刘奇医生的科普号

贾某，女，49岁。初诊日期：2020年6月6日。左眼皮跳一月。呈阵发性。没精神，疲劳5（0-10）。大便可。偶有小腿抽筋。手足冷，手足易麻。心下按之痛。口中和。头胀头痛。膝盖凉。舌淡胖，苔薄白，裂纹。脉沉细。处方：当归10g，桂枝10g，赤芍9g，细辛5g，炙甘草10g，通草6g，大枣30g，茯苓50g，白术30g，熟附子10g，生姜10g（自备）。七付二诊：2020年6月13日已无眼皮跳。精神疲劳明显好转，疲劳4-5分，有一次想抽筋，未发。手足麻明显好转。近一周无头胀头痛。膝盖凉好转。容易出汗。头、脖子为甚。舌淡红，少苔，小裂纹。脉沉细。处方：当归10g，桂枝10g，赤芍9g，细辛3g，炙甘草10g，通草6g，大枣30g，茯苓50g，白术30g，熟附子10g，生姜10g（自备）。七付。后患者眼皮跳动未发，以月经量少就诊。及至9月12日，已过3月，其眼皮跳一直未发，故暂且认为治疗有效。按：患者以眼皮跳就诊，此病属中医眼科学范畴，为“胞轮振跳”。胞轮振跳是指眼睑不由自主牵拽跳动的眼病。又名目瞤、睥轮振跳。中医眼科学教材（曾庆华.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社,2003：123页）常分两型论治，血虚生风证，予当归活血饮养血熄风，心脾两虚证予归脾汤补益心脾。然此案从经方方证角度入手，疗效亦佳。患者没精神，疲劳，脉沉细，病位在少阴；头胀痛、膝盖凉，此为少阴太阳共有之表现；小腿抽筋，手足易麻，此为寒凝血虚血瘀。眼皮跳动，此为水气上冲皮起所致，综合分析，患者病位在太阳、少阴，病邪为寒凝、血瘀、水气。故予当归四逆汤解寒凝温通经络，予苓桂术甘汤化水饮降冲，加熟附子以温少阴。至二诊时，已无眼皮跳，已无头胀头痛。疲劳、手足麻、膝盖凉均有好转。效不更方，减细辛用量，继续七付。后患者间断治疗月经问题，及至9月12日，反馈眼皮跳一直未发。考虑一方面病程短，治疗及时，另一方面，辨证精当也是治愈因素之一。伤寒论苓桂术甘汤条文，有“起则头眩”，“发汗则动经，身为振振摇”的描述，此处眼皮跳动也可以看作是条文描述的引申吧！

严某，男，44岁。初诊日期：2017年12月11日。患者左目肌跳动两月余。左面麻木，腰骨痛，时有左侧偏头痛，呈刺痛感，持续时间短，呈发作性。大便时有偏稀，饮水后则尿，口咸味，胃口欠佳；后背僵；舌淡胖、苔白腻，脉沉细。诊断：面肌痉挛；辨证：寒湿困阻；治法：除湿散寒；方用葛根汤合肾着汤。处方：葛根50 g，麻黄（先煎）9 g，桂枝10g，白芍30g，甘草10 g，干姜15 g，大枣30 g，茯苓25 g，白术30 g。三付。二诊（12月18日）：已无面肌跳动，面、头松了很多，自觉头颈部有冰融化感、流动感。饮水则尿好转，后背已无僵硬感。口没那么咸了，腰也好了很多，没那么痛。时有站不稳感觉。停药几天后偶有心悸感。以前无饥饿感，现有。大便初硬，后稀。舌淡胖、苔右部腻。脉沉细。效不更方，加大白术剂量，以前方继续治疗。按：患者患病两月，病史不长，故疗效显著。其面肌跳动为芍药证，伤寒29条“脚挛急”（腓肠肌痉挛），便为芍药甘草汤的证，推而广之，一切肌肉痉挛性疾病均可使用芍药甘草汤治疗，包括胃肠道平滑肌痉挛所致的腹痛，均可使用。葛根汤中便有芍药甘草汤方根，此案加大白芍用量以解痉挛。此患者后背僵、腰痛、偏头痛为葛根汤适应症，除芍药甘草汤方根外，麻黄一药功不可没，可镇痛兴阳，故处以葛根汤。又因其人整体偏疲劳，大便稀，饮水则尿，口咸味均为寒湿之象，故合方治疗“形如水状”的肾着汤。二诊大便初硬后稀，此白术证，故加大白术用量，且大剂量白术亦可止痛。经方合方，再现神奇！

