黎阳医生的科普号

由中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心肿瘤科及造血干细胞移植科牵头，在“三氧化二砷联合化疗治疗4（M）期神经母细胞瘤（NCT03503864，ChiCTR1800014748）”及“异基因造血干细胞移植治疗儿童4/M期神经母细胞瘤的前瞻性、单臂临床研究（NCT05303727）”全国多中心协作组、中国神经母细胞瘤异基因造血干细胞移植联盟实施的4/M期高危神经母细胞瘤的治疗路径及流程如下：1、4/M期高危神经母细胞瘤的治疗流程包括三部分：①诱导化疗（期间含手术）、②放疗（巩固治疗1）、异基因脐血造血干细胞移植（巩固治疗2）、③顺式维甲酸+丙戊酸/脐血来源NK细胞输注+白介素2（IL-2）/GD2抗体免疫治疗（维持治疗）2、由于诱导化疗结束（EOI）时的疗效直接决定病人的长期生存率，故需使用具有高效诱导客观缓解率（ORR）甚至完全缓解率（CRR）的诱导方案，如含三氧化二砷（ATO）联合化疗或三氧化二砷（ATO）联合化疗及MAPK信号通路抑制剂（曲美替尼）的诱导化疗方案；疗程应足够；一般在诱导化疗4个疗程后手术，术后的诱导化疗第5疗程起在三氧化二砷（ATO）联合化疗基础上加用MAPK信号通路抑制剂（曲美替尼），整个诱导化疗9个疗程。目前全国多中心协作组的统计数据显示患儿在异基因脐血造血干细胞移植后生存与复发状况与诱导化疗的疗程数显著相关。3、巩固治疗包括含有塞替派（TT）及马法兰（Mel）的异基因脐血造血干细胞移植（allo-CBT），造血干细胞移植前行残留、转移病灶及原发病灶瘤床放疗；建议起病时有中枢侵犯的患儿行全中枢放疗。4、维持治疗包括allo-CBT后停抗排斥药物后予顺式维甲酸+丙戊酸每个月交替口服共9个月，期间予脐血来源NK细胞输注+白介素2（IL-2）；条件允许的患儿可予GD2抗体免疫治疗（停抗排斥药物后1个月左右开始，一般不超过allo-CBT后180天）。4/M期高危神经母细胞瘤具有胚胎来源多系统分化的特性及难治性的特点，单一信号通路的靶向抑制往往不足以影响肿瘤的进展；化疗压力的选择会导致神经母细胞瘤肿瘤细胞不断演变进展，出现致癌基因的进化或肿瘤细胞的间质型转化最终导致耐药；故治疗路径及流程实施每一步都要精益求精及迅速完成。诱导化疗后有残留，放疗没有对病灶或瘤床进行全覆盖，没有应用合适的造血干细胞移植预处理方案以及没有选用合适的供体移植物，造血干细胞移植后没有进行免疫及维持治疗等没有按治疗路径迅速完成上述流程的情况，甚至总是尝试去控制（control）而不是尝试治愈（cure）肿瘤，均可能使4/M期高危神经母细胞瘤由可治拖延到不可治而最终失去救治机会。

林少汾 黎阳中山大学孙逸仙纪念医院 儿科肿瘤专科4岁的小浩2个月前起经常跟妈妈说肚子痛，由于腹痛时没有呕吐和拉肚子，按摩肚子后也能马上缓解，当地医院的医生考虑“肠痉挛”，但小浩吃了些药后不但没好转，这两个礼拜以来肚子痛发作的次数越来越多，而且按摩止痛的方法也不好使了。今天妈妈带小浩来我院做了个腹部B超，除了发现小浩的肠系膜淋巴结肿大之外，还在他右侧肾上腺区发现了一个拳头大的肿块。这不，神情恍惚的小浩妈妈拿着B超报告单来看我们的儿科肿瘤专科门诊了。经过体检，医生告诉小浩妈妈：目前的B超检查初步发现在小浩腹部右侧肾上腺区域有个肿物，但性质目前还不确定，可能就是这个肿物导致了小浩之前的反复腹痛；现需要排除一种常见于儿童肾上腺区域的恶性肿瘤，神经母细胞瘤；所以需要进一步抽血、验尿以及进行骨髓穿刺等相关检查来明确诊断。数天后小浩的检查结果显示与神经母细胞瘤相关的肿瘤标记物神经元特异性烯醇化酶（NSE）和尿香草苦杏仁酸肌酐比值（VMA/Cr）明显升高；骨髓里发现蓝染菊花团样分布的肿瘤细胞；腹部CT平扫加增强扫描发现右侧肾上腺区有一长径约6公分的软组织肿块同时伴有腹膜后、肠系膜根部多发的淋巴结肿大，考虑有转移。医生告知小浩的妈妈：按小浩目前的骨髓、肿瘤标记物及影像学检查报告，虽然并未进行肿瘤病理活检，但神经母细胞瘤的诊断是明确的；目前看肿瘤细胞已经转移到了淋巴结和骨髓，病情不太乐观，需要尽早治疗。