付圣灵医生的科普号

肺癌是世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤。自2010年以来，我国肺癌的发病率和死亡率一直居恶性肿瘤之首。早期诊断和有效干预对于肺癌的临床治疗极为重要。对于早期肺癌（IA期、IB期），手术切除可以获得更好的预后。对于晚期肺癌（II、III、IV期）患者，根据患者的病理分类、分子遗传特征、身体状况病情进行分子分型研究并应用靶向药物进行个性化治疗，已证实可有效延长寿命。然而，目前还缺乏有效、便捷的检测方法来捕获患者的肿瘤信息，如患者体内是否存在影像学检测不出的肿瘤残留，能否预测肿瘤复发甚至提前影像学检查半年发现肿瘤复发转移的证据，有些治疗如免疫治疗、化疗或者靶向治疗是否应该继续使用还是可以停药，让患者身体得到休息，减少治疗的副作用和花费，减缓肿瘤耐药，这些问题都影响了肺癌治疗。MRD在某些情况下也被称为微小残留病灶（minimalresidualdisease）或可测量残留病灶（measurableresidualdisease）。2021年《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》中，肺癌MRD定义为：经过治疗后，传统影像学（包括PET/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。MRD检测意义之一：超前预警肿瘤复发风险。有文献研究显示MRD检测可提前影像学数月预测复发。基于ctDNA指导的实体瘤MRD可行性评估显示，MRD检测优于传统的临床或影像学方法鉴定出有疾病复发的患者。国际癌症研究的顶级期刊《CancerDiscovery》杂志发表结果显示：MRD检测持续阴性人群的无复发生存率达到96.8%，可能代表一类潜在治愈的人群。对于复发风险比较高的II-III期肺癌，分析发现患者MRD转阳或者复发的高峰出现在术后18个月左右。、MRD检测意义之二：精准评估肿瘤治疗（手术，放疗，化疗，靶向治疗，免疫治疗、中药）疗效，指导疗程结束后是否需要终止治疗还是继续治疗，指导什么时候需要再次开始治疗。研究发现，肺癌患者治疗期间ctDNA的变化与放化疗治疗（CRT）和巩固免疫治疗的结果相关。放化疗后MRD阳性患者接受巩固免疫治疗的预后明显好于未接受巩固免疫治疗的患者。因此针对局部晚期以及晚期患者，检测MRD有助于判断预后和制定进一步的治疗策略。早中期肺癌MRD研究最新成果显示术后MRD阴性人群不能从辅助治疗中获益，治疗可能是非必要的。若果想了解自己是否还需要继续治疗，是否可以停药，需要评估复发风险可以考虑进行检测。

微小残留病灶(MinimalResidualDisease)，又被称为可测量残留病灶（MeasurableResidualDisease）或分子残留病灶（MolecularResidualDisease），是肿瘤患者在经历治疗后，处于临床缓解期时，在体内仍旧残留少量肿瘤细胞，并不会有任何体征或症状，甚至无法通过传统方法检测到（例如显微镜下观察和/或追踪血液中异常的蛋白），是肿瘤复发的根源。但现在随着分子检测技术的发展，能够检测到常规检测（如医学影像等）检测不到的新型癌症标志物，如RT-PCR及NGS检测技术，并且具有较高的灵敏度。MRD阳性，意味着疾病可能会继续进展。LUMPcure研究，是一项大型前瞻性、观察性肺癌术后MRD研究，共纳入了261例接受根治性手术切除的Ⅰ-Ⅲ（最大直径≥2cm）NSCLC患者，进行术后动态外周血ctDNA-MRD检测。研究发现，在landmarkMRD分析中，224例患者(91.4%)的MRD未检测到；其中Ⅰ期占65.6%，Ⅱ期占18.8%，Ⅲ期占15.6%，其中大部分（n=194）保持无病状态。相反，在landmarkMRD中可检测到21例患者中，17例复发，阳性预测值为81.0%。若患者术后一直保持MRD阴性，仅有3.2%的概率发生复发转移，复发风险极低，可被认为是潜在已治愈人群。当LongitudinalMRD阴性时，意味着患者无病生存，提示可能无需采取术后辅助治疗手段。无论临床分期如何，LongitudinalMRD阴性意味潜在治愈。因此，肺癌MRD的检测和临床应用共识（2021）指出，早期非小细胞肺癌患者根治性切除术后，MRD阳性提示复发风险高，需进行密切随访管理。建议每3～6个月进行一次MRD监测。MRD阴性意味潜在治愈，可以观察，不需要进行治疗。对于早期肺癌术后是否需要进行辅助治疗，进行该检测有重要判断价值。付圣灵教授门诊时间，周二上午和周四上午在同济医院光谷院区，周二下午和周五上午在同济医院汉口院区。