梁某，男，57岁。初诊：2020年7月20日，微信诊。8:34，笔者收到患者儿子信息：刘医生，早上好，想麻烦您一下，我爸昨天晚上睡到半夜发冷，有些头痛，早上起来量了体温37.4℃。后经详细问诊，四诊资料如下：发热一天。发热，恶寒，汗出，口干，口苦，疲劳5（0-10），舌淡胖，苔白厚，体温37.4℃，头痛。处方：柴胡40g，黄芩10g，生姜10g，清半夏10g，人参10g，甘草10g，红枣15g，桂枝15g，白芍15g。壹付。嘱：当且仅当发热时服，翻渣，一碗药分3次服，每隔40分钟服一次。7月21日7:19，患者儿子再次发来信息：刘医生，我爸爸昨天吃了药，发热退了，但是今天早上又回复到37.4℃，口干，出凉汗，现在一直在出冷汗。经仔细询问，得知昨日一付药头煎便退烧，二煎还未喝。目前症见：疲劳甚，腰累，汗出，口干，头已无痛。汗粘，尿黄，无胸闷。嘱上方加味如下：柴胡40g，黄芩10g，生姜10g，清半夏10g，人参10g，甘草10g，红枣15g，桂枝15g，白芍15g，杏仁10g，白蔻仁10g（后下），薏苡仁30g，厚朴10g，通草6g，滑石10g。壹付。三诊：2020年7月22日（面诊）言7月20日方服后即退热，发烧未再反复。表示感谢。继续与小柴胡汤合三仁汤加减治疗。按：新冠期间，人人闻发热而色变，若去医院，一来颇多周折——完善各种检查，二来徒增患者与家人恐慌。故予微信开方，若能平稳退烧，再去医院完善相关检查也不迟。一诊时，患者发热，恶寒，汗出，此为太阳中风；口干口苦又兼少阳，头痛则为太阳少阳并见之证。太少合病，当予柴胡桂枝汤——“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（伤寒146条）。”患者只服半付药即退烧，故剩余半付无需续服。二诊时，不料烧又反复，故又重新辨证，汗出粘，口干，尿黄，除太少合病外，又夹有湿热，湿热缠绵，一方面迫津外泄，出现汗出不止；另一方面，湿热相杂，如油裹面，所以汗出偏粘。故柴胡桂枝汤治疗湿热力度不够，加入三仁汤以增祛湿之力。后果不其然，患者退烧，没有反复。以往余治疗发热，往往热退而遗留咳嗽不止，而此患竟无咳嗽后遗症，除了辨证准确，可能与治疗及时且没有西药干预有关吧！中医治疗发热，向来都是优势所在，如今发热阵地，已被西医抢占，我辈经方人当发扬中医优势，此案一付半中药平稳退烧，中医真慢郎中耶？

陈某，女，39岁，高管。初诊：2020年1月6日失眠2年余。到精神科诊疗过。2年前受情感刺激出现失眠。一直服用阿普唑仑，仅能维持3小时睡眠。白天疲劳5（0-10），头痛，犯困，口中和。周身瘙痒，睡眠差则烦躁，想多。脉沉细数，寸脉滑，舌淡，郁，苔薄白，尖红。处方：黄连12g，黄芩15g，赤芍15g，阿胶15g，生鸡子黄一枚（自备）叁付。二诊：2020年1月9日服药第二付见效，可睡两小时。第三付反复。入睡困难。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。处方：黄连20g，黄芩15g，赤芍15g，阿胶15g（自备），生鸡子黄自备。肆付三诊：2020年1月13日好转，可入睡。精神好转。睡至2点醒，醒后难入睡。脉沉细。处方：黄连25g，黄芩15g，赤芍15g，阿胶15g（自备），生鸡子黄自备。