吉林大学第二医院眼眶病科科普号

甲状腺功能相关性眼病是最常见的甲状腺外表现，是Graves病相关的自身免疫性疾病。该病的眼部体征主要表现为：1、眼睑改变：以眼睑退缩征和上睑迟落症为主。2、眶内组织水肿导致眼球突出，严重者可出现暴露性角膜炎。3、眼外肌肌腹梭形肿大导致眼球运动受限和复视。4、视神经压迫导致视力下降。由于目前对甲状腺功能性眼病确切的发病机制尚未完全明确，因此对其治疗缺乏特异性治疗，以临床对症治疗为主，往往不能从根本上阻止病变的进展。 甲状腺功能性眼病治疗方案是由疾病的活动度和严重程度以及生活质量决定的。甲状腺功能性眼病临床活动性采用CAS评分标准。CAS共7项，每项1分，评分≥3为活动期，

随着社会的发展，机动车辆的增多，眼眶外伤的患者有增多的趋势。同时，医学影像学的发展，医生对眶壁骨折确诊率的提高，以及新技术、新材料、新方法的发现，使眼眶骨折修复进入了新的阶段。但由于眼眶解剖结构复杂、涉及口腔颌面、神经外科、耳鼻喉等多个科室、且手术空间狭小、操作难度大、并发症多，术后仍存在诸多问题。本文从眼科视角分析总结临床常见眶壁骨折，从眶壁解剖、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗及新进展、骨折固定材料，及术后注意事项等方面做一综述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突发暴力打击，导致眶内压力骤然升高，通过眶内容物的传导，导致眼眶骨壁薄弱部位发生由内向外的骨折，继发眶内容物嵌顿骨折处，引起眼球凹陷、运动受限、复视、皮肤感觉异常等一系列临床表现的综合征。眶壁骨折经常伴有周围面部骨折和软组织损伤，眶壁骨折的诊断和治疗涉及神经外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多个科室，是眼科复杂的手术之一。 1、眼眶相关解剖 眼眶包括眶壁和眼内容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底为眶缘构成，呈四边形。眶腔内容纳眼球、眼外肌、神经血管及脂肪等重要结构，眶内神经和血管通过眶尖的孔和裂和颅内沟通。眶壁由7块颅骨构成，包括额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨。其中，眶内壁内侧为筛窦，眶内壁的筛骨纸板甚薄，仅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好发部位，发生骨折后，内直肌及周围组织疝入筛窦导致眼球凹陷及眼球运动障碍等。筛骨纸板有筛前孔和筛后孔，筛后孔距视神经孔5~8mm,常作为视神经管减压手术的标志。眶前部内上角有一软骨环，为滑车，上斜肌腱通过此环。眶下壁内有眶下沟，眶下神经和血管经过此沟，此处骨壁很薄，眶内压突然增高，也易发生爆裂性骨折。眶下壁前内侧为泪囊窝，下与鼻泪管相连，骨折累及此处时可引起溢泪、泪囊炎。 2、眶壁骨折的发生机制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外伤是最主要的致病原因。由于社会因素，青年男性为高发人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征为眶缘不发生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到广泛任何眼眶爆裂性骨折的发生机制主要有以下两种，一是认为当眼睛遭受外力打击，导致眶内软组织压力增高，犹如液体传导压力一样，骨折发生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及内壁，即为液压理论。