福建协和医院肿瘤内科科普号

招募:HR+HER-晚期乳癌 排除脑转移，需要可测量病灶 至少一线内分泌失败 至少二线化疗失败，含紫杉失败 研究药物为ADC，对照组可以选艾日布林 亚洲多中心随机对照临床试验，竞争入组 感谢推荐、转发。

一节生姜 菠萝因子 今天 文| 一节生姜 本文首发在公众号“一节生姜”。 癌症的免疫治疗，如今已经成为一种重要的癌症治疗手段。目前在国内正式批准的PD-1抗体免疫治疗药物，总共已有五款，包括两款进口，三款国产。 但是，目前的研究发现，如果患者在错误的时间使用了抗生素，会让免疫治疗的效果灰飞烟灭。 2017年，《科学》杂志上报道了一项法国的研究：研究团队对249名接受过抗PD-1抗体治疗的癌症患者进行了分析，发现使用过抗生素的患者更容易出现复发，生存期也更短！ 在这些癌症患者中，有69名因为预防牙科手术后的感染、治疗尿道感染等等原因，在使用PD－1抗体治疗前或者刚开始治疗时也使用了抗生素。这些患者的总生存期中位数只有11.5个月，而没使用抗生素的可以达到20.6个月，几乎延长了一倍。 这份数据让抗生素走上了被告席，严重怀疑抗生素会大大限制了PD-1抗体治疗的效果。 抗生素能杀死细菌，抗生素到底是直接干扰PD-1抗体，还是通过消灭细菌来影响其治疗效果呢？ 其实，好几年前，芝加哥大学的研究人员就已经发现，如果老鼠肠道里有一种Bifidobacterium细菌，使用PD-1抗体的抗癌效果就会不一样。 2017年的《科学》杂志上，还发表了另外一篇论文。对于转移性黑色素瘤患者，如果比较PD-1抗体治疗有效和没效的两组人，发现治疗有效的患者肠道菌丰富，含有更多的瘤胃菌科（Ruminococcaceae）细菌。如果把“有效”的菌群移植到本来无菌的老鼠里，这些老鼠就会变得有比较强的针对癌细胞的免疫功能，癌细胞进入这些老鼠体内后，生长也就受到明显的抑制。 在2017年法国的研究里，也发现使用抗生素之后，患者肠道里有益细菌也大大减少了。 所以，抗生素应该是通过消灭了患者身体里的有益细菌，从而减少了PD－1抗体的疗效。 以上三个研究，都发表在《科学》杂志上，可谓是重磅研究结果。 这三篇论文，能不能坐实抗生素对PD－1抗体的影响呢？ 还不能。 在这些研究，虽然除了动物试验的结果之外，还有患者的数据，但是患者的数据来自回顾性分析，也就是“事后诸葛亮”，从试验设计方面考虑存在缺陷，不能很严谨证明抗生素的影响。 怎样改进呢？必须进行一个前瞻性的研究，也就是在研究开始的时候，并不知道患者使用PD－1抗体的结果，然后比较使用抗生素和不使用的患者的生存期。 现在，这样的数据出来了，结果即是预料之中，又是出乎意外！ 《JAMA·肿瘤学》杂志最新发表了一项前瞻性多中心队列研究，数据分析显示，在免疫治疗（PD-1／PD-L1抗体）前一个月接受过广谱抗生素治疗的患者，总生存期中位数仅有2个月，而未经抗生素治疗的患者，则可以达到26个月！ 不使用广谱抗生素的患者，不但生存期更长了，客观缓解率（CR, PR）也更多。 预料之中的是抗生素确实影响了免疫治疗的效果，出乎意外的是影响竟然那么大，总生存期差别有10倍以上！ 总生存期中位数2个月，可能比不治疗还糟糕！ 抗生素不只是限制了免疫治疗的效果，都有了谋杀患者的嫌疑。 这个研究中患者包括了非小细胞肺癌、黑色素瘤、肾癌、头颈癌以及其他癌症，而抗生素的影响在所有癌症中都很明显：使用抗生素和不使用抗生素患者的总生存期，在非小细胞肺癌中是2.5个月vs 26个月，在黑色素瘤中是3.9 vs 14个月，在其他癌种是1.1 vs 11个月。 大家知道，在肺癌患者中，会出现呼吸道感染的问题。服用抗生素的患者生存期短，会不会是因为健康情况更糟糕呢？ 应该不是！这个研究给出了三个说法： 在一开始用药的时候，服用和不服用抗生素的患者身体健康状况总体上都没有差别； 在其他癌症中，比如黑色素瘤，没有呼吸道感染的问题，也同样出现了抗生素对免疫治疗的影响； 只要不是在免疫治疗之前30天之内服用抗生素，不管是30天之前服用，还是在免疫治疗开始之后服用抗生素，都不影响治疗效果。 总之，千万不要滥用抗生素，癌症患者即便是真需要服用抗生素，也要谨慎。 不过，还有很多问题没有搞清楚，比如为什么是治疗前的30天最关键？到底是哪些有益菌在起作用？又是通过怎样的机制？ 这些问题只有留给研究人员了，但是下面几个问题需要搞清楚： 1. 万一必须吃抗生素怎么办？ 很显然，或者在抗生素停药30天后再进行免疫治疗，或者等免疫治疗开始后再使用抗生素。 2. 要不要服用益生菌？ 目前还没有搞清楚到底是哪种益生菌有用，更不知道服用剂量。目前市面上的益生菌产品，还没有报道过对免疫治疗的影响。 既然不清楚，就先不要乱用。 一节生姜 菠萝因子 今天 文| 一节生姜 本文首发在公众号“一节生姜”。 癌症的免疫治疗，如今已经成为一种重要的癌症治疗手段。目前在国内正式批准的PD-1抗体免疫治疗药物，总共已有五款，包括两款进口，三款国产。 但是，目前的研究发现，如果患者在错误的时间使用了抗生素，会让免疫治疗的效果灰飞烟灭。 2017年，《科学》杂志上报道了一项法国的研究：研究团队对249名接受过抗PD-1抗体治疗的癌症患者进行了分析，发现使用过抗生素的患者更容易出现复发，生存期也更短！ 