柒付四诊：2020年1月19日可睡2-3小时。月经后睡眠又差。舌淡，苔白厚。脉沉细。处方：黄连15g，茯苓30g，清半夏100g，炙甘草6g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g（自备），生姜10g（自备）。陆付五诊：2020年3月19日，诉已停安眠药。11-12点睡，入睡稍许困难。无疲劳，精力充沛。臀部散在丘疹瘙痒，此次以湿疹就诊，予中药治疗湿疹，后痊愈。按：患者为女强人，作高管，事务纷忙，因家庭原因导致失眠，2年来一直服用安眠药助眠，但疗效不显，只能维持3小时。其服用中药也数以百计，然疗效亦微。好在其精力旺盛，虽然夜眠不佳，但次日精神尚可，疲劳程度只有5分（以10分计为满分）。其寸脉滑，思虑过多，焦虑，均与心火相关，故予黄连阿胶鸡子黄汤原方。二诊时，反馈服药两付即觉睡眠改善，可安睡两小时，方已中的，效不更方，加大黄连用量以安睡。及至三诊时，已有好转，虽睡至2点后醒，但较之之前无法入眠，已有明显改善。问及患者，既往服药百余剂，有无医生开我这些药——加生鸡蛋黄，搅入阿胶？答曰从来没有。余亦感奇怪，失眠如此之久，服药数以百计，前医竟无一人开具此方？可见当今开经方者仍是中医的“少数民族”。四诊时，因来月经，导致睡眠再次回到“解放前”，于是此次开出黄连温胆汤。大概一个月后，正值“新冠”流行期间，她再次来到余之诊室，只是此次是陪其母亲看失眠，言及自己的情况，言失眠已愈，并且停用了安眠药，且以往不规律的月经业已规律。余问及两个方剂（黄连阿胶汤与黄连温胆汤）哪个效果好？她言两方都有效果，相比较而言，加阿胶、鸡蛋的方药，似乎除了失眠，诸如月经等其他情况亦有好转，故此方更胜一筹。至五诊时，病者以湿疹就诊，睡眠仍有反复，但当先止痒为主。后湿疹痊愈。但因患者家庭、工作压力大，言“新冠”期间公司要裁员数百人，作为高管，压力甚大，故睡眠仍时有反复，后期仍以黄连阿胶汤治疗。整体疗效尚可。可见失眠治疗，除调体外，调“心”亦同等重要。黄连阿胶汤出现于《伤寒论》，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此方针对阴虚内热之失眠而设，临证当见舌光红少苔、五心烦热、烦躁等症，然临证纷繁复杂，所诊病人无一按书本得病，符合书本论述者，凤毛麟角。那怎样才能抓住此方要点，吾师欧阳卫权教授曾言及此方要点，病人失眠，但白天精力可，不会影响次日工作学习，便可使用黄连阿胶汤。仝小林院士在其《维新医集——仝小林中医新论》中言，“笔者用其治疗失眠，只要过度劳心而引起，哪怕是肥胖痰湿体质，舌苔厚腻也照用。或曰：‘肥胖痰湿，阿胶滋哪里的阴？’吾曰：‘劳心，未有不伤脑之阴者，不然，心烦何来？’”诚为从临床实战中得来的经验，吾辈当引以为鉴。

崔某，女，44岁，教师。初诊：2020年3月18日失眠2年余。入睡困难，服用抗焦虑药已1年半。月经不至，靠人工周期。自觉胃中水感。吃牛奶、水果则胃胀。疲劳5（0-10），烦躁，心慌，心空感，口中和。喉咙有痰感。大便偏稀。平素怕冷，过于担心纠结于睡眠。舌淡胖，苔白腻，痰痕线，齿印。腮印。脉沉细。处方：茯苓30g，生姜15g（自备），炙甘草15g，清半夏100g，枳壳30g，竹茹15g，陈皮30g，黄连6g，钩藤15g，蝉蜕12g。柒付二诊：2020年3月23日肠胃好转，容易饥饿，胃胀好转。睡眠差，焦虑。语速快。舌淡，苔白厚腻。脉沉细数。