曹炀医生的科普号

各位尊敬的病友： 在全民抗击肺炎之际，请各位病友一定做好个人以及家庭的防护工作。这场肺炎来的很突然，某种意义上有点措手不及，但无论是个人、单位还是国家，都已经全力应付！我是泌尿科的医生，这段时间，东院和南院的专病门诊不会停，有需要我还会在！但这里我需要提醒的，也是最重要的仍是三件：口罩、洗手、宅在家！无事不出门、出门必带口罩、回家必洗手！对自己负责就是对他人负责、对家庭负责、对社会负责、对国家负责！希望大家同心协力，尽快打赢这场战争！ 曹炀（仁济泌尿）

 在讲如何通过喝水来预防结石之前，请先看EAU（欧洲泌尿外科协会）指南推荐的预防措施，表格中的第一项。 从表格中可以看到，对于预防结石的措施，饮水有以下几个基本要求：1）引水量需要达到2.5L～3L，2）饮水需要均匀，有节律，不可饮水都放在某个时间段，而其他时间都不喝水，3）以中性饮料为主，即PH值向7靠拢，4）尿量需要达到2.0L～2.5L，5）尿液的比重需要在一定数值之下在这里，我做进一步地解释：首先，通过饮水的方式预防结石，有一个专业的术语叫做水化疗法。大量饮水的目的有两个，一是稀释尿液，不让小的结石晶体从中沉淀，二是通过多喝水，把尿路中已经形成的小结晶能够冲出体外。其次，在所有旨在降低肾结石风险的饮食干预措施中，液体摄入是最重要的因素，没有之一（ 2020EAU1a ）。每天多摄入200毫升液体，结石形成的风险就会降低13%。第三，喝水不等同于喝饮料：碳酸饮料、加糖以及甜味剂的中性饮料（果糖）会增加患肾结石的风险，比如可乐，雪碧等。所以，提倡中性的饮料。第四，也是比较重要的一点，对于咖啡和茶，这两个最重要的饮料是否能够造成结石的形成是有争议的。最主要的问题是，两者都含有草酸。理论上会造成结石的形成。但很多研究结果都让人大跌眼镜。有相当一部分研究发现，咖啡不但不会造成结石的形成，反而会有保护性作用，这可能与咖啡的利尿因素相关。最后，我推荐另外一个简便而实用的方法，这个可以让你很直观的去判断饮水的情况：观察尿液的颜色！如果尿色一直保持清亮，说明你喝对了。Littlejohns,etal.FluidIntakeandDietaryFactorsandtheRiskofIncidentKidneyStonesinUKBiobank:APopulation-basedProspectiveCohortStudy.Eur.Urol.Focus2019

枸橼酸盐是一种极其常见的预防结石的药物，市面上最常见的是友莱特，逍适柠等。虽然结石的成分非常复杂，有30多种，但枸橼酸盐类的药物是其中一种有效且常用的药物。很多结石的患者有这样的困惑，这种药物我能不能吃？能不能吃了之后把结石消掉？那今天我们就来跟大家聊一聊哪些结石可以用枸橼酸盐类药物。首先，患者要明白自己是哪一类型的结石。这个对于结石的防治极其重要。我曾经跟患者说过一个笑话：一个部门来了一个外国人，领导要求下属去找一个翻译。下属问领导，来者是哪国人？领导答曰：这个我不知道，我要的是翻译！所以，明确了结石成分，预防和治疗才能对号入座。具体到常见的结石类型。首先，尿酸结石，枸橼酸盐能够起到理想的溶石效果，是治疗尿酸结石的首选疗法。需要注意的是，如果尿酸结石已经引起积水以及肾功能的损伤，不排除手术处理的情况。因为，远水解不了近渴。具体情况，医生需要把握指征。其次，胱氨酸结石。胱氨酸结石是一种遗传性结石。枸橼酸盐可以起到抑制胱氨酸结晶的形成和部分溶解谷氨酸结石的作用。在临床上的应用最常见。以上两种类型的结石都是酸性结石，由此可以看到，枸橼酸盐是通过碱化尿液发挥作用的。对于临床上最常见的含钙结石：包括草酸钙和磷酸钙类，它只能起到抑制作用，但不能溶解结石。也就是说，服用药物能够起到抑制结石增大的作用，但结石不会消失。在这里需要指出的是，有一种结石是绝对不能用这个药的，就是感染性结石，即鸟粪石，学名叫磷酸铵镁结石。因为感染性结石它是在碱性尿液中形成的，上面说了，枸橼酸盐能够碱化尿液，反而加速结石的生成，因而是一个禁忌症。所以只要记住一条，只有磷酸氨镁结石不能用枸橼酸盐。其他的结石成分原则上都是可以用的。