在这些癌症患者中，有69名因为预防牙科手术后的感染、治疗尿道感染等等原因，在使用PD－1抗体治疗前或者刚开始治疗时也使用了抗生素。这些患者的总生存期中位数只有11.5个月，而没使用抗生素的可以达到20.6个月，几乎延长了一倍。 这份数据让抗生素走上了被告席，严重怀疑抗生素会大大限制了PD-1抗体治疗的效果。 抗生素能杀死细菌，抗生素到底是直接干扰PD-1抗体，还是通过消灭细菌来影响其治疗效果呢？ 其实，好几年前，芝加哥大学的研究人员就已经发现，如果老鼠肠道里有一种Bifidobacterium细菌，使用PD-1抗体的抗癌效果就会不一样。 2017年的《科学》杂志上，还发表了另外一篇论文。对于转移性黑色素瘤患者，如果比较PD-1抗体治疗有效和没效的两组人，发现治疗有效的患者肠道菌丰富，含有更多的瘤胃菌科（Ruminococcaceae）细菌。如果把“有效”的菌群移植到本来无菌的老鼠里，这些老鼠就会变得有比较强的针对癌细胞的免疫功能，癌细胞进入这些老鼠体内后，生长也就受到明显的抑制。 在2017年法国的研究里，也发现使用抗生素之后，患者肠道里有益细菌也大大减少了。 所以，抗生素应该是通过消灭了患者身体里的有益细菌，从而减少了PD－1抗体的疗效。 以上三个研究，都发表在《科学》杂志上，可谓是重磅研究结果。 这三篇论文，能不能坐实抗生素对PD－1抗体的影响呢？ 还不能。 在这些研究，虽然除了动物试验的结果之外，还有患者的数据，但是患者的数据来自回顾性分析，也就是“事后诸葛亮”，从试验设计方面考虑存在缺陷，不能很严谨证明抗生素的影响。 怎样改进呢？必须进行一个前瞻性的研究，也就是在研究开始的时候，并不知道患者使用PD－1抗体的结果，然后比较使用抗生素和不使用的患者的生存期。 现在，这样的数据出来了，结果即是预料之中，又是出乎意外！ 《JAMA·肿瘤学》杂志最新发表了一项前瞻性多中心队列研究，数据分析显示，在免疫治疗（PD-1／PD-L1抗体）前一个月接受过广谱抗生素治疗的患者，总生存期中位数仅有2个月，而未经抗生素治疗的患者，则可以达到26个月！ 不使用广谱抗生素的患者，不但生存期更长了，客观缓解率（CR, PR）也更多。 预料之中的是抗生素确实影响了免疫治疗的效果，出乎意外的是影响竟然那么大，总生存期差别有10倍以上！ 总生存期中位数2个月，可能比不治疗还糟糕！ 抗生素不只是限制了免疫治疗的效果，都有了谋杀患者的嫌疑。 这个研究中患者包括了非小细胞肺癌、黑色素瘤、肾癌、头颈癌以及其他癌症，而抗生素的影响在所有癌症中都很明显：使用抗生素和不使用抗生素患者的总生存期，在非小细胞肺癌中是2.5个月vs 26个月，在黑色素瘤中是3.9 vs 14个月，在其他癌种是1.1 vs 11个月。 大家知道，在肺癌患者中，会出现呼吸道感染的问题。服用抗生素的患者生存期短，会不会是因为健康情况更糟糕呢？ 应该不是！这个研究给出了三个说法： 在一开始用药的时候，服用和不服用抗生素的患者身体健康状况总体上都没有差别； 在其他癌症中，比如黑色素瘤，没有呼吸道感染的问题，也同样出现了抗生素对免疫治疗的影响； 只要不是在免疫治疗之前30天之内服用抗生素，不管是30天之前服用，还是在免疫治疗开始之后服用抗生素，都不影响治疗效果。 总之，千万不要滥用抗生素，癌症患者即便是真需要服用抗生素，也要谨慎。 不过，还有很多问题没有搞清楚，比如为什么是治疗前的30天最关键？到底是哪些有益菌在起作用？又是通过怎样的机制？ 这些问题只有留给研究人员了，但是下面几个问题需要搞清楚： 1. 万一必须吃抗生素怎么办？ 很显然，或者在抗生素停药30天后再进行免疫治疗，或者等免疫治疗开始后再使用抗生素。 2. 要不要服用益生菌？ 目前还没有搞清楚到底是哪种益生菌有用，更不知道服用剂量。目前市面上的益生菌产品，还没有报道过对免疫治疗的影响。 既然不清楚，就先不要乱用。

卫健委发布：恶性肿瘤患者膳食指导 | 医生、患者都要关注！ 中国医学论坛报 《恶性肿瘤患者膳食指导》深度解读。 来源丨医世象 本标准参照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准起草单位：中国医学科学院肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、中山大学肿瘤防治中心。 本标准主要起草人：孙燕、袁芃、陶敏、周莉、薛长勇、张片红、黄建、杨晓光、张兵、石汉平、潘宏铭、叶文锋、徐瑞华、丛明华。 有哪些东西需要忌口？ 甲状腺癌患者能吃碘盐吗？ 乳腺癌患者能吃豆制品吗？ 亲朋好友送的保健品可不可以吃？ 我们首先来看关于《恶性肿瘤患者膳食指导》的深度解读，医生、患者都值得一读！ 肿瘤患者膳食指导原则 合理膳食，适当运动。 保持适宜的、相对稳定的体重。 食物的选择应多样化。 适当多摄入富含蛋白质的食物。 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。 多吃富含矿物质和维生素的食物。 限制精制糖摄入。 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。 关于食材选择 谷类和薯类 保持每天适量的谷类食物摄入，成年人每天摄入200g-400g为宜。在胃肠道功能正常的情况下，注意粗细搭配。 