原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis,PPH)是胸外科的常见病,好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交,甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来,我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy,ETS)治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis,CH)发生率高达 90% 以上,除手掌外,全身多部位体表出现不明原因的过度出汗。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题,迫切需要胸外科医生努力研究解决。1 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外,常伴发 3 种类型:(1)手掌+足底;(2)手掌+腋窝;(3)手掌+足底+腋窝,同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明,睡眠时不发作。每次发作多汗的时间,长短不一,程度不一。每日发作次数不等,发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌,发作与季节无关,在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重,严重影响患者的生活、学习、工作和社交,产生躲避和焦虑的心态,甚至引发心理疾患。2 手术适应证和禁忌证2.1 一般手术适应证(1)15~50 岁是 ETS 的手术最佳年龄,14 岁以下儿童症状尚在变化中,应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干,操作难度颇大,故应慎重考虑。(2)单纯重度手汗症不伴其它部位(如腋下、足底)多汗者,这类患者手术效果最佳。(3)有强烈手术愿望的中度手汗症患者。(4)重度手汗伴多种组合,最常见的有 3 种:① 手掌+足底;② 手掌+足底+腋窝;③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见:④ 手掌+头面;⑤ 手掌+头面+足底;⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术,如单纯的腋汗或者足汗。2.2 相对手术禁忌证(1)过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖,术中很难辨认交感神经与周围血管的关系,勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。(2)血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。(3)一般不建议同期施行两种以上手术,如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术,可以考虑附加 ETS 手术。2.3 绝对手术禁忌证(1)智力障碍、精神病、凝血功能异常者;合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。(2)自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。(3)心电图心率和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。(1)术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤,但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时,要注意附近纵横交错的血管,操作时一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案.(2)心脏骤停 非常罕见,曾有文献报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧,因为左侧是心脏支配的优势侧,术中应密切监测心率变化。(3)乳糜胸 较为罕见,可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。(4)霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一,发生率低于 1%。预防措施是:① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖,可作为术中识别标志,注意勿损伤;② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速,避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。