微小残留病灶(MinimalResidualDisease)，又被称为可测量残留病灶（MeasurableResidualDisease）或分子残留病灶（MolecularResidualDisease），是肿瘤患者在经历治疗后，处于临床缓解期时，在体内仍旧残留少量肿瘤细胞，并不会有任何体征或症状，甚至无法通过传统方法检测到（例如显微镜下观察和/或追踪血液中异常的蛋白），是肿瘤复发的根源。但现在随着分子检测技术的发展，能够检测到常规检测（如医学影像等）检测不到的新型癌症标志物，如RT-PCR及NGS检测技术，并且具有较高的灵敏度。MRD阳性，意味着疾病可能会继续进展。根据ctDNA评估结果，对于未检测到MRD的患者可以停止治疗，进入药物假期（Drugholiday），这样能够减少不必要的化疗药物对患者身体的损害，同时提高生活质量，或者减少耐药发生，节省不必要的靶向治疗或者免疫治疗及化疗等。对于ctDNA水平较高的患者，可以在一段时间后进行辅助化疗，并根据其ctDNA中发现的突变来选择靶向治疗，尤其是在精准免疫治疗中。为什么要提出药物假期呢？1.目前靶向治疗没有药物间歇；2.无药物间歇的靶向治疗会导致肿瘤细胞耐药；3.药物假期可以保持肿瘤细胞敏感性而不产生耐药。研究发现：1.局部巩固治疗后病灶图像不可见时，驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者MRD阴性预测长期无病生存，MRD与CEA的组合可作为疾病监测生物标志物；2.证实了在经过靶向治疗后达到无明显可测量病灶的患者，药物假期可行；3.药物假期期间复发或指标异常的患者重新进行靶向治疗，100%有效，甚至有些患者经过治疗后再次进入药物假期。对于进行靶向治疗、免疫治疗、化疗等患者，在判断能否停药方面，什么时候需要开始继续治疗方面，肺癌MRD检测具有重要意义。付圣灵教授门诊时间，周二上午和周四上午在同济医院光谷院区，周二下午和周五上午在同济医院汉口院区。

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。1 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。2 手术适应证和禁忌证2.1 一般手术适应证（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。2.2 相对手术禁忌证（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。2.3 绝对手术禁忌证（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。（1）术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案.（2）心脏骤停 非常罕见，曾有文献报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。（3）乳糜胸 较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。（4）霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。5 .R3 和 R4 的选择R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。6. 手术疗效 代偿性多汗ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。7.其它几点说明（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症或社交恐怖症：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转）五楼，周二下午，周五上午

