楔形切除术和肿瘤剜出术，NSS的最大优势在于可以尽可能多的保留功能性肾单位以保护肾功能。NSS最初主要用于治疗肾脏良性疾病，近年才用于治疗肾癌，很多临床医生担心肾癌行NSS治疗会导致复发率升高、生存期缩短。但很多临床研究已证实，对于早期局限性肾癌，NSS术后的生存率与根治性肾切除相当，5年癌症特异性生存率为88%～98%。而且，最近多篇文献报告，行NSS的肾癌患者总生存率要优于行根治性肾切除术的患者，这是由于与肾切除术比较，NSS术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率明显减少。而且，对于影像学检查不好定性的小肿瘤，NSS在切除肿瘤的同时保留了肾脏，既可避免延误病情（病理为恶性），又不会过度治疗（病理为良性），是最合理的选择。尽管NSS有诸多优势，由于手术本身难度相对较大，及临床医生对肿瘤残留、局部复发及并发症的顾虑，NSS并未在临床中得到广泛开展。即使在美国，2~4cm的适合NSS的肾癌患者中仅有约20%施行了NSS；在英国，全部肾癌手术中仅有4%为NSS。我国1年有约10余万例新检出的直径小于4cm的肾肿瘤，目前国内绝大多数医院对这种小肿瘤仍采用肾切除术，NSS在我国亟待开展。我院泌尿肿瘤科在国内率先开展了保留肾单位手术治疗肾癌，而且，取得了非常好的治疗效果。那么，什么样的肾癌适合行NSS呢？NSS的适应证分绝对适应证、相对适应证和选择性适应证。双侧肾癌，孤立肾肾癌(包括对侧肾切除术后及先天性者)为NSS的绝对适应证。一侧肾癌，对侧肾发育不良或有潜在性影响肾功能的疾患如慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压等为相对适应证。对侧肾功能正常的肾癌仅为NSS的选择性适应证。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。目前研究的热点是对于选择性适应证如何限定肿瘤的大小。传统的观点认为NSS选择性适应证为直径≤4cm（T1a期）的肾肿瘤，此观点被广泛接受。但最近很多报告显示，在肿瘤直径为4～7cm时，NSS同样是一种有效的、可以接受的手术方式。有鉴于此，欧洲泌尿外科协会（European Associationof Urology，EAU）的《肾细胞癌诊治指南》中也指出，对于直径为4～7cm（T1b期）的肾癌可选择性实施NSS。 根据我们的临床经验，肿瘤大小并不是选择性适应证的唯一标准，肿瘤所在部位非常重要，“容易切除”是重要的参考标准，如果肿瘤位于上、下极，外凸生长，易于切除，即使大于4cm，也可以选择性行NSS。肾癌没有真正的组织学包膜，但常有被压迫的肾实质和纤维组织组成的假包膜。通常，外科医生们以假包膜为标志，确定手术切除范围。传统上采用的NSS手术切缘为假包膜外10mm以上范围的肾实质。10mm的手术切缘固然安全，但同时也可能因此而失去了很多的功能性肾单位，目前关于切缘范围争议很大。近年很多研究表明，5mm的手术切缘也可以取得同样的治疗效果，并不会增加复发率，甚至有学者认为，包膜外切除（即0mm的切缘）也是足够安全的。针对这个热点问题，我们泌尿肿瘤科进行了专门的科学研究，初步结论是，一般来说，要保证安全切除肿瘤，应该有4mm的切缘。除肿瘤大小、部位外，肿瘤切缘范围应该结合假包膜完整程度、CT等影像学检查估测恶性度等因素综合确定，选择个体化的切缘范围。 一般认为，NSS较根治性肾切除术并发症多。主要有出血、漏尿、急性肾功能衰减等。尽管如此，随着外科技术的进步和器械及止血材料的更新，NSS已成为相对安全的手术。我们开展的NSS均未出现严重的并发症，随访至今，无一例出现复发，取得了良好的治疗效果。本文系陈旭升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近收治了一位肺癌术后肾上腺转移的患者。女性，63岁，两年前在我院肺部肿瘤科行右肺癌手术，病理为浸润型腺癌，术后辅助化疗4个周期。一个月前常规复查发现左肾上腺区肿物，最大径为6cm左右，考虑肾上腺转移癌。