5 .R3 和 R4 的选择R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法,区别是 R3 术后手掌更干,CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿,但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准,关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通,使之理解或供其选择更为重要。6. 手术疗效 代偿性多汗ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百,而且部分腋汗(70%)和足汗(30%)也减轻或消失,几乎无严重并发症,术后当天或次日便可出院,且住院费用少,故 ETS 手术得到患者的青睐。然而,ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%~90%。极重度患者(3%~5%)因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。7.其它几点说明(1)腋汗和脚汗:腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻,但也有患者未缓解甚至加重。(2)关于狐臭:是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液,尽管 ETS 后可能使汗液减少,但不能根治。(3)汗症:手术必须切断 R2 才能有效,但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。(4)脸红症或社交恐怖症:临床主要表现为某种情景下,患者因为害羞、胆怯、不安,而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗,有效率仅达 85%,这种情况属精神心理疾患,应以心理治疗为主,手术应慎重选择。付圣灵教授胸外科专家门诊:同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转)五楼,周二下午,周五上午
目前,胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前,通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。Masaoka-Koga分期(一)胸腺瘤的综合治疗原则1. Masaoka-Koga Ⅰ期:手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性(R0)切除后不建议行术后辅助治疗。2. Masaoka-Koga ⅡA期:手术治疗为首选。对于R0切除者,国际指南推荐可行术后放疗,但相关的证据尚有争议,可与患者充分沟通后决定,通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45~50 Gy。对于R1(肉眼切除彻底,但镜下不彻底)切除者,推荐行术后放疗(54~60 Gy)。3. Masaoka-Koga ⅡB期:手术治疗为首选。对于R0切除者,国际指南推荐可行术后放疗,但相关的证据尚有争议,可与患者充分沟通后决定,通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45~50 Gy。对于病灶R1切除患者,推荐进行术后放疗(54~60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ~ⅣA期:对于病灶可切除患者,推荐直接手术治疗;尽管缺乏高级别证据,大部分资料支持术后给予辅助放疗(45~50 Gy)。若术前未行新辅助放疗,术后应给予辅助放疗(45~50 Gy)。若病灶为不完全(R1~R2(肉眼切除不彻底,肿瘤残留))切除,则给予局部残留区域加量放疗。5. Masaoka-Koga ⅣB期:化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶,可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗,建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重,可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。(二)胸腺癌的综合治疗原则1. Masaoka-Koga Ⅰ期:手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45~50 Gy);对于病灶R1切除的患者,推荐进行术后放疗(50~54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期:手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者,可考虑术后辅助放疗(45~50 Gy);对于病灶R1切除的患者,推荐行术后放疗(50~54 Gy),可考虑术后辅助化疗。3. Masaoka-Koga Ⅲ~ⅣA期:对于病灶可切除患者,推荐手术治疗,术后给予辅助放疗(45~50 Gy)及局部区域加量,可考虑术后辅助化疗。