闫天生医生的科普号

肺结节不可怕 风险评估是关键闫天生 主任北京中医药大学东方医院 胸外科（中西医结合肺结节诊疗中心）现代人的健康意识提高，定期体检的习惯越发平常，这是个好现象。但是会很多人在体检时，会发现自己的肺部出现结节，有人进行过统计，认为1/3的健康高风险人群，在进行胸部ct时发现肺部小结节。 发现肺部小结节以后就要评估和判断这些结节的性质，也就是说要判断这些结节是良性的还是恶性的，是炎症引起的还是由恶性肿瘤引起的。因此，发现肺部小结节一定要找专业的医生去评估和判断肺结节的风险程度。大体来说，判断肺部小结节是恶性的，表现主要依靠以下这几个方面：一、小结节的大小和密度。有研究发现，肺部小结节的体积越大，它的恶性风险就会越高。也就是说大于8毫米或者一公分以上的肺部小结节，就一定要慎重看待。结节密度也是非常重要的一个判断标准，比如说边缘光滑的毛玻璃样改变，常常是肺癌的早期状态。而一旦磨玻璃样结节中的实性成分，也就是密度高的成分越多，这个结节恶性的可能性就越大。二、结节的形态。比如说成分叶状生长的结节，有毛刺的，边缘不光滑的，厚壁空洞的，有血管生长入内的，都是恶性的表现。此外，判断结节是否为恶性还要观察它的生长速度，良性的结节生长较为缓慢，或者呈爆发性快速生长，而恶性的结节一般生长较为快速。以上这些都是影像学的判断依据，但是这样判断并不准确，只是一个可能性，真正确诊还需要组织病理学的检查。三、肺部发现1CM大小的结节，很大程度是肺癌吗？引起肺结节的原因有很多，主要有两大方面，一个就是炎症性的，比如说我们常见的肺结核、肺真菌感染，还有普通的炎症，都会有肺结节的表现。另外引起肺结节的原因就是肿瘤。在肿瘤里有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，肺部恶性肿瘤最常见的就是肺癌，良性肿瘤包括错构瘤、硬化性细胞瘤、炎性假瘤等等。因此，当发现肺部有结节的时候，应该找专业的医生综合判断它的原因。有风险的结节，还应该在医生的指导进，进行定期的复诊、随访。

一旦发现肺结节 风险评估很重要闫天生北京中医药大学东方医院胸外科 中西医结合肺结节诊疗中心（改编）随着胸部CT的普及应用，越来越多的肺部的小结节病变会被发现。看到体检报告单上的小结节，往往会给被检出者带来忧虑和困惑，医师也一时难下定论。肺部结节各有不同，病灶直径＜4mm，称粟粒样结节，5~9mm称微结节，10~20mm称肺小结节。对于肺部小结节，我们认为先做风险评估最重要。通过胸部CT初步评估肺结节的风险首先要做好胸部CT检查。包括低剂量高分辨率CT、CT平扫、平扫+增强、高分辨率薄层CT、CT血管成像、CT仿真内径等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。一般来说，低剂量的高分辨率CT就足以满足绝大多数肺结节风险评估的需要。主要从以下几点来评估肺结节的风险：1、良性结节的外形一般为圆形；恶性则分叶状，如土豆样、桑葚状等；2、良性结节的密度均匀；恶性则不均匀，小结节堆积，有支气管形成的小管、小泡、小洞；3、良性结节边缘光滑；恶性结节一般有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断，近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象；4、良性结节钙化容积＞20%，恶性结节一般＜20%；5、良性结节病灶增强前后值差＜30Hu；恶性一般为30~50Hu。6、良性结节中纯毛玻璃密度多见，密度均匀，稳定不变；恶性结节混合型毛玻璃结节多见，密度不均匀，会有变化。另外，高风险肺结节或早期肺癌的CT表现主要是磨玻璃样结节，病灶内可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影。它由多种原因造成，如炎症、不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影，癌结节成分大于50%，可能为细支气管肺泡癌，病理上属于原位癌，5年生存率可达100%。不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增生，随着病灶的增大，增浓、实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%~25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极做进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1~3个月复查CT。在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵隔窗内同时发现肺内和纵隔内有大于10mm的淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。其他检查也要跟上PET-CT 对那些疑似病例，病灶在8~10mm的建议做PET-CT。肺内小结节一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值，SUV＞2.5恶性的可能性大。但支气管肺泡癌、类癌、含黏液成分高的肿瘤、高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性；活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病、炎性假瘤、肉芽肿可出现假阳性。因此，还需结合胸部CT等综合分析。PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90%左右；＞20mm的病灶，穿刺成功率95%左右。穿刺从病灶中获取的组织，做细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果。穿刺可有气胸、出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。进一步采用直接间接的生物学检查评估风险纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可做此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。支气管内超声下经支气管细针穿刺或肺活检 主要用于探查纵隔淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径＞10mm、圆形、边界清晰、中心回声均匀、低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于10mm、边界模糊、中心回声不均、高回声的多为良性改变。肿瘤标志物检测 可作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、细胞角蛋白19片段、表皮生长因子受体（EGFR）、K-ras基因。对于可疑高风险肺结节可以胸腔镜下做病理经胸部CT、痰检、PET-CT、纤支镜、经皮肺穿刺等检查仍未明确诊断者，可做胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，取90°卧位，患侧在上。医生用胸腔镜微创技术，根据胸部CT定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA直线切割缝合器，距肿块边缘2cm以上，切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含病灶。2、切下的肺组织边缘没有肿瘤残存，且距肿瘤有一定的距离，至少要大于肿瘤的直径。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，需进一步做肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅做病灶切除。除小结节做活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符，常有5%的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在两周左右内做第二次手术，即做肺叶切除和淋巴结清扫术。