面对迷茫的小浩妈妈，医生进一步耐心地讲解了神经母细胞瘤的相关知识。一、儿童神经母细胞瘤的病因神经母细胞是儿童最常见的颅外胚胎源性肿瘤，起源于原始神经嵴细胞，可发生于交感神经系统的任何部位，最常起源于肾上腺；发病率约为每百万儿童10例左右。该病好发于5岁以下尤其是2岁以下儿童，男女发病比例约为1：1。目前神经母细胞瘤的病因尚不明确，具有某些抑癌基因失活及致癌基因突变的人群发生神经母细胞瘤的几率更大。已有神经母细胞瘤家族史的儿童也更容易发病，但只有1%～2%的神经母细胞瘤患者有家族史，因此遗传因素导致神经母细胞瘤的证据不足。此外，目前也没有外界不良环境因素可以导致儿童神经母细胞瘤发生的证据。二、神经母细胞瘤的临床表现神经母细胞瘤的初发症状不典型，可有疲乏、食欲减退、发热等，出现骨髓或骨转移时可有面色苍白、骨关节疼痛等表现；约50%～60%的神经母细胞瘤患儿出现明显临床症状前已发生远处转移。神经母细胞瘤最常见的原发部位为肾上腺（约占40%），其次为腹腔（30%）、胸腔（19%）、颈部（1%）以及盆腔（1%）；另有一些罕见的病例，找不到原发病灶，称为非典型神经母细胞瘤。发生于不同部位的神经母细胞瘤的相应症状为：1. 腹部：主要表现为腹胀、腹痛；肿块压迫邻近脏器可以有排尿、排便困难、腹水及下肢水肿等。2. 上胸部和颈部：可引起霍纳（Horner）综合征，表现为单侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗等。3. 脊柱旁、椎管内：可有神经根痛，截瘫以及膀胱、肠道功能异常等。4. 骨及皮肤软组织转移：表现为骨痛以及跛行；当肿瘤浸润眶部骨骼和眶周软组织，可有眼球突出及眼眶周围瘀斑，形成神经母细胞瘤特异性的“熊猫眼”征；转移到皮肤可形成暗蓝色的结节，称为“蓝莓病”。5. 骨髓转移：常见贫血、血小板减少等。此外，部分发生在肾上腺的神经母细胞瘤会刺激产生肾上腺素及其它刺激因子，导致心率加快、血压升高，在幼儿常表现为易激惹、爱哭闹、兴奋过度等；小部分患儿可有与神经母细胞瘤相关的顽固性腹泻、眼肌阵挛等。三、神经母细胞瘤的诊断满足以下两项标准中的一项即可确诊：1. 肿物活检或手术后获取明确的病理学诊断。2. 已发生骨髓转移的患儿通过骨髓细胞形态学或活检发现特异性的神经母细胞瘤细胞，同时伴有血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）或尿液中儿茶酚胺或其代谢产物增高。四、神经母细胞瘤的治疗神经母细胞瘤确诊后需在有相应资质的医疗单位尽快开始规范化的综合治疗；除了少数低危患儿仅需手术切除肿瘤即可,大部分中高危的患儿往往需要先化疗数个疗程后才能通过手术切除肿瘤,术后还需继续化疗、放疗及接受自体或异基因造血干细胞移植的巩固治疗，最后进入维持治疗；完成全部治疗常需时一年以上。近年，一些新的治疗方式改善了部分高危神经母细胞瘤患儿的生存预后，如GD2抗体的免疫维持治疗，以及我院儿科血液/肿瘤专科采用的先予三氧化二砷联合化疗进行诱导治疗，再使用异基因脐血造血干细胞移植进行巩固治疗的新方法等。五、神经母细胞瘤的预后神经母细胞瘤的预后与发病年龄、病理分型、临床分期和危险度分级、有无MYCN基因扩增以及预后不良的分子遗传学标志等相关；总体上，神经母细胞瘤恶性程度高，生存率低，但是1岁以下的、较早期的肿瘤患儿预后较好。经过医生的介绍，小浩妈妈对神经母细胞瘤这个儿童肿瘤疾病也有了初步的了解，同时医生也再次提醒她要注意孩子突然出现的一些可能与儿童肿瘤相关的异常表现：如反复发作且常规处理无效的腹痛等；她带着小浩很快办理了住院手续，决定和医生一起努力共同战胜病魔！版权声明：上述内容为中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科原创，如需转载请注明出处！更多内容请关注“孙逸仙儿童血液肿瘤专科”公众号。