处方：茯苓30g，生姜15g，炙甘草15g，半夏100g，枳壳30g，竹茹15g，陈皮30g，黄连9g，钩藤15g。肆付嘱前方去蝉蜕，服完后续服此方。三诊：2020年4月1日失眠已愈。现睡眠太好，不肯起来。服含生半夏药一付即睡眠佳。胃胀好很多。喉咙痰明显减少，仅喉头有少量痰。语速快。现便秘，无有便意。2日一行，大便不净感，一粒粒。无尿频。舌淡，苔白浊，痰痕线。处方：茯苓30g，生姜15g，炙甘草15g，生半夏30g，枳壳30g，竹茹15g，陈皮30g，黄连6g，火麻仁30g。柒付四诊：2020年4月8日服药4付人即轻松。腹中气减，腹鸣感亦减。大便顺畅，大便有急感。一切稳定。脉沉弦。喉咙痰感，夜间为甚。舌淡胖，苔白，痰痕。现服抗焦虑药，已减1/4。处方：茯苓30g，生姜15g，炙甘草15g，清半夏30g，竹茹15g，陈皮30g，黄连6g，麸炒枳壳30g，厚朴15g。紫苏梗10g，香附10g，郁金10g。柒付。五诊：2020年4月29日夜间睡眠有痰，吐不出，咽喉异物感。服姜醋后痰感消。大便欠顺畅。夜间醒一次。脉沉弦。舌淡，苔白，痰痕。处方：茯苓30g，生姜15g（自备），炙甘草15g，清半夏30g，竹茹15g，陈皮30g，炒黄连3g，麸炒枳壳30g，厚朴15g，紫苏梗10g，香附10g，郁金10g，桔梗10g，荷梗10g，佛手10g。柒付六诊：2020年5月6日喉咙痰时有时无。夜间无，晨起喉咙有痰堵感。夜间睡眠佳。手心烫。天热则头痛。脉沉弦。舌淡，苔薄白。茯苓30g，法半夏30g，陈皮30g，枳壳30g，紫苏梗10g，炙甘草9g，竹茹18g，黄连3g，厚朴15g，香附10g，郁金10g，合欢皮15g，百合10g，生地10g。柒付按：本案失眠病程长，西医诊断为焦虑症，为控制发作，一直服用抗焦虑药维持。心慌、烦躁、纠结于睡眠，加之舌苔白腻，痰痕线，此为痰热内扰所致之失眠，故选用黄连温胆汤。清半夏径用100g，以增安神之力。加钩藤、蝉蜕定惊。患者服药一付后睡眠仍无改善，且较前更差，一方面，考虑蝉蜕为异体蛋白导致过敏引发，另一方面，是其睡眠本身波动所致。稳妥起见，故二诊时嘱患者去掉蝉蜕。仍以黄连温胆汤，增黄连量至9g，清半夏改为生半夏加强安眠之力。三诊时，失眠已愈，竟出现“睡眠太好，不肯起来”的情况，令笔者始料未及。药已中的，将生半夏、黄连减量，因其便秘，加火麻仁30g通便。四诊，大便顺畅，出现大便急感，此时睡眠已无障碍，抗焦虑药亦减量。此时治疗重点转为咽中痰感，咽中痰堵，不上不下，此为梅核气，多为焦虑人群共性症状，故予治疗梅核气之专方半夏厚朴汤治疗，同时加用香附、郁金行气。五诊时，前方基础上继续加强顺气化痰效力。至六诊时，睡眠仍然稳定。后带其母治疗睡眠障碍，述睡眠一直很好，至此方有此案。黄连温胆汤，解除焦虑不安之神方，其抓手在于心神不定、患得患失，舌苔厚腻，另外，大剂量生半夏的应用，也是本案之特色。

李某，女，49岁。初诊：2020年4月22日失眠2年。睡眠差则服安眠药。白天犯困没精神。气从胃中上冲感，喉咙异物感。疲劳6-7（0-10）。烦躁甚，翻来覆去。口苦甚，口臭。大便偏粘，臭秽。时突发汗出怕热。心慌，喜食凉。舌淡胖，少苔，裂纹。脉沉细。处方：茯苓50g，桂枝15g，白术15g，煅龙骨45g，甘草10g，煅牡蛎45g，煅磁石30g，栀子15g，厚朴20g，麸炒枳壳15g，黄连15g，肉桂5g（后下），香附10g，郁金10g，清半夏30g，紫苏梗10g，黄芩10g，大黄10g，熟附子5g。