另一理论即骨传导理论，又称屈曲理论，指眶下缘的力量传导导致下壁挤压，屈曲变形，并在薄弱处发生骨折。整体来讲，眼眶爆裂性骨折是由多种机制综合作用引起的。具体病例，具体分析，个性化治疗，有助于取得更好的临床治疗效果。 3、眶壁骨折的分型及临床表现 眶壁骨折一般依据CT扫描结果分型，分为眼眶爆裂性骨折和复合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶内壁骨折及眶内下壁联合骨折。复合性眼眶骨折可分为：眶颧颌骨折、鼻眶筛骨折、额眶骨折和多发性骨折。不同的骨折类型有各自特殊的临床表现。 眶壁骨折早期病理改变反应在伤后数小时致3天内达到高峰，表现为软组织的出血、渗出和水肿等。两周以后，为晚期病理病变，表现为瘢痕粘连和脂肪萎缩，至3个月时稳定。而临床外在表现，可分为3周内的早期阶段和3周后的晚期阶段。但个体差异性较大。 一般外伤后患者早期体征可表现为以下方面：、眼痛，眼睑水肿、皮下瘀血等软组织挫伤表现；、伴眼球挫伤时，可出现视力下降；、若眶内组织水肿或出血，可出现眼球突出或移位；、随着水肿逐渐减轻，或者眶壁骨折范围较大，眶内容物疝入鼻窦，可表现为眼球内陷和睑裂缩小；、眶壁骨折常引起眼外肌损伤麻痹或崁顿于骨折处可导致眼球运动受限，出现眼斜视、复试现象；、合并提上睑肌功能麻痹或机械性损伤，可导致上睑下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神经受损伤，引起相关支配区域的感觉异常；、眶内壁骨折患者如合并筛骨水平板骨折，可继发脑脊液鼻漏。 外伤约2周后，眼眶组织急性出血水肿消退，眶腔扩大，软组织疝出及脂肪萎缩导致眼球凹陷，是晚期最重要的临床表现；面积广泛的眶下壁及眶内下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁顿坏死、瘢痕、黏连是造成晚期复视的主要原因。复合性眼眶骨折临床表现较复杂，不但具体爆裂性骨折的所有特征，还伴有典型临床表现；其中眶颧颌骨折是最常见的复合性骨折，常合并面部畸形、张口受限等症状。鼻眶筛骨折可表现为内眦移位、眶内缘塌陷和泪道系统的损伤；额眶骨折常表现为额部凹陷、眶上缘畸形、可有上睑下垂、和颅脑损伤。 另外，儿童和青少年由于骨质较成年人质韧，易发生trapdoor型骨折与成人发生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁仅有微小的骨折裂隙，骨折的一个边缘与正常骨壁连续，另一个边缘像活瓣状回弹封闭骨折裂隙，眼外肌或周围组织受到夹持，如不及时救治，崁顿的眼外肌或软组织可发生缺血坏死和瘢痕化。临床表现为眼球转动受限和斜视，并可诱发眼心反射，导致心率减慢甚至晕厥。 4、辅助检查 眶壁骨折患者以外伤就诊，应首先检查是否合并全身多系统创伤，检测患者生命体征及重要器官功能极其重要。如眶顶骨折合并颅内血肿和脑脊液鼻漏，可继发颅内感染，危及生命，应先抢救患者生命，待全身病情稳定后，再行眼部全面检查。若合并多种眼外伤，如眼球破裂、外伤性视神经病变等，应优先救治视力，待眼部病情稳定后再行眼眶骨折修复手术。 眶壁骨折的诊断依据临床表现及辅助检查，其中最重要的是眼眶CT，薄层扫描和重建技术能够清晰全面的反映骨壁结构的变化及眶内软组织的损伤情况。CT骨窗可以清晰显示骨折情况，软组织窗可以兼顾眶壁及软组织损伤情况。通过CT的冠状位、轴位、失状位可以准确显示骨折各壁及骨折的形态和范围及周围软组织的嵌顿情况。