对于R1~R2切除者,可考虑给予局部残留区域加量放疗,可考虑术后辅助化疗(R0或R1切除)。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者,给予根治性放疗(60 Gy)或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者,也可初始选择同步放化疗(铂类和依托泊苷,60 Gy)。4. Masaoka-Koga ⅣB期:标准化疗。若化疗后有局部残留病灶,或者局部症状较重,可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。(三)内科治疗1. 化疗:Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌,不推荐单纯的术后辅助内科化疗,因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益,单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险,对R1切除的Ⅱ~Ⅳ期胸腺癌患者,术后可考虑辅助化疗,尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ~ⅣA期)胸腺瘤(癌),如果根据影像学评估无法手术完全切除,应在活检明确病理后,先进行诱导化疗,继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。通常,2~4个周期诱导化疗后重新进行手术评估,若病灶可完全切除,推荐进行手术治疗。2. 靶向治疗:胸腺瘤(癌)缺乏有效的靶向治疗药物,循证医学证据有限,其疗效预测标志物及预后尚不明确。3.免疫治疗:多项研究表明,胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1(programmed cell death-Ligand 1, PD-L1)表达,在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%~68%,提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1(programmed cell death-1, PD-1)/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。胸腺瘤(癌)中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效,但目前研究结果仅限于单药免疫治疗,需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外,需密切关注胸腺瘤(癌)免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应,尤其存在自身免疫综合征的患者,接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤(癌)的疗效预测标志物,未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。付圣灵教授胸外科专家门诊:同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转)五楼,周二下午,周五上午
多个GGNs处于同一肺叶内,可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除;如多个GGNs位于同一侧的多个肺叶内,应根据病灶的位置,个体化设计手术方式, 在符合肿瘤学原则的基础上,以尽可能保留肺功能为宜,不推荐行全肺切除术;3.如多个GGNs位于双侧肺内,可同期或分期行双侧电视辅助胸腔镜肺切除术,行双侧肺切除术者,同期双侧肺叶切除需慎重考虑。手术范围尽量小,能不切肺叶尽量不切肺叶;肺功能允许情况下可以双侧同时手术,但是手术风险较大,保险起见可以分期手术,先做一侧的主要病灶,一个月或者三个月后处理对侧病变。对于年龄大,肥胖,肺功能差,合并慢支、哮喘、冠心病、双侧切除范围广、合并症多的患者,适宜分期手术。4.应优先处理主要病灶;对于次要病灶,如在同侧, 且位于优势部位,可考虑同期手术切除,如在对侧且考虑为浸润前腺癌,即不典型腺瘤样增生或原位腺癌,可密切随访,分期手术。5.对于存在残余病灶的患者应进行密切随访,若随访过程中病灶出现进展,可根据患者情况, 考虑再次手术、消融治疗等多学科综合治疗。6.对于一些实在无法处理的深部小结节,可以考虑消融或精确放疗,这样尽量可以保存肺功能多发结节,长期预后由主要结节决定,因而以处理主要结节为主,次要结节尽量顺带处理,多数情况下,次要结节生长很慢,即使不处理也问题不大。另外,切除足够多的肺组织当然可以处理各个次要结节,但不利于术后的恢复,术后肺功能差,生活质量低,得不偿失。对于部分小结节,在处理主要病灶的前提下,小结节适合观察。大的结节主要靠手术切除,小的结节需要尽量顺带处理。理想的情况下,既能处理次要结节,又要减少肺功能损失。我们每周进行的电磁导航纤支镜对结节定位和消融,指导多发结节的微创治疗,为实现这种理想提供了可能。