目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。Masaoka-Koga分期（一）胸腺瘤的综合治疗原则1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于R1（肉眼切除彻底，但镜下不彻底）切除者，推荐行术后放疗（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50 Gy)。若病灶为不完全（R1～R2（肉眼切除不彻底，肿瘤残留））切除，则给予局部残留区域加量放疗。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。（二）胸腺癌的综合治疗原则1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)，可考虑术后辅助化疗。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。（三）内科治疗1. 化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。2. 靶向治疗：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。3.免疫治疗：多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转）五楼，周二下午，周五上午

多个GGNs处于同一肺叶内，可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除；如多个GGNs位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式， 在符合肿瘤学原则的基础上，以尽可能保留肺功能为宜，不推荐行全肺切除术；3.如多个GGNs位于双侧肺内，可同期或分期行双侧电视辅助胸腔镜肺切除术，行双侧肺切除术者，同期双侧肺叶切除需慎重考虑。手术范围尽量小，能不切肺叶尽量不切肺叶；肺功能允许情况下可以双侧同时手术，但是手术风险较大，保险起见可以分期手术，先做一侧的主要病灶，一个月或者三个月后处理对侧病变。对于年龄大，肥胖，肺功能差，合并慢支、哮喘、冠心病、双侧切除范围广、合并症多的患者，适宜分期手术。4.应优先处理主要病灶；对于次要病灶，如在同侧， 且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为浸润前腺癌，即不典型腺瘤样增生或原位腺癌，可密切随访，分期手术。5.对于存在残余病灶的患者应进行密切随访，若随访过程中病灶出现进展，可根据患者情况， 考虑再次手术、消融治疗等多学科综合治疗。6.对于一些实在无法处理的深部小结节，可以考虑消融或精确放疗，这样尽量可以保存肺功能多发结节，长期预后由主要结节决定，因而以处理主要结节为主，次要结节尽量顺带处理，多数情况下，次要结节生长很慢，即使不处理也问题不大。另外，切除足够多的肺组织当然可以处理各个次要结节，但不利于术后的恢复，术后肺功能差，生活质量低，得不偿失。对于部分小结节，在处理主要病灶的前提下，小结节适合观察。大的结节主要靠手术切除，小的结节需要尽量顺带处理。理想的情况下，既能处理次要结节，又要减少肺功能损失。我们每周进行的电磁导航纤支镜对结节定位和消融，指导多发结节的微创治疗，为实现这种理想提供了可能。多发小结节的手术治疗面临一些难题，其中一个很大的难题就是定位问题。腔镜下无法看见结节，需要术中定位结节才能进行准确的处理。采用多个定位针定位，患者往往无法忍受疼痛及出血和气胸的风险，而且不是每个结节都适合定位针定位。我们科室拥有湖北省首台电磁导航纤支镜可以实现术中对大部分肺结节精准定位，经验最为丰富。我们在临床上见过好几例外院进行的肺部手术，处理了主要结节，但没有处理次要结节，次要结节很快长大，为肺腺癌，需要二次手术。二次手术一般胸腔粘连重，只能开胸手术，而不能进行微创手术，手术创伤大，术中术后容易出血，肺漏气，恢复困难。因而同期处理就显得很重要。多个指南中多发肺结节的处理原则为主要病灶优先，兼顾次要病灶，综合选择治疗方案。多发肺结节的处理方式与主要结节的大小、患者的肺癌患病风险大小以及肺结节的发展变化相关，而有关具体外科介入的时机和方式还是依靠临床医生的判断，需要丰富的临床经验。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转）五楼，周二下午，周五上午