骨窗三维重建CT是复合型骨折的必要诊断方法。 5、眶壁骨折的手术治疗 眶壁一旦发生骨折，保守治疗一般无效，手术是治疗骨折的重要方法，多少眼球内陷及持续性复视需要手术治疗。由于眶腔容积小、眶内容物复杂，眶壁骨折的修复充满风险及挑战。 眼眶骨折的手术适应证：、儿童白眼骨折、复视持续存在、被动牵拉阳性，CT显示眼肌崁顿于骨折处，或眼外肌与周围脂肪向骨折区疝出明显，或眼外肌走形扭曲，形态异常。、>2mm的眼球内陷5.即使尚未发生明显的眼球内线，但CT显示眶壁骨折范围较大，超过眶壁面积的50%,或骨折面积大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示将发生晚期眼球凹陷。、外伤后不可缓解的眶下神经支配区麻木或感觉异常，且CT显示下壁累及眶下神经沟。、眼球下移位明显，影响外观，甚至下睑遮挡瞳孔区，产生下方视野缺损。 手术入路：眶下壁骨折常用经下睑皮肤及结膜两种手术入路，对于年轻患者及女性患者，常采用结膜入路，避免下睑瘢痕。眶内壁骨折通常采用内眦部结膜及皮肤入路。眶内下壁联合骨折的手术较单纯内壁或下壁手术方式复杂，术者应运用丰富的手术经验结合不同患者的骨折类型，采取最佳手术方式进行修复。另外，内镜入路经鼻窦手术复合型骨折临床表现复杂，骨折类型丰富，风险程度高，手术难度大，可在计算机辅助重建技术及个性化钛网制作技术的帮助下，必要时联合口腔颌面外科、颅脑外科完成手术。 眶壁骨折修复术的新进展：有文献报道，应 用 MIMICS 软件重建患者眼眶的三维模型,然后骨片模型，,根据该模板塑型和修剪钛网,使个体化成型的钛网与眼眶缺损形态完全吻合,然后植入眶内。 所有患者均于术后3天内复查眼眶三维CT,观察植入钛网的位置和形态,以此来评估该方法的临床可行性。结果复查CT表明,全部患者的预成型钛网均达到精确重建眶下壁骨折缺损的目的。应用 Mimics 软件快速制作个体化预成型钛网可以 精确修复眶壁骨折，术中无需塑形，缩短了手术时间，具有较高的临床应用价值。 手术导航系统是利用电磁信号(射频)或光学信 号(红外线)来定位手术野中所用器械的一种辅助手 术设备m。它利用特殊设计的计算机软件，将患者 术前CT或MRI图像进行三维重建，并通过红外线 或电磁感应定位系统，对术野中手术器械进行精确 定位，术者观察显示器中的三维影像及手术情况了解器械所到位置。导航鼻内镜就是将术前患者影像与术中手术实时录像结合起来，使术者更好地了解术中解剖情况，了解自己手术达 到的位置，克服了鼻内镜下二维视野的缺点。 术前CT或MRI扫描是术前准备的关键，一定 按水平位进行层厚2 mm，间隔1 nⅡn的扫描，层厚 大于此标准的影像资料达不到导航的要求。导航鼻内 镜手术最主要的优点有以下几点：①眼眶及鼻腔鼻 窦主要为颅骨结构，最适合导航系统的应用，不会因 为患者体位及术中病变切除而影响导航的准确性。 ②导航鼻内镜手术在原鼻内镜手术基础上更加准确 寻找定位病变及重要结构，解剖标志点，有利于准确 判定骨折部位，保留正常结构，减少并发症。③便于教学，便于术中解剖关系的学习及掌握。 6、修复材料 理想的骨折修复材料应具有足够的强度、良好的组织相容性、化学性质稳定、无致敏原、致热原、无致癌性、不降解、且易塑性、易获取。目前眼眶修复材料主要有线性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、钛网、自体骨、硅胶、羟基磷灰石等。随着材料科学、外科技术的飞速发展，快速成型机、手术导航系统定位技术的发明，实现塑造个体化植入物，眶壁骨折的修复进入精准治疗的新里程。 7、术后注意事项 眶壁骨折修复术后可能出现疼痛、视物模糊、眼睑、结膜的充血、水肿、眼球转动受限、复视等症状，临床医生需客观评价术后不良反应，及时作出相应处理，缓解患者焦虑情绪。眼眶骨折术后一周内应复查眼眶CT，观察软组织嵌顿解除及骨片植入、眼眶修复情况，并指导进行眼外肌功能训练。 本文系李光宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