多发小结节的手术治疗面临一些难题,其中一个很大的难题就是定位问题。腔镜下无法看见结节,需要术中定位结节才能进行准确的处理。采用多个定位针定位,患者往往无法忍受疼痛及出血和气胸的风险,而且不是每个结节都适合定位针定位。我们科室拥有湖北省首台电磁导航纤支镜可以实现术中对大部分肺结节精准定位,经验最为丰富。我们在临床上见过好几例外院进行的肺部手术,处理了主要结节,但没有处理次要结节,次要结节很快长大,为肺腺癌,需要二次手术。二次手术一般胸腔粘连重,只能开胸手术,而不能进行微创手术,手术创伤大,术中术后容易出血,肺漏气,恢复困难。因而同期处理就显得很重要。多个指南中多发肺结节的处理原则为主要病灶优先,兼顾次要病灶,综合选择治疗方案。多发肺结节的处理方式与主要结节的大小、患者的肺癌患病风险大小以及肺结节的发展变化相关,而有关具体外科介入的时机和方式还是依靠临床医生的判断,需要丰富的临床经验。付圣灵教授胸外科专家门诊:同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转)五楼,周二下午,周五上午
纵隔肿瘤引言:纵隔是位于两侧纵隔胸膜之间,胸骨之后的一个腔隙。纵隔内的器官和组织较多,如胸腺、心脏、食管、气管等,所以纵隔内可发生各种各样的肿瘤和囊肿,尤其胸腺瘤好发。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤,包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等,以良性者居多。畸胎瘤多见于30岁以下,其余均多发生在40岁以上。本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。临床表现当纵隔出现肿瘤和囊肿时,约1/3患者无任何症状,多因其他疾病或常规体检时被发现。体积较大的肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要脏器而产生相应的临床症状(1)呼吸道症状:胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时,则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致,咯血较少见。(2)神经系统症状:由于肿瘤压迫或侵犯神经产生各种症状:如肿瘤侵及膈神经可引起膈肌麻痹,膈肌上抬;如肿瘤侵犯喉返神经,可引起声音嘶哑;如交感神经受累,可产生霍纳综合症;肋间神经侵蚀时,可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。(3)感染症状:如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时,则出现一系列感染症状。(4)压迫症状:上腔静脉受压,常见于上纵隔肿瘤,多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管,气管受压,可出现吞咽困难、呼吸困难等症状。(5)特殊症状:畸胎瘤破入支气管,患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通,表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人,有甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人,有时伴有重症肌无力症状。 纵膈肿瘤的分类纵膈肿瘤好发部位 1、前纵膈:畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。 2、中纵膈:气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部位肿瘤的转移淋巴结等。3、后纵膈:神经源性肿瘤。1、神经源性肿瘤:多起源于交感神经,少数起源于外周神经。这类肿瘤多位于后纵膈脊椎旁内,以单侧多见,一般无明显症状,长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。2、畸胎瘤与皮样囊肿:多位于前纵膈,接近心底部的心脏大血管前方,畸胎瘤多为实质性,含有大小、数目不等的囊肿,10%畸胎瘤为恶性。3、胸腺瘤:多位于前上纵膈,多为良性,但临床常视为有潜在恶性,易浸润附近组织器官,约15%合并重症肌无力。反之,重症肌无力患者约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。4、胸内异位组织肿瘤:有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等,后者多为恶性,肿块常呈双侧性且不规则,淋巴瘤性肿瘤不宜手术,多采用放疗或化疗。5、纵膈囊肿:较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿,三种囊肿均属良性,多呈圆形或椭圆形,壁薄,边界清楚。6、其它肿瘤:血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见。 