动物性食物 适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者，推荐制作软烂细碎的动物性食品。同时应增加白肉，减少红肉的摄入。 日常生活中，可以简单地大致分类如下：四条腿的动物如猪马牛羊是红肉，两条腿的动物如鸡鸭鹅鸟是红白相间，没有腿的动物如鱼是白肉。 加工肉制品如香肠，腌肉，火腿等统称为加工肉，加工肉与红肉的作用相似，可归属于红肉范畴，也会提高多种肿瘤的发病率。 豆类及豆制品 每日适量食用大豆及豆制品。推荐每日摄入约50g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。 蔬菜和水果 推荐蔬菜摄入量300g-500g，建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200g-300g。 油脂 使用多种植物油作为烹调油，每天在25g～40g。 保健品可不可以吃？ 过年期间难免会收到很多亲朋送来的保健品，这些保健品能不能吃呢？需不需要自己去购买服用呢？ 普通的如“蜂蜜、核桃粉等”，贵重的有“虫草、燕窝、阿胶等”，这些属于食疗的范畴，可以服用；但没有必要自己去购买服用，平时注意饮食均衡，补充微量元素即可，况且一根虫草发挥的功效也是微乎其微，如果想靠这些来补充营养，就像是冬天拿毛爷爷来烤火。当然，如果你是土豪，那当我没说。 但是对于其他组成复杂或是很多叫不出名字的保健品，大家需要谨慎对待，因为基本上所有的保健品都是未通过大规模临床试验进一步验证，其有效性和安全性都有待考究。 在各路营销中，那个最开始「可能有效」的作用却一直被夸张地宣传为「科学研究发现它有 XX 功效」。有人觉得服用保健品后，身体的某一方面得到改善，这种改善很有可能是保健品中添加了药物成分。 那么吃保健品对身体究竟会有什么影响？ 吃了没用，但无危害，但是确是浪费钱，特别是对经济压力偏大的肿瘤患者来说。 添加药物成分，影响正常治疗。是药三分毒，如果你还在接受治疗，自己平时也在吃药，再加上保健品中的药物成分，就可能导致药物过量。严重者甚至会导致死亡。 过度把希望寄托在保健品上，耽误正常治疗。 总之，不建议大家平时自行购买保健品服用，如有亲友相赠，先经过自己主治医师的同意再进行服用，以最大化保证自己的安全。 需不需要忌口？ 忌口的问题很受人们的关注，很多病人和家属经常向医疗专家询问这个问题，其实这个事情要从不同角度来看。 就目前的临床研究来说，能增加肿瘤复发和转移风险，需要禁忌的包括以下：烟、酒、霉变食物、烧烤（火烧、炭烧）/腌制和煎炸的动物性食物。 而对常见的食物并没有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究报导，但是注意虽然没有绝对禁忌一说，但都有一个量的问题，所以建议大家均衡饮食，营养全面。 甲状腺癌与乳腺癌的饮食问题 甲状腺癌患者能吃碘盐吗？ 能不能吃碘盐是甲状腺癌患者最常见的问题，大家都觉得甲状腺癌的发生与过度摄入相关；其实不然，甲状腺癌发病率增高与食盐加碘存在联系的推论依据尚不充分，缺乏足够的证据。 目前并没有直接证据证明碘过量可导致甲状腺癌。因此，我们提倡一个平衡的饮食，不要过量的补碘，也不要让碘缺乏，碘缺乏会引起很多疾病，也包括甲状腺癌，有两种类型甲状腺癌(滤泡癌和未分化癌)的发生也是和低碘有关系的。 有些患者认为甲状腺癌都是由高碘引起的，因此当患有甲状腺疾病特别是甲状腺癌行手术治疗后，十分注意饮食中碘的摄取，倾向使用无碘盐。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区，因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食，但对于处于低碘地区的患者，则无需常规食用无碘盐。 乳腺癌患者能吃豆制品吗？ 乳腺组织是雌激素的“靶”组织。身体内雌激素的水平过高，雌激素与孕激素的平衡失调，都会导致发生乳腺癌。 豆类富含黄酮类和以黄酮类为配基的糖甙等植物雌激素，已有研究显示可通过增加异黄酮的摄入降低体内类固醇激素水平而作为雌激素拮抗剂，从而可能降低乳腺癌的发病危险，所以豆类不仅不会诱发乳腺癌，反而能降低乳腺癌的发病危险。 奶类与乳腺癌发生危险的关系，不同的研究报道，其结果也不一致。由于饲养原因，人体会通过牛奶摄入大量雌孕激素而增加患乳腺癌的危险性。鉴于此，乳腺癌患者还是尽量少食用牛奶。此外口服含雌激素的药物、丰乳液及某些化妆品中的雌激素经皮吸收，都会对乳腺癌的发病和发展有一定的影响。 参考文献 [1]钟晓,张彩霞.大豆食品摄入与乳腺癌发病关系的Meta分析[J].卫生研究,2012,41(04):670-676. [2]迟宝峰,毕力夫,苏秀兰.乳腺癌与饮食关系流行病学研究进展[J].内蒙古医学院学报,2010,32(05):501-504. [3]中华人民共和国卫生行业标准WS/T559—2017《恶性肿瘤患者膳食指导》 [4]郑莹.中国乳腺癌患者生活方式指南[J].全科医学临床与教育,2017,15(02):124-128. [5] 中国疾病预防控制中心．2010 全球成人烟草调查-中国报告[M].北京：中国三峡出版社，2011.135． [6]苏奥南. 甲状腺癌患病风险与富碘饮食关系的Meta分析[D].大连医科大学,2015.