由肺科医生推荐来我科治疗。接诊后，首先让患者进行了PET-CT检查。PET-CT属于贵重检查（需要1万元左右），因此我一般不经常建议患者进行此检查，何况本患者家里经济条件一般，肺癌手术、化疗也没少花钱。但是，PET-CT的最大优势是可以排查全身肿瘤情况，看肺癌有没有转移到其它部位（肺癌比较容易转移到骨、脑、肝脏等部位）。而有没有转移到别的部位，对此患者的治理方案的选择至关重要。如果排除了其它部位的转移，也就是说只有左肾上腺一个部位转移，那么，首选的治疗方案就是手术切除。而如果还有其它部位的转移（也就是全身不止一处的转移），那么手术治疗就没有意义了，只能进行化疗或靶向治疗等药物治疗，那么，可以预见到患者总体生存时间并不乐观了。几天之后，PET-CT结果出来了，幸运的是，全身其它部位都没有转移病灶，只有左肾上腺一处转移。当时我很替患者和家属高兴，毕竟，转移病灶很局限，患者还有治愈的希望。但接下来就是手术相关的问题了：根据我们以往的经验，肾上腺转移癌的手术难度远大于肾上腺原发肿瘤，因为病灶和周围粘连极为严重，即使在CT等影像学检查中看到肿瘤边界很清楚，其实际的粘连也一般都很重（这正好和肾癌相反，较大的肾癌病灶，有时候在CT上表现的界限不清楚，和周围粘连，但术中往往发现其实还是有界限的，可以找到比较满意的层次来分离）。而左肾上腺和胰尾、脾脏关系密切，粘连严重的时候，会难以分离，无法切除，或术中损伤的风险很大。而且，本例患者，左肾上腺肿物和左肾上级、左肾动静脉关系密切，如果术中无法分离，可能还需要切除肾脏（如果肿物包绕肾门血管，无法将肾血管分离出来，可能想切肾都没法切）。把以上的手术难度和风险详细的向家属做了交代。简单的说，如果能通过手术将肾上腺肿物切除，术后辅以化疗，从治疗效果而言，肯定是最好的，但就是风险大。如果放弃手术，直接做化疗，治疗效果差。患者还有老伴、孩子都是很朴实善良的人，患者本人坚决要求手术，家属也都态度明确。接下来，就是进行周密的术前准备，反复阅读患者影像资料，预估术中可能遇到的情况，制定详细的手术方案，考虑到肿瘤可能和胰腺的粘连，术前和相关科室的医生打好招呼，做好台上会诊帮忙的准备。终于手术了。术中的粘连情况比预计的还要严重，肾上腺肿物质地坚硬，上极和胰尾紧密粘连固定，没有任何界限；下方和肾上极粘连固定，很要命的是，最下极和肾静脉挤压、粘连，将肾上腺中央静脉包裹在肿瘤内......所幸，我们准备工作很充分。叫肝胆科的李慧锴主任上台，帮忙分离胰腺的粘连，很困难，但最后分开了，而且保持胰腺完整没有损伤！下面，进行最困难的工作，分离肿物下极和肾门血管的粘连部位（做好切左肾的准备，因为肿物和肾上极粘连固定，可能无法分开，或分离时大出血，需要阻断肾血管），过程还是比较惊险的，因为一旦血管损伤，可能造成大出血...... 终于分开了，还剩最后一个难题，分离肾上极的粘连。肿物和肾上极没有任何界限！要连同肾脏一起切除吗？尽管术前已经和家属交代过，如果肾上腺肿物和肾脏无法分离，需要切除左肾，但是，切除左肾对患者身体机能的影响比较大，而且，肾切除术后，患者仅剩一个肾脏，如果肾功能不正常，那么将无法进行下一步的化疗！ 所以，还是尽量争取把肾保下来吧。所幸，患者左肾受肿瘤侵犯的范围不是太大，最后，我们选择切除肾脏的一部分（临近肿瘤的已经受侵犯的那部分），其实，肾部分切除比全肾切除从操作来说要麻烦很多，全肾切除只需要把肾的血管游离出来，结扎，切断就可以了；而肾部分切除术要先阻断肾的动脉，之后把肾切掉一部分，之后在尽可能短的时间内缝合肾脏创面，再解除肾动脉的阻断，检查肾创面有无渗血......术中操作麻烦，而且术后恢复也慢，全肾切除的话，患者恢复快，安全，但肾部分切除，肾的创面伤口愈合慢，一般要3个月才能真正长结实，术后很长一段时间都要小心肾出血。但是，为了让患者能把肾保下来，保留更多的肾功能，接受后续化疗，以取得最好的治疗效果，我们术中竭尽全力，终于保肾成功！术中操作可以说是惊心动魄的，好在，我们有充分的准备，虽然遇到各种困难，但都还在我们的掌控之中，没有任何的惊慌失措，一点一点的仔细分离，一个难题一个难题的去解决......