纵隔肿瘤的诊断有一部分纵隔肿瘤,在术前难以肯定为良性或恶性,若不及时手术,有贻误治疗时机的可能。当患者出现不明原因的胸痛、胸闷、咳嗽及气促等症状时,建议前去医院胸外科就诊,行相关检查,以明确诊断。多数纵隔肿瘤和囊肿均可经X线检查获得初步诊断,但胸部CT扫描更为精细,分辨力更高,更有利于诊断,所以建议胸部CT常规检查。纵膈肿瘤的治疗原则一旦确诊纵隔肿瘤或囊肿后,除淋巴瘤等恶性肿瘤适于化疗及放射治疗外,绝大多数应行外科治疗,即使是无症状的良性纵隔肿瘤和囊肿,也建议手术切除为宜。因为这些肿瘤和囊肿,总会发展的,甚至会发生恶变,有的囊肿还可能感染。纵膈肿瘤的手术治疗方法纵膈肿瘤的传统手术治疗,是开胸手术。开胸手术就是在胸壁上做一个长切口,有时还需要将胸骨正中劈开,然后在直视下对肿瘤进行游离、切除。开胸手术能够满足绝大部分纵隔肿瘤患者的治疗,但是开胸手术存在多种缺陷,如切口大,创伤大,手术出血较多,术后瘢痕较大,恢复慢,疼痛明显等。近年来,微创技术在胸外科的应用越来越成熟,手术也更加安全。我们目前一般采用单孔(切口长度约3cm)胸腔镜进行微创手术治疗纵膈肿瘤。单孔胸腔镜技术对操作者的要求更高,手术创伤更小,术后的切口疼痛较三孔及单操作孔更轻,术后的切口更小,也更符合人们所希望的美观。临床研究表明,单孔胸腔镜下纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的效果显著,可明显缩短其治疗的时间,降低其术后并发症的发生率,改善其预后。但是,当具体到每个人的时候,我们不能一味的强调微创技术的应用,不能为了微创而微创,而是应根据肿瘤的具体位置、类型以及患者的具体情况来选择合适的手术方式。总之,手术最终应以完整、彻底的切除肿瘤为目的。如果发现自己不幸患有纵隔肿瘤或囊肿时,请不要恐慌,因为大部分常规检查发现的纵隔肿瘤和囊肿是良性的,建议及时就诊胸外科门诊,根据医生的建议,完善相关检查,专科医生会根据具体情况,给您制定完善的治疗方案,请您与医生多沟通,结合自身情况选择最适合自己的治疗手段。付圣灵教授胸外科专家门诊: 武汉同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转即到)五楼,周二下午,周五上午
现在的教科书上描述肺癌病人,初始诊断时80%已经是中晚期,失去了手术的机会,只有进行非手术治疗,预后差。在剩下的20%患者中,只有少数是早期肺癌。如果是早期肺癌,是手术的绝佳适应症,手术切除的肺组织相
各位病友,胸外科手术前后需要注意很多问题,现将一般常见问题归纳如下,仅供参考。具体问题,还需查房的时候当面咨询。愿早日康复。1、戒烟术前抽烟,术后很容易出现肺部感染而呼吸衰竭,尤其是长期大量吸烟患者,肺质量差,肺功能储备差,出现肺部感染可能很快危及生命。戒烟至少一周。2、咳嗽咳痰(另有文章描述)咳嗽、排痰、呼吸锻炼是术后预防肺部感染最关键的办法,比抗生素使用更加重要,咳嗽同时有利于肺复张和胸腔积液的排出,非常重要。学会正确的咳嗽,方法是深吸一口气屏住再深咳出来。建议术前练习咳痰和吹气球,建议术后清醒时每2小时进行一次深呼吸咳嗽锻炼,每次至少进行20次深呼吸咳嗽,不用担心切口裂开。3、饮食和睡眠术前的当晚12以后禁食。肺和纵隔术后,如果没有特殊情况可正常饮食,注意避免呛咳和误吸,以不引起呛咳为原则选择食物(否则容易导致肺部感染),肺癌淋巴结清扫患者避免喝汤等高脂肪饮食(高脂肪容易导致乳糜胸)。饮食原则:高蛋白(瘦肉、鱼、蛋等)、高热量(谷物)、高维生素(橘子、香蕉等),低脂肪的饮食,家属可准备水果、果汁以适当补充维生素及电解质。饮食不当,容易导致低蛋白、低钾,严重影响患者恢复,甚至出现心肺并发症。4、术后疼痛(另有文章描述):手术后伤口疼痛难以避免,一般会在半年以上,特别是开放手术患者。疼痛可能影响术后呼吸、咳嗽及活动,会给予相应的镇痛处理。但镇痛药可能影响胃肠道蠕动,引起肠胀气,因此不建议频繁使用镇痛药,适量即可。术后镇痛药的使用非常重要,有些病人担心镇痛药导致依赖,这是不科学的,一般不会发生依赖。良好的镇痛有利于咳嗽咳痰,加快恢复。有胃病的患者,在使用镇痛的时候,需要口服护胃的药物,预防消化道溃疡、出血。5、吹气球:术前可以进行吹气球训练,术后吹气球也有利益病人快速地恢复。6、手术首要原则是安全和病灶彻底清除,其次才是微创。在胸膜严重粘连、肿瘤外侵严重、淋巴结粘连重等情况下会直接开胸手术或者胸腔镜中转开胸手术。7、手术后使用胸带固定胸廓也可以减轻疼痛,对于开放手术,建议购买胸带将切口绑起来。8、部分病人术后是会出现咳嗽或者呼吸困难,如果排除感染等明确的原因后,咳嗽、胸闷需要时间恢复。10.为促进血液循环,防止下肢静脉血栓,家属可帮助患者进行下肢肌肉按摩,并让患者主动进行膝关节屈伸、抬高下肢、踝关节屈伸及足趾运动。手术当日不建议下床活动。术后2-3天应尽早下床活动,活动以不心慌气喘为原则,长期卧床可能增加下肢静脉血栓、坠积性肺炎、心脑血管并发症风险,并延缓胃肠道功能恢复。我们使用皮下注射低分子肝素预防肺栓塞和脑梗塞。对于肿瘤,尤其是偏晚期的肺癌、食管癌和纵膈肿瘤,容易形成血栓,容易发生肺栓塞,导致突然死亡。除了注射低分子肝素,还可以穿戴弹力袜,进行下肢气压治疗等,预防肺栓塞。11. 术后药物治疗:术后通常会给予抗感染、化痰等治疗。特殊抗凝药物(如氯吡格雷、华法林、阿司匹林等)不可使用,容易导致大出血。