腺泡状软组织肿瘤对化疗不敏感，常见于20岁以下女性，化疗不敏感，一但术后复发转移预后非常差，需探索新的治疗手段。本临床试验使用免疫治疗，杰诺单抗注射液（代码GB226）即重组抗PD-1人源化单克隆抗体，同类产品在国外已经上市，即K药，O药。

2017年11月13日，国际顶尖期刊《Lancet oncology》在线发布了一篇文章称，经过5年随访研究发现，来那替尼用于HER2阳性经曲妥珠单抗辅助治疗后的乳腺癌患者，可进一步降低复发率。在更早的时候，来那替尼已于2017年7月17日经美国FDA批准上市，为HER2阳性的乳腺癌强化治疗提供了新选择。至此，新一代乳腺癌HER2靶向药问世，距离第一代靶向药曲妥珠单抗上市（1998年）已近20年的光阴。那么，在这20年里，乳腺癌抗HER2治疗都经历了哪些风雨，又获得了哪些成就呢？一、什么是抗 HER2 靶向治疗？人类表皮生长因子受体(HER)家族包括四种蛋白, 分别为 HER-1、HER-2、HER-3 及 HER-4，这四种蛋白错综复杂的相互作用及协同，与许多恶性肿瘤的发生、发展及预后密切相关。研究发现有15%~30%的乳腺癌阳性表达HER-2，这种被激活的蛋白质可传递信号，刺激癌细胞疯狂增殖，导致其对治疗不敏感，进展速度更快、恶性程度更高，同时也更容易复发和转移。HER家族四兄弟可谓是乳腺癌细胞生长的绝佳帮手，而HER-2更是众恶之首。想彻底消灭乳腺癌这个土匪窝，除了传统的手术暴力切除和放化疗不分好坏地杀伤细胞外，再就是针对性地打击HER2，抗击HER家族，这就是靶向治疗。二、抗HER2靶向治疗的里程碑—曲妥珠单抗（trastuzumab）1998年，曲妥珠单抗经美国FDA批准上市，它是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，也是第一个选择性地作用于人HER2的细胞外部位从而阻断癌细胞生长的靶向药。曲妥珠单抗的研究大放光彩，名叫CIRG006的研究发现加入曲妥珠单抗治疗能够降低36%的复发风险和37%的死亡风险。另外，著名的HERA试验和NOAH试验所获成就如下表：除此之外，更有诸多临床试验不胜枚举，但都证实了同一个成果——曲妥珠单抗不仅可以靶向治疗HER2阳性乳腺癌，更是能够相比传统治疗获得更佳的疗效，中位生存期可长达40.8个月。鉴于这些确切的疗效与研究支持，曲妥珠单抗已被各国指南列为一线治疗用药，推荐所有早期HER2阳性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗，已然成为乳腺癌靶向治疗领域不可撼动的里程碑。三、抗HER2靶向治疗的曙光—拉帕替尼（lapatinib）乳腺癌细胞犹如那野火烧不尽的离离原上草，即便使用曲妥珠单抗靶向治疗有效，仍有一部分患者会发生耐药、复发，这该怎么办？科研学者们发现这个问题之后，前仆后继地守在实验室，终于在2007年推出一个叫作拉帕替尼的药品，它能够抑制 HER-1/ HER-2，通过多种途径发挥作用，切断乳腺癌细胞生长所需的信号。听起来很美好，那在现实中如何呢？TEACH研究发现，拉帕替尼仅有改善无病生存期的趋势，却无统计学意义；而ALTTO研究中期分析结果显示，单用拉帕替尼的疗效不如单用曲妥珠单抗。至今，拉帕替尼辅助治疗临床研究均未取得阳性结果，所以临床并不推荐拉帕替尼用于术后辅助治疗。说明书批准的适应症为联合卡培他滨治疗HER2阳性的，既往接受过包括蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。历经9年，发现新曙光，但至今又是十年光阴，曙光依然微弱。四、抗HER2靶向治疗的蹊径—帕妥珠单抗（pertuzumb）就在拉帕替尼还走在寻求光明的探索中的同时，科学家们另辟蹊径，又于2012年推出帕妥珠单抗。它是第一个被称作“HER二聚化抑制剂”的单克隆抗体，通过结合HER2，阻滞了HER2与其它HER受体的杂二聚，从而减缓肿瘤的生长。这又是一个抑制多通路的大好消息，可这条蹊径却只是一条减缓肿瘤生长的蹊径，杀伤肿瘤细胞能力有限。科学家们继续绞尽脑汁地思考，怎么能将蹊径变成康庄大道呢？于是他们想，不如利用两种抗体建立一个更加完整的癌细胞生长阻滞信号通道，这或可降低治疗耐药的发生？CLOPPATRA 研究显示，与接受曲妥珠单抗+化疗者相比，接受联合用药+化疗的患者的生存期延长了15.7个月（中位总生存期56.5个月 vs 40.8个月），APHINITY研究发现与曲妥珠单抗单药相比，帕妥珠单抗加入到曲妥珠单抗中会降低19%的浸润性乳腺癌风险。NCCN指南已将双抗疗法列入HER2阳性乳腺癌患者一线治疗方案中，蹊径已然成为抗HER2的康庄大道。五、抗HER2靶向治疗的里程碑Plus—T-DM1（ado-trastuzumab-emtansine）曲妥珠单抗这座里程碑虽有缺陷，却是不可撼动的存在，那么能不能让它变得更完美一些呢？2013年，T-DM1横空出世，它是升级版的曲妥珠单抗，生物活性与其类似，却可以特异性的将强效药物释放至HER2过表达的肿瘤细胞内，使癌细胞被吞噬并促进凋亡。FDA已批准其用于治疗已经接受过曲妥珠单抗和一线紫杉烷类化疗无效的HER2阳性乳腺癌患者，目前NCCN指南将其列为二线治疗方案，其是否可以跃进一线方案还要经历时间的考验。六、抗HER2靶向治疗的新星—来那替尼（neratinib）使用曲妥珠单抗的患者中仍有15% ~ 24%的患者发生复发，中位复发时间8 ~ 11年。另有研究指出，且HER2阳性转移型乳腺癌复发的高危时间是经曲妥珠单抗治疗后12个月内。今年，一颗抗HER2靶向治疗的新星冉冉升起——来那替尼，成功解决了这一棘手的难题。它是一种口服的、有效的不可逆的酪氨酸激酶抑制剂，通过阻止HER1，HER2和HER4信号通路转导，达到抗肿瘤目的，可谓是目前靶向治疗乳腺癌中靶点最多的靶向药了。ExteNET研究将来那替尼用于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗，疾病未进展但存在高危因素的乳腺癌患者，与安慰剂相比，5年总体无侵袭性疾病生存率分别为90.2%和87.7%，平均无侵袭性疾病生存期分别为56.5个月和55.2个月，存在1.3个月的优势。目前该研究的中位随访时间仅为5年，尚未到达终点，且还有26项正在进行的研究项目，还需静候这颗新星的发展之路。FDA已批准了其用于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗，疾病未进展但存在复发高危因素的乳腺癌患者，以进一步降低癌症复发的风险。静等新星更加耀眼。七 国产抗Her-2靶向药物-吡咯替尼吡咯替尼是中国第一个自主研发的抗HER2靶向药物。吡咯替尼在一期临床研究取得了较高的客观缓解率，达到50%，特别是对既往未接受过曲妥珠单抗治疗的患者，ORR可以达到70%以上，这一结果非常鼓舞人心，并发表在《JCO》杂志。吡咯替尼二期研究是全国多中心研究，入组HER2阳性晚期乳腺癌，随机分为两组，分别接受吡咯替尼联合卡培他滨或阿帕替尼联合卡培他滨。研究共入组120多例患者，目前的结果非常令人鼓舞，对照组的中位无进展生存期(mPFS)为7个多月，而研究组达到18.1个月，延长了11个月的PFS。晚期乳腺癌接受一线化疗的mPFS是6个月，联合曲妥珠单抗是12个月，再联合帕妥昔单抗是18个月，所以，吡咯替尼联合卡培他滨的疗效接近两个靶向药物的联合，虽然不是头对头的比较，但也说明吡咯替尼的疗效非常令人鼓舞。基于II期临床研究结果，中国药审部门CDE授予该研究突破性进展，正式批准上市，这是中国主要实体肿瘤中第一个基于二期研究结果批准上市的药物。关于吡咯替尼辅助、新辅助及晚期乳癌的III期临床研究正在进行中。小结二十年来，抗 HER-2 治疗取得了许多令人鼓舞的进展，新的抗 HER2 药物出现，使曲妥珠单抗耐药的患者有了更多的选择，双靶的联合也提高了疗效，抗体-药物结合使化疗药物的细胞毒作用发挥更充分，多靶点新药进一步降低复发风险。

