邓州市中心医院科普号

寒暑假，是耳鼻喉科医生最忙碌的日子。 一大波腺样体、扁桃体将被收割。 医生被问得最多的问题就是： “要不要割？ 不割可不可以？” 什么是扁桃体、腺样体？ 如果你还不太清楚， 可以看看这篇文章？ 在二三十年前，进行手术的原因往往是扁桃体反复感染，但是现在，切除的原因，往往是因为肥大的扁桃体和腺样体引起气道的堵塞。 鼻腔后方的堵塞， 会造成孩子打鼾以及张口呼吸的习惯。 越来越多的家长开始意识到张口呼吸的危害， 长期的张口呼吸和打鼾， 会严重拉低孩子的颜值。 左图为幼年时切除腺样体之后，恢复“鼻呼吸”的妹妹， 右图为未切除腺样体的姐姐，仍然保持着“口呼吸”， 长大后容貌之间的差异。 长期的打鼾，鼻塞所引起的低氧状态，白天疲劳，注意力不集中，更会影响孩子的学习。 扁桃体和腺样体在幼年时肥大，在6-8岁时达到顶峰，随着年龄的上升，它们的体积会渐渐萎缩，一般在12岁时退化。 一般来说，与扁桃体、腺样体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解，但是这种趋势是无法预测的。 所以， 是静待自然萎缩？ 还是积极手术切除？ 就成了家长们纠结的问题。 建议尽快手术切除的情况 1、反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次， 2、由于腺样体肥大导致的中重度鼻塞，且阻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)已持续至少1年，并且保守治疗无效。 3、由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。 当症状并没有那么严重时，家长和医生也需要考虑其他的影响因素。 1、手术相对于其他合适的替代治疗方案的风险与获益比较 2、患儿家庭及患儿本人的意愿 3、患儿对抗生素和其他保守治疗的耐受情况和治疗效果 4、患儿的学习成绩与疾病相关性缺勤是否有关联 家长也可能有以下顾虑 1.全身麻醉，孩子会变傻吗？ 二三十年前的扁桃体和腺样体手术都在局部麻醉下完成。那么现在为什么一定要全身麻醉呢？全身麻醉会不会让孩子变傻？ 全麻效果及术中监测技术有了很大的进步，也有大量的临床研究证实，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对于婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。 但是局部麻醉手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。 全麻状态有助于消除孩子在手术中的疼痛及紧张情绪，也有助于医生从容的进行各种操作。 2.扁桃体和腺样体切除后 会不会降低孩子的免疫力？ 的确，扁桃体和腺样体做为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的，这也就是为什么，3岁以下的孩子，一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。 随着年龄的增长，身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力。 3.扁桃体和腺样体需要同时切除吗？ 因单纯的扁桃体反复感染而手术，一般只需要切除扁桃体。 因梗阻原因而手术，考虑到腺样体切除后，扁桃体可能会有代偿性增大，建议同时切除。但如果扁桃体体积的确偏小，也没有感染发作的病史，与患者和家属沟通后，可以选择单纯腺样体切除术。 4.手术怎么做？ 会留疤吗？出血多吗？ 手术操作从口腔进入，切除扁桃体和腺样体，不会在面部留有疤痕。 目前大多会使用低温等离子刀头来进行手术，在切除的同时止血，术中出血量很少，而且刀头产生的温度较传统电刀低，不会对周围组织结构造成“热损伤”。 手术后会有什么不良情况？ 1.进食困难 由于手术区域就在咽喉部，术后疼痛可能会让孩子拒绝进食，一般以较冷的流质和半流质食物为主，可以减少食物引起的刺激，也可以预防出血。半流质饮食一般持续两周。 2.出血 特别容易发生在手术当日和手术后6-10日，手术后一周是手术部位白膜（手术区域表面覆盖的白色膜状物，一般在术后1-2日生长，有保护伤口的作用）开始脱落，浅层的血管可能暴露，引起出血。 手术后，鼻腔和咽部流出鲜红的血液，或术后唾液或呕吐物中有少量血液是正常现象，如出现大量鲜红血液，请立即带孩子去医院。 3.感染 术后感染表现为发热、咽痛、耳后疼痛，如果持续时间大于3天，且逐渐加重，则可能有感染的危险，需要使用抗生素控制。 4.复发 年龄越小的孩子越容易复发，这可能与淋巴组织增生活跃有关。另外在手术切除后，也可能发生代偿性的增生，比如扁桃体切除后，舌根的淋巴组织增生，并向扁桃体窝内生长，感觉切除的扁桃体又回来了 一般来说，如果增生的淋巴组织没有引起严重的症状，可以密切观察，不需要再次手术处理。 需不需要手术？ 可不可以保守治疗？ 还是需要听听耳鼻喉科医生的专业建议。