恶性胸水不可怕 彻底控制并不难闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 基本概念：人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。正常人在生理状态下，这些腔隙内部都存有少量液体。正常时，在这些腔隙内一般采集不到液体；但在病理状态下，浆膜腔内液体的产生和吸收平衡受到破坏，生成了过多的液体积存于这些腔隙，即出现胸水。 顽固性恶性胸水：恶性胸水在晚期肺癌中常见，发生率高达60％，常呈进行性增多。发病原因主要是胸膜转移结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸水约占75％。恶性胸水的患者多喜患侧侧卧位，严重者多取半卧位，不能平卧，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，严重时可出现呼吸困难及缺氧表现，如动则气促，张口呼吸，面唇紫绀等。 针对中等量的恶性胸水，主要是补充白蛋白，提高血液中胶体渗透压，减少渗出，在使用大剂量利尿剂加速排水的同时注意补充电解质。当恶性胸水增多为大量，患者出现明显的压迫症状，此时可以适当行穿刺放液，一方面可以减轻患者压迫症状，同时胸水引流后可以胸腔给药，起到治疗作用。 患者在日常生活中应注重调理，从起居、饮食、观察病情等方面入手： 卧床休息、增加蛋白质：患者引流胸水期间多卧床休息。胸水中含有大量的营养物质，大量抽取胸水可使大量蛋白质和营养成分丢失。此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，如各种鱼类、牛奶、蛋类、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。 饮食调理：合理丰富的营养和热量对于体质的恢复有积极效用，每日保证热量在2000千卡以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐。 观察呼吸情况：家属要注意患者的呼吸情况，及时给予持续低流量吸氧，对于年老合并肺部感染患者，家属协助患者拍背促进痰液排出，有胸痛症状者可以服用止痛药物。 恶性胸水的根治：最好是在胸腔镜下行胸膜固定术，可以彻底控制胸水。明显改善患者的生活质量，延长患者寿命，为后续的其他治疗（如靶向治疗、化疗等）提供机会。在医生的帮助下，通过积极合理的治疗，大多数都能够在一定时期内控制恶性胸水的发展速度，从源头上阻断并彻底根治胸水。 患者或家属如果有问题可以电话咨询我，随时可以解答。