外伤性视神经炎病变TON（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折。外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损。 1例车祸致左眼视神经损伤，视力指数/30cm视神经管减压术是治疗视神经挫伤的一种手术方法。经鼻行视神经减压术入路最便捷、损伤最小，减压效果最彻底 手术过程术后效果1月:该例左眼视力恢复至0.2，术后复查CT显示左眼视神经管外侧壁有效开放，VEP诱导出有效波形

天乐（化名）7岁，成长于儿童福利院，小小年纪就经受起疾病的困扰。发现右侧额部、眶内及左侧颈部巨大包块，伴全身多处皮肤咖啡斑。逐渐增大的肿块对天乐的视力、外表容貌及心理造成了极大的影响。 手术切除是解决目前额眶肿瘤的最佳方法。但由于肿物位于孩子颜面部，并侵及眶上部，如何避免手术额外产生的颜面瘢痕，防止术后上睑下垂及眶内出血导致的视力损伤是很大的挑战！ 精心的手术策划和手术治疗 李光宇教授团队手术采用头皮冠状切口，潜行分离暴露额部及眶深部肿瘤，仔细分离肿瘤与提上睑肌粘连，保护好提上睑肌及上斜肌。手术历经6个小时，克服诸多儿童手术的困难，完成了这台高难度的手术。 病理回报：丛状神经纤维瘤，局灶伴有坏死。 天乐术后恢复很快，二院眼眶科同事们自发组织募捐，买了许多崭新的衣物、文具书本和心爱的玩具；天乐愈发开朗，主动与其他小朋友交流，也逐渐在自己的生活中找到了一定的自信心，病房中每天都可听见天乐的笑声：）爱在延续中。。。。。。

甲状腺相关性眼病（TAO）是成人最常见的眼眶疾病之一，常双眼发病。其发病机制尚未明确，与遗传、环境和自身免疫紊乱等多种因素有关。TAO具有遗传倾向，有研究表明，吸烟、感染以及碘放射治疗也可影响TAO的发展。 TAO患者的甲状腺功能可能亢进、低下或正常。眼部症状主要表现为眼球突出、复视、眼睑退缩、上睑迟落，严重者可出现视力下降、角膜溃疡等症状。目前采用EUGOGO推荐的临床活动性评分将TAO分为活动期与静止期，标准共7项:1)自发球后疼痛;2)企图上、下注视时疼痛;3)眼睑充血;4)结膜充血;5)泪阜肿胀;6)眼睑肿胀;7)球结膜水肿，每项1分，≥3分为活动期，＜3分为静止期。同时采用其推荐轻度、中重度、危及视力分类评估患者病情的严重程度。 TAO对患者的外观及视功能造成了不同程度的影响，影响患者生活质量，甚至威胁患者视力。目前，轻、中度TAO患者可通过控制甲状腺功能、戒烟、硒补充治疗、使用人工泪液等方法延缓TAO的进展，局部注射激素来改善上睑退缩、眼球突出、复视等症状，而对于中重度和危及视力TAO患者，激素治疗及手术治疗为主要的治疗方式。 轻度TAO病例 患者青年女性，甲亢病史1年，左眼上睑退缩3个月，尽管甲亢病情经过治疗后已经相对稳定，但是眼部外观的改变给患者的生活和心理造成了不小的影响，经过3次曲安奈德局部注射治疗后，患者的症状得到了极大的缓解。 治疗前 治疗后 中重度TAO病例 患者中年女性，双眼眼球突出伴视物重影4个月，右眼视力显著下降半个月。视力：右眼0.1矫正不应，左眼0.4矫正不应，双眼眼睑肿胀，眼球向各方向转动受限，结膜充血、水肿，角膜粗糙，下方可见灰白色溃疡灶。眼球突出度：24mm>100mm100mm