招募4/M期神经母细胞瘤患儿参加三氧化二砷联合化疗治疗的多中心协作临床研究由中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科牵头的《三氧化二砷联合化疗治疗4/M期神经母细胞瘤的多中心协作临床研究》已于今年开始启动，目前全国有28家单位参加。该临床试验经过中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（[2017]快审第（45）号），并在中国临床试验网站（ ChiCTR1800014748）以及美国临床试验网站（NCT03503864 ）注册；我们前期的研究显示该方案就算对4期复发的高危神经母细胞瘤有效率亦有60%以上，初步的相关研究结论发表在中国实用儿科杂志.2017,11:846-850。病人入选标准：（1）INSS 4 期和/或 INRG M 期（危险度分级不限）的初治神经母细胞瘤患者（2）年龄≤14 岁（3）有可评价病灶（4）获得监护者知情同意并签署知情同意书本次临床试验主要招募未在其他单位治疗过的初治的4/M期的神经母细胞瘤患儿，一些复发的高危神经母细胞瘤患儿因经过很多疗程的化疗许多药物的累积量已经超过机体耐受的上限而无法使用我们的方案或增加了继续化疗的风险而无法入组，望知悉！联系方法：1、直接门诊就诊预约入院床位，请参见黎阳教授的好大大夫网首页的门诊时间，http://drliyang2008.haodf.com2、将相关资料发送至黎阳教授的邮箱预约：doctorliyang@126.com中山大学孙逸仙纪念医院 儿科肿瘤专科2019.1.21

如需帮助，您可以通过下述方法和我联系，所有提问和咨询均由本人亲自回答。1、 通过好大夫在线网站我的个人主页提问以及上传病历资料：http://drliyang2008.haodf.com2、 可以发送电子邮件到我的邮箱：doctorliyang@126.com3、 根据好大夫在线网站我的个人主页上公布的门诊时间前来就诊（周一上午、周三上午及周四下午，均在中山大学孙逸仙纪念医院总院，广州越秀区沿江西路107号）；如果就诊当天挂号处已无号，我会尽量安排现场加特诊号（每个号人民币300元，周三上午为200元）

高危神经母细胞瘤的标准治疗流程包括诱导化疗、巩固治疗及维持（免疫）治疗，其中诱导化疗结束时（EOI）的疗效直接决定了高危神经母细胞瘤患儿的长期生存率，更好的诱导方案的选择即意味着成功!由中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心肿瘤科黎阳团队牵头的三氧化二砷联合改良N7诱导方案治疗儿童高危神经母细胞瘤的全国多中心临床研究的近期结果最近在《中华儿科杂志》上发表；在该研究纳入高危神经母细胞瘤患儿高危基因背景比例（研究中MYCN扩增患儿的比例为42%）显著高于目前临床研究报道平均水平的前提下，三氧化二砷联合改良N7诱导方案治疗儿童高危神经母细胞瘤在诱导化疗结束（EOI）时的完全缓解率（CCR）为49%、客观缓解率（ORR）为93%，疾病稳定率高达94%!均高于目前国内外主流（如COG、SIOPEN等）的诱导化疗的疗效，充分显示了该方案的难治病人比例高反而疗效更佳的先进性，为目前诱导化疗效果最佳的治疗方案！同时由于三氧化二砷具备多种杀伤神经母细胞瘤肿瘤细胞的独特机制，经过含有三氧化二砷的诱导化疗后高危神经母细胞瘤的软组织、淋巴结、中枢、骨髓及骨残留均明显降低，尤其对常规诱导化疗后的骨残留尤具有优良的疗效！由于高危神经母细胞瘤在化疗过程中会出现多条致癌基因信号通路的演变及进化而导致后期治疗的失败，单一或多种信号通路的靶向药物治疗已经被多数临床研究证实几乎不可能取得长期持续缓解的获益，而中枢及骨残留也无法通过GD2抗体的免疫治疗控制，故早期选择优良且有效的诱导化疗方案十分重要，也为后继的巩固治疗创造了条件。