所谓医生喜欢的患者是能积极主动跟医生配合，治疗效果患者、家属、医生都感到满意。为了达到这个效果以下各条从下到上重要性依次增强：1就医时做好准备：1）带齐各种资料，包括既往、其他医院的检测报告、医生写的病历、出院小结、CT、MR等片子2）带上医保卡（或就医卡）、门诊病历、挂好号（就医卡要保持足够的挂号费，如果未挂号门诊系统无法登录）2住院期间要珍惜医生查房时间，平时想到什么跟你病情有关的问题，可以先记录下来，查房时向医生提出来，如估计医生需要较多时间跟你沟通可跟医生另外预约时间。3按时就诊，大医院医生极其繁忙，我们尽可能采取预约方式门诊、住院，患者应尽可能安排好自己的日程以配合就诊。4目前信息发达，患者和家属应充分利用网络资源，通过正规的网站学习对自己疾病相关的知识，提高理论水平，以利于你跟医生配合治疗；有问题可以跟医生沟通，但同时应相信你的医生对该病的认识比你专业。5对于慢性病，就医时间长的，患者可以自己做个小结，比如按时间顺序记录所接受的诊断、治疗和病情变化。以上仅代表个人观点，供参考。

肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，一般将肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，所有的恶性肿瘤总称为癌症，良性肿瘤对人体健康影响较小。乳腺癌则是在体内外各种致癌因素的作用下，乳腺上皮细胞可能失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变而形成一个肿块就是乳腺癌。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7～10%，男性乳腺癌罕见。乳腺癌若不能被及早发现，那么癌细胞就易扩散到身体的其它部位，最早扩散的部位之一就是腋窝淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结或骨骼、肺、肝、脑等远处器官，危及生命。乳腺癌主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头皮肤改变、腋窝淋巴结肿大。只要广大女性能有较强的防癌意识，能较全面地理解和掌握乳腺癌内科学防治简要知识，对维护乳腺健康与早发现乳腺疾患及早治疗可起重要作用。乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。乳腺癌出现肿块，其发生部位在内上、外上、内下、外下及中央（乳晕部）5个区中以外上多见，其次是内上，内下、外下较少见；乳腺癌肿块数目以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多；乳腺癌肿块大小在早期一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分，现今随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多；乳腺癌形态和边界因其绝大多数呈浸润性生长，边界欠清，需注意的是乳腺癌肿块越小，或少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别；乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌，少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感；乳腺癌肿块在肿块较小时活动度较大，但这种活动是肿块和其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同，在肿瘤侵犯胸大肌筋膜时活动度减弱，肿瘤进一部累及胸大肌时则活动消失，患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称，晚期乳腺癌可侵及胸壁完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵皮肤水肿可以呈橘皮状，称“桔皮症”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。 在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是乳腺纤维腺瘤，但是该病以年轻女性多见，且肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩，至于导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及，其稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状；乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛，有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，对于乳腺小叶增生区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应注意，可以作乳腺钼靶检查鉴别。乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高，当然肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛，晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。乳头溢液有生理性和病理性之分，生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性，病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液，通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。乳头溢液的病因主要分为乳外因素和乳内因素。乳腺癌乳头溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液，值得注意的是尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌，但近来研究表明乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在18～80岁不等，主要30～50岁多见，肿瘤直径0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能，溢液性质多为血性或浆液性，其他少见，一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变，两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。囊性增生病为乳腺组织最常见的良性病变，多见于绝经前女性，绝经后少见，其中囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础，囊性增生病乳头溢液性质多为浆液性。 乳头皮肤改变是乳腺癌主要体征之一，乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头，有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳腺癌患者乳头糜烂通常起始只有乳头脱屑或乳头小裂隙，乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈，如乳腺Paget病的典型表现就为乳头糜烂，且常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。