叁付二诊：2020年4月29日服药则睡眠好转，平稳。停药后睡眠又差。气从小腹上冲感。口臭，口苦甚。大便偏粘臭秽。白天犯困嗜睡。脉沉细。舌淡胖大，裂纹。气顶喉咙感。处方：茯苓50g，桂枝15g，大枣15g，煅龙骨45g，甘草10g，煅牡蛎45g，煅磁石30g，栀子15g，厚朴20g，麸炒枳壳15g，黄连15g，肉桂5g（后下），香附10g，郁金10g，黄芩10g，大黄10g，熟附子5g，合欢皮30g。伍付三诊：2020年5月6日好多了。服药后可睡着，肚子无胀气。口臭口苦。饮不多。已无气上冲感。大便偏粘臭秽。脉沉细。舌淡胖，裂纹。处方：茯苓50g，桂枝20g，大枣15g，煅龙骨45g，甘草10g，煅牡蛎45g，煅磁石30g，栀子15g，厚朴20g，麸炒枳壳15g，黄连18g，肉桂5g（后下），香附10g，郁金10g，黄芩10g，大黄10g，熟附子5g，合欢皮30g。伍付四诊：2020年5月13日好多，已能睡，同其他人。口苦口臭，晨起为甚。大便臭秽偏粘。白天稍许瞌睡。精神好转。脉沉细。舌淡胖，苔薄白，裂纹。处方：熟附子10g，干姜6g，甘草15g，黄连10g，黄芩10g，大黄10g，肉桂6g，茯神20g。柒付按：此案失眠，症状复杂，非单一病机所能解释，两年来一直服用安眠药，在前医处治疗一月效微，幸好前医没有继续加用西药。中医论治，尚有优势。对于复杂病证，便显示出辨六经的重要性与必要性：口苦，口臭，大便粘臭，烦躁，喜凉饮，病位在阳明；疲劳，白天没精神，此病位在太阴；心慌、气上冲为水饮所致。舌淡胖亦为脾虚水饮表现，其舌面裂纹为水饮郁久伤阴所致。喉咙异物感为太阴痰湿不化，郁于咽喉。太阴方面，予苓桂术甘汤，平水气上冲而降逆，半夏厚朴汤化痰，加香附、郁金行气，解决气郁状态；阳明方面，予栀子厚朴汤除烦，伤寒条文言“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安”，即为烦躁之描述。还要合用三黄泻心汤，三黄泻心汤极苦极寒，用治热性吐血衄血，此处除热以解口苦口臭大便臭秽等热象；合入肉桂，便有交泰丸之意，心肾相交，则眠得安。龙骨、牡蛎、磁石合称三石，三石配小剂量附子，为祝味菊先生温浅法之体现，将阳气潜藏归降，则烦自已。故数方合用。并嘱患者停掉安眠药。笔者本想开具七付，因患者久服中药而无寸效，故对中药产生怀疑，要求只开三付。二诊时，患者反馈服用此方后即睡眠安稳，停药后，睡眠又差。前方既效，故只做微调——气从小腹冲心（一诊时言气从胃冲心），此为奔豚气，予苓桂枣甘汤继续治疗。加入合欢皮以解郁。至三诊时，已能安睡，效不更方，黄连加量至18g，增强除烦安眠效果。四诊时，与他人已无异常，眠佳。此时虽仍有口苦口臭等阳明热证，但睡眠已无异常，考虑药苦难喝，故嘱其服此次药后，可停药。予四逆汤合三黄泻心汤加味，四逆汤合三黄泻心汤，乃黄煌教授经验，他在《黄煌经方医话——临床篇》中言，“三黄四逆汤方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。”此患虽无血症，但寒热错杂，用此方剂，甚为合拍。