 在我们的身体中，有一个常常被忽视却又可能在关键时刻引发麻烦的小器官——阑尾。今天，就让我们一起深入了解阑尾炎。 一、阑尾是什么？ 阑尾是一条细长弯曲的盲管，位于人体的右下腹。它在人体消化系统中曾经被认为作用不大，但现在研究发现，阑尾可能在免疫系统中发挥着一定的作用。 二、阑尾炎是怎么发生的？ 1.阑尾管腔阻塞：这是阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔细窄，容易被粪石、淋巴滤泡增生等堵塞。一旦管腔阻塞，阑尾内的分泌物无法排出，压力升高，细菌就会大量繁殖，引发炎症。2.细菌感染：当肠道内的细菌侵入阑尾时，也会导致阑尾炎。常见的细菌有大肠杆菌、厌氧菌等。3.其他因素：不良的饮食习惯、便秘、腹泻等可能诱发阑尾炎。此外，遗传因素也可能在一定程度上增加阑尾炎的发病风险。 三、阑尾炎有哪些症状？ 1.腹痛：这是阑尾炎最主要的症状。典型的腹痛开始于上腹部或脐周，数小时后转移并局限于右下腹。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的重要特征。疼痛呈持续性，可伴有阵发性加重。2.胃肠道症状：恶心、呕吐较为常见，部分患者还可能出现食欲不振、腹胀、腹泻等。3.发热：一般在发病初期体温正常，随着病情发展，可出现低热或中等程度发热。如果炎症严重，可能会出现高热。4.压痛和反跳痛：右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）有明显压痛，是阑尾炎的重要体征。用手按压此处后突然松开，会感到疼痛加剧，即反跳痛。 四、如何诊断阑尾炎？ 1.医生通常根据患者的症状、体征以及实验室检查来诊断阑尾炎。2.实验室检查包括血常规，一般会显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。3.超声、CT等影像学检查可以帮助明确诊断，排除其他疾病。 五、阑尾炎如何治疗？ 1.非手术治疗：适用于单纯性阑尾炎、急性阑尾炎早期或身体状况不适合手术的患者。主要包括禁食、补液、使用抗生素等。2.手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应尽早进行阑尾切除术。手术方式有传统的开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点。 六、如何预防阑尾炎？ 1.养成良好的饮食习惯，规律进食，避免暴饮暴食。2.多吃富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。3.积极参加体育锻炼，增强体质，提高身体免疫力。4.注意饮食卫生，避免肠道感染。 总之，阑尾炎虽然是一种常见的疾病，但只要我们了解它的病因、症状、诊断和治疗方法，积极预防，就能在很大程度上减少它给我们带来的困扰。让我们一起守护好健康的“小阑尾”。

小孩子得了霰粒肿，怎么办？有人建议按摩，有人建议热敷，有人建议手术，还有人建议点眼药水，究竟该怎么办？ 霰粒肿是一种门诊常见的儿童眼病，儿童霰粒肿如果保守治疗无效，应该尽早手术。 霰粒肿一般不影响视力 霰粒肿，亦称睑板腺囊肿，是睑板腺出口阻塞，分泌物潴留引起的睑板腺慢性炎性肉芽肿。儿童及成年人均可罹患，以儿童常见。 本病病程缓慢，眼睑表面皮肤隆起可触及硬结，硬块大小不等，大如樱桃，小至米粒、绿豆，与皮肤无粘连，无压痛，相应睑结膜面呈紫红或灰红色隆起。多发生在上睑，也可上、下睑并发，可单个亦可多个同时或先后发生。 小儿霰粒肿有的甚至需在全麻下才能发现。一般结节长期不变，偶可自行破溃，排出胶样内容物后在结膜面上形成肉芽组织。本病多见于儿童及青少年，无大痛苦，不影响视力，预后良好。 囊肿小者无自觉症状，较大时可有沉重不适感；睑皮下有硬结，与皮肤无粘连，无压痛，病程缓慢，相应睑结膜面呈紫红或紫蓝色，日久灰白色，结节可常年不变或缓慢肿大(囊肿可自结膜面穿破，露出肉芽组织)；继发感染者，表现似内麦粒肿，可形成炎性肉芽。 保守治疗无效就应手术 霰粒肿有两种类型，一种是结膜面型，还有一种霰粒肿是皮肤面型。