最终取得成功！感谢李慧锴主任的大力帮助！回头请你吃法哈 值得一提的是，术中和家属又谈了一次话，交代了遇到情况，家属真的很给力，对医生充分的信任和理解，这也是我们迎着困难前行的动力！最后，真心希望这个患者顺利康复，接受后续化疗，最终能取得满意的治疗效果！本文系陈旭升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小手术蕴含大道理——题记根治性睾丸切除术是针对睾丸恶性肿瘤的病人，我们知道，睾丸肿瘤的淋巴结转移，早期出现在大的动静脉周围。为了防止手术操作中发生肿瘤转移，要求阻断睾丸的血管后，再触摸肿瘤，为了有利于二期腹膜后淋巴结清扫术，应尽可能多切除精索，一般要求达到内环口的高度，为了防止局部复发，包括睾丸鞘膜一并切除。具体手术操作步骤如下：选择腹股沟切口 在腹壁弓状下缘水平找到精索，钝性分离精索，提起，如图1所示：图 1应用十号丝线结扎精索---防止肿瘤播散，向外环口方向游离，将睾丸连同鞘膜一并推出阴囊。如图2所示：图2切断连接于阴囊底部的睾丸引带，此处应注意有较粗静脉，注意电凝或者结扎，否则术后可能出现阴囊血肿。分离精索至内环口处，以看见腹膜外脂肪为解剖标志，将腹膜外脂肪稍向下方推移，精索进行分束结扎。如图3.图 3睾丸根治切除标本：

神经母细胞瘤由于神经母细胞瘤（NB）预后差异大， 80%小年龄（小于1岁）及早期病人在合理治疗下可获得长期无病生存，甚至少数病人可自然消退。但大年龄晚期病人预后急差。因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级化疗治疗。小年龄早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、抗肿瘤抗生素(阿霉素)、异环磷酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38％，各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者（如N-myc扩增，年龄＞2岁，诱导治疗未获缓解（CR）者，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高，因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性不明确。全身照光并不改善预后，对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究，一组病人接受160mg/m2.d，每月用2周，共3-6月，另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%，未接受组为25%，P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显，分别为40％对22%，和77%对49%。常用参考化疗方案见表1，21-28天一疗程，一般不主张超过12个疗程，以免化疗药物累积剂量过大而影响远期生活质量。表１－ＮＢ常用化疗方案方案药物剂量给药安排OPEC长春新碱1.5mg/m2第1天，静脉环磷酰胺1200mg/m2第1天，静脉顺铂90mg/m2第2天，静脉VP16150mg/m2第4天用OPAC将OPEC中Vp-16改为阿霉素30mg/m2 第4天，静脉异磷酸酰胺+Vp-16异环磷酰胺1.5g/m2第1-5天或阿霉素美斯纳0.4g/m2q4h×3次／天，第1-5天VP-16100mg/m2第1-3天 或阿霉素25mg/m2第1-2天顺铂＋Vp-16顺铂25mg/m2第1-5天Vp-16100mg/m2第1-5天1. 当环磷酰胺剂量＞1.0g/m2时，应水化1500~2000ml/m2，并同时给予美斯纳1-2次，0.4g/m2/次。2. 