2019年5月13日，笔者一老病人带着他的“失眠”邻居来看病，“刘医生啊，她这个失眠到处治不好，我只能带她来找你了！”我观此患者身体壮实，营养状况可，愁苦貌。言失眠两年，抑郁，不时有自杀念头，头痛。易紧张。腹膨隆，无压痛，肌力4/5，烦躁，心慌。体力差。喜酸甜饮食。舌淡，苔白厚腻，脉沉细。予全息易象针灸震、巽、坎、离，怪三针。拟方如下：黄连6g，茯苓30g，清半夏60g，甘草10g，枳壳30g，竹茹10g，陈皮30g，生姜10g（自备）。七付。二诊：5月20日头痛好转，心慌好转。仍入睡困难，睡后梦多，睡眠程度浅。烦躁，语速快，说不完。处方：黄连30g，茯苓30g，生半夏90g，甘草10g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，生姜15g（自备），酸枣仁90g，钩藤10g，蝉蜕10g。叁付嘱胃不适则黄连减量。三诊：5月23日黄连30g服后胃嘈杂感，20g则无。已有睡意，可睡着，白天犯困。处方：黄连20g，茯苓30g，生半夏120g，甘草10g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，生姜15g，酸枣仁120g，钩藤10g，蝉蜕10g。五付嘱其服药时间改为晚饭后、睡觉前各一次。四诊：6月5日睡眠明显改善，想法明显减少，已无轻生念头。服药后即有困意。舌淡，脉沉细。处方：黄连20g，茯苓30g，生半夏120g，甘草10g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，生姜15g，酸枣仁120g，钩藤10g，蝉蜕10g八付时隔一个多月，患者又来复诊。7月15日睡眠继续好转。服一次中药即可安睡。后稍有反复，自行当地按方抓药，当地医院拒用生半夏，仅予小剂量熟半夏——无效。处方：黄连20g，茯苓30g，生半夏120g，甘草10g，枳壳15g，竹茹15g，陈皮15g，生姜15g，酸枣仁120g，钩藤15g，蝉蜕12g。七付。按：失眠为当今社会常见病、多发病，此患者两年来无法睡眠，常欲轻生——烦躁，焦虑，舌苔白厚，语速快，情绪不稳，故给予具有安定情绪的黄连温胆汤，七付药后，头痛心慌均有好转，仍入睡困难，故知方已对证，故有效，仍无法睡眠，乃病重药轻，当加重药量！此等重症，需霹雳手段，每次加量三克五克，虽说稳妥，但见效太慢，难受斩将夺旗之功，非常之病，需非常手段，故黄连直接加量至30g，嘱其根据胃中不适情况酌情减量；清半夏60g改生半夏90g。同时，加90g酸枣仁，安定神志。三诊时，已能安睡，因白天服药，服药后即困，嘱其调整服药时间为晚饭后、睡觉前，这样更具针对性，效不更方，继续加量，将生半夏、酸枣仁加至极量——120g。加用钩藤、蝉蜕，乃国家级名中医吴正石老教授治失眠经验，笔者曾去吴老家中拜访请教学术，吴老虽80高龄，仍头脑灵活，对其学术经验倾囊相授，在此致以敬意！及至四诊，已无失眠，且耳边不会“有人”叫其自杀了！效不更方。后患者睡眠反复，当地医院惧怕生半夏之“毒性”，改小剂量熟半夏，患者自述无效。由此可见，予半夏安眠，一要大剂量，二要用生。纵观伤寒、金匮，半夏无不用生，经方医生当效法仲景，仲景如是，我当亦如是，余临证每见顽固性失眠焦虑病人，予大剂量生半夏，多有覆杯之效。观大医朱良春医案，亦多用生半夏，从未偾事，只是余所用之剂量，较良春更为生猛！临证中，很多医生一见失眠，便妄用镇静药、抗焦虑药，掩盖中医辨证，给治疗徒增难度，方证对应，突破剂量关，治失眠，又何惧耶！