治疗上应该首先排除诱因，对症处理，早期较小皮肤面完整健康的霰粒肿，可通过热敷或者理疗按摩疗法(注意控制温度时间)，促进消散吸收。中医多从痰湿内聚，痰热阻结论治处方，但疗程相对长、收效慢、效果欠佳，病人相对难以坚持。症状明显者可选手术，有继发感染者联合抗生素治疗。 霰粒肿是一种门诊常见的眼病，儿童霰粒肿如果保守治疗无效，应该尽早手术。早期结膜面的肿物由于切口在结膜面，小的霰粒肿无需处理囊壁，术后无瘢痕，安全，无碍美观，易于被人接受。部分孩子易复发，其他部位也容易长。 清淡饮食和防治结膜炎是积极而简便的措施，平时让孩子多吃蔬菜水果，适当吃点粗粮，多喝水，保持大便通畅，少吃油腻食物。保持腺管的通畅，防止发生霰粒肿。

眼睑痉挛的治疗主要有三个方面: 1、一般治疗:轻症患者可以通过改善睡眠、口服谷维素等莒养类的药物得以改善，主要是要让患者减轻精神方面的压力，保证充足睡眠; 2、药物治疗:目前药物治疗是首选的治疗方法，常用药物有氯硝安定、苯海索等。在疾病初期口服药物患者往往也能够起到比较好的效果，但是经过一段时间的治疗后，药物副作用以及药物耐受性出现，部分患者可能会放弃治疗; 3、手术治疗:是目前比较有效的治疗方法，主要是肉毒杄菌毒素在眼睑局部的点对点的注射，注射后效果可以维持一至数个月，但是也有部分患者出现复发。复发的时候可以再进行注射; 4、外科手术治疗:多作为药物治疗和肉毒素治疗的补充，目前效果不是非常肯定，患者的接受程度也比车较低，所以选择手术方式因人而异，要慎重的做出选择。

原创： 编辑部 健康世界杂志 8月5日 文/肖水芳 北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科 不少人有过咽部异物感的经历，比如瘙痒感、紧迫感、蚊行感、吞咽梗阻感等等。有些人不当回事，觉得忍忍就过去了。有些人看了广告，认为咽部异物感就是慢性咽炎，没有看医生就自行服药了。这些做法显然都是不可取的。 什么是咽部异物感？咽部异物感等同于慢性咽炎吗？哪些疾病会导致咽部异物感呢？今天我们邀请北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科肖水芳教授来为大家解答。 什么是咽部异物感？ 咽部异物感是除疼痛以外的咽部异常感觉，如球塞感、瘙痒感、紧迫感、黏着感、烧灼感、蚊行感、无咽下困难的吞咽梗阻感等。还有部分患者有颈部不适感、紧迫感、自觉呼吸不畅以及咽喉部有物体上下移动不定的感觉。 咽部异物感等同于慢性咽炎吗？ 咽部异物感是一种症状，很多咽部疾病以及咽部周围其他部位的疾病都可以引起咽部异物感，全身许多器官的疾病，也可通过神经的反射和传导作用，使咽部发生异常感觉。故咽部异物感产生的机制较为复杂，致病因素繁多，而不是一些人所认为的咽部异物感就等同于慢性咽炎。 哪些咽部疾病会导致咽部异物感？ 首先，长期的慢性刺激，如烟、酒、热损伤、粉尘和化学药物等，会导致咽部黏膜慢性炎症，产生咽部异物感。 扁桃体的一些病变也有可能导致咽部异物感，比如慢性炎症、角化症、囊肿、结石、脓肿和瘢痕等。 此外，咽部有异物、瘢痕、悬雍垂（也就是俗称的小舌头）过长也可能会导致咽部异物感。 咽喉部位的囊肿和良恶性肿瘤也有可能导致咽部异物感，需要注意的是，咽喉恶性肿瘤一般发生在中老年男性，尤其是长期吸烟饮酒的中老年男性中比较常见，所以这样的病人如果有长期咽异物感，最好到耳鼻喉科检查一下。 在临床中还有一种非常常见的咽部异物感是由反流性咽喉炎导致的，典型表现就是感觉咽喉里有东西上不来也下不去，病人经常想清嗓子，有晨起干呕、自觉憋气或咳嗽的表现。这个顾名思义，是胃里东西反流直接或间接刺激嗓子引起的。需要注意的是，这种病人大多数没有直接感觉到反酸的症状，我们做过一个全国范围内的调查，发现耳鼻喉科这种病人非常多，大多数病人都没有直接反酸症状，所以没有反酸不意味着就没有这个病，少量反流就能引起异物感，但是出现不了反酸烧心的症状。 咽部以外的其他疾病也会导致咽部异物感吗？ 答案是会，咽部以外疾病引起的咽部异物感主要包括以下几类。 首先，鼻腔疾病是引起咽部异物感的重要原因，鼻腔有将空气加温及湿润的功能，当各种鼻腔疾病造成鼻子黏膜功能不好，干冷空气直达喉部也可能产生咽异物感；鼻子通气不好，总张口呼吸也是同样道理。此外，过敏性鼻炎、鼻窦炎、长期慢性鼻炎等疾病，如果有鼻涕倒流，这种长期刺激也会产生咽部异物感。 其次，临近咽部的一些器官的疾病，比如舌根、牙及牙龈、喉、颈部、甲状腺、耳部、甚至颈椎等部位的病变，都可以直接或通过神经反射间接引起咽部异物感。 