直播时间：2021年08月10日19:00主讲人：曹炀主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿科问题及答案：问题：膀胱粘膜充血是间质性性膀胱炎吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，我是工伤引起的尿失禁导致膀光结石和尿道结石，2018年做了碎石手术，以后会不会复发的可能？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那仁济医院软镜碎石大概住院几天呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，偶尔右下腹难受，总是想上厕所，休息一两天就好，查过肠胃镜正常。结石引起？右侧肾下盏结石9mm视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，我是肾结石，之前看了其他医生说需要先放支架管扩张，再做软镜。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，有膀胱和尿道结石的人可以吃豆腐和波菜吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：经皮肾镜手术复杂吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：拍CT有结石，后来B超两次都没有，B超准确率多少？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做了输尿管球囊扩张手术放了二根管子能四个月拔管吗？输尿管还有一个结石没有弄下来。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任，我右侧1.3公分结石己多年了，你说过只要没炎症和节水，建议和平相处。今后还是这样吗？问题：曹主任您好！我患肾结石6-7年了，目前右侧结石为1.3公分，三年前去你处看过，你说只要没节水和炎症可视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，我是碳酸磷灰石和一水草酸钙混合的结石，以碳酸磷灰石为主。总是频发，请问要怎么预防？问题：频发肾结石，碳酸磷灰石和一水草酸钙结合，以碳酸磷灰石为主，请问要怎么预防？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，胎儿27周彩超查出左肾积水15mm,右肾7mm,严重吗？该怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：碳酸磷灰石怎么预防视频解答：点击这里查看详情>>>问题：输尿管6mm,中度积液，吃了一个半月都掉不下来，可以体外碎石吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，我需要去复查吗？术后半年了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：再请问曹医生一下，输尿管手术会不会很痛苦，一般情况下多久能出院，住院期间要挂尿袋子吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，结石疼痛后突然不痛了，是不是结石排掉了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：对的，我现在就是这样问题：曹医生：我做过手术后，是不是医生给我弄出来的石头化验检测过了。我很想知道我是什么类型结石？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我自患肾结石多年以来先后共发作过二次去医院挂针。问题：你对我右侧13mm肾结石可以釆取和平相处，注意炎症和节水。我是每年进行检查的，目前没有出现这种情况问题：曹主任您好！我右侧肾结石已经很多年了，一直在1313mm。三年前请你看过，你根据我的情况建议我和相视频解答：点击这里查看详情>>>问题：柠檬酸？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，我输尿管镜处理肾结石，可以在手术前后不装双J管么，这个太痛苦了，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我的结石每次都是1厘米往下掉，很准的。为什么很多人很小就掉或者不掉呢？问题：结石体质能改变吗问题：结石体质怎么干预呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：，请问曹医生钬激光碎石造成输尿管狭窄需每年更换一次管子，有没有能根治的方法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：网上写的很多食材不能吃，比较下来，基本没有能吃的了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左肾囊肿上份见6x4㎜，右肾囊肿实质见几个较大约43X4mm，右肾窦内见多个较大13X6mm的强回声视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹医生，预防尿酸性肾结石有什么好的方法问题：曹医生，如何能够预防尿酸性的结石视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问曹医生，输尿管结石排不出来，有没有可能体外碎石？咱们医院可以吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