乳腺癌患者乳头回缩为肿瘤侵及乳头或乳晕下区，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方，此时，患侧乳头常较健侧高，当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。乳腺癌皮肤改变与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：(1)皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝症”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。(2)皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。(3)皮肤发红：急慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。(4)皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症”）。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。乳腺癌腋窝淋巴结肿大是肿瘤逐步发展侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移所致。其中最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶，若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。 如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。炎性乳腺癌时局部皮肤呈典型炎症样表现：颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。乳腺癌的危险因素有：月经来潮早（13岁以前）；停经晚（55岁还没有停经）；未婚未育或生育比较晚（35岁以后才生育）；生育后没有哺乳；闭经后妇女体重明显增加、肥胖；家族史，母系或姐妹有乳腺癌那么这样的人发生机率比较高；绝经后长期补充雌激素，或长期使用雌激素类化妆品，或其他原因致体内雌激素升高；绝经后增生性乳腺疾病，特别是伴有非典型增生者；年轻时胸部受过反复的放射；大量饮酒、吸烟等。乳腺癌的病因目前并不清楚，乳腺癌与内分泌激素关系非常密切。内分泌激素与营养有关，如儿童时期大量摄入脂肪、蛋白月经来得就过早，家长要合理的调整儿童的饮食，青春期女孩也要注意，除此之外还要做运动，闭经后的妇女也要控制体重，多吃蔬菜、水果，加强锻炼，提倡母乳喂养。乳腺癌是严重威胁妇女身体健康的常见病和多发病，然而很多乳腺癌至今难以做到早期发现。其实，要做到乳腺癌早期发现、早期诊断并不难，只要平时细心一些，经常进行乳房的自我检查，发现异常赶快到医院作进一步的检查确诊，就不会放过乳腺癌露出的蛛丝马迹。乳房自检方法很简单，一般可在起床、睡觉、更衣、洗澡时进行。美国癌症协会推荐的三种乳房自检方法是：对镜自照法：首先面对镜子，两手叉腰，观察乳房的外形。然后再将双臂高举过头，仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化；乳房皮肤有无红肿、皮疹、浅静脉怒张、皮肤皱褶、橘皮样改变等异常；观察乳头是否在同一水平线上，是否有抬高、回缩、凹陷，有无异常分泌物自乳头溢出，乳晕颜色是否有改变。最后，放下两臂，双手叉腰，两肘努力向后，使胸部肌肉绷紧，观察两侧乳房是否等高、对称，乳头、乳晕和皮肤有无异常。平卧触摸法：首先取仰卧位，右臂高举过头，并在右肩下垫一小枕头，使右侧乳房变平。然后将左手四指并拢，用指端掌面检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。检查方法有三种：一是顺时针环形检查法，即用四个手指从乳头部位开始环形地从内向外检查。二是垂直带状检查法，即用四手指指端自上而下检查整个乳房。三是楔形检查法，即用四手指指端从乳头向外呈放射状检查。然后用同样方法检查左侧乳房，并比较两侧乳房有何不同。最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头，如有透明或血性分泌物应及时报告医生。淋浴检查法：淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳房问题。方法是用一手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。乳房检查应经常进行。乳房自我检查的最佳时间通常是月经来潮后第9～11天。因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。同时注意胸罩穿戴要得当，过紧、过厚、透气不良，会影响乳房淋巴液的正常循环，不能及时清除有害物质，久而久之，易使乳腺细胞发生病变。通过自检发现有乳腺增生时也不必紧张，因为乳腺增生并不等于癌前期，但也不可麻痹大意，仍应坚持经常自检。如果有囊性增生、肿块或者结节，有可能会发展成乳腺癌，因此，尽管发生率不高，也应尽早诊治。而女性在乳房自检中一旦发现可疑迹象，应及时到医院肿瘤专业乳腺专科（外科或内科）门诊就诊并进行乳腺钼靶 X线摄影、B超等检查，以进一步明确诊断。目前，公认乳腺钼靶X线摄影检查和B超检查是临床上最常用且最有效的乳腺癌辅助检查手段。由于乳腺钼靶X线摄影检查可以观察到临床触摸不到肿块的早期乳腺癌，尤其是新一代数字式乳腺钼靶X线摄影检查使图像更清晰，早期乳腺癌的诊断率更高，其鉴别良、恶性肿瘤的准确率甚至可达90%以上。实践也表明，50岁以下的乳腺癌患者，有85% 是由乳腺钼靶X线摄影检查发现的。而乳腺钼靶X线摄影普查，可使50岁以上妇女乳腺癌死亡率下降30%。因此，美国癌症协会提出以下建议：35～39 岁的女性应进行一次乳腺钼靶X线摄影检查；40岁以后每一两年检查一次;；50岁以后每年检查一次。我国35岁以上的女性也应按照以上要求进行乳腺钼靶X线摄影检查，而乳腺癌的高危人群应1年做一次乳腺钼靶X线摄影检查。B超检查也是乳腺疾病常用的检查方法之一，可与乳腺钼靶X线摄影检查结合起来使用。该方法具有无 毒，无害，简便等特点，能鉴别良、恶性，囊、实性，增生等乳腺疾病。但超声检查有时会出现假阳性，对小于1厘米的肿块确诊困难。 如果患者有乳头溢液(流水)，还可以采用乳管镜检查，该方法确诊率高、痛苦小，大多数患者可以确诊，但在检查前应检查乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，必要时还应检测艾滋病病毒(HIV)，以防止交叉感染发生。病理学检查是临床确诊乳腺癌的必备依据，主要用于乳腺钼靶X 线摄影检查和B超检查可疑者。病理学检查包括细胞病理学检查和组织病理学检查两种。细胞病理学检查损伤小、痛苦少、速度快、方便易行。组织病理学检查不但可以定性，还能在手术前确定肿瘤的类型，为治疗提供参考。新一代组织穿刺设备甚至可以吸(切)除早期癌灶而免于手术。乳腺癌的常用治疗手段至今依然是以传统手术治疗为主，术后辅以局部或全身的放射治疗、化疗、内分泌及生物治疗，使患者获得较高的生存率甚至临床治愈，但其术后复发及远处转移的问题仍然是困扰学者们的一大难题。随着分子生物学技术及免疫学技术的迅猛发展和人类对乳腺癌发病机制认识的不断深入，转化医学引领下基因治疗正逐渐成为肿瘤生物学治疗中的重要组成部分，在乳腺癌治疗中已显示出良好的应用价值，并且取得了一定效果，渐成为一项极具前景治疗选择，必将攻克乳腺癌造福人类。