成人肋缘（肋骨）外翻闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科1、成人肋骨外翻是一种常见的不良体态： 多指下段肋骨向外翻出, 有时还伴有脊柱侧弯、大小胸、高低肩等问题。肋骨外翻主要是呼吸、体态和腹肌力量三大因素导致的, 这种体态除了影响美观, 还会引发呼吸模式紊乱、腰疼等症状。2、成人肋缘外翻多是儿童时期留下的病：小儿肋缘外翻指的是婴儿佝偻病的一种胸部体征。婴儿期可出现肋软骨区膨大，以5～8肋软骨部位为主，呈圆而大的球状形，称为“串珠”，如“串珠”向胸内扩大，可使肺脏受压。肋骨软化后，因受膈肌附着点长期牵引引起，造成肋缘上部内陷，肋缘外翻，形成沟状，称为肋软沟。在第6～8肋骨与胸骨柄相连处内陷时，可使胸骨前凸，称为鸡胸。这些体征并存并加重时，可造成胸廓畸形，再加上腹部肌肉松弛膨隆，外观呈现小提琴样胸腹休征。这种畸形要影响心肺功能。有的佝偻病儿，锁骨弯曲度变大，长径变短，使两肩前拢，影响胸展。由剑突为中心内陷的漏斗胸亦可见到，应与家族性漏斗胸相区别。一些年长儿胸骨柄呈浅构形，这是佝偻病后遗症体征之一。3、小儿肋缘外翻大多无需特别处理：7个月的婴儿膈肌比较平直，几乎没有弧度。当宝宝平躺时，从侧面看宝宝肋骨处，会明显高于胸廓。这是由于宝宝膈肌尚未发育出生理隆起时，而宝宝胸腹腔内的脏器逐渐发育，就会向外顶出肋骨，造成肋缘出现轻微外翻的现象，这是一种正常的发育过程。宝宝越瘦，肋缘外翻现象就越明显。肋缘外翻与缺钙或者缺乏其他微量元素等无关，无需额外补钙，更不必为此做特别处理。肋缘外翻是婴幼儿发育过程中的一个阶段，是生理性的，一般会随着膈肌的发育成熟慢慢消失，通常到3岁左右可自行恢复，对宝宝生长发育和体型没有影响。需提醒的是，维生素D缺乏会引起佝偻病，此病可引发肋缘外翻，如果已经补充维生素D，就可以排除此病。

成人肋骨缘外翻-认识、知晓及追根朔源闫天生 主任北京中医药大学东方医院 胸外科 现在成人肋骨外翻已经成为困扰胸腰部爱美人士的一个大问题。然而什么叫肋骨外翻？成人为什么会出现肋骨外翻？应该如何确定成人是否存在肋骨外翻呢？对于这个问题如要彻底认识，还要追根朔源到小儿佝偻病。 引起小儿胸部显著畸形的常见原因是，慢性迁延性肺炎、肺气肿、心脏病、脊柱侧弯、佝偻病等，小儿肋缘外翻也是胸部畸形发育的一种。相对其他胸部发育畸形，大家常说的小儿肋骨外翻不是由遗传、感染、及肺部疾病引起，而是由长期营养不良引起的佝偻病所致。 肋缘外翻指两侧肋骨内陷呈沟状，肋外缘呈外翻状。肋骨外翻的病理基础是小儿肋软骨软化，不能耐受膈肌收缩力，于是沿膈肌附着处发生内陷形成一条“郝氏沟”和肋缘外翻畸形。1-2岁婴幼儿处于体格发育的第一个高峰期，在此期间胸骨发育迅速，如果喂养不当，很少户外活动，不采取预防措施，就有可能导致小儿佝偻病。 在佝偻病发病初期，也就是小儿出生6个月内，一般不出现肋骨发育畸形和肋骨外翻，佝偻病的主要症状是体重不增、多汗、夜惊、易激惹、颅骨软化等。佝偻病引起的小儿颅骨软化，指头颅骨出现乒乓球样改变，颅缝边缘软，前囟门过大等。如果小儿佝偻病在其发病初期得不到及时治疗，7-12个月以后临床症状将逐渐加重，从神经精神反应，颅骨发育异常就可发展为胸骨发育异常。 小儿胸部发育异常可表现为鸡胸、漏斗胸、郝氏沟和肋缘外翻，而肋缘外翻出现的时间大约在一岁前后。另外，小儿患佝偻病不可能只有一种表现，除表现为肋骨外翻外，还应伴有其他临床症状，例如神情呆滞、行为反应差、四肢肌肉张力低、主动运动发育迟缓、机体抵抗力低、反复上呼吸道感染甚至合并肺炎心衰等，也就是说临床上不可能出现只有肋缘外翻的佝偻病。其实很多时候我们发现，孩子的肋骨发育完全正常，根本不存在肋骨外翻，很多肋骨外翻都属于误诊。 防止小儿肋骨外翻和胸骨发育畸形需要积极预防佝偻病，预防佝偻病要从出生开始。如果家长怀疑小儿有肋骨外翻应当及时看医生，请儿科医生或儿童保健医生对小儿是否存在肋骨外翻做出科学分析。 如果儿童的佝偻病能够得到很好的预防和治疗，成人的肋骨外翻就从源头上止住了。

闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 肋缘外翻也是成人比较常见的一种胸廓畸形，严重的影响胸廓的美观，特别是对于女性患者更为困扰。 最早期时是婴儿佝偻病的胸部体征，婴儿期可出现肋软骨区膨大，以5～8肋软骨部位为主，呈圆而大的球状形，称为“串珠”，如“串珠”向胸内扩大，可使肺脏受压。 肋骨软化后，因受膈肌附着点长期牵引引起，造成肋缘上部内陷，肋缘外翻，形成沟状，称为肋软骨沟。

身材“杀手”肋骨外翻的再认识闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 很多时尚男女总是觉得自己的胸腰部不够美。腰显粗？胸显小？胸练很大却看不到马甲线？是不够瘦？不！那可能是因为肋骨外翻！ 肋骨外翻是肋骨下角往外往前翻出来的状况，不但会显得人没有腰部曲线，还会让胃部突出，视觉上形成“假肚腩”。像迪丽热巴这样，明明很瘦，却看起来有小肚子，其实就是因为肋骨外翻导致的胃部突出。 有些情况比较严重的肋骨外翻，还会让凸起的肋弓视觉上比胸部还突出，让人一不小心觉得有了“第二胸”。这一情况比较典型的例子就是孟美岐和晚晚，肋骨外翻、突出造成的视觉尴尬，实在是太尴尬了！ 呼吸是胸廓运动的核心，很多人肋骨外翻的问题可能是天生的，这样的情况可以利用服装来掩盖，尽量避开太过贴身的服饰，宽松的穿搭，会有更好的修饰作用。而后天形成的肋骨外翻，严重者需要医生帮助矫正肋骨外翻。

气胸微创手术治疗、康复的王道： 效果真正好 术后不复发闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科主任 气胸的胸腔镜手术似乎哪里的医院都能做，好像也没有什么难度。但是，敢于说：“做完气胸手术术后不再复发”的医生确实不多见。 气胸手术术后一旦复发，不仅给患者及其家人带来了极大的困扰，让手术的医生也是一头的雾水，抬不起头来。 那么，如何做到气胸手术后不复发呢，这里确实有一些手术治疗诀窍或者宝贵的经验积累。作者本人在北京大学第三医院胸外科作胸外科主任近20年，那里的胸外科当时每年收治的各类气胸患者，急诊、门诊及病房加在一起接近450-500人，每年气胸手术接近260余例。可以说几乎没有术后复发的病例。现在来到了北京中医药大学东方医院胸外科做主任，已经收治了多例全国各地慕名而来的复杂及难治性气胸患者，几乎都是在当地做过胸腔镜手术，术后不久再次复发的，治疗难度可想而知。 如何做到气胸手术后不复发呢？ 首先、是对于气胸疾病从发病的病因学、病理学、流行病学、患者的体质偏性和个体差异、手术原理、康复学等的全面研究总结基础上的深刻理论认识；再者、是多年积累、研发的一整套手术方法，以保证术后没有复发；第三、是几十年来的宝贵经验积累，特别是对于复杂以至于甚为复杂病例的经治过程及其操练施术，提供了治疗信心保证。 纵观本人近30年来、5000余例的气胸诊治经验，这里仅择几个要点介绍如下： 1、对于每个气胸患者术前要做到认真的评估分析，制定严谨周密的手术方案。 2、闫氏“风帆理论”：术中要彻底松解肺黏连，甚至于松解肺门；手术是为了让困束的肺叶组织获得最大的自由，术后患肺才能充分膨胀，尽快的填满胸腔。只有风帆张开，船儿才能远航。 3、要有不同个体化的治疗方案：术中、术后一旦遇到特殊情况要有备用方案处理，不能“千人一面”，都用同一种治疗方法。 4、慎用粘连剂，特别是强力粘连剂，如滑石粉等；胸膜腔乱用粘连剂，收效甚少，麻烦多多。 5、术后个性化的中西医结合的康复方案：从饮食、中医药方法、呼吸方式训练、四肢伸展锻炼、体育锻炼，直到自信心等心理训练。 6、最后，要使术后的患者门诊复查时拍摄的正侧位胸片看上去双侧肋膈角和后肋膈窦锐利清楚，就像是没有做过手术一样。 （更多治疗及康复秘笈，最好联系本人，以便详尽告知）