有个词叫第一联想。一想到夏天，您的第一联想是什么？对于普通人来说，是阳光与沙滩；是烧烤与啤酒。对于泌尿外科医生来说却是尿路结石。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科曹炀过去十年中，尿路结石的发病率全球增加了30％，但在夏季高发的特点未曾改变。对于在北半球的国家来说，夏季、尤其是8月，是尿路结石的旺季。虽然结石的发病率与诸多因素相关：如遗传疾病，各种因素导致的高草酸尿症，低枸橼酸尿，过多食用精制糖、盐和动物蛋白含量高的饮食等等，但夏季高发原因并非如此。夏季尿路结石高发的主要原因是脱水。随着温度的上升，我们每天分泌的汗液大大超过其他季节。同样的运动量，产生的汗液也是最多。在没有补水或者补水不充分的情况下，人体的体液就会变得富含钙，草酸盐等矿物质。这增加了矿物质浓缩成石头的风险。有过肾绞痛的病人可能会告诉您，其经历是如何的痛苦。实际上来说，肾绞痛引起的疼痛比分娩更痛苦：因为这些锯齿状的晶体会慢慢穿过您细腻而狭窄的输尿管，其过程不亚于任何酷刑。那问题来了，如何预防呢？在夏季，最有意义，最简单也是效果最好的预防措施就是大量地补充液体，也就是大量饮水。美国梅奥诊所的威廉海利建议每天喝两升或约八杯不含咖啡因的液体。但笔者认为，“产出”比“投入”更重要。您应该每天至少有2.5升的尿液。需要指出的是，如果您每隔几个小时没有排尿，那么您的饮水量就不够了。也就是说，您的饮水量需要均匀地摄入。笔者的经验是通过尿色来判断饮水量是否足够：如果尿液透明且清，几乎没有黄色，那说明你的饮水量足够了。喝什么是一个比较棘手的问题。在中国，有庞大的饮茶人群。但茶中含有草酸盐，这是形成结石的必备因素。尤其是红茶，草酸盐含量很高。所以在夏日，当您饮用冰红茶是值得商榷的。很多医生建议使用柠檬水，因为柠檬中的柠檬酸会抑制尿液结晶的形成。但在全球各个国家，柠檬水饮料往往伴随着很多糖。因此，笔者还是认为水是最好的。但您可以添加柠檬块。需要指出的是，除了饮水这一在夏季需要特别关注的细节外，含有高盐、高糖、高动物蛋白，高草酸的食物也需要在夏季特别注意。首先，动物蛋白会酸化尿液并促进晶体形成；若通过肾脏的钠过多会导致更多的钙进入尿液，从而增加结石的风险；高糖食物同样也会增加尿钙排泄量。需要指出的是，钙含量高的脱脂奶制品，可减少结石的风险。饮食中的钙通常会降低风险！但补充钙会增加风险。最后就是那些含草酸盐的食物，例如茶。需要注意的是，含草酸盐的食物里面很多是最健康的食物：比如黑莓，蓝莓，菠菜和最深色的绿叶蔬菜；杏仁，腰果和其他坚果；豆腐和其他豆制品等等。考虑到中国人的饮食习惯，特别是在茶叶，绿叶蔬菜，豆腐，坚果上的消耗，在夏季，适当减少此类的摄入对于预防尿路结石也是大有裨益的。

泌尿系结石是由于尿路中促晶体形成物质浓度增高，或者抑制结石形成物质浓度降低时，尿液晶体沉淀并产生尿路梗阻而形成。将近80%的成人泌尿系结石的结石组分主要是草酸钙、磷酸钙、或混合性成分，其它类型结石有鸟粪石、尿酸结石、胱氨酸结石。13%的男性以及7%的女性在一生中发生会患有肾结石，如果没有得到治疗，5年复发率会达到35%到50%。结石是由于遗传和环境暴露的相互作用而形成。预防肾结石复发在于减少结石形成因子（例如草酸钙）的浓度，及增加抑制结石形成因子（例如柠檬酸盐）的浓度。这些可以通过饮食调节和合理的药物治疗达到，从而预防复发性肾结石。饮食调节包括增加液体摄入量，减少草酸盐饮食，减少动物蛋白、嘌呤类饮食，以及维持正常含钙饮食。以下研究评价的是结石病人的饮食治疗。增加液体摄入量，减少软饮料摄入（特别是磷酸酸化的医疗），高钙低蛋白低钠饮食（与对照组相比）可以减少结石复发。此外，与经验饮食相比，定制饮食可以减少结石复发。增加液体摄入量组、未增加组的比较与对照组相比，通过增加液体摄入量,达到每日2L尿量的结石患者，具有较少的混合性结石复发率（12.1% vs 27.0%，随访60个月）。另一项影像学随访表明，增加液体摄入量组与对照组相比，增加液体摄入量能降低结石复发率，（8.0% vs 55.6%；随访时间，24到36个月）。增加低钙矿物质水摄入、增加自来水摄入的比较一项低质量证据显示，每日饮用超过2L量的特殊品牌低钙矿物质水（含钙量低，约15mg/L，如Fiuggi品牌矿物质水），与饮用自来水组（含钙量高，为55-130mg/L）相比，结石复发率分别为17%和22.9%。但目前没有研究评价其它类型含矿物质水或其他低钙矿物质水在结石复发中的作用。减少饮料摄入、无干预组的比较一项低质量研究证据表明，每日饮用饮料超过160mL的结石患者，戒除饮料后，与未戒除的患者相比，可以减少症状性结石复发的风险（33.7% vs. 40.6%）。亚组分析显示，获益仅见于饮用磷酸酸化饮料（如典型的可乐饮料）的结石患者，而不是柠檬酸酸化饮料（如典型的水果味饮料）的结石患者（复发率：29.7% vs 45.6%）。多元饮食干预、完全饮食控制组的比较对于多元饮食与完全控制饮食组的比较，三项随机对照试验报道了不同的结果。一项一般质量的研究显示，多元饮食（低动物蛋白、高纤维、高稻麸、低嘌呤）患者，24%的混合性结石复发率，完全控制饮食组有4.1%患者复发。另一项一般质量的试验表明，单一成分饮食患者，包括正常及高钙饮食、低动物蛋白饮食、低钠饮食，有20%混合性结石复发，低钙饮食对照有38.3%患者复发。第三个一般质量的研究显示，接受广泛的代谢评估并随后进行饮食调节的患者有更少的混合性结石复发（19.1% vs 6.2%）。高纤维摄入组 、常量摄入组比较一项低质量证据的研究显示， 高纤维摄入（增加水果、纤维物以及谷物摄入量）的结石患者，与常量摄入组相比，在混合性结石复发上没有显著统计学上的差异。另外两项试验则显示了相冲突的结果。低动物蛋白摄入、控制饮食组的比较一项低质量证据的研究显示，低动物蛋白（<3份鱼或肉/周，或者<100g奶制品/日）的结石患者，和控制饮食结石患者，混合性复发结石风险没有差异（二者均为47.8%）。在其他三项，包括与控制饮食组对比的作为多元饮食中一部分的低动物蛋白饮食试验中，其中2项发现较低的复发性结石风险，然而另一项则发现具有更高的风险。其他饮食干预在一项草酸钙结石患者研究试验中发现，接受多元饮食疗法组，包括正常或高钙膳食（1200mg/d），与低钙膳食（400mg/d）组相比，复发性结石患者人数更少。此外，多元饮食疗法组，包括低钠膳食（50mmol/d），与对照组相比，患者似乎更少有结石复发。包括低嘌呤膳食的多元饮食的评价在两项试验中有着不同的结果。目前没有评价低草酸盐饮食的研究。