直播时间：2022年05月31日17:56主讲人：黎阳主任医师中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液专科问题及答案：问题：神母常规治疗已结束，做了pet属于CR,下个月做3f8，距离放疗1个半月，会隔太久了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：tp53突变还有救吗？有什么方向吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：贵医院参考COG方案还是INRG方案定危险度？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黎主任，后面什么时候做直播？你们只做神母吗？你们还治疗其它病吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：神母免疫后还需要做什么治疗吗？问题：神母的3f8用药在放疗后，多久可以用上？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，异基因是在放疗后做？还是放疗前做？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚才那个同志估计是要问异基因移植和免疫治疗的顺序。问题：四高，10岁，有骨转移，在北儿治疗11q，1p都是失衡，mycn不扩增，如何看待前两个基因的检测结果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生，抑制期感染住院，打瑞白停药两天后白细胞29中性粒25怎么降视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黎医生给家长科普一下如何改善结疗患儿的易患癌体质吧问题：如何改变神母患儿的易患癌体质？肿块的基因检测正常就证明患儿自身没有癌体质吗？问题：手术后肿块的基因检测正常能说明病人自身基因没有问题吗？黎医生说病人自身有癌体质，如何改善这种癌体质？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异基因移植目前是不是只有我们中山大学这里能做？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：神母PETCT胫骨髓腔异常摄取0.8，核磁炎症可能性大，骨穿正常，结疗后dopa摄取0.4，骨转移吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异基因移植后做gd2之后的综合效果，目前有没有统计学意义上的数据？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们老公节神经母细胞瘤复发骨转移了，医院说做放化疗都不敏感，可以用你们这个方法吗？问题：成人节神经母细胞瘤复发骨转移可以做这个吗问题：节细胞神经母细胞瘤复发骨转移了可以吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异基因移植之后能再做gd2吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异基因移植是不是所有的神母高危级别都适合？问题：1p，11q的结果都是失衡，mycn是不扩增，如何正确看待1p和11q的结果？问题：异基因移植是不是所有的高危级别都适合？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问出生时留的脐带血对神母的移植有无用？问题：神级母细胞做基因检测有用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，神母还有什么不同治疗方案吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：三个月得过川崎，eb病毒从当时弱阳，现在查是阳了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：麻烦问一下教授，八个月宝宝中性粒细胞低两个月，反反复复在0.46-0.22之间，y一定要做骨穿吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生你好，神经母细胞瘤基因遗传概率大吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：还需要不需要在治疗问题：我娃事是霍奇金淋巴瘤，低位，二期，以化疗完，但脖子，锁骨，腋窝还有瘤灶，但都没活性视频解答：点击这里查看详情>>>问题：节神经性母细胞瘤需要化疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生，神母二期五年内不复发，五年外复发概率高吗？