1.先天性上睑下垂睑裂变窄，常呈现耸眉皱额现象，额部皱纹明显。 单眼或双眼发生，如为双眼，患者常需抬头仰视。 先天性上睑下垂常合并其他先天异常，如内眦赘皮、斜视、小睑裂及眼球震颤等。 先天性患者自然睁眼平视时，轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂者超过角膜1/2或遮盖全部角膜。 2.动眼神经麻痹性上睑下垂常可伴有其他动眼神经支配的眼外肌麻痹，因而可产生复视。 3.颈交感神经受损的上睑下垂可同时出现同侧瞳孔缩小、眼球内陷、颜面无汗、皮肤潮红、温度升高，称为Horner综合征。 4.肌源性上睑下垂一般早晨症状轻、下午重，休息后好转，连续眨眼后立即加重。 当患者眼位从水平快速向下转动时，上睑向上颤动，这种现象称之为Cogan眼睑抽动。

先天性上睑下垂的治疗先天性上睑下垂以手术治疗为主。 如果下垂严重遮挡瞳孔可导致弱视，应早期手术。 如果上睑提肌功能尚未完全丧失，手术方式宜选择上睑提肌缩短，手术的切口有皮肤和结膜切口两种，近年来主张施行联合手术切口进行上睑提肌缩短矫正上睑下垂。 若上睑提肌肌力弱不能满足手术要求时，应选择需额肌悬吊术或自体阔筋膜悬吊术。 另外早期做完手术可能会出现眼睑闭合不全的现象，随着手术以后的恢复，闭合状态会回归正常。

上睑的正常位置在上方角膜缘下2mm左右，具体位置有小的差异。 上睑下垂是由于提上睑肌或Müller肌功能不全或丧失，以致上睑不能提起，而使上睑呈下垂的异常状态。甚至遮盖部分或全部瞳孔，可能引起视力障碍。 临床上分为先天性和后天性两大类。 1.先天性上睑下垂出生即有，多为单侧，也可为双侧，有遗传性，为第三神经核发育不全所致。 提上睑肌发育不良者上睑下垂可伴有也可不伴有上直肌功能不全，但单纯先天性上直肌麻痹者可产生假性上睑下垂。 2.后天性上睑下垂①动眼神经麻痹性上睑下垂 因动眼神经麻痹所致，多为单眼，常合并动眼神经支配的其他眼外肌或眼内肌麻痹，可出现复视。 ②交感神经麻痹性上睑下垂 为Müller肌的功能障碍，或因颈交感神经节受损所致（多见于颈部手术、外伤等）。 ③肌源性上睑下垂 多见于重症肌无力患者，常有全身随意肌疲劳现象，但也有单纯出现于眼外肌而长期不向其他肌肉发展的病例。 ④机械性上睑下垂 由于眼睑本身的重量引起上睑下垂，如重症性沙眼、淀粉样变性、眼睑肿瘤、组织增生等所致。 ⑤其他 如外伤伤及提上睑肌引起的外伤性上睑下垂。 此外小眼球、无眼球、眼球萎缩等及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少，可引起假性上睑下垂。 另外还有癔病性上睑下垂。

李光宇，教授，主任医师，英国牛津大学博士后，博士及硕士研究生导师，现就职与吉林大学第二医院眼科。 临床研究领域为眼眶疾病包括眶壁骨折、眶部肿瘤、甲状腺相关眼病等；眼部整形包括上睑下垂、眼睑畸形、倒睫、双眼皮、祛眼袋等；泪道疾病包括泪道阻塞、泪囊炎、新生儿泪道疾病、功能性溢泪等。 科研领域为视神经保护与再生，先后主持国家自然科学基金4项，获得吉林省自然科学二等奖2项，发表SCI科研论文40余篇，荣获吉林省卫生系统拔尖人才称号。 眼睛是心灵的窗户，一双炯炯有神的眼睛可以为我们的美丽加分。患有上睑下垂的人们“眼睛似乎总是睁不开，一副没睡醒的样子”，“看东西费力，要么挑眉要么抬高头”。那么究竟导致上睑下垂的原因是什么呢？ 【病因】 上睑的正常位置在上方角膜缘下2mm左右，具体位置有小的差异。