此外，远处器官的疾病，比如消化道疾病、心血管系统疾病、肺部疾病；一些全身疾病，比如严重的缺铁性贫血、自主神经功能失调、风湿病、痛风、重症肌无力、甲状腺功能减退、更年期内分泌失调等也有引起咽部异物感的可能。 心理因素也是导致咽异物感的一个很重要的原因。情绪波动、长期过度紧张、疲劳患者也常见咽部异物感。恐癌症，某些神经官能症和心理精神病，如各种忧郁症、产后精神障碍、焦虑、急躁患者也会有这个症状。一半以上患者经详细检查排除咽喉部肿瘤后，症状会减轻。 咽部异物感该如何处理？如何预防？ 咽部异物感原因很复杂，在生活中需要注意戒烟戒酒，避免接触粉尘等刺激咽喉的东西，建立良好的休息和饮食习惯，尽量避免长期食用过酸过甜及过辣食物，保持心态健康，不要盲目用药或者相信一些治疗慢性咽炎的万能药或保健品。如果有症状建议到正规医院就诊、检查和治疗，因为不同原因出现的咽部异物感治疗方法也不一样。 专家简介 肖水芳 医学博士 主任医师 教授 博士生导师 北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科 主任 北京大学医学部睡眠研究中心 副主任 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 常务委员 嗓音学组组长 中国医疗保健国际交流促进会耳鼻咽喉头颈外科分会 副主任委员 专业特长 头颈肿瘤的激光、等离子微创治疗，喉功能保全的喉癌、下咽癌和颈段食管癌的治疗等 （更多内容详见《健康世界》2019年6月咽喉健康专题）

骨科学骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗发展方向随着时代和社会的变更，骨科伤病谱有了明显的变化，例如，骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少，交通事故引起的创伤明显增多，人口的老化，老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多，环境因素的影响，骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化，要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变，这也决定了骨科今后的发展方向。现代科学的发展，既要有精细的分科，同时更强调多学科的合作，骨科的发展同样如此，未来的骨科发展，不仅要求更加重视同基础医学的结合，而且应该重视充分利用先进的科学技术成果，例如，人工关节功能的进一步完善，就必须依赖材料科学的发展，及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床，将会使骨科的诊治水平提高到一个新的高度。心理护理认真倾听患者叙述，耐心为患者解释疾病发生的原因、治疗方法以及康复过程，并介绍饮食上的注意事项等。同时指导患者进行放松训练，减轻痛苦和不适。经过治疗，骨折患者往往都会因为思想负担过重，害怕过早活动影响骨折愈合速度而导致锻炼强度不够。面对患者的疑虑，护理人员应对功能锻炼的必要性进行充分解释，使其打消顾虑。在功能锻炼中，有些患者会因耐受程度差，害怕疼痛，导致锻炼强度不够，护理人员则应正确引导，协助患者一起锻炼。总之，心理指导应贯穿骨科患者治疗和康复过程，针对患者不同阶段出现的心理问题给予相应的心理指导，使患者顺利康复出院。骨折的愈合方式骨折为骨的完整性和连续性丧失,但骨具有较强的修复能力,最终骨折部能被新骨完全替代,恢复骨的原有结构和功能。和其它组织愈合不一样，骨折愈合后不会遗留瘢痕。骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。(一)、通常我们对骨折愈合方式的认识源自动物长管状骨实验模型的研究结果。在局 骨科学部制动、不进行内固定、骨折端较稳定的情况下，骨折愈合经历其自然的发展过程。一般需先经过纤维软骨阶段，最后才被骨完全替代，所以也被认为是一种间接愈合，或称'二期愈合'。它的发展可人为的分为三个阶段来叙述，各阶段的发展过程相互连接。炎症阶段 骨折后骨和周围软组织的破坏可引起出血、细胞死亡和炎症反应，巨噬细胞和多核白细胞进入，清除坏死组织和细胞碎片。随着血肿的逐步清除、机化，新生血管长入，原始间充质细胞增殖，肉芽组织形成。这期间血小板、崩解组织、血管周围细胞都会释放出一些细胞因子，如血小板衍化生长因子(PDGF)、转化生长因子-β系列(TGF-β)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等，它们将启动下一阶段的修复活动。修复阶段骨痂形成为此阶段的特征。