为什么还有七年或十几年复发的情况，问题：二期中危视频解答：点击这里查看详情>>>问题：神母颈部原发，同侧一个淋巴结转移，基因正常没有缺失，其他好的，分化型，六个疗和11次tomo预后如何视频解答：点击这里查看详情>>>问题：只能提造血干细胞移植方面的问题吗？问题：听得到医生视频解答：点击这里查看详情>>>

中山大学孙逸仙纪念医院 儿科肿瘤专科 黎阳Email:doctorliyang@126.com三氧化二砷（砒霜）在大众的眼里是剧毒，但却是急性早幼粒细胞白血病的“克星”和特效药；目前已有较多的体外研究证实来自中国传统的含砷中药制剂“砒石、砒霜”的抗癌药物三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)除了能够有效治疗新发或复发的急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），亦能杀伤神经母细胞瘤细胞。由于部分在国外有一定疗效的针对高危神经母细胞瘤治疗方法或药物（如MIBG，抗GD2单抗等）目前并不能在国内合法应用，并且治疗费用十分高昂。为了从中国传统抗癌药物中寻找能有效治疗高危神经母细胞瘤的品种和用药方法，近年中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科的课题组开展了大量的关于三氧化二砷治疗神经母细胞瘤的体外实验和临床研究；三氧化二砷对肿瘤细胞毒性作用的机制是复杂的，包括诱导肿瘤细胞分化，抑制肿瘤细胞生长及促进其凋亡等；三氧化二砷还能通过下调Bcl-2的表达及激活Caspase，产生活性氧，破坏线粒体膜电位。我们的数项前期研究均证实三氧化二砷可以单药或联合其它化疗药物阻滞NB细胞周期于G0期或G2/M期并增加促进神经母细胞瘤肿瘤细胞的凋亡，可促使对神经母细胞瘤起分化及凋亡作用的TrkA及Trk C的表达明显增加，且不会增加神经母细胞瘤细胞中耐药蛋白P-gp的表达；由于Hedgehog(HH)信号通路在人神经母细胞瘤细胞系和原发性神经母细胞瘤肿瘤细胞中以自分泌和/或旁分泌方式被广泛异常激活而高表达该通路的信号分子SHH、PTCH1、SMO、Gli1及Gli2等；近年有研究证实在多种儿童胚胎性起源的恶性肿瘤的手术标本中存在高比例Hedgehog信号通路的异常活化，SHH，PTCH和Gli1表达阳性率在神经母细胞瘤中分别为96％，100％和68％，该信号通路的表达率远远高于N-myc和ALK，有希望成为在神经母细胞瘤中高频率表达的有效药物治疗靶点；现发现三氧化二砷为Gli1/2的靶向抑制剂，可以在神经母细胞瘤肿瘤细胞Gli过表达的水平上抑制Hedgehog信号传导从而调控神经母细胞瘤的高危基因N-myc的扩增；上述研究显示三氧化二砷可多靶点、高效作用于神经母细胞瘤细胞促进其凋亡。三氧化二砷联合化疗药物可对神经母细胞瘤细胞的杀伤起增效作用并减少神经母细胞瘤细胞产生对化疗药物耐药，这对控制和减少神经母细胞瘤患儿在化疗过程中的复发是非常重要的。我们临床观察发现静脉三氧化二砷联合化疗可使部份之前对化疗无效或进展的4期神经母细胞瘤患儿重现疗效反应，恢复对化疗药物的敏感性，有效率达66% 。在2018年下半年我们牵头成立了国内首个以三氧化二砷联合化疗治疗4/M期神经母细胞瘤的全国多中心协作组（目前共同28家单位参与，含7家儿童专科医院，中国临床试验注册号：ChiCTR1800014748），这也是全球首个专门针对儿童4/M期神经母细胞瘤的评估三氧化二砷联合化疗疗效的多中心对照研究（美国临床试验注册号：NCT03503864）；该平台的建立相信可让更多的儿童4/M期神经母细胞瘤患儿得到经济、有效的新的救治机会。需要来我院儿科肿瘤专科使用三氧化二砷联合化疗治疗4/M期神经母细胞瘤的患儿家长可通过联系我的email：doctorliyang@126.com，或者直接来我门诊预约床位，祝好！参考文献（略）