上睑下垂是由于提上睑肌或Müller肌功能不全或丧失，以致上睑不能提起，而使上睑呈下垂的异常状态。甚至遮盖部分或全部瞳孔，可能引起视力障碍。临床上分为先天性和后天性两大类。 1、 先天性上睑下垂出生即有，多为单侧，也可为双侧，有遗传性。为第三神经核发育不全所致。提上睑肌发育不良者上睑下垂可伴有也可不伴有上直肌功能不全，但单纯先天性上直肌麻痹者可产生假性上睑下垂。 2、 后天性上睑下垂 （1） 动眼神经麻痹性上睑下垂：因动眼神经麻痹所致，多为单眼，常合并动眼神经支配的其他眼外肌或眼内肌麻痹，可出现复视。 （2） 交感神经麻痹性上睑下垂：为Müller肌的功能障碍，或因颈交感神经节受损所致（多见于颈部手术、外伤等）。 （3） 肌源性上睑下垂：多见于重症肌无力患者，常有全身随意肌疲劳现象，但也有单纯出现于眼外肌而长期不向其他肌肉发展的病例。 （4） 机械性上睑下垂：由于眼睑本身的重量引起上睑下垂，如重症性沙眼、淀粉样变性、眼睑肿瘤、组织增生等所致。 （5） 其他：如外伤伤及提上睑肌引起的外伤性上睑下垂。此外小眼球、无眼球、眼球萎缩等及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少，而引起假性上睑下垂，另外还有癔病性上睑下垂。 【临床表现】 1、先天性上睑下垂 睑裂变窄，常呈现耸眉皱额现象，额部皱纹明显。单眼或双眼发生，如为双眼，患者常需抬头仰视。先天性上睑下垂常合并其他先天异常，如内眦赘皮、斜视、小睑裂及眼球震颤等。先天性患者自然睁眼平视时，轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂者超过角膜1/2或遮盖全部角膜。 2、动眼神经麻痹性上睑下垂 常可伴有其他动眼神经支配的眼外肌麻痹，因而可产生复视。 3、颈交感神经受损的上睑下垂 可同时出现同侧瞳孔缩小、眼球内陷、颜面无汗、皮肤潮红、温度升高称为Horner综合征，滴可卡因加肾上腺素可兴奋交感神经使睑裂开大。 4、肌源性上睑下垂 一般早晨症状轻、下午重，休息后好转，连续眨眼后立即加重，当患者眼位从水平快速向下转动时，上睑向上颤动，这种现象称之为Cogan眼睑抽动。用甲基硫酸新斯的明0.3~0.5mg皮下注射后15~30分钟症状明显减轻或缓解可作出诊断。此外对自身抗乙酰胆碱抗体的检测也有助于诊断。 【诊断】 结合相关病史，测量原位时睑裂高度及眼睑下垂量，判断上睑下垂的程度。可指为压眉弓测试上睑提肌功能，睑缘活动度4mm以下者表示肌力很差，5~7mm为中等，8mm以上为良好。新斯的明或依酚氯铵试验有助于排除重症肌无力。 【治疗】 先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果下垂严重遮挡瞳孔可导致弱视，应早期手术。如果上睑提肌功能尚未完全丧失，手术方式宜选择上睑提肌缩短，手术的切口有皮肤和结膜切口两种，近年来主张施行联合手术切口进行上睑提肌缩短矫正上睑下垂。若上睑提肌肌力弱不能满足手术要求时，应选择需额肌悬吊术或自体阔筋膜悬吊术。 如下图可见李光宇教授收治的患者术前术后对比图，术后整体睁眼闭眼功能较为理想，外观改善明显。从上睑下垂手术矫正上来说，我们评估主要是以正常平视的角度来看眼球的暴露度，在这个状态下能矫正的相对来说两边比较对称就已经达到非常好的治疗效果了。另外早期做完手术可能会出现眼睑闭合不全的现象，随着手术以后的恢复，闭合状态会回归正常。 如果您厌烦孤独的思考，不如关注我们理解您修复前的忐忑，但更期待您改变后的喜悦！