骨痂内含有纤维、软骨和骨性成份。参与骨痂形成的细胞由原始间充质细胞分化而来，后者来自骨髓、骨外膜、骨内膜、血管内皮细胞、血管周围细胞等处。最早分化形成的细胞是成纤维细胞，它沿着增殖的血管芽侵入机化的血肿内，所分泌的Ⅲ型胶原构成骨痂中的纤维成分。随后通过原始间充质细胞向软骨细胞分化和软骨细胞增殖，Ⅱ型胶原和蛋白多糖 骨科学的含量迅速增加，纤维基质中软骨小岛开始形成。骨折部位的稳定程度可能决定软骨痂形成的多少。在非制动和非坚强固定的骨折愈合过程中软骨成分多，而在绝对固定(absolute fixation)的骨折愈合过程中几乎看不到软骨成分。骨性骨痂的形成通过两个途径：在修复阶段早期，靠近旧骨的地方有新的小梁骨形成，这种原位性骨形成不需经过软骨阶段。参与原位性骨形成的细胞来自骨外膜、骨内膜等处。最终这种原位生长的小梁骨和软骨痂一起跨接了两个骨折端。在修复阶段的后期软骨痂再逐渐被骨性成分取代，即随着血管芽的侵入，破骨细胞(或应称破软骨细胞)降解软骨基质，成骨细胞进入并分泌Ⅰ型胶原等骨基质蛋白，最后经过矿化形成编织骨，骨折端之间形成完全的骨性连接。塑形阶段 本阶段涉及破骨细胞吸收和成骨细胞的新骨基质形成，二者相互联系，但不是发生在同一部位。结果沿着骨的主要应力方向，编织骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加强，最终被新形成的板层骨取代，髓腔再通，骨的原有结构和功能恢复。(二)、在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，或称'一期愈合'。X线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。直接愈合的条件是骨折端的'密切接触'和'绝对稳定'。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的绝对固定。但在显微镜下观察，骨折界面间几乎不可能达到如此完美的接触，总有一些部位未完全对合，导致接触面(或可能是接触点)间存在微小腔隙。因此，在组织学上又可将直接愈合分为两种：间隙愈合：在'稳定'的间隙(<1mm)内，损伤后不久即有血管及原始间充质细胞长入，几天内成骨细胞分化增殖，在骨折端表面沉积类骨质。在较小间隙(150-200Μμm)内，直接形成板层骨。较大的间隙内则先形成编织骨，最后才被板层骨完全取代。板层骨通过塑形最终改建成正常骨组织。接触愈合：在骨折端紧密接触的部分，骨重建单位可直接跨越骨折线，无内、外骨痂形成。实际上在加压接骨板等绝对固定下间隙和接触同时存在，而间隙面积大于接触部位。因此，间隙愈合构成了直接愈合的主要形式。(三)、在非坚强固定的情况下，骨折愈合的方式类似于前面提及的间接愈合。所谓非坚强固定包括钢丝环扎及张力带固定、髓内钉、外固定，以及一些没能取得绝对固定的接骨板与螺钉。如前所述，在'稳定'的间隙内发生直接愈合，而在非坚强固定的条件下，骨折间隙内存在'显微失稳'，即骨折端之间有细微的活动存在，由此可以诱导骨的吸收，加宽骨折间隙。这种加宽了的间隙主要通过间接愈合的方式取得骨性连接。在普通接骨板和螺钉固定时骨折间隙增宽有时是十分危险的,接骨板螺钉本身会阻碍骨折端的接触,使外力不能通过骨折端而集中于接骨板螺钉上,最终会发生疲劳断裂或松动。相对而言，髓内钉固定有利于调整过宽的间隙，且能维持骨折端的稳定，允许患肢负重。影响骨折愈合的因素血液供应：骨折部位的血供和骨膜状态直接关系到骨折愈合的进程。因此在治疗骨折时应防止任何对局部血供的进一步破坏。使用低接触接骨板，有利于术后板下骨血供的重建。血供在骨发生过程中起两方面的重要作用：营养供应和提供能分化为成骨细胞的干细胞。骨折后被破坏血管的重建需要几周时间，而骨痂形成先于新血管长入，因此早期骨痂的营养取决于残存血管的延伸。参与骨折修复的细胞来源于骨膜等处，骨折治疗时骨膜的广泛剥离会延缓骨折愈合的进程。未移位的骨折，新血管的来源可能是髓腔，而在移位骨折，营养骨痂的新血管大部分来源于周围软组织内的脉管系统。因此，骨折时周围肌肉的失血管化是骨折延迟愈合的一个重要诱因。影响髓内钉安放时对骨折部的血供有一定影响，但通过骨膜和周围软组织血管的长入，骨折部位血供会重新建立。对于创伤较重的开放性骨折，髓内钉应用时应不扩髓以尽量减少对皮质血供的进一步干扰。牵张：骨折端的过分牵张可影响骨折愈合。Urist 估计骨折间隙大于0.5cm时，骨折愈合时间要延迟到12-18个月，因为此时骨痂须跨接较大的间隙。临床上接骨板螺丝钉固定可阻碍骨端吸收后的接触，过分牵引、软组织嵌入都可造成骨折间隙过大。