术前的长期用药如降压药、降脂药、治疗冠心病、控制血糖(另有文章描述)、甲亢、甲减、重症肌无力的药物术后可继续使用,手术当天早上需要喝少量水继续口服这些药物。12.拔胸管:没有气体排出,24小时低于300mL,颜色正常,肺复张良好时,可以考虑拔除胸腔引流管。拔管前后均需要复查胸片。拔管后引流管伤口处可能会有渗液、渗血,属于正常现象换药即可。13.头晕、恶心、呕吐:麻醉及镇痛药可能引起头晕、恶心、呕吐的症状,术后第一天比较明显,如果呕吐严重影响进食,请通知医护给予止吐治疗。症状会逐渐缓解。14.发热:轻度的低热是术后正常反应,无需特殊处理。若因咳痰不佳,引起肺不张、肺炎导致38度以上持续不退的高热,提示可能存在感染。15.胸闷:肺术后通常会感到胸闷、气短,这与肺功能暂时损失有关,术后会慢慢改善,术后3-6个月通常能恢复大部分肺功能。部分较严重的胸闷、气短可能由心肺功能异常导致,需要医疗处理。16.腹胀、便秘:术后因麻醉关系,可能引起短期的便秘,可给予通便处理(杜密克、开塞露等),早期下床活动有助于改善腹胀、便秘症状。17失眠:可与术后疼痛、胸闷等症状有关,也可能与焦虑、不安的心情或环境有关。术后家属应尽量给患者营造安静环境、避免刺激,适当情况下可以服用安眠药,良好的睡眠对术后康复有重要影响。18.痰中带血:肺术后一般都会痰中带血,咳干净即可。若颜色较鲜红,需要将一天的痰留在一次性杯子里向医生报告,并停用抗凝的药物。痰中带血一般会逐渐好转直至消失。19.声音嘶哑(另有文章描述):声音嘶哑难以完全避免,不管是右侧还是左侧的手术。肺癌或者食管癌的淋巴结清扫或采样,淋巴结位于喉返神经旁边,或者肿瘤位于喉返神经旁边,在根治性切除的时候容易出现神经损伤。若不根治性切除,虽然可以避免声音嘶哑,但长期效果不佳。声音嘶哑恢复需要几个月,多半可以恢复大部分声音,少数患者难以恢复。期间的饮食选择不引起呛咳的食物为准,否则容易发生肺部感染。20:乳糜胸(另有文章描述):肺癌或食管癌,进行了淋巴结清扫,容易出现乳糜胸。住院期间最好不要进食汤等含有大量脂肪的食物,尤其是出现乳白色胸液的时候,需要清淡饮食。恢复后可正常饮食。付圣灵教授胸外科专家门诊: 武汉同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转即到)五楼,周二下午,周五上午
1.肺小结节如何确诊?对于段支气管以上中央性病灶,支气管镜检查可以取到组织活检。对于靠近肺边缘的周围型病灶可以经皮肺穿刺取得组织活检。但介于二者之间的,尤其是比较小的结节,无法取得组织活检,无法确诊,给诊断和治疗带来困难。其他检查如CT、PET-CT等影响学检查都无法确诊。很多情况下,手术切除病灶才能确诊。2.肺癌能早期发现,早期治疗吗?早发现和早治疗可以显著提高肺癌的长期预后,肺切除少,创伤小,预后佳。避免因为肺癌进展,需要切除更多的肺组织,分期更晚,术后需要辅助治疗,预后更差。每年进行低剂量螺旋CT进行肺部结节筛查,是早期发现肺癌的方法。3.外科治疗肺结节的必要性有哪些?很多小结节因为无法获得病理诊断,给治疗带来困难。手术切除结节,既能明确诊断,也切除病灶起到了治疗作用。很多小结节,单纯手术就能达到根治效果,短期和长期预后均很好。4.肺小结节都要很快手术吗?肺小结节需要尽快手术,避免耽误治疗,但还是要结合患者的情况,避免过早切除切除,避免不必要的损伤。需要结合患者的家族史、结节大小、结节的形态和患者的身体状况等综合考虑。5.尽早手术的优点有哪些呢?肺切除的少,肺功能影响小,术后不需要辅助治疗,长期预后很好。付圣灵教授胸外科专家门诊:武汉同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转即到)五楼,周二下午,周五上午
2020年11月1日,由中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科学分会两大最权威胸外科学术组织首次联合举办的“胸外最强音”首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会南区复审评审会在广州圆满举行,来自广东、广西、福建、江西、湖南、湖北和海南各大医院的胸外科专家齐聚广州,巅峰对决,武汉同济医院胸外科付圣灵医生荣获肺叶切除青年组冠军,付向宁主任荣获肺叶切除专家组冠军,李旸凯医生荣获肺叶切除青年组季军。
肺部手术后患者最常见的问题就是刺激性咳嗽,大约一半的患者的出现这种情况。咳嗽的主要原因是肺手术中闭合支气管残端的钉仓作为异物刺激神经,另外,与手术清扫气管支气管周围的淋巴结也有关。部分患者与麻醉时气管插管引起的咽喉或气管等部位的水肿、粘膜损伤有一定关系。术后患者的气道反应性会增高。另外,肺术后会产生一定量的胸腔积液,留存在胸腔里的积液会刺激胸膜,造成咳嗽。若消炎不彻底,肺部的感染、未排出的痰液也会导致咳嗽;此外,少见的情况下,有声音嘶哑的患者在饮水或进食的时候引起刺激性呛咳,或气管食管瘘引起呛咳。如果您只是偶尔、轻度咳嗽,无其他不适,不影响日常生活和工作,大可不必到医院浪费时间。如果咳嗽频繁,甚至夜不能寐、寝食难安,一定要寻求医生的帮助。咳嗽较重的患者,需要结合血常规、胸部CT、胸水超声及纤支镜等检查,排除异常情况。在排除感染、胸水、气管食管瘘等情况下,随着时间的推移,支气管残端炎症反应将钉子包裹、瘢痕的成熟重塑、胸腔积液的吸收,咳嗽症状会有所缓解或者消失。