使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水)，同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。3. 阿霉素累积剂量＞320mg/m2，需谨慎应用。病人＜1岁，或I、II期，以OPEC、OPAC治疗为主，化疗剂量减25%。横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤在初诊时已有局部或远处扩散较多见，预计手术不能完全切除时，应先行小切口或粗针穿刺活检，以病理诊断为依据，结合病理分型、原发部位、肿瘤大小、淋巴结和远处转移情况进行进一步分期，并给予相应的化疗和放疗。美国横纹肌肉瘤协作组等临床研究方案得出以下结论：横纹肌肉瘤各期有必要化疗。 对III、IV期病人和初诊时肿块不能切除者，尤其是盆腔原发者在长春新碱、更生霉素、环磷酰胺基础上有必要增加阿霉素、顺铂。异环磷酰胺在晚期疾病中有效。根据病理分型和临床分期应采用不同强度的化疗。化疗方案见表7-2，7-3，7-4供参考。 表7-2 Ⅰ期、非腺泡型治疗计划 周0369121518VIVIVI手术CeCeCePVPVPV局部放疗后停药*表7-3 Ⅱ期、Ⅰ期Rs腺泡型，Ⅲ期，Ⅳ期治疗计划. 周036912151821222528313437手术AAAC二(活检)VIVIVIV次VDVDVDCECECE放手CECECEPVPVPV疗*术PVPVPV表7-4 各疗程化疗方案用药安排化疗方案 剂量 给药时间化疗方案 剂量 给药时间VCP方案长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天环磷酰胺 300mg/m2 第1~3 天顺铂 90mg/m2 第1 天IeV方案长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天依托泊甙 100mg/m2 第1~3 天异环磷酰胺 1.5g/m2 第1~5天AVCP方案阿霉素 30mg/m2 第2,9 天长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天环磷酰胺 300mg/m2 第1~3 天顺铂 90mg/m2 第1 天DEV方案更生霉素 12ug/kg 第1~5天长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天依托泊甙 100mg/m2 第1~3 天IEV方案长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天依托泊甙 100mg/m2 第1~5 天异环磷酰胺 1.5g/m2 第1~5天CV方案长春新碱 1.5mg/m2 第1,8 天环磷酰胺 300mg/m2 第1~3 天注；化疗在肿块切除后7天、活检后3日开始，每3周1疗程，至完全缓解后6个疗程停药。年龄<12个月化疗剂量减半.肾母细胞瘤根据美国NWTSG-5研究报告，化疗是肾母细胞瘤必须的治疗措施之一，即使是I期病人，如仅采用手术治疗，仍有13%病人发生局部或肺部或对侧肾脏的复发，因此也需接受较为简单的短期化疗。Ⅰ期FH型或间变型和Ⅱ期FH型更生霉素及长春新碱化疗18周。Ⅲ、Ⅳ期FH和Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型用更生霉素、长春新碱及阿霉素化疗共24周。Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型及Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤采用长春新碱、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷四药联合化疗共24周。Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤采用环磷酰胺、依托泊苷和卡铂化疗共24周。病人应根据分型分期分组原则进行化疗，相应治疗方案见表7-5、表7-6。