彭晓敏，黎阳*中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科广州510120*通讯作者：黎阳doctorliyang@126.com横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是起源于向横纹肌分化的原始中胚层间质组织的一种高度恶性的软组织肉瘤，主要好发于儿童，是儿童最常见的软组织肉瘤。RMS临床表现多样，预后与年龄、病理类型、肿瘤大小、部位、是否转移等多种因素有关。根据2013年WHO制定的软组织与骨肿瘤分类，RMS在病理类型上可分为胚胎型RMS（ERMS）、腺泡型RMS（ARMS）、多形性RMS及梭形细胞/硬化性RMS。ARMS是仅次于ERMS的第二大类RMS，约占所有RMS的20%～30%[1]，其生物学特性远较ERMS恶性度高，治疗难度大，容易复发转移，即使采用手术及放化疗等综合治疗手段，其5年生存率不到30%～50%[1]。近年来，随着细胞遗传学及分子生物学研究的发展，人们对ARMS的认识也逐步加深，一些染色体异常、基因突变以及细胞信号通路改变的发现进一步阐明了ARMS的发病机制，同时也给精准靶向治疗带来了希望。1.PAX3-FOXO1致癌活性及相关靶标PAX3-FOXO1是由染色体易位t(2;13)(q35;q14)产生的特征性融合基因，存在于约60%的ARMS患者中[2]。融合基因的产生改变了相关野生型蛋白的表达、功能及亚细胞定位。在ARMS中，PAX3-FOXO1基因处于过表达状态，其编码的异常蛋白是一种高效转录因子，转录活性比野生型PAX3高10～100倍。研究表明，PAX3-FOXO1融合蛋白可干预野生型PAX3的功能，促进细胞增殖和转化，抑制细胞分化和凋亡，从而促进肿瘤的发生。临床研究显示，PAX-FOXO1融合基因阳性的中低危ARMS患者，其预后较融合基因阴性的患者差；在转移的高危RMS中虽非独立危险因素，但往往具有更多与不良预后有关的临床特点[3]。PAX3-FOXO1融合基因在ARMS中的普遍高表达率及其与临床预后的高度相关性，提示PAX3-FOXO1相关基因可作为未来治疗ARMS的一大靶点。针对PAX3-FOXO1融合基因本身的靶向治疗，目前有人提出设想：通过降低基因的转录水平或改变翻译后蛋白的修饰方式来减少PAX3-FOXO1异常蛋白的表达从而抑制其致癌活性。已有研究者[4,5]在体外试验中用小干扰RNA（siRNA）或短发夹RNA（shRNA）等RNA干扰技术有效沉默PAX3-FOXO1融合基因后观察到ARMS细胞的增殖能力受抑制、转化成肌分化能力增强。另外，由于PAX3-FOXO1融合基因功能的发挥依赖蛋白激酶B（AKT）介导的磷酸化修饰，PKC412等AKT抑制剂在ARMS细胞系及种植瘤动物模型中显示的有效抗肿瘤作用，提示抑制PAX3-FOXO1磷酸化可能是探讨ARMS靶向治疗的一个有前景的方向[6]。除此之外，PAX3-FOXO1蛋白还可作为肿瘤特异性抗原应用于肿瘤免疫治疗中。在一项II期临床试验中，ARMS患者经综合治疗缓解后接种了以PAX3-FOXO1多肽为抗原制备的树突状细胞疫苗和自体淋巴细胞加或不加IL-2输注，结果显示治疗组的生存率比对照组明显提高[7]。近年来已证实PAX3-FOXO1融合蛋白作为高效转录因子可激活多个下游基因，也为ARMS的治疗提供了更多的靶标。其中，成纤维细胞生长因子受体4（FGFR4）是胚胎祖细胞的早期肌源性分化和肌肉再生过程的重要因子[8]，FGFR4在ARMS患者中表达升高，且与临床分期晚、预后差存在相关性[9]，基因表达谱分析提示FGFR4的转录表达受PAX3-FOXO1基因的调控[10]，体外实验显示PD173074药物可使FGFR4功能失活并引起ARMS细胞凋亡[9,11]。