吴某，男，35岁。初诊：2019年12月26日。咽痛1天。喉咙痛，痰堵喉咙，不上不下，极少量黄痰。周身无力，血压125/81mmHg，HR89次/分。体温：37.7℃。疲劳，昏沉感。怕风、怕冷。无汗。无力气。口干不欲饮。舌暗红，水滑，齿印，苔中后部薄黄，脉沉细数。处方：麻黄9g，熟附子30g，细辛10g，茯苓30g，白术15g，白芍15g，生姜30g。二诊：2019年1月5日已退烧。怕冷，头昏沉感，头重脚轻，腰酸，肌肉酸疼。咽喉稍痛。体温36℃。疲劳，犯困。舌淡胖，苔薄黄，脉沉细。处方：熟附子30g，茯苓30g，白术15g，白芍15g，麻黄9g，细辛10g。生姜30g（自备）。伍付。针：脐针离、艮、乾、坎；培元艾灸：关元穴按：此患者就诊时仅以咽痛昏沉疲劳就诊，余诊疗时，脉沉中带数，觉得应该有发热，遂叫其测体温，果不其然，体温37.7℃。剖析症状，一方面见咽喉痛、极少量黄痰之“火热”症状，一方面，又见疲劳、昏沉、怕风、怕冷、口干不欲饮等虚衰见证，综合分析，此证为少阴阳虚所致发热，其咽喉痛亦为少阴浮游之火，万不可清热解毒，遂予真武汤合麻黄附子细辛汤温少阴兼以解表。患者服药后即退烧，因遗留咳嗽而就诊他医，他医见此一派“火热”之象，予清热解毒中药加中成药，并加用抗生素口服，患者服药一付，症状加剧，怕冷昏沉感再现，遂停药再找余诊。此时，症见怕冷，头昏沉，咽喉稍痛，头重脚轻，周身酸疼等一派少阴水饮之象，便知前医掉入了“火热”假象的陷阱，雪上加霜，使得病情反复。此时仍予真武汤合麻黄附子细辛汤治疗，温少阴解太阳。加用针灸、艾灸扶助正气。且不可认为咽喉稍痛便为阳明热象。患者服药好转，后以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛夏杏汤治咳嗽收功。此案提示我们，对于未诉发热的就诊病人，要参和脉象、整体表现，不能被病人的症状牵着鼻子走，否则很容易造成发热漏诊。吾侪当引起重视！

30岁，网络诊。初诊：2016年7月18日23: 067天前生产一对龙凤胎，产后无奶。已进食猪蹄汤、鲫鱼汤、乌鸡汤、鲶鱼汤、排骨汤……仍无奶。舌脉未见。处方：柴胡15g，黄芩15g，生姜10g，法半夏15g，党参30g，甘草10g，大枣15g，王不留行20g，炮甲珠3g（研粉），通草15g。贰付2016年7月21日21:20反馈：2付药喝完了，刚见点清奶，再喝这药可以吗？答曰可以，并嘱前方加黄芪50g。2016年7月25日17:03反馈：已经喝5付，还是一点点奶珠，怎么办笔者再次询问是否还有其他不舒服？答曰没有。并索要舌象照片。处方：当归24g，川芎9g，桃仁10g，炮姜15g，炙甘草15g，益母草30g，红花10g，泽兰叶12g。壹付。童子尿20毫升，黄酒50毫升，兑入药汁。炮甲珠粉12g，红糖30g，核桃仁4枚，捣成泥，药前嚼服。2016年7月27日9:55反馈：这一付药喝完，2碗喝完了就吐了，黄酒能不能取代？现在能比以前奶珠多了。嘱去黄酒，再服一付。2016年7月28日20:00反馈：太谢谢了，终于有奶了，不是很多，但是有流了。还喝这份药吗？答曰：喝。加黄酒，把黄酒和药一起煮。壹付。2016年7月31日20:26反馈：现在一次一侧能抽出60毫升奶了。答曰不用再服中药了。按：产后乳汁不通为常见病，此案未看患者面照，仅以经验用药。《金匮要略》“妇人产后病脉证治篇”中言“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，针对此种情况，予小柴胡汤治疗。笔者曾经小柴胡汤加味治愈过类似患者，故此患者，一诊时予小柴胡汤，加王不留行，炮甲珠，通草，增加疏通之力，谚语言：穿山甲，王不留，妇人服了乳长流。