华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导
颈动脉狭窄:我们至少应该知道这些上海长海医院心血管外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇在谈颈动脉狭窄之前,我们首先来说一说另外一个更常见更严重的疾病:脑中风(医学上称为脑卒中或脑血管意外)。所谓脑中风就是突发的一侧面部、肢体麻木或无力;突发的口眼歪斜、言语不清;突发的视物困难、行路不稳、眩晕、失去平衡或协调能力;突发的意识障碍、甚至昏迷等,北方人也常常称作“半身不遂”。脑中风有两种类型,一种是缺血性脑中风,通常由脑血管栓塞或局部血栓形成导致脑组织细胞缺血缺氧引起。还有一种是出血性脑中风,是由于局部脑血管破裂所致。临床上以缺血性脑中风最为常见,从全球范围来看,约占到全部病例的80%。脑中风的后果往往取决于脑部受损的部位,其常见的后遗症有言语障碍、肢体偏瘫、认知困难、情感问题等等。根据最近的流行病学调查结果显示,城乡合计脑中风已经成为我国第一位的致死原因,也是我国成年人致残的首要原因。我国的脑中风具有发病率高(男性高于女性)、死亡率高和致残率高的“三高”特征。不同类型的中风,其治疗方式截然不同。由于一直缺乏有效的治疗手段,目前认为最好的脑中风治疗措施就是预防其发生。虽然绝大多数脑中风被认为是可以预防的,但当前脑中风仍然是全球极其普遍的灾难性疾病。根据美国心脏病学会(the American Heart Association, AHA)的数据,2015年全球脑中风患者约共计4240万人,每年新增病例约690万人,预计2010年至2050年脑中风总体发生率将翻番。在美国,2015年直接用于脑中风的医疗费用高达367亿美元,这还不包括用于远期后遗症的康复治疗费用和由此所造成的家庭、社会乃至国家层面的经济损失。中国目前尚无这方面的统计数据,鉴于我国的人口基数和发病率,估计其数值会远远高于美国。脑中风的发病原因多种多样,根据美国血管外科协会(the Society for Vascular Surgery, SVS)的数据,颈动脉狭窄是缺血性脑中风最主要的致病因素,约占到全部病例的三分之一。来自全球的临床证据表明,基于正确的诊断和治疗,颈动脉狭窄所导致的脑中风是完全可以预防的。颈动脉位于颈部的两侧,左右各一,是人体内给大脑供血的最主要的血管,其血流量约占大脑总血流量的五分之四。按照解剖学分类,颈动脉可分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,三者构成一个大写的“Y”字形状:颈总动脉是下方的主干,颈内动脉和颈外动脉是上方的两个分支。当颈动脉内有斑块形成,造成管腔狭窄,导致脑部血流减少,轻度狭窄一般不会引起明显的症状,当狭窄程度达到50%左右时,临床上开始出现轻度头晕,记忆力减退,精力不集中等症状,如果不进行干预,病灶会在血管壁内持续积累,症状也会进行性加重。如果斑块表层的纤维帽破溃形成溃疡,坏死性粥样碎屑脱落,随血流进入大脑就会造成栓塞。这些粥样斑块的表面欠光滑,而且由于斑块的存在,颈动脉内正常的血液层流变成湍流,如果患者同时伴有血粘度增高等因素,很容易在斑块表面及其周围形成血栓,血栓脱落,亦可造成栓塞。较小的斑块或血栓脱落,一般造成短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),常常表现为一过性黑蒙,或视力丧失,或白色闪烁,或视野缺损,或复视,可持续数分钟,一般在24小时内完全恢复;较大的斑块或血栓脱落,即造成缺血性脑中风。这些斑块通常位于颈动脉“Y”字形的分叉处,颈内动脉最多见。非常遗憾的是,对于大多数人来说,颈动脉狭窄是没有先兆症状的,第一个发生的症状常常就是脑中风。对于无症状的颈动脉狭窄患者,多数是在健康体检或根据危险因素进行筛查时发现,一般可用无创的超声检查评估其狭窄程度,狭窄程度通常用血管堵塞直径百分比来计算。颈动脉狭窄程度和脑中风风险直接相关。对于有症状的患者,通常是经历了一次或多次TIA,或者经历一次脑中风存活下来,门诊或住院检查中发现颈动脉狭窄,一般由心血管外科医生评估其严重程度,制定治疗方案,以防止脑中风再次发生。一旦确诊,治疗的方式取决于患者的一般情况和狭窄的严重程度。内科治疗包括生活方式的改变和药物治疗,比如戒烟、抗血小板、稳定斑块、控制血压血脂血糖等,当达到手术指征时,外科手术成为首要选择。手术方式主要为颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS)。根据美国血管外科协会SVS发布的指南,对于有症状的患者,颈动脉狭窄超过50%,建议行CEA手术;对于无症状患者,当颈动脉狭窄超过60%,且该中心术后30天内脑中风/死亡率低于3%,推荐行CEA手术。对于CAS的治疗指南,由于CAS有更高的术后脑中风的风险。手术指征比CEA更严格,限制也更多。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)最早的CEA始于1953年,目前是治疗颈动脉狭窄的标准手术方式。手术时,医生会在患者颈部切开一个约10cm左右的手术切口,以显露颈动脉(包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉)。一旦颈动脉分叉显露好,明确病变的边缘,医生会在病灶的上下两端放置血管夹子,临时阻断血流。在这期间,把颈动脉切开,切除病灶斑块,然后关闭颈动脉切口。如果手术区域过长,可以考虑放置转流装置,建立旁路循环。大型临床数据显示,CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS)CAS始于1995年,2004年美国FDA批准第一个CAS支架。手术时,术者在患者大腿根部的腹股沟区穿刺股总动脉,放入鞘管,通过鞘管,医生操作导丝进行体内导航,途径腿部、盆腔、腹部、胸部血管,最终超选至颈动脉,放置支架,撑开造成狭窄的斑块,恢复颈动脉的通畅。因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病,整个CAS操作通路上,任何一处都可能存在斑块,导丝在这些血管内弯弯绕绕,可能会造成斑块脱落,导致相应脏器的栓塞,最严重的是造成脑中风和心肌梗死。虽然,近些年CAS器械有很大进步,保护伞装置也常规使用,但CAS术后脑中风的发生率一直是CEA的2倍左右。此外,CAS还会造成保护伞装置无法阻止的微栓塞,从而增加患者术后记忆力减退,认知功能下降等神经系统损伤。因此,从全球范围来看,CEA是治疗颈动脉狭窄的首选术式,约占到全部颈动脉狭窄手术量的85%,只有那些不适合行CEA手术的患者,一般才推荐行CAS手术。综上所述,我们应该至少牢记以下几点:1、脑中风在我国具有发病率高、死亡率高和致残率高的“三高”特征,约80%的脑中风属于缺血性脑中风。2、颈动脉狭窄是造成缺血性脑中风的主要原因之一,约占到全部病例的三分之一。3、颈动脉狭窄所致的脑中风是完全可以预防的。4、颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的首选术式,CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。