血小板源性生长因子受体（PDGFR）与FGFR同属酪氨酸蛋白激酶受体（RTK）家族，有研究表明它可被PAX3-FOXO1激活[12]，超过40%的RMS表达PDGFR，且高水平PDGFR表达与RMS的预后差相关[13]，细胞或动物试验中使用siRNA、Pdgfr-a中和抗体、伊马替尼（imatinib）、舒尼替尼（sunitinib）、帕唑帕尼（Pazopanib）、AG1296、CP-673,451等可下调PDGFR抑制ARMS增殖[14]。RMS的侵袭、转移还与编码肝细胞生长因子受体（HGF）的MET基因有关，稳定高水平的MET表达更常见于ARMS，在介导PAX3-FOXO1融合蛋白的致癌性中发挥重要作用[10,15]，因此ARMS患者可能会从靶向MET的药物治疗中受益。另一原癌基因MYCN在ARMS中的表达及其与PAX3-FOXO1的关系与MET类似[10]，在体外用特异性抑制MYCN表达的肽核酸或鞘氨醇处理ARMS细胞系可抑制细胞增殖并诱导凋亡[16,17]。与PAX3-FOXO1关系密切的基因/蛋白还有肉毒碱棕榈酰基转移酶1A（CPT1A）[18]、大麻素受体1（CNR1）[19]等，它们在ARMS细胞中的初步研究已显示出抗增殖和促凋亡作用，因而可作为ARMS的潜在治疗靶点。2.PI3K信号通路改变及相关靶标磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）是一种胞内磷脂酰肌醇激酶，同时具有丝氨酸/苏氨酸(Ser/Thr)激酶的活性，PI3K激活后在细胞质膜上产生第二信使PIP3,PIP3与细胞内信号蛋白AKT和PDK1结合后促使AKT活化，活化的AKT通过磷酸化多种酶、激酶和转录因子等下游因子，进而调节细胞的功能；mTOR是PI3K/Akt下游的一种重要的丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶，它可通过激活核糖体激酶，来调节肿瘤细胞的增殖、存活和侵袭转移。PI3K-AKT-mTOR信号通路参与调控细胞的增殖、分化、迁移、凋亡等生命活动，是多种肿瘤遗传研究的经典通路。越来越多的证据表明，RMS中广泛存在PI3K-AKT-mTOR信号通路的持续激活。Cen,L等人的研究提示磷酸化的AKT在42%～43%的ARMS中为中等至强表达[20]，60%的ARMS中mTOR的磷酸化水平升高[21]。Kilic-Eren M.等发现活化的PI3K/Akt信号传导可通过激活缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）介导缺氧状态下RMS细胞的抗凋亡作用[22]。美国COG的儿童RMS协作组的资料显示AKT及AKT/mTOR通路上游分子胰岛素受体底物1（IRS-1）、下游分子4EBP1A、eIF4G、p70S6的磷酸化水平与RMS患者的总体生存率及无病存活率均呈负相关，体外使用雷帕霉素类似物CCI-779抑制mTOR下游蛋白分子的磷酸化可明显抑制ARMS和ERMS细胞的生长[23]。基于这些基础研究，PI3K-AKT-mTOR通路的相关靶向抑制剂如PI3K抑制剂BAY806946（Copanlisib）[NCT03458728]、mTOR抑制剂Temsirolimus和sirolimus、PI3K/mTOR抑制剂LY3023414[NCT03213678，NCT03155620]等已进入I/II期临床研究应用于RMS患者[24]。3.IGF信号系统改变胰岛素样生长因子（IGF）系统由三种配体（IGF1、IGF2、胰岛素）、四种受体[IGF受体1型（IGF1R）、IGF受体1型（IGF2R）、胰岛素受体（IR）、混合受体IR/IGF1R）]和六种高亲和力IGF结合蛋白（IGFBP-1～6）组成，各配体通过结合特定的受体，被相关结合蛋白磷酸化后募集衔接蛋白IRS和Shc，通过PI3K-AKT和RAS/RAF/MEK/ERK两个主要途径激活不同的信号传导级联，导致刺激翻译和细胞周期进程，增加增殖和生长并抑制细胞凋亡[25]。目前已有较多研究发现IGF信号分子在RMS肿瘤发生中起重要作用。