术前治疗：如影像学检查表明完全切除困难，或已发生转移或全身情况差不能耐受麻醉时应先做活检, 在明确诊断后先化疗，至转移灶消失、原发肿块缩小能完全切除时再手术。术前可给异环磷酰胺、长春新碱和依托泊苷联合化疗2疗程，转移灶消失肿块缩小后手术，术后按各适应症选择相应治疗方案。双侧肿瘤：发病率约为4.4%~7.0%，为尽量减少远期肾功能不全的发生，目前认为应在双侧肾脏活检（或部分切除）后先行化疗5周，使肿瘤浸润范围缩小，然后再进行评估手术，以保留足够能维持正常肾功能的肾组织。表7-5－肾母细胞瘤分组WT分组定义WT（1）I期FH或间变型；Ⅱ期FH。WT（2）Ⅲ、Ⅳ期FH；Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型。WT（3）Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型；Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤。WT（4）Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤。WT（5）无手术条件的Ⅲ、Ⅳ期及Ⅴ期，包括所有病理类型的术前治疗，术后按各适应症选择相应治疗方案。表7-6肾母细胞瘤各组治疗方案术后周数WT（1）药物WT（2）药物 WT（3）药 物 WT（4） 药 物 WT（5） 药 物0AAXRTDXRTPE*XRT*IFOVE*1VVVV2VVV3AVDVECPE*IFOVE*4VVVV5VVV6AVAVDVC*C7VVV8VVV9AVDVECPE*10VVV11V12AV*AV*DV*C*PE*13V*1415AV*D*V*ECC161718AV*AV*DV*C*PE*1920

膀胱癌手术后的护理应该注意以下几个方面:第一对于老年患者来说，手术后长期卧床容易出现坠积性的肺炎，因此我们要注意翻身、拍背,帮助患者咳嗽、咳痰。第二建议患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复。第三建议术后患者在卧床期间，戴弹力袜或者腿部按摩,防止下肢深静脉血栓形成。第四膀胱癌患者在恢复饮食以后，建议患者少吃多餐，多吃新鲜蔬菜和水果。

1 发病率 前列腺肉瘤较为罕见, 国外报道发病率占前列腺恶性肿瘤的0.1% ~ 0.3%, 国内报道为2.7% ~ 7.5%, 本院统计为4.7% (6/128) , 其差别可能与国内前列腺癌发病率低有关。前列腺肉瘤可发生于不同年龄组, 其中发生于儿童期占30%,发生于青少年时期( < 40岁)占40%, 发生于40岁以上者占30%。2 病理特点 前列腺肉瘤来自中胚叶, 经不同程度分化可形成各种类型肉瘤, 常见的有横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤, 此外还有淋巴肉瘤、梭形细胞肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤、软骨肉瘤等, 但比较少见。苏木精-伊红(HE )染色光镜下前列腺肉瘤的基本特征是肿瘤实质和间质难以区分, 与前列腺癌的实质和间质泾渭分明的组织结构特征是截然不同的。前列腺肉瘤具有不同的免疫表型和可以识别的标记物, 标记物有一定的敏感性和特异性。PSA 和PAP存在于正常、增生和癌变的前列腺分泌细胞中,可用以判断病变是否来源于前列腺上皮; 波纹蛋白是正常间叶细胞及其来源肿瘤的特异性标记物, 可用以诊断间叶来源的恶性肿瘤。本组免疫组化结果: 6例波纹蛋白均为阳性, PSA和PAP均为阴性, 这是肉瘤不同于腺癌的显著特征。肌动蛋白(HHF35)为细胞骨架蛋白, 标记骨骼肌、心肌和平滑肌及其来源的肿瘤, 本组平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤均为阳性; 而S-100和溶解酶标记显示神经纤维, 本组恶性神经鞘瘤均为阳性。