宽大的骨折间隙中将充满致密纤维组织，骨的发生受阻，最终形成不愈合。但在适当的力学和生物学条件下，较大的间隙内也可形成骨性愈合，即所谓的牵张愈合，或称延长愈合。这些条件包括：骨膜相对完整、骨端血供良好、牵拉的力量必须连续稳定，其它方向的力必须控制。这时的骨折愈合方式为膜内骨化，参与骨折愈合的细胞来自骨外膜、骨内膜等处。临床上延长愈合常见于肢体延长、畸形纠正、缺损充填，以及治疗某些伴有短缩的骨不愈合治疗时。除少数情况，如骨折同时伴有较大缺损外，延长愈合的治疗方式不适用于新鲜骨折。压缩压缩：适当的压力可促进骨的生长，而过分的压力则会引起小梁骨显微骨折、局部缺血、骨吸收、甚至骨坏死。有效的压缩可提供骨折端充分的稳定性，而取得这样的稳定至少需要70-120kg/cm3的压力。骨折端的稳定防止了断端间的活动，压缩还有利于减少骨折间隙，这些都有利于骨折愈合。在绝对加压固定、骨折端血供良好的情况下，骨折可获一期愈合。但必须注意，在这样的压缩系统固定下，骨折端的坏死吸收可达7 -12mm,将使没有滑动装置的压缩固定基本失效，反而会阻碍骨折端的接触，延长骨折愈合时间。绝对加压固定的另一个问题是其应力遮挡效应，在骨折愈合的后期会使板下骨丧失必要的应力刺激，从而诱发局部骨质疏松和力学性能下降，而有接骨板疲劳折断和接骨板取出后再骨折的危险。因此，大约在术后1年需及时去除绝对固定装置，或采用刚度可逐渐衰减的接骨板-螺钉系统。感染：感染所致的组织破坏和长期充血可造成骨折端和软组织坏死以及骨吸收，骨折愈合的正常程序被干扰和延长，严重时骨折愈合停止。可引起骨髓炎并可能形成死骨和窦道。医源性因素医源性因素：如粗暴的反复整复、过渡牵引、切开复位时作过于广泛的剥离、固定不可靠、术后锻炼不得法等。骨折的急救随着交通运输的发展,导致四肢骨折的机会也在增加,据统计,目前交通事故伤所致创伤的比例已占到全部创伤的50%以上,而在交通事故伤中以颅脑创伤及骨折为最多,下面简单介绍一下骨折的急救处理。判断骨折首先要考虑伤者受伤的原因,如果是车祸伤、高处坠落伤,机器的绞伤等原因时,一般骨折的可能性很大:其次要看一下伤者的情况,如伤肢出现反常的活动,肿痛明显,则骨折的可能性很大,如骨折端已外露,肯定已有骨折。在判断不清是否有骨折的情况下,应按骨折来处理。封闭伤口对骨折伴有伤口的病人,应立即封闭伤口。最好用清洁、干净的布片、衣物覆盖伤口,再用布带包扎,包扎时,不宜过紧,也不宜过松,过紧时会导致伤肢的缺血坏死。过松时起不到包扎作用,同时也起不到压迫止血的作用。如有骨折端外露,注意不要将骨折端放回原处,应继续保持外露,以免引起深部感染。如将骨折端放回原处,应给予注明,并在后送时向医生交待清楚。止血用手压迫止血:如出血量较大,应以手将出血处的上端压在邻近的骨突或骨干上。用清洁的纱布、布片压迫止血,再以宽的布带缠绕固定,要适当用力但又不能过紧。不要用电线、铁丝等直径细的物品止血。如有止血带,可用止血带止血。如无止血带可用布带。上肢出血时,止血带应放在上臂的中上段,不可放在下1/3或肘窝处。以防损伤神经。下肢止血时,止血带宜放在大腿中段不可放在大腿下1/3、膝部或腿上段。伤止血带时,要放置衬垫。上止血带的时间上肢不超过1小时,下肢不超过1个半小时。骨科学临时固定伤肢的位置:尽可能保持伤肢于伤后位置,不要任意牵拉或搬运病人。固定器材的选择:最好用夹板固定,如无夹板可就地取材。在山区可用木棍、树枝,在工厂可用纸板或机器的杆柄,再战地可用枪支。再一无所有的情况下,可利用自身固定,如上肢可固定在躯体上,下肢可利用对侧固定。手指可与邻指固定。方法常见不同部位骨折的临时固定方法：肩部骨折:可将上臂固定于胸侧,前臂用颈腕带悬吊。上臂骨折:上臂骨折可用前后夹板固定,屈肘悬吊前臂于胸前。如无夹板,也可屈肘将上臂固定与胸部。前臂及腕部骨折:前臂及腕部背侧放一夹板。用绷带或布带缠绕固定,并屈肘、悬吊前臂于胸前。髋部及大腿骨折:夹板放在上肢外伤,上自腋下,下至踝上,用绷带缠绕固定,也可用两侧并拢中间放衬垫,用布带捆扎固定。小腿骨折:内外侧放夹板,上端超过膝关节,下端到足跟。再缠绕固定。躯干部骨折:伤员应平卧于硬板上,最好仰卧位,两侧放沙垫等物防止滚动。伤员搬运1、现场搬运单纯的颜面骨折、上肢骨折,在做好临时固定后可挽扶伤员离开现场。膝关节以下的下肢骨折,可背运伤员离开现场。颈椎骨折:一人双手托住枕部、下颌部,维持颈部伤后位置,另两人分别托起腰背部、臀部及下肢。胸腰椎骨折:一人托住头颈部,另两人分别于同侧托住胸腰段及臀部,另一人托住双下肢,维持脊柱伤后位置。髋部及大腿骨折:一人双手托住腰及臀部,伤员用双臂抱住救护者的肩背部,另一人双手托住伤员的双下肢。