二诊时效不明显，加黄芪增加运化之力，仍不明显，此时要来患者舌照，舌淡胖，水滑，苔薄黄，无其他不适。此时，当辨病论治，妇人产后，宜服用生化汤。于是予李可老中医加味生化汤，李可在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中有一产后恶露不净、乳汁不下案，其用方便为加味生化汤加减，笔者将李老此方照搬，仅稍作剂量调整，不料效如桴鼓，一付药即乳汁增多，后因不耐受黄酒味道，改为与药同煎，后未再呕吐。李可老在论述加味生化汤时，这样论述——“益母草味苦、辛，性微寒，入肝经，为活血通经利水消肿要药。经现代药理实验研究，可使子宫收缩频率、幅度、紧张度增强，成为产后缩宫专药。泽兰叶苦辛、性微温，入肝、脾经，活血去瘀，行水消肿。二药相合，可有效消除产褥期感染之炎性渗出物，使迟缓之子宫，迅速复原……余治疗产后病约千余例，凡产后即服加味生化汤3例者，无一例发生产褥感染或乳腺发炎者。”中医治病，辨证论治故很重要，但辨病论治同样不可忽视，在辨病论治的前提下，出现了很多专病专方，虽未必百分百命中，但很大程度上确有疗效，如甘草泻心汤治疗白塞病，破格救心汤治疗左心衰，白金丸治疗癫痫……此案便突显了辨病的重要性，产后多虚多瘀，故服用生化汤，已成定例，此案通乳，便是在生化汤基础上化裁而来，疗效卓然！古人之经验不虚，李可老之言不欺也！

生地，在中医“四大经典”的《神农本草经》里有这样的记载，“干地黄，味甘，寒。主折跌绝筋；伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹；生者尤良。久服轻身不老。一名地髓。生川泽。”生地是养血、补血、止血的一味良药，生地还可以养阴生津，用于津伤口渴、内热消渴。先说说生地的止血作用吧，去年10月初，笔者收到了这样一条信息，“刘奇医生您好，我上次月经是9月中旬，可是这两天又出血了，血色鲜红，您看有什么办法吗？”患者月经刚走，不到半月，“月经”再次来临，这便是血热证，所以应该用凉血的方法，其治疗主药就选生地！笔者便用了中医经典《金匮要略》中的方药芎归胶艾汤，重用生地，后来，患者的“月经”就止住了。再来说说生地滋阴润燥的功效，笔者门诊有一位湿疹患者，皮肤偏干燥，周身散发淡红色丘疹，瘙痒剧烈，这个病人口干、夜间口苦，大便欠顺畅，治疗上应该首选生地为主药！笔者便用了《金匮要略》中另一首经典的方剂——防己地黄汤，重用生地，患者服用后瘙痒减轻、皮肤也变得滋润，睡眠也有好转！这就是生地润燥的作用。生地还可以用来治疗失眠，但这种失眠一定是阴血不足、阴虚火旺的失眠才可应用。可将生地、熟地、泽泻、当归、合欢皮、龙眼肉、炒柏子仁、杭白芍、西洋参、炙远志、枸杞、百合、菊花、炒枣仁、黄精、琥珀粉研末，选优质蜂蜜120毫升制成膏剂，装瓶冷藏备用。每次服30毫升，每天早晚各服1次[1]。在宋代医书《太平圣惠方》记载的“葡萄煎”，由葡萄汁、藕汁、生地汁、蜂蜜混合煎成，可“治热淋，小便涩少，碜痛沥血”，翻译成现代病名，主要指膀胱炎、尿道炎等所引起的小便短少、滞涩。在古医书《别录》中也记载生地有治“溺血”的功用。生地在临证中还有很多妙用，但前提是一定要辨证准确，否则不加辨证而用，则往往会加重病情，这就是中医“同病异治”的道理。参考文献[1]国医编委会.家中必备的老偏方[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2016： 176