纵隔肿瘤引言：纵隔是位于两侧纵隔胸膜之间，胸骨之后的一个腔隙。纵隔内的器官和组织较多，如胸腺、心脏、食管、气管等，所以纵隔内可发生各种各样的肿瘤和囊肿，尤其胸腺瘤好发。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。畸胎瘤多见于30岁以下，其余均多发生在40岁以上。本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。临床表现当纵隔出现肿瘤和囊肿时，约1/3患者无任何症状，多因其他疾病或常规体检时被发现。体积较大的肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要脏器而产生相应的临床症状（1）呼吸道症状：胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。（2）神经系统症状：由于肿瘤压迫或侵犯神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起膈肌麻痹，膈肌上抬；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。（3）感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。（4）压迫症状：上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管，气管受压，可出现吞咽困难、呼吸困难等症状。（5）特殊症状：畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。 纵膈肿瘤的分类纵膈肿瘤好发部位 1、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。 2、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部位肿瘤的转移淋巴结等。3、后纵膈：神经源性肿瘤。1、神经源性肿瘤：多起源于交感神经，少数起源于外周神经。这类肿瘤多位于后纵膈脊椎旁内，以单侧多见，一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。2、畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵膈，接近心底部的心脏大血管前方，畸胎瘤多为实质性，含有大小、数目不等的囊肿，10%畸胎瘤为恶性。3、胸腺瘤：多位于前上纵膈，多为良性，但临床常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15%合并重症肌无力。反之，重症肌无力患者约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。4、胸内异位组织肿瘤：有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等，后者多为恶性，肿块常呈双侧性且不规则，淋巴瘤性肿瘤不宜手术，多采用放疗或化疗。5、纵膈囊肿：较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，三种囊肿均属良性，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边界清楚。6、其它肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见。 纵隔肿瘤的诊断有一部分纵隔肿瘤，在术前难以肯定为良性或恶性，若不及时手术，有贻误治疗时机的可能。当患者出现不明原因的胸痛、胸闷、咳嗽及气促等症状时，建议前去医院胸外科就诊，行相关检查，以明确诊断。多数纵隔肿瘤和囊肿均可经X线检查获得初步诊断，但胸部CT扫描更为精细，分辨力更高，更有利于诊断，所以建议胸部CT常规检查。