泪道疾病是眼科的常见病和多发病，并且其发病率呈现出逐渐上升的趋势，虽然泪道疾病一般不会严重影响视力，但会严重影响到患者的正常生活，中老年发病率最高，且女性患者多于男性患者，主要临床表现有溢泪、有脓性分泌物。近年来由于内镜、人工泪管、手术等方面的应用，使得对该类疾病的治疗取得较大进展。本文将对常见的泪道疾病作一概述。一、慢性泪囊炎1.概述：慢性泪囊炎是一种临床上较常见的眼科疾病,中老年女性多见，特别是绝经期妇女。多继发于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液潴留于泪囊内，引起泪囊内分泌物不断滞留而伴发细菌感染所致,常见致病菌为肺炎链球菌、白色念珠菌。目前认为其发病可能与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎、泪囊结石、泪囊肿瘤等因素有关。慢性泪囊炎是眼部的感染病灶，在内眼手术前，必须先治疗泪囊感染。2.临床表现:主要表现为反复溢泪、流脓性分泌物，泪囊周围局部肿胀，挤压泪囊区有黏性或脓性分泌物自泪点溢出，可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。部分患者由于分泌物大量潴留形成泪囊黏液囊肿，可演变为脓肿，少数情况下进一步发展为眼眶或面部蜂窝织炎。泪道冲洗时，冲洗液上冲下返、下冲上返，同时有脓性分泌物。泪囊CT造影检查提示泪囊区碘油排泄不畅，呈现高密度影。通过注入阳性对比剂，能较好地显示泪囊及泪道的结构和形态。3.治疗：（1）药物治疗：眼部滴用抗生素眼药水，每日4-6次，滴药前应先挤出分泌物。药物治疗仅能暂时减轻症状。（2）手术治疗：经内眦皮肤入路的鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典术式，其原理是在鼻腔和泪囊鼻侧壁之间重建一条引流途径,效果好,但患者术中耐受性较差,术野暴露不佳,出血较多,手术技术要求较高,术后面部可能遗留瘢痕。随着鼻内镜的应用，弥补了经典术式的缺点，现在经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术已广泛开展，在临床上多采用该方法治疗慢性泪囊炎，在内窥镜下可直视创面骨孔位置,准确切开泪囊,将切开的鼻黏膜瓣与泪囊黏膜瓣进行相贴、吻合。这种手术方式既不损伤内眦血管和韧带,也避免因眼轮匝肌损伤影响泪道泵功能,且手术时间短,术后恢复快,面部无瘢痕,患者易耐受，目前已经成为治疗慢性泪囊炎的主流术式。此外，经过临床实践经验总结发现，在造孔口处放置硅胶的泪道引流管并在吻合口处敷以美乐胶（透明质酸酯），可有效减少造孔口粘连闭锁,保持造孔口的开放状态，从而提高远期手术治愈率。（3）关于泪道探通术与泪道激光术的认识：对于新生儿或儿童由于先天性泪道发育不良导致的泪囊炎，泪道探通具有确切的疗效，但阻塞较重患儿也需行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术。既往激光曾用于泪道疾病的治疗，但随着对泪道疾病认识的深入以及临床疗效观察，泪道激光由于造成的副损伤较大并且术后瘢痕增殖会再次阻塞泪道，目前已经逐渐被淘汰。二、急性泪囊炎1.概述：急性泪囊炎大多是在慢性泪囊炎的基础上发生，与致病菌的毒力强或机体抵抗力弱有关。最常见的致病菌为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌。儿童患者常为流感嗜血杆菌。2.临床表现：患眼充血、流泪，有脓性分泌物，泪囊区红肿、坚硬、疼痛、压痛明显。炎症可扩展到眼睑、鼻根、面额部，甚至会引起泪囊周围蜂窝织炎，可伴有耳前淋巴结肿大，严重时出现畏寒、发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。