因此结合形态特点和免疫组化, 可以提高诊断率。Long ley将前列腺肉瘤的病理分为3类: # 肌源性肉瘤, 包括平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤;& 纤维源性肉瘤, 包括纤维肉瘤和梭形细胞肉瘤; 其他, 包括粘液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤等。横纹肌肉瘤好发于儿童和年轻人, 而平滑肌肉瘤多见于中老年。3 临床诊断3.1 症状及体征本病早期不出现症状, 当症状出现时肿瘤已相当大。一般早期症状是膀胱颈部梗阻, 肿瘤压迫膀胱颈或侵及尿道可影响排尿, 表现为尿频、尿痛及排尿困难, 常并发急性尿潴留, 合并上尿路积水可致肾功能损害。严重时压迫直肠引起排便困难及会阴坠胀不适。晚期症状为疼痛, 明显消瘦, 肿瘤可侵犯尿道及膀胱, 出现肉眼血尿, 容易转移至肺、肝、骨。本组6例中有4 例以进行性排尿困难为首发症状, 2例以肉眼血尿为首发症状。直肠指检: 前列腺明显增大, 体积较一般的前列腺腺癌为大, 球形, 表面光滑, 质地柔韧, 可有囊性感, 中央沟消失, 常无压痛。Chev ille等报道前列腺肉瘤最大径线3. 3~ 21. 0 cm, 平均为9 cm。3.2 影像学检查影像学检查对前列腺肉瘤的诊断有重要意义, 可以了解病变局部侵犯及远处转移情况。B超检查示前列腺增大, 实质性低回声占位。CT检查除了解病变性质外, 对发现局部转移灶及判断病变临床分期有重要价值。MRI能从不同角度及平面进一步明确肿瘤与周围组织的关系。常规X线检查及同位素全身骨扫描可提示骨、肺、纵隔等区域的转移情况。前列腺肉瘤骨转移主要为溶骨性破坏, 而前列腺癌转移时常见为成骨性破坏。IVP可显示膀胱移位, 膀胱颈部有巨大缺损阴影和尿道移位。3.3 实验室检查实验室检查少见异常发现, 特别有意义的是血清PAP、碱性磷酸酶及PSA均正常。3.4 诊断及鉴别诊断有排尿困难的病史, 直肠指检发现无压痛的明显增大的前列腺, 质软有囊性感, PSA正常, 应考虑为前列腺肉瘤的可能。病理学检查是最后确诊的依据, 但穿刺有一定的假阴性率(8%),这可能与穿刺点过于靠近外周带或穿刺没有得到足够长度的前列腺样本有关。重复多次穿刺可提高诊断的正确率, 但有可能造成出血、感染及肿瘤扩散等并发症。4 治疗有效的治疗仍是以手术为主的综合治疗, 包括手术后的放疗、化疗及其他治疗。Ghav im i等根据肿瘤范围及是否能切除将前列腺肉瘤分为4期: I期, 肿瘤局限, 能完全切除, 区域淋巴结阴性( Ia: 切缘镜检阴性; Ib: 切缘镜检阳性)。II期, 肿瘤浸润到邻近组织, 不能完全切除而区域淋巴结镜检阴性。III期, 肿瘤扩散到邻近组织, 不能完全切除, 区域淋巴结镜检阳性。IV期, 远处转移。对前列腺肉瘤应根据其临床分期而采取不同的方案进行治疗。对(I、II期者应行根治性肿瘤切除, 对III、IV期者行姑息性手术以解决排尿问题(包括单纯性膀胱造瘘和TURP术)。术后化疗对儿童横纹肌肉瘤较成人横纹肌肉瘤效果好, 平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤较纤维肉瘤和肌肉瘤对放疗更敏感。逐渐兴起的介入化疗(髂内动脉插管)及淋巴化疗(腹股沟淋巴结穿刺)可在提高化疗药物剂量增强疗效的同时降低不良反应, 对前列腺肉瘤的治疗具有积极作用。近年来免疫治疗恶性肿瘤已取得显著疗效, 根治术后配合免疫治疗如肌注干扰素、白介素2、胸腺肽等,对前列腺肉瘤的治疗也具有积极意义。5 预后由于病变早期确诊困难, 且病程发展迅速, 预后不佳。影响预后因素包括: 1 早期发现。病变局限于前列腺包膜内, 及早行根治性前列腺切除术, 采用联合治疗方案, 术后再辅以放疗和(或)化疗, 能大大提高生存率。沈周俊等报道经早期治疗的1例患者最长存活时间超过47个月。2 青少年预后远比成人差, 病程进展也快, 一旦确诊已近晚期, 很少有生存期超过1年。本组1例18岁, 术后仅存活4个月。本组6例中1例失访, 5例生存时间为2~ 11个月, 平均6个月。影响预后的因素包括年龄、肿瘤组织的细胞类型、临床分期等。生存率的提高有赖于早期诊断和根治性切除。