纵膈肿瘤的治疗原则一旦确诊纵隔肿瘤或囊肿后，除淋巴瘤等恶性肿瘤适于化疗及放射治疗外，绝大多数应行外科治疗，即使是无症状的良性纵隔肿瘤和囊肿，也建议手术切除为宜。因为这些肿瘤和囊肿，总会发展的，甚至会发生恶变，有的囊肿还可能感染。纵膈肿瘤的手术治疗方法纵膈肿瘤的传统手术治疗，是开胸手术。开胸手术就是在胸壁上做一个长切口，有时还需要将胸骨正中劈开，然后在直视下对肿瘤进行游离、切除。开胸手术能够满足绝大部分纵隔肿瘤患者的治疗，但是开胸手术存在多种缺陷，如切口大，创伤大，手术出血较多，术后瘢痕较大，恢复慢，疼痛明显等。近年来，微创技术在胸外科的应用越来越成熟，手术也更加安全。我们目前一般采用单孔（切口长度约3cm）胸腔镜进行微创手术治疗纵膈肿瘤。单孔胸腔镜技术对操作者的要求更高，手术创伤更小，术后的切口疼痛较三孔及单操作孔更轻，术后的切口更小，也更符合人们所希望的美观。临床研究表明，单孔胸腔镜下纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的效果显著，可明显缩短其治疗的时间，降低其术后并发症的发生率，改善其预后。但是，当具体到每个人的时候，我们不能一味的强调微创技术的应用，不能为了微创而微创，而是应根据肿瘤的具体位置、类型以及患者的具体情况来选择合适的手术方式。总之，手术最终应以完整、彻底的切除肿瘤为目的。如果发现自己不幸患有纵隔肿瘤或囊肿时，请不要恐慌，因为大部分常规检查发现的纵隔肿瘤和囊肿是良性的，建议及时就诊胸外科门诊，根据医生的建议，完善相关检查，专科医生会根据具体情况，给您制定完善的治疗方案，请您与医生多沟通，结合自身情况选择最适合自己的治疗手段。付圣灵教授胸外科专家门诊： 武汉同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

现在的教科书上描述肺癌病人，初始诊断时80%已经是中晚期，失去了手术的机会，只有进行非手术治疗，预后差。在剩下的20%患者中，只有少数是早期肺癌。如果是早期肺癌，是手术的绝佳适应症，手术切除的肺组织相对少，术后恢复快，术后肺功能好，生活质量高很多，关键是术后不需要辅助治疗，预后良好。因为新冠肺炎疫情的影响及医疗知识的普及，大家更多的进行胸部CT体检和肺癌筛查，目前发现了很多的肺部小结节，磨玻璃结节，很多患者做到了肺癌的早期发现，这实在是值得庆幸的事情。目前在院的患者，磨玻璃结节、小结节、多发结节的患者比较多，手术要求比以前跟精准，在安全和彻底切除肿瘤的前提下，需要更加微创并保留更多的肺组织。我们进行单孔肺结节楔形切除、肺段切除和肺叶切除，结合术前结节三维重建、术前定位针定位及磁导航，实现了对肺结节精准和微创的治疗。目前胸外科手术总体安全，死亡率低于1%，可能只有0.5%左右，但术前需要告知风险，因为谁也不知道哪个患者是那个0.5%。尽管说是微创手术，但实际上绝大多数是四级手术，是大手术，加上有些患者病情复杂、年龄大、合并症多、各个器官老化，手术风险仍然很大。下面初步介绍手术相关内容及风险，仅供初步了解。1 关于手术必要性。对于肺结节，肺肿块、肺癌、纵膈肿瘤、食管癌等，在排除远处转移，确定心肺功能基本可以够耐受手术的情况下，会安排手术治疗。手术治疗的目的：①切除病灶，达到治疗的目的；②将切除的病变进行病理检查，才能确诊，为术后治疗确定合适的方案。对于很多病变如果不手术切除就只能观察，如果是恶性肿瘤，观察存在风险。对于能够手术切除的病变，一般不推荐穿刺活检，容易发生针道转移；很多肿瘤即使明确了诊断，还是需要手术切除进行治疗，否则无法治疗。对于绝大多数纵膈肿瘤，手术切除是主要的治疗办法。对于偏晚期的肿瘤，仅仅手术治疗是不够的，术后需要辅助治疗。2 关于诊断。只有手术后的病理诊断才是最终的诊断，就是手术后才能最终确诊是什么病，到了什么程度，术后是否需要辅助治疗。术前和术后的诊断可能相差很大，术前的病理取材受限，很多诊断是临床诊断，术前诊断并不精准。我们见过术前考虑良性，但术后为恶性的；也见过术前考虑恶性，结果术后为良性的病例。另外，说一说术中冰冻切片检查，术中冰冻检查可以在术中对病变进行诊断，指导手术方式的选择，但准确性有限，存在术中冰冻切片不准的可能，如术中冰冻切片检查考虑良性，术后常规病理是恶性的可能，就存在二次手术的可能，需要扩大切除范围。