咳嗽会逐渐恢复,恢复时间从几周到几月不等,因而患者朋友不必过分担心。若咳嗽症状严重,可口服止咳药物,如阿斯美、可待因。刺激性咳嗽恢复过程需要3-6月,但每个人体质和恢复状态不尽相同,有些人咳嗽症状的恢复可能会需要更长的时间,甚至需要多年才能恢复。但是如果您在手术后除了咳嗽,还伴有其他症状如发热、咳黄痰、咯血、胸闷、呼吸困难等,或者咳嗽症状加重,建议您及时至医院就诊,查明原因,并做相应处理。个别患者术后咳嗽较剧烈,甚至憋气,这可能与胸腔积液有关。术后几乎所有患者均会出现胸腔积液,少量胸腔积液不需处理,身体可自然吸收。大量胸水时需要穿刺抽水。对于咳较多黄痰者,短期症状不见好转,伴有发热等异常情况,很可能合并感染,最好到医院拍胸部CT检查明确。对合并肺部感染的患者需要做痰痰细菌培养,选择有效抗菌素进行治疗。还有一点,对于口服ACEI类降压药物(如卡托普利等)的高血压患者,要警惕这类药物引起的咳嗽副反应,必要时需要换药治疗。刺激性咳嗽很难很快治愈,但需要排除一些问题,如肺部感染、较多的胸腔积液、支气管胸膜瘘等。排除问题后,尽管无法治愈咳嗽,但一般来说问题不大,需要观察,时间长了,身体会逐渐适应术后的改变,咳嗽会逐渐好转。付圣灵教授胸外科专家门诊: 武汉同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转即到)五楼,周二下午,周五上午
磨玻璃结节的定义:磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN),是肺结节的一种表现形式,通常指肺CT中看上去像磨玻璃一样的结节样病变。大多数文献把直径3 cm作为区别肺结节和肿块的界限,故一般情况下所指的GGN均是直径≤3 cm 者。临床上会按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分,可将其再分为纯磨玻璃结节(pGGN)和伴有实性成分的混合磨玻璃结节(mGGN)。及早发现磨玻璃结节的手段:推荐低剂量螺旋CT作为肺部体检的手段,能发现小结节,而不是胸片。随着薄层CT的不断普及,尤其是新冠肺炎导致越来越多的肺部CT检查,很多类似GGN的肺部小结节被发现,很多患者幸运的得到了及时的治疗。及早发现磨玻璃结节的重要性:从病理学的角度看,GGN可能为良性病变或恶性肿瘤,我们经过仔细挑选进行手术的患者,绝大多数GGN最终证实为恶性,但病变多处于癌前病变或癌症的很早期(如非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌),体积较大者可能为早期的腺癌。在此期对患者进行合理的手术治疗往往能取得很好的效果,常常采用肺段切除或楔形切除而避免肺叶切除,能在彻底切除病灶的情况下能尽可能保留更多的肺组织。若等病变发展为腺癌或分期更晚,就需要切除更多的肺组织并且预后更差,身体创伤更大。因而及时、正确地判断结节的形态和性质对指导治疗十分重要。发现GGN恐慌怎么办?对于多数GGN,无需恐慌。GGN表现为非常明显的惰性生长的特点,直径倍增时间相对较长,一般直径较小的纯GGN或GGN为主的小结节,短时间出现血行转移或淋巴结转移的可能性极低。因此,半年到1年左右的观察时间,是比较安全的,一般不会发生转移。如何区分GGN是良性还是恶性:判断一个磨玻璃样结节会不会是癌,要结合其大小、密度和形态、吸烟史、家族史等综合考虑。如果结节伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分或家族史、或结节较大,提示可能是恶性病变;有文献报道一般病灶越小,则良性可能性越大,尤其是 5mm 以下者绝大部分为良性,如果直径超过10mm 恶性结节的可能性可达88. 7%;此外,有一些研究认为GGN 密度越高,实性成分所占比例愈多,恶性可能性越大;随访过程中,如GGN增大,病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,提示恶性病变。如果是炎性病变和肺泡出血,一般过几周或几个月复查会吸收或者变淡。如果是纤维瘢痕灶和增生性病变一般会持续存在。GGN如何确诊:影像学检查可以帮助判断GGN性质,但无法确定结节性质,它不遵守PET检查SUV值增高的规律,PET对确定小结节性质价值有限。确诊需要穿刺结节活检或者手术切除结节进行病理诊断,否则无法确诊。但很多GGN太小,不适合穿刺活检,因此,对于很多GGN患者,手术不仅切除结节起到治疗作用,还有明确诊断的作用,否则,只能观察。GGN的手术治疗:对于高度怀疑恶性的GGN,尤其是胸膜下的GGN,需要尽早手术治疗。随着内镜技术的发展及我们技术的提高,我们对多数患者进行小单孔胸腔镜微创手术治疗。此手术疤痕小、术后采用美容缝合、不需要拆线、恢复快且可对病变进行根治。多采用精准的肺段切除或楔形切除,尽量避免肺叶切除,除非结节位于几个肺段之间,这样尽量减少肺功能损失,最大程度保留肺功能,对肺功能影响小。GGN的预后:磨玻璃结节患者术后大多无需化疗、放疗等辅助治疗,预后良好,多数患者定期随访就行。但病变本身若为恶性,其仍有一定的复发可能。GGN术后的随访:建议进行低剂量螺旋CT随访,尤其是多发GGN术后患者,更应该采用低剂量螺旋CT随访。付圣灵教授胸外科专家门诊: 武汉同济医院汉口院区,门诊(11号楼,进医院大门右转即到)五楼,周二下午,周五上午