2、途中搬运伤员在车上宜平卧,一般情况下,禁用头低位。以免加重脑出血、脑水肿,如遇昏迷病人,应将其头偏向一侧,以免呕吐物吸入气管,发生窒息。头部应与车辆行进的方向相反,以免晕厥,加重病情。后送中如病人有生命危险,应一边抢救一边后送。骨折复位基本知识把复位的要求与可能统一起来人体正常运动功能的基础从运动系统本身来看（不涉及到神经支配）, 应该具备以下几方面的基本条件：1．正常的肌力与肌肉的长度-张力关系 通过骨折部位的肌肉与骨折有粘连时，肌力将削弱。当骨干向一侧成角时，对侧肌肉因长度-张力关系的改变而影响肌力。2. 正常的关节活动范围。3．生理的关节运动轴包括每个关节本身的轴线和各关节轴线的相互关系，上肢主要关节运动轴，肩关节有三个：沿额面轴的运动是前屈、后伸，沿矢面轴的运动是内收、外展，沿垂直轴的运动是内旋、外旋。肘关节只有沿额面轴的屈曲与伸直运动。腕关节有沿额面轴的背伸与掌屈，以及沿矢面轴的桡偏与尺偏。前臂的旋转运动则是以桡骨上端为顶的圆锥形运动。下肢的主要关节运动轴髋关节有三个，与肩关节的相当，膝关节的运动轴主要是额面轴，运动是屈曲与伸直，踝关节的运动轴与额面轴成10°倾斜并向外旋20-30°，其运动是背屈及柘屈。膝、踝关节的运动轴在水平面上是相互平行的，即均与地面大致平行。如果小腿骨折出现向内成角及外旋畸形愈合时，则不但踝关节的运动轴将更加偏离额状面，而且也失去了与膝关节轴在水平面上的正常关系。4.生理的躯干曲线 脊柱在矢状面上，颈及腰段是前突的，胸段是后突的，在额状面上是直的．没有侧方弯曲或倾斜。5.上、下肢生理的肢体轴线和骨干轴线肢体轴线是指整个上（下）肢的轴线。上肢轴线在肘部有15°以内的外翻角，即携带角。下肢轴线在股骨的解部轴（骨干的轴线）与运动轴（即股骨头与股骨髁间的连线）之间有5-7°的外倾，膝部也有相应的外翻角。骨干轴线则是指胶体各管状骨本身的轴线，基本上是直的，其中股骨与胫骨有轻度的前侧弧度，桡骨有轻度的桡侧弧度。6.下肢的对称长度。7.手的拇指与其余四指的对掌关系。8.足的正常纵弓与横弓。然而，作为正常运动功能的这些基本条件并不是绝对的。在上肢，活动是主要的，应充分满足以胸锁关节为支点，整个上肢为杠杆的手的使用功能。因此，肌力、其长度-张力关系、关节活动范围、上肢的轴线、手的对掌关系必须有所保证；肢体长度、骨干轴线、关节运动轴则是次要的，允许存在一定的偏差。在下肢，负重及行走是主要的，应充分保障其在使用中的稳定与平衡。因此，肌力、其长度-张力关系、关节活动范围、肢体及骨干的轴线、关节运动轴、长度及足弓都应有较严格的要求另一方面，上述基本条件的欠缺，可以通过某些方式得到一定的补偿，在骨折愈合过程中以及随后的发育过程中，可以通过骨痂的改造和骨骼发育的塑形来补偿，已定型的畸形也有可能通过人体的姿势和关节代偿来部分地弥补其功能不足。

先天性进行性骨化性肌炎河南省邓州市第一人民医院骨科 梅昆三邮编：474150摘要：进行性骨化性肌炎是一种少见的先天性遗传性结缔组织疾病，表现为全身结缔组织的阶段性进行性骨化，双侧对称性指（趾）发育异常。由于胸肌的骨化，导致呼吸困难或因咀嚼肌的骨化，不能进食而死亡，也可因躯体的僵硬致长期卧床引发多系统感染而死亡，目前尚无确切有效的治疗方法。关键词：骨化性肌炎 先天性 指（趾）畸形骨化性肌炎可分为三类[1]：外伤性局限性骨化性肌炎--指一定部位的肌肉因受外力损伤所致的局限性骨化；非外伤性局限性骨化性肌炎--无明显外力作用的肌肉内形成的局限性骨化；先天性进行性骨化性肌炎--获得于先天的遗传性因素，且呈全身性、多发性、进行性骨化。先天性进行性骨化性肌炎，是一种极为少见的遗传性结缔组织疾病，由于该病的低发病率、高致残率和低婚育率，故很难追溯到家族史。其特点是发病年龄小，主要发生在横纹肌、韧带、肌腱、筋膜及皮肤等部位。每一部位在骨化前会出现红、肿、热、痛等类似感染症状，且该症状无需治疗可自行消失，于消失即日或数周内该部位出现一硬结，逐渐僵硬并扩大，无压痛，每一病例均有对称性指（趾）畸形。典型病例：秦××，男，25岁，于2007年10月28日以“右臀部肿块”入院，自述约2岁时即出现颈部红、肿、热、痛现象，在当地治疗后症状消失，随后有硬结出现，并逐渐颈部僵硬。此后，类似症状反复出现于肩、胸腰背部及双侧髋部，且上述部位均渐僵硬。于4年前因左髋关节僵直在某医专附院行坐骨——股骨骨桥切除术，术后不足一年，左髋关节再次僵直。体检：颈部、左肩部、胸腰椎双侧及双髋部均可触及硬结，脊柱凸向右侧，触之如石板，左髋关节僵直，右髋关节功能部分受限，右侧臀部到大腿上段后内侧有一条索状突起，质硬，无压痛，有假关节现象，双手小指及双足拇趾畸形、短小。