IGF2过表达在两种RMS亚型（ERMS和ARMS）的细胞系及肿瘤患者中均可发现[26]。体外试验中IGF1影响ARMS但非ERMS细胞中的肌细胞生成素的诱导和细胞周期进展[27]，临床资料显示IGF1表达水平与RMS的生存率负相关[28]。IGF1R作为IGF1的高亲和力受体和IGF2、胰岛素的低亲和力受体，可在80%的RMS中检测到，且在ARMS和ERMS亚型之间无显着差异[29]。目前已有较多研究显示IGF1R靶向抑制剂如cixutumumab(IMC-A12)、Teprotumumab（R1507）、picropodophyllin、NVP-AEW541、BMS-754807、BMS-536924、SCH 717454、Figitumumab（CP-751,871）、EM164等在体外对RMS肿瘤细胞的生长增殖起抑制作用，并且其中一些已进入II期临床试验治疗包括RMS在内的肉瘤等实体肿瘤[14]。另外，有研究发现IGFBP2下调与RMS对IGF1R靶向治疗耐药有关[30]，IGFBP6过表达可减少IGF2与IGF1R结合从而抑制RMS肿瘤细胞生长[31]。4.Hedgehog通路Hedgehog信号通路是胚胎发育相关的重要信号通路之一，主要信号轴为Hedgehog-Ptch-Smo-Gli，配体包括Shh、Dhh和Ihh，通路被激活后通过转录因子Gli调控下游基因的表达，参与早期细胞的分化、增殖及干细胞维持、组织修复、再生，并与多种肿瘤细胞的生长和维持密切相关。日本学者对18例RMS分析的结果显示肿瘤组织中Shh、Ptch、Gli1的表达率分别占78%、100%、78%，其中Gli1在ARMS中的表达率（50%）高于ERMS（16.7%）[33]。但德国Zibat,A等人回顾纳入三组研究资料对200多例RMS进行分析则显示Ptch1、Gli1、Gli3和Myf5在ERMS和融合基因阴性的ARMS中的表达显著高于融合基因阳性的ARMS，且Ptch1高表达与融合基因阴性RMS的累积存活率呈负相关[34]。虽然上述文献报道有所差异，但仍可以肯定部分ARMS患者存在Hedgehog信号通路的调控异常，因此可能从此类靶向药物治疗受益。初步的实验探索表明一些Hedgehog通路阻滞剂如三氧化二砷（ATO）、forskolin、cyclopamine、betulinic acid、GANT-61对ARMS细胞或移植瘤模型的生长和侵袭有明显的抑制作用[35]。Ridzewski R.等人比较了不同种类的Smo抑制剂如GDC-0449、LDE225、HhA及cyclopamine对不同RMS细胞系的作用，结果提示这些靶向抑制剂对RMS的抗肿瘤作用是剂量依赖性的[36]。5.其他间变性淋巴瘤激酶（ALK）是RTK家族成员之一，ALK异常表达已被证实与多种肿瘤密切相关，许多证据表明相当高比例的RMS存在ALK阳性，ARMS中ALK的表达率（53%~88%）明显高于ERMS（6%~52%）[37,38]，且预后分析中ALK过表达与RMS的早期转移、复发率、总体生存率显著相关[38,39]。克唑替尼（crizotinib）作为Met/ALK/ROS多靶点蛋白激酶抑制剂在体外试验中可使ARMS细胞系生长受损并影响其迁移侵袭能力和克隆形成潜力[40]，但目前在II期临床试验并未显示出明显的抗肿瘤活性[41]，仍有待进一步探讨。血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）亦被报道与ARMS组织学的易转移和高侵袭性有关[42]，相关靶向抑制剂如AZD2171、pazopanib等可能具有一定的应用价值[14]。另外有部分研究表明，与ERMS关系密切的一些信号分子如wnt/β-catenin通路[43]、组蛋白-赖氨酸N-甲基转移酶2（EZH2）[44]、周期蛋白依赖性激酶（CDK）[45]、RAS基因[46]等可能亦参与ARMS的发生发展，但需更多的研究探讨相关靶向治疗药物的临床价值。参考文献（略）以上内容属中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科原创，如需转载请注明出处！