杨升,卢辉山,郑知文,等.实用肿瘤杂志,2009,24(6):575-576【主题词】 鼻窦肿瘤；癌肉瘤；转移；化疗【Subject words】Paranasal;Carcinasarcoma;Metastasis; Chemotherapy鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是一种极其少见的高度恶性的肿瘤，具有侵袭性高、生长迅速及预后差的特点，且该肿瘤形态多样，成分复杂，取材局限，诊断较为困难，极大影响患者治疗和预后。本文现报道1例鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤颅脑及肝脏转移的综合性治疗，并结合文献对其临床病理学特征与诊治进行初步探讨。资料 患者女，18岁。2007年5月出现反复头晕、头痛，无伴眼球突出、视力下降、鼻腔堵塞、嗅觉减退、恶心呕吐等不适，2007年7月23日就诊当地医院行CT扫描提示右额叶占位性病变，MR检查显示右侧额叶径6.5 cm不规则囊实性肿块，实性部分等信号，囊性部分呈长T1长T2信号，注射造影剂后实性部分均匀强化，囊性部分环行强化，病变累及右侧额窦与筛窦，相应区域部分额骨底部骨质破坏，考虑室管膜瘤或脑膜瘤囊变可能。2007年7月25日入住我院，经准备于2007年7月30日行冠状切口右额开颅右侧前颅底肿瘤切除术，术中见肿物为囊实性，实性部分呈粉红色，质软，血供丰富，大小约6×6 cm，破坏筛板侵及筛窦(图1 肿物为囊实性，实性部分呈粉红色，质软，血供丰富，大小约6×6 cm）。术后病理经复旦大学附属肿瘤医院会诊(会诊号T2007-03931)认为：（前颅底）结合HE形态，免疫组化结果符合畸胎癌肉瘤。免疫组化结果：嗅母细胞瘤样区域瘤细胞CD99(-)、GFAP(-)、SY(＋)、CHG-A(＋)、NSE(＋)、S-100(＋)、DES(-),肉瘤样区域瘤细胞Vim(＋)、MSA(-)、DES(-)、Calponin(-),上皮性肿瘤区域瘤细胞CK8(＋)、34βE12(-)。患者恢复后于2007年8月14日行MR复查提示：右侧鼻腔见一结节样等T1高T2信号灶，增强后显著强化。2007年8月21日CT扫描显示：右侧筛窦见一软组织密度影，大小约1.5×1.8 cm，眼眶内侧骨质未见破坏，右侧额窦亦见软组织影。2007年8月31日全腹超声检查报告：右肝多发高回声团块，最大1.8X1.8CM，界欠清，内见少量血流信号。结合病史诊断鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤伴肝脏转移，患者于2007年8月28日始放疗治疗，肿瘤吸收剂量（DT）：50.4Gy/28F。并于2007年8月29日、9月26日予同步化疗( DTIC 200 mg d1-5，DDP 20 mg d1-5 ) 2个周期。2007年10月5日肝胆脾MR复查示：左右交界处可见2个类圆形T1稍低T2稍高信号灶，边欠清，注射造影剂后动脉期显著强化，界清楚，大小分别约1.2×1.0 cm与0.8×0.7 cm，实质期信号减弱，但仍可见强化。对比此前肝脏影像表现说明转移灶较前明显减少、减小，遂于2007年10月20日、11月20日继续予全身静脉化疗( DTIC 1200mg，DDP 120 mg ) 2个周期，并于2007年12月1日予PEB方案( DDP 140mg，VP-16 500 mg，BLM 15 mg )化疗1个周期，患者出现Ⅲ度骨髓抑制，经对症处理好转出院。患者出院后拒绝继续放疗、化疗等治疗，此后定期电话随访，末次随访时间为2008年12月12日，其后失访。讨论 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonsal teratocarcinosarcoma, SNTCS) 是鼻腔鼻窦较为罕见的混杂有多种成分的组合性恶性肿瘤，其组成成分既可表现为良性也可表现为恶性特征[1]。畸胎癌肉瘤仅见于鼻腔鼻窦区域，Heffner和Hyams[2]于1984年首次提议采用“畸胎癌肉瘤(teratocarcinosarcoma”这一术语描述鼻腔鼻窦这种具有畸胎瘤和癌肉瘤复杂成分的恶性肿瘤，此肿瘤曾被报道为“畸胎样癌肉瘤”、“ 恶性畸胎瘤”、“ 胚细胞瘤”、“ 畸胎癌”等。2005年WHO在《头颈部肿瘤病理学与遗传学》中正式命名为鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤，但仍被归于生殖细胞肿瘤[3]。国外1998年Sharma等[4]收集报道34例，其后追加1例，2006年Carrizo等又报道28例[1]；国内2007年王纡宜等[5]报道5例，2008年李雪等[6]则报道7例，贾颖等[7]另加1例，迄今为止包括本文总计检索到77例。其中鼻腔27例，鼻腔和筛窦24例，筛窦10例，上颌窦6例，鼻腔与上颌窦联合受累2例，蝶窦及筛窦共受累1例，鼻咽4例，咽后壁2例，口腔1例。多见于鼻腔鼻窦。SNTCS 常见于成人，好发于男性，发病年龄平均在60岁左右[8]。主要症状有头痛、流泪、鼻堵、鼻出血，嗅觉改变等。影像学检查不具特异性，CT/MRI表现为鼻腔占位，呈局部肿块，密度较均匀，多无明显囊性变、钙质沉着和骨化，增强扫描有较明显强化，局部病变发展较剧烈者可致其周骨质破坏或侵及颅底甚至海绵窦。确诊需要组织病理学检查，单次的小活检标本难显示全部的组织学特点，常需要多次活检，而正确诊断几乎在肿瘤手术切除后才可能做出。SNTCS呈实性，多为息肉状或光滑的肿块，部分形态不规则，质较脆嫩，色多为棕色、棕红色或粉红色，易出血，少数有溃疡、骨样组织等。镜下观察SNTCS由3个胚层组成，包括外胚层的鳞状上皮团，中胚层瘤样增生的平滑肌纤维、软骨和骨组织，内胚层的富有黏液细胞的纤毛柱状上皮及排列成腺管样结构的消化道、呼吸道上皮。免疫组织化学染色可见不同胚层的组织对应相应的免疫标记。SNTCS是高度恶性的肿瘤，有高度侵袭性[9]，常迅速地浸润周围软组织和骨骼，包括眼眶和颅腔，其远处转移器官主要是肺部，也可以转移到局部淋巴结，预后极差。SNTCS患者生存期较短，平均存活期1.7个月[10]，不到60%的患者存活期达36个月。文献报道SNTCS的有效治疗是手术切除后加放疗，化疗作为辅助治疗手段，对于手术或放疗后复发的患者或有远处转移的患者，可以改善患者生存质量，延长其带瘤生存期[11]。本例患者相对较为年轻，其就诊时虽已属晚期，但接受综合性治疗后各局部病灶控制较好，最后决定放弃治疗较为遗憾，最终结果有待日后进一步复访。参 考 文 献1.Carrizo F, Pineda-Daboin K, Neto AG, et al. Pharyngeal teratocarcinosarcoma: review of the literature and report of two cases. Ann Diagn Pathol, 2006, 10(6):339-3422.Heffner DK, Hyams VJ. Teratocarcinosarcoma (malignant teratoma?) of the nasal cavity and paranasal sinuses A clinicopathologic study of 20 cases. Cancer, 1984, 53(10):2140-21543.何小金, 何春燕. 鼻腔及鼻窦肿瘤// Barnes L, Eveson JD, Reichart P, et al. World Health Orgnization classification of tumor. Pathology and genetics of head and neck tumors. 刘红刚, 高岩, 译. 世界卫生组织肿瘤分类 头颈部肿瘤病理学和遗传学. 北京: 人民卫生出版社, 2006:84-864.Sharma HS, Abdullah JM, Othman NH, et al. Teratocarcinosarcoma of the nasal cavity and ethmoid. J Laryngol Otol, 1998,112(7):682-6865.