X线检查：颈部双侧可见不规则的高密度影，左上臂软组织内可见条索状骨化影，胸腰椎凸向右侧，左侧可见自胸椎到髂骨及下腰椎间一明显的倒“Y”形骨化影，右髂骨外侧有一条索状骨化影，右坐骨下方至股骨上段有一明显条索状骨化影，如“枯树枝”状，其上段有一密度减低线，左髋关节周围，左坐骨——股骨间有明显的不规则骨化影，形成坐骨——股骨骨桥，左髋关节间隙明显变窄。双手小指中指节，双足拇趾近节及第一跖骨发育不良，呈短小畸形（附X线片）。治疗：针对患者的强烈要求，行右坐骨下方至股骨上段的骨化物切除术，术中见切除物系骨组织，密度减低线系骨化物于该处骨折。术后第五天，患者右侧背部软组织出现红、肿、痛现象，查：局部肿胀，温度高，有压痛、无波动，T36.8。C。病人6天后症状消失，局部可触及明显硬结，位于脊柱凸侧顶点。先天性进行性骨化性肌炎，是一种少见的显性遗传性结缔组织病变，呈全身性、进行性、多发性骨化。该病最早是Patin于1692年描述的一位“枯树枝样人”患者，后来也有人称他们为“珊瑚人”，其病因可能是结缔组织内某些成份的先天性遗传性缺失，早期有明显的间质内水肿和结缔组织内增殖，肌纤维发生继发性萎缩和变性，后期有中胚层组织钙化和骨化，并非由创伤所致。本病自婴幼儿开始发病，特征是先天性骨骼发育异常和进行性软组织骨化。发育异常主要表现在双手小指及双足拇趾的对称性异常，短小畸形、拇趾外翻。每一病例均有此特征，是重要的诊断依据[2]。软组织骨化多见于横纹肌，韧带、肌腱、筋膜及皮肤，但舌、喉、膈肌和括约肌等不受侵犯，病变呈阶段性进行，一直发展到大部分结缔组织、肌肉和关节发生骨化并僵硬为止，骨化的肌肉可呈扁平状、条索状或网状，常在骨化前首先出现红、肿、热、痛等类似感染症状，此症状可自行消失，随之出现硬结并扩大，骨化沿肌纤维走向发生，可与骨骼相连，邻近骨骼间可形成骨桥，致关节僵直。脊柱周围韧带的骨化，可使椎间隙变窄，并呈“竹节”样改变。全身肌肉、筋膜、韧带、肌腱逐渐骨化、僵直，最终因躯体变形，关节僵硬而无法活动。由于广泛的胸肌骨化，导致呼吸困难而引起呼吸衰竭或因咀嚼肌的骨化不能进食而死亡，也可因躯体僵硬致长期卧床引发多系统感染而死亡。目前尚无有效的治疗方法可延缓病情的进展。对于该病，应用激素、类固醇及放射疗法，尚无确切的疗效[3、4]。外科手术在切除骨化组织的同时，又可能因为创伤的因素，使患者在短时间内于同一部位再次出现较原骨化更加严重的骨化，故在不得已的情况下，对于必须手术的患者，术中彻底止血十分重要。参考文献：[1]、A.H 克伦肖主编，过邦辅主编译《坎贝尔骨科手术大全（上册）》上海：上海远东出版社1991年1月第1版P415--417[2]、陈龙等 全身进行性骨化性肌炎1例报告与文献复习 《实用骨科杂志》2004年4月第10卷第2期P183--185[3]、孙军德、朱式仪 进行性骨化性肌炎一例报告 《中华骨科杂志》2000年第20卷第6期P382[4]、吴凤岐等 进行性骨化性纤维发育不良三例并文献复习 《中华风湿病学杂志》2003年第7卷04期P224--226

青光眼险被误诊偏头痛 一位46岁女性患者因剧烈头痛、恶心呕吐在当地卫生院治疗3天后，症状未见改善，遂转至我院。急诊查头颅CT未见明显异常。以“头痛待查：偏头痛”收住院。 患者主诉3天前开始出现剧烈头痛、恶心、呕吐胃纳2~3次/日，无头晕、视物旋转、耳鸣。无晕厥、瘫痪。既往体健。血压：134/79mmHg。神志清楚，对答切题。双侧瞳孔等圆等大，￠3.0mm，对光反射存在。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。病理征未引出。分析认为，单纯的偏头痛通常不会出现常规止痛药难以控制的剧烈头痛;患者血压正常，高血压性脑病可排除;神经系统检查无阳性发现，CT排除颅内异常。追问病史发现，患者因头痛剧烈，虽眼痛、视物模糊，但自以为眼痛是头痛引起的，故只说了前者而忽略了后者。我急请眼科会诊。眼科体检发现，双眼结膜睫状充血，角膜水肿，前房浅。测左、右眼眼压分别为95mmHg、109mmHg(正常眼压：50~80 mmHg)。查双眼视力为0.8。会诊结果：急性闭角型青光眼。经紧急降眼压及复合式小梁切除+虹膜根切术等综合治疗1周后，患者头痛、眼痛消失，视力恢复正常。 体会：由于急性闭角型青光眼大发作期常以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状，所以患者常首诊到内科。这些症状掩盖了眼痛及视力下降，内科医师更多关注的是内科系统疾病，容易忽视了内科系统以外的疾病(如眼科疾病)。（来源：健康报）（责编：xhhdm