多喝水是降低膀胱癌风险的方法之一，但在我国，由于中国公共场所不健全，女性普遍会遭遇，如厕难的问题，部分女性因怕排长队上厕所，宁愿憋尿，长此以往多喝水反而会增加膀胱癌的风险。因此城市管理者在规划设计厕所的时候一定要多考虑女性的特殊性，男女厕位的比例应该要尽量向女性倾斜，更方便女性上厕所。

肾上腺是恶性肿瘤的好发转移部位之一,仅次于肺、肝、骨转移,居第4 位,目前国内临床报道不多,但实际发病可能不在少数。原发癌多为肺癌、肝癌、肾癌、乳腺癌、胆管癌、甲状腺癌、胃肠道癌等。Silvestri等报道173 例支气管肺癌,其中26例经病理证实有肾上腺转移癌,占15 %。肾上腺转移癌男性多于女性,以单侧多见,左右侧无明显差异。本组11例中男9 例,女2例,左侧4例,右侧6例,双侧1例,与文献报道结果相似。也有作者报道左侧肾上腺转移癌多于右侧。肾上腺转移癌以血行转移多见,也可经淋巴转移或直接浸润。 肾上腺转移癌起病隐匿,往往无肾上腺内分泌功能异常表现,这可能与下述原因有关: ①转移癌来源于肾上腺外组织,因而无肾上腺内分泌功能; ②原发癌如肺癌、肝癌等发生肾上腺转移时,原发癌的临床症状较明显,肾上腺受侵的症状不典型,容易被全身症状所掩盖; ③肾上腺转移癌往往只在体积较大而压迫周围组织或脏器时才出现腰部胀痛、高血压等症状。本组11 例中腰背部胀痛3 例,肿瘤直径均> 5 cm ,故肺癌、肝癌等患者如出现腰背部胀痛症状应考虑肾上腺转移癌的可能,即使无腰背部胀痛症状,也应检查肾上腺,以免漏诊。双侧肾上腺转移癌有可能引起肾上腺功能低下症状,Lam等分析464例肾上腺转移肿瘤,双侧转移占49 % ,5 例出现肾上腺功能低下症状。 B超、CT是诊断肾上腺转移癌的重要检查方法。B超对肾上腺肿块的定位诊断具有很高的准确性,可检出直径> 1. 0 cm 的肿瘤。CT扫描可发现直径> 0. 5 cm 的肿瘤,且可观察邻近器官及淋巴结有无转移,有利于判断肿瘤的分期。本组11 例均由B超首先发现肾上腺占位,我们认为B超是对恶性肿瘤患者进行肾上腺检查的首选方法,若B超发现或怀疑肾上腺占位,再行CT 检查,以提高诊断率。肾上腺转移癌MRI 表现为T1 加权像低信号,T2 加权像高信号,大多呈不均匀或不规则形态。PET 是目前惟一可以了解组织分子生物学代谢改变的影像技术,反映病灶的代谢活跃程度。Yun等对41例分别患肺癌、甲状腺癌、结肠癌、恶性淋巴瘤的患者行PET 检查,结果PET 对肾上腺转移癌的诊断准确率达96 % ,灵敏度100 % ,特异性94 % ,而Coleman报道PET 对肺癌转移灶的灵敏度为97 % ,特异性为78 %。本组2 例肺癌行PET 检查均显示肾上腺区核素浓集,提示肺癌肾上腺转移,我们认为PET 检查对肾上腺转移癌的诊断具有较高的临床价值,但该检查费用高,临床普及受到一定限制。 肾上腺转移癌的治疗,目前认为手术切除仍是最有效方法。有报道肾上腺转移癌切除后5年生存率达25 %～40 %。本组9 例完整切除肿瘤者生存期明显高于姑息性切除者。我们认为若原发癌控制稳定,有条件切除肾上腺肿瘤者应尽可能完整切除,若肿瘤侵犯肾脏,对侧肾功能好,应同时切除肾脏;肿瘤侵犯周围脏器估计无法切除者考虑保守治疗;双侧肾上腺转移癌可考虑一侧全切,另一侧肾上腺部分切除, 或双侧全切, 术后行激素替代治疗。Wood等报道经皮射频消融治疗8 例无法切除或不适合手术的15个肾上腺肿瘤,结果8个肿瘤缩小并停止生长,个呈间歇性生长,有效率达73 % ,提示射频消融可能对无法切除或不适合手术的肾上腺转移癌患者有较好的疗效。化疗对能否改善肾上腺转移癌的预后仍无明确定论,王宏羽等报道61例肺癌肾上腺转移癌患者行全身化疗,有效率43 %;Abraham等报道36例肾上腺转移癌患者口服密妥坦,联合应用阿霉素、鬼臼乙叉甙、长春新碱,有效率仅为22 %。