3 关于能否根治性切除。术前医生会进行相关检查，判断病变的外侵程度，会有个初步的印象。但术前检查有时候并不能完全判断是否能根治性切除，只有手术中才能知道能不能完整地切除病灶，有没有侵犯重要的心脏大血管、支气管、食管等导致无法切除。4关于微创手术。我们的患者大约90%接受微创手术治疗，进行单孔胸腔镜手术。需要明确的是，手术的原则第一是安全，第二是彻底切除病灶，第三才是微创。手术的第一步是探查，如果发现胸膜广泛粘连、病变外侵等情况，会直接中转开胸手术。即使在手术前估计可以做微创手术，手术中可能也会出现手术的困难，而导致必须扩大切口，这一切的最终目的都是为了安全地为病人完成手术，手术切口的大小只是手术的一个途径和方式，而不是手术的目的！手术关键是要将肿瘤尽量的切除干净！能否做微创手术，也只有在手术中才最终知道！5关于手术方式。多数患者术前会制定一个方案，最终手术方式根据术中探查所见决定，可能会扩大切除、姑息性切除或者无法切除，也有缩小手术范围的病例。当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等。术后咳嗽咳痰至关重要，尤其是长期大量吸烟、慢性支气管炎、肺气肿的患者，容易产生大量痰液堵塞支气管，痰液若不排出堵塞支气管，会导致肺不张，肺部感染，严重的肺部感染导致呼吸衰竭，是导致术后死亡的主要原因之一。咳嗽咳痰甚至比抗生素使用更加重要，痰液堵塞支气管用再多的抗生素也无效。若出现严重的肺部感染，抗生素也难以治愈。若想早日恢复，缩短住院时间、减少住院费用，必须多咳嗽、咳痰。若实在无法有效咳痰，需要纤支镜吸痰，帮助大气道的痰液排出。肺本身如同海绵，如同气球，容易漏气，容易塌陷。吹气球和深呼吸，对促进肺扩张、改善肺功能有很大帮助。肺有效的扩张，有利于肺与胸壁粘连，减少漏气，减少胸腔积液。支气管残端愈合需要时间，愈合不良的几率第于1%，若出现愈合不良则死亡率在50%以上。8、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全。有创面，就可能出血。无论是肺、食管还是纵膈手术，均在心脏大血管周围操作，术中术后均容易出现大出血，术前需要备血。在所有胸外科手术中，以胸膜粘连、脓胸、纤维板剥脱、血管修补、血管置换、食管癌手术、肝硬化、合并白血病等、特大的疑难重症手术的患者容易出血，因为这些情况导致创面特别大，自身止血功能不良，出血几率大。大部分术后出血患者需要及时再次手术止血。实际上，部分患者进胸进行血凝块清除，发现无明显活动性出血。极少数患者会因为大出血危及生命，二次手术也无法解决患者的出血倾向问题。9.术中可能会损伤神经及邻近器官。淋巴结清扫或严重粘连，在分离的时候会引起神经损伤，导致相应症状发生，如声音嘶哑、饮水呛咳、瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗等。但是不清扫淋巴结则长期预后不良，部分粘连则无法进行手术，因此有时候神经损伤难以避免。10.循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停。心脏好比车子的发动机，重要性不言而喻，因此术前会做详细的评估，常规检查只是初步检查，对于提示有心律失常、心机缺血的患者，会进一步评估，进行长程心电图、心脏彩超、冠脉CTA或者冠脉造影等检查，必要时请心内科和麻醉科会诊，进行必要的处理。对于存在冠心病、高血压、放过支架的正在进行抗凝的患者，需要停阿司匹林、氯吡格雷等口服抗凝药，应改用低分子肝素皮下注射，否则手术容易大出血。对于冠心病严重的患者，需要先到心内科治疗，之后再到胸外科进行手术。合并冠心病和心律失常的患者，围手术期死亡风险增加很多。11.脑并发症：脑血管意外（脑出血，脑梗塞）、癫痫。脑血管的并发症只能尽量预防，但无法避免，与患者本身的身体状况有关，尤其是高龄的、发生过脑梗塞、脑出血的患者。最近三个月发生过脑出血、脑梗塞的患者不建议进行胸外科手术。12、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。麻醉药对患者有影响，手术对患者存在创伤应激，尤其是既往大量饮酒的男性患者，容易出现精神问题，术后需要对症处理。