鸡胸患者手术指征与手术前准备闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科手术指征：手术指征是手术的前提，只有符合相关的手术指征才能手术，患者如果对鸡胸的手术指征有任何疑问可以通过电话咨询的方式与我联系。包括以下2个或2个以上标准：1. CT Haller指数小于2.30；2. 肺功能EKG和超声心动检查提示限制性或阻塞性气道病变等异常；3. 畸形进展或合并明显症状；4. 外观的畸形使患者不能忍受。术前准备 因鸡胸微创胸肋骨沉降手术的微创性，无需特殊加强营养等准备。术后亦不需大量进补。 大年龄患儿可适当做一些心理指导，减轻对手术的恐惧以及自卑的心理。 可指导患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸。 术前8小时禁食、水，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息。 保持病室环境清洁安静，保证患儿睡眠。 除了制订完善的术后止痛计划外，术前的心理准备是十分必要的。手术医生应当与患者和患者家属进 行充分交流，了解患儿 的心理状况。根据不同患儿的年龄和心理特点，讲解手术的必要性、简要过程和术后效果。 结合本科室以往病例的情况，借助图片、照片、文 字的宣传材料进行。 鼓励患者战胜疼痛，做好应对围手术期及取出支撑架前可能出现的各种问题的准备。

鸡胸患者的治疗方式闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科鸡胸分类：分为先天和后天性，后天者多为营养障碍所致，多见于幼儿期，系佝偻病的一种表现。鸡胸治疗：鸡胸治疗的年龄阶段对手术治疗及其效果关系很大。1、过早手术由于骨质较软，有复发可能，而且后天性鸡胸在发育过程中 偶有自行纠正的能力。2、对于3岁以下的鸡胸患儿，应积极给予抗佝偻病治疗，包括饮食疗法、维生素D疗法、户外阳光下活动，必要时需同时补钙，一般轻度鸡胸随体格生长会逐渐消失，加强体格锻炼，如扩胸运动，俯卧撑等运动，可促进畸形的改善。3、3岁后的患儿，多为佝偻病后遗症，使用钙剂和维生素D治疗效果不佳，加用特制的支具压迫凸起的胸部并维持一定的时间，同样可达到辅助矫正畸形的目的。4、最适宜手术的年龄阶段：10-18岁；到青少年时期，因骨质逐渐变硬，支具往往达不到矫形的目的。而且大年龄的患者常有自卑感，缺乏自信，影响心理健康，同时在行走、坐立时，为掩盖凸起的胸部，造成驼背，不愿游泳和参加户外活动。异常的姿势及缺乏锻练反而会加重畸形。因此对大年龄的患者和对心肺有影响者，可以手术治疗。5、因此，对于小儿鸡胸的治疗，3～10岁的可以用支具治疗，10岁以上可以手术治疗。10～16 岁的青少年胸、肋骨的弹性好，所需要的压力小，手术操作简单、对手术耐受力、术后恢复及效果均较青春后期及成人好。另外，微创胸骨沉降术，操作简单、创伤小，因此支具治疗无效者均应考虑手术纠正。患者家属对此手术方法有任何疑问可以通过电话咨询的方式与我联系。