王纡宜, 朱莉, 李诗敏, 等. 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤的病理特征及其诊断. 中华病理学杂志, 2007,36(8):534-5386.李雪, 刘红刚, 谢新纪, 等. 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤与嗅神经母细胞瘤的对比观察. 中华病理学杂志, 2008,37(7): 458-4647.贾颖, 王毅, 张伟国. 鼻窦畸胎癌肉瘤累及右侧视神经1例. 中国医学影像技术, 2008,24(8):1230-12308.Cardesa A, Luna MA. Sinonasal Teratocarcinosarcoma//Barnes L, Eveson JD, Reichart P, et al. World Health Orgnization classification of tumor. Pathology and genetics of head and neck tumors. Lyon: IARC Press, 2005:76-779.Pai SA, Naresh KN, Masih K, et al. Teratocarcinosarcoma of the paranasal sinuses: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Hum Pathol. 1998,29(7): 718-72210.Szudek J, Bullock M, Taylor SM. Sinonasal teratocarcinosarcoma involving the cavernous sinus. J Otolaryngol, 2005,34(4):286-28811.Nitsche M, Hermann RM, Christiansen H, et al. Rationale for individualized therapy in Sinonasal Teratocarcinosarcoma (SNTC): case report. Onkologie, 2005, 28(12):653-656

原创： 关注→ 肿瘤资讯 昨天 2019年4月17—21日，由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主办，云南省肿瘤医院（云南省癌症中心/昆明医科大学第三附属医院）、云南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会和云南省妇科医疗质量控制中心承办的“第十六届全国妇科肿瘤学术大会”在美丽的春城昆明隆重召开。全国妇科肿瘤领域的精英汇聚一堂，共议妇科肿瘤诊治热点与发展。会议现场，【肿瘤资讯】特邀广西医科大学附属肿瘤医院的李力教授分享中国子宫内膜癌流行病学和治疗现状。 李力主任医师，教授 广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科主任 教育部域性高发肿瘤早期防治研究重点实验室主任 广西妇科肿瘤临床治疗质量控制中心主任 广西妇科内镜诊疗质量控制中心主任 兼任CSCO常委、CMDA常委、CGCS副主委 中华医学会妇科肿瘤分会常委 CSCO妇瘤专家委员会副主任 中华医学会肿瘤学分会妇瘤学组副组长 我国子宫内膜癌的流行病学情况 李力教授：子宫内膜癌是中国妇科三大恶性肿瘤之一，发病率位居第二，次于宫颈癌，卵巢癌位居第三。近几年，子宫内膜癌的发病率有所上升，特别是在中国发达地区，如北京、上海，子宫内膜癌已占据妇科恶性肿瘤中的第一位。在相对不发达地区，宫颈癌仍占首位。子宫内膜癌的发生可能与饮食、肥胖和内分泌有关。 子宫内膜癌的治疗现状 李力教授：在妇科三大肿瘤中，目前子宫内膜癌的治疗总体效果相对而言比较好。可能是因为子宫内膜癌患者很多在早期就有症状，能够早期诊断、早期治疗。当前子宫内膜癌的治疗主要根据手术病理分期来分程确定治疗方案，目前以手术为主，联合放疗或化疗。 对Ⅰa期的子宫内膜癌年轻患者（40岁以下）要确定是否需要保留生育功能的要求，主要应用于：①分段诊刮标本经病理专家核实， 病理类型为子宫内膜样腺癌(Ⅰ型)， G1 级。②磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。③影像学检查未发现可疑的转移病灶。④无药物治疗或妊娠的禁忌证。⑤经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。⑥对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。⑦可选择甲地孕酮、 醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。⑧治疗期间每3～6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检， 若子宫内膜癌持续存在 6～9 个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若 6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每 3～6个月进行内膜取样检查， 若患者暂无生育计划， 予孕激素维持治疗及定期监测。⑨完成生育后或内膜取样发现疾病进展， 即行全子宫+双附件切除+手术分期。对于没有生育要求的患者Ⅰ型（子宫内膜样腺癌）应行筋膜外全子宫切除加前哨淋巴结切除或淋巴结清扫。术后要根据临床病理预后因素，确定辅助治疗。预后因素包括：年龄、FIGO 分期、肌层浸润深度、肿瘤分化程度、肿瘤类型（子宫内膜样还是浆液性和透明细胞）和 LVSI。既往低危的子宫内膜癌是指子宫内膜样腺癌 FIGO 分期Ⅰ期、1 级合并浅肌层浸润或 2级不合并肌层浸润的术后大多数子宫内膜癌患者复发风险低，单纯接受手术并随访。而≥60 岁、浸润深度和/或 LVSI、肿瘤大于2cm和肿瘤狭部或宫颈表面腺体浸润者以及ⅠA 期 3 级或ⅠB 期 1～2 级的患者已行淋巴结手术分期术后应辅助性的近距离放疗。未行淋巴结手术分期：LVSI 明确阳性，应辅助性 EBRT 以减少盆腔复发；3 级与 LVSI 阴性者，仅辅助性近距离放射治疗以减少阴道复发。Ⅱ型(浆液性、透明细胞、未分化或去分化癌、癌肉瘤和小细胞癌等)为高危性内膜癌除应行筋膜外全子宫切除后应加上淋巴结凊扫(包括腹主动脉旁淋巴结清扫。术后需加上化疗,化疗方案可采用紫杉加卡铂或吡柔比星加顺铂。对Ⅱ期的患者应按宫颈癌早期手术范围切除广泛子宫并加上淋巴结清扫术后加上放化疗同步。对于更晚期的患者也可以行减瘤术，手术后再行放化疗或激素治疗；对于晚期患者，放化疗地位同等重要；激素治疗（如依维莫司、来曲唑等）主要用于ER、PR阳性的患者。 子宫内膜癌近期的研究进展 李力教授：总体而言，子宫内膜癌和宫颈癌、卵巢癌不同，治疗效果较好。鉴于卵巢癌治疗效果非常差，近年来成为研究热点，靶向治疗的研究进展也相对较多，但子宫内膜癌相关的研究进展较少，除了常规的手术、放疗、化疗外，靶向治疗也取得一定的进展，如目前正在进行的PARP抑制剂、抗血管生成治疗（贝伐珠单抗）和免疫治疗（帕博利珠单抗）的相关研究，但目前主流的治疗还是手术联合同步放化疗。 责任编辑：Linda

本院实行实名预约就诊制 1有卡预约填写患者本人的卡号及绑定电话号码； 2无卡预约填写证件类型及证件号码、一周岁以内的婴儿填写出生日期（无卡预约填写信息必须与新建卡就诊卡信息一致，填写错误会导致无法取号、就诊）； 3预约需提前1-14天，每天15:00放号，每晚21:00截止预约第二天号源，当日12:00截止预约下午号源； 4预约可以微信绑定福建协和公众号、APP自助预约、支付宝中生活号关注福建医科大学附属协和医院。