对于这些患者，家属需要耐心，加强护理和看护。13、尿路感染及肾衰；14、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞，甚至导致突然死亡。对于存在静脉曲张、下肢静脉血栓、肌间静脉血栓的患者，容易出现肺栓塞而突然死亡，各个年龄段都有可能发生。术后需要尽量在床上或者下床活动下肢，家属可帮助患者活动下肢、按摩，必要时穿弹力袜。我们基本会常规抗凝治疗，预防肺栓塞。癌症患者本身存在高凝的状态，容易发生肺栓塞。15、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全，甚至衰竭；弥漫行血管内凝血。16、水电解质紊乱。正常饮食很重要，包括瘦肉、青菜、水果、蒸鸡蛋等。若不正常饮食，将导致营养不良、低钾、低钠，导致胸液多、大便不通、腹胀、无力等，甚至导致心律失常，头晕，严重情况甚至危及生。17、诱发原有疾病恶化。手术及术后用药对患者存在打击，可能导致原有疾病加重，身体负担加重，原有疾病术前需要尽量控制。18、再次手术：术后出血、肺漏气、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘、乳糜胸等，需要再次手术。19.若为恶性肿瘤，术后可能出现疾病复发，肿瘤扩散、转移等，需再次治疗或辅以靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗等治疗。20.切口不愈合，出现切口裂开，必要时需再次手术。对于开放手术切口，需要胸带绑住胸壁，有利于切口愈合，尽量不要压后胸壁切口，可以尽量让对侧受力。存在甲亢、甲减、糖尿病等，需要控制好原发病，容易导致切口愈合不良。21.脓胸，乳糜胸，必要时需再次手术；22.其他无法预知的意外和风险；23、吻合口瘘、狭窄；食管返流；气管食管瘘等付圣灵教授胸外科专家门诊： 武汉同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

各位病友，胸外科手术前后需要注意很多问题，现将一般常见问题归纳如下，仅供参考。具体问题，还需查房的时候当面咨询。愿早日康复。1、戒烟术前抽烟，术后很容易出现肺部感染而呼吸衰竭，尤其是长期大量吸烟患者，肺质量差，肺功能储备差，出现肺部感染可能很快危及生命。戒烟至少一周。2、咳嗽咳痰（另有文章描述）咳嗽、排痰、呼吸锻炼是术后预防肺部感染最关键的办法，比抗生素使用更加重要，咳嗽同时有利于肺复张和胸腔积液的排出，非常重要。学会正确的咳嗽，方法是深吸一口气屏住再深咳出来。建议术前练习咳痰和吹气球，建议术后清醒时每2小时进行一次深呼吸咳嗽锻炼，每次至少进行20次深呼吸咳嗽，不用担心切口裂开。3、饮食和睡眠术前的当晚12以后禁食。肺和纵隔术后，如果没有特殊情况可正常饮食，注意避免呛咳和误吸，以不引起呛咳为原则选择食物（否则容易导致肺部感染），肺癌淋巴结清扫患者避免喝汤等高脂肪饮食（高脂肪容易导致乳糜胸）。饮食原则：高蛋白（瘦肉、鱼、蛋等）、高热量（谷物）、高维生素（橘子、香蕉等），低脂肪的饮食，家属可准备水果、果汁以适当补充维生素及电解质。饮食不当，容易导致低蛋白、低钾，严重影响患者恢复，甚至出现心肺并发症。4、术后疼痛（另有文章描述）：手术后伤口疼痛难以避免，一般会在半年以上，特别是开放手术患者。疼痛可能影响术后呼吸、咳嗽及活动，会给予相应的镇痛处理。但镇痛药可能影响胃肠道蠕动，引起肠胀气，因此不建议频繁使用镇痛药，适量即可。术后镇痛药的使用非常重要，有些病人担心镇痛药导致依赖，这是不科学的，一般不会发生依赖。良好的镇痛有利于咳嗽咳痰，加快恢复。有胃病的患者，在使用镇痛的时候，需要口服护胃的药物，预防消化道溃疡、出血。5、吹气球：术前可以进行吹气球训练，术后吹气球也有利益病人快速地恢复。6、手术首要原则是安全和病灶彻底清除，其次才是微创。在胸膜严重粘连、肿瘤外侵严重、淋巴结粘连重等情况下会直接开胸手术或者胸腔镜中转开胸手术。7、手术后使用胸带固定胸廓也可以减轻疼痛，对于开放手术，建议购买胸带将切口绑起来。8、部分病人术后是会出现咳嗽或者呼吸困难，如果排除感染等明确的原因后，咳嗽、胸闷需要时间恢复。10.为促进血液循环，防止下肢静脉血栓，家属可帮助患者进行下肢肌肉按摩，并让患者主动进行膝关节屈伸、抬高下肢、踝关节屈伸及足趾运动。