外周血中性粒细胞数升高。3.治疗：（1）眼部抗生素滴眼每日6-8次；全身静脉滴注敏感抗生素（根据治疗效果及分泌物培养或药敏结果进行调整）。（2）急性泪囊炎属于眼科的急症、重症,现有的诊疗常规中均认为禁止进行泪道冲洗和探通。（4）手术治疗：常见的方式是鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合硅胶管植入术。三、泪小管炎1.概述：泪小管炎主要是由于细菌、真菌或病毒从结膜囊下行或泪囊炎上行感染泪小管所致，由于发病率低，常常被误诊。诱发感染的因素主要来自两个方面：一是泪水流不下去,泪道不通,泪水在泪小管滞留的问题。二是泪水流不回来,由于泪小点括约肌收缩,导致泪液无法返流,在泪小管内滞留。2.临床表现：（1）流泪、眼红，分泌物增多，偶有血性分泌物，上睑或下睑鼻侧轻触痛。（2）泪点发红、凸起，泪小管周围皮肤发红，可发生于上、下泪点，或上、下均受累。（3）压迫泪囊区，尤其是泪小管区时，有黏液脓性分泌物或颗粒状结石从泪点溢出，可伴有出血。（4）可发生局限于鼻侧的复发性结膜炎。（5）用泪道探针探测泪点时有砂砾感。（6）泪道冲洗可完全通畅，也可出现返流。（7）泪道造影可发现泪小管扩张成憩室状。3.治疗：（1）泪小管切开术去除堵塞泪小管的结石：切开泪小管排出结石。（2）应用敏感的抗生素滴眼液滴眼，每日4-6次。四、泪道阻塞或狭窄1.概述：先天性因素、创伤、炎症、异物、肿瘤、手术瘢痕或鼻腔病变等均可造成泪道阻塞，可发生于泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管等部位。常见病因有泪小点外翻，泪小点不能接触泪湖（主要因为老年性眼睑松弛或睑外翻）；泪小点异常（包括泪小点狭窄、闭塞、缺如）；泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄，还有鼻腔阻塞等。2.临床表现：主要症状为溢泪。长期泪液浸渍可造成内眦部皮肤潮红、粗糙，甚至出血糜烂，常伴有慢性结膜炎、湿疹性皮炎、睑外翻。可见于婴儿，中老年人若无明显泪道阻塞，则多属于功能性溢泪，主要因为眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，若是泪道阻塞或狭窄造成的溢泪则属于器质性溢泪。泪道冲洗不通，冲洗液返流，一般无分泌物。泪道造影显示泪道完全不显影，或节段性显影，可发现阻塞部位。3.治疗：（1）泪点闭塞或缺如：可用泪点扩张器反复扩大泪点，严重者可行泪点切开或成形术，并放置硅胶管，减少复发的可能。（2）泪点狭窄：用泪点扩张器扩大泪点或用泪道探针探通。（3）睑外翻或泪小点位置异常：可行睑外翻矫正术，使泪小点复位。（4）泪小管阻塞或狭窄：可用泪道探针探通，也可用泪道激光探通术，必要时泪道内留置硅胶软管3-6个月。近年来，经泪小管微小内镜的应用，在内镜下探通泪管，避免了激光的盲目性，取得很好的疗效。对于上述治疗无效的患者可考虑泪旁道手术。（5）鼻泪管阻塞或狭窄：可采用泪道探通术联合置管术，严重者可行经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术。（6）婴儿泪道阻塞或狭窄：进行有规律地按摩及压迫，促使鼻泪管下端开放。大多数患儿可随鼻泪管开口的。发育或压迫使得鼻泪管开通而自愈，若该方式治疗无效时，可考虑泪道探通术。本文系李光宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。