手术当日不建议下床活动。术后2-3天应尽早下床活动，活动以不心慌气喘为原则，长期卧床可能增加下肢静脉血栓、坠积性肺炎、心脑血管并发症风险，并延缓胃肠道功能恢复。我们使用皮下注射低分子肝素预防肺栓塞和脑梗塞。对于肿瘤，尤其是偏晚期的肺癌、食管癌和纵膈肿瘤，容易形成血栓，容易发生肺栓塞，导致突然死亡。除了注射低分子肝素，还可以穿戴弹力袜，进行下肢气压治疗等，预防肺栓塞。11. 术后药物治疗：术后通常会给予抗感染、化痰等治疗。特殊抗凝药物（如氯吡格雷、华法林、阿司匹林等）不可使用，容易导致大出血。术前的长期用药如降压药、降脂药、治疗冠心病、控制血糖（另有文章描述）、甲亢、甲减、重症肌无力的药物术后可继续使用，手术当天早上需要喝少量水继续口服这些药物。12.拔胸管：没有气体排出，24小时低于300mL，颜色正常，肺复张良好时，可以考虑拔除胸腔引流管。拔管前后均需要复查胸片。拔管后引流管伤口处可能会有渗液、渗血，属于正常现象换药即可。13.头晕、恶心、呕吐：麻醉及镇痛药可能引起头晕、恶心、呕吐的症状，术后第一天比较明显，如果呕吐严重影响进食，请通知医护给予止吐治疗。症状会逐渐缓解。14.发热：轻度的低热是术后正常反应，无需特殊处理。若因咳痰不佳，引起肺不张、肺炎导致38度以上持续不退的高热，提示可能存在感染。15.胸闷：肺术后通常会感到胸闷、气短，这与肺功能暂时损失有关，术后会慢慢改善，术后3-6个月通常能恢复大部分肺功能。部分较严重的胸闷、气短可能由心肺功能异常导致，需要医疗处理。16.腹胀、便秘：术后因麻醉关系，可能引起短期的便秘，可给予通便处理（杜密克、开塞露等），早期下床活动有助于改善腹胀、便秘症状。17失眠：可与术后疼痛、胸闷等症状有关，也可能与焦虑、不安的心情或环境有关。术后家属应尽量给患者营造安静环境、避免刺激，适当情况下可以服用安眠药，良好的睡眠对术后康复有重要影响。18.痰中带血：肺术后一般都会痰中带血，咳干净即可。若颜色较鲜红，需要将一天的痰留在一次性杯子里向医生报告，并停用抗凝的药物。痰中带血一般会逐渐好转直至消失。19.声音嘶哑（另有文章描述）：声音嘶哑难以完全避免，不管是右侧还是左侧的手术。肺癌或者食管癌的淋巴结清扫或采样，淋巴结位于喉返神经旁边，或者肿瘤位于喉返神经旁边，在根治性切除的时候容易出现神经损伤。若不根治性切除，虽然可以避免声音嘶哑，但长期效果不佳。声音嘶哑恢复需要几个月，多半可以恢复大部分声音，少数患者难以恢复。期间的饮食选择不引起呛咳的食物为准，否则容易发生肺部感染。20：乳糜胸（另有文章描述）：肺癌或食管癌，进行了淋巴结清扫，容易出现乳糜胸。住院期间最好不要进食汤等含有大量脂肪的食物，尤其是出现乳白色胸液的时候，需要清淡饮食。恢复后可正常饮食。付圣灵教授胸外科专家门诊： 武汉同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

1.肺小结节如何确诊？对于段支气管以上中央性病灶，支气管镜检查可以取到组织活检。对于靠近肺边缘的周围型病灶可以经皮肺穿刺取得组织活检。但介于二者之间的，尤其是比较小的结节，无法取得组织活检，无法确诊，给诊断和治疗带来困难。其他检查如CT、PET-CT等影响学检查都无法确诊。很多情况下，手术切除病灶才能确诊。2.肺癌能早期发现，早期治疗吗？早发现和早治疗可以显著提高肺癌的长期预后，肺切除少，创伤小，预后佳。避免因为肺癌进展，需要切除更多的肺组织，分期更晚，术后需要辅助治疗，预后更差。每年进行低剂量螺旋CT进行肺部结节筛查，是早期发现肺癌的方法。3.外科治疗肺结节的必要性有哪些？很多小结节因为无法获得病理诊断，给治疗带来困难。手术切除结节，既能明确诊断，也切除病灶起到了治疗作用。很多小结节，单纯手术就能达到根治效果，短期和长期预后均很好。4.肺小结节都要很快手术吗？肺小结节需要尽快手术，避免耽误治疗，但还是要结合患者的情况，避免过早切除切除，避免不必要的损伤。需要结合患者的家族史、结节大小、结节的形态和患者的身体状况等综合考虑。5.尽早手术的优点有哪些呢？肺切除的少，肺功能影响小，术后不需要辅助治疗，长期预后很好。付圣灵教授胸外科专家门诊：武汉同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午