2015 年，基于人群的泌尿系结石研究使我们对目前结石治疗的趋势变化有所了解。近日，来自美国密歇根大学的 Ambani 教授对这一领域2015 年的进展进行了综述，并发表于最新一期的 Nature Reviews Urology 上。技术的不断进步使得泌尿系结石的外科治疗方式也不断发生变化。Oberlin 等回顾了 2003~2012 年 美国泌尿外科协会（AUA） 登记的结石病例，发现输尿管镜已取代体外冲击波碎石成为美国目前治疗上尿路结石的主要手段。这与年轻泌尿外科医生在住院医师培训阶段即接受大量内镜手术有关。而经皮肾镜手术则保持稳定，占同时期手术量的 4%~5%。Donaldson 和同事采用 meta 分析，比较了不同治疗方式处理肾下极结石的临床有效性。他们对 7 个随机对照试验中 691 名患者分析后发现：对于肾下极 >10 mm 的结石，经皮肾镜和输尿管镜比体外冲击波碎石具有更高的结石取净率。经皮肾镜的排石率要高于输尿管镜和体外冲击波碎石，对于 10-20 mm2的结石，输尿管镜的排石率要好于体外冲击波碎石。这项研究首次提供了关于肾下极结石外科治疗的 1a 水平的证据。但是由于研究之间的异质性和其它因素，作者并未对患病率、再治疗率、治疗费用和生活质量等进行评估。因此，Omar 进行了一项有趣的研究。他在结石门诊对 100 名患者进行问卷调查，假设其有 8 mm 的肾下极结石，愿意接受何种治疗。45% 的患者选择清醒镇静下的体外冲击波碎石，32% 的患者选择输尿管镜，23% 的患者选择随访观察。这项研究显示：患者对治疗的风险和成功率有不同的取舍。2015 年英国卫生服务中心发表了一项关于肾绞痛药物排石疗法的随机双盲的研究结果（SUSPEND）。该研究颠覆了之前的研究和 meta 分析的结果。在这项研究中，1167 名输尿管结石的患者被随机分为三组，分别接受坦索罗辛、尼群地平和安慰剂。研究发现药物排石未能使患者受益。尽管与安慰剂相比，坦索罗辛对位于远端输尿管、且直径大于 5 mm 的结石有更好的排石趋势，但未达到统计学差异。根据研究方案，结石排出无需影像学检查证实，主要观察终点是 4 周内需要接受外科处理。欧洲泌尿外科协会更新了肾结石患者代谢评估和预防复发的指南部分。这一指南提供了综合的回顾，相比 2014 年公布的美国泌尿外科协会和美国医师协会的指南，欧洲指南对于结石的药物控制则更加保守。欧洲指南便于参照执行，与美国指南结合使用可提高肾结石患者的治疗效果。欧洲指南中推荐对于高尿酸尿大于 4 mmol/ 天的尿酸结石患者使用别嘌呤醇，而美国指南则建议使用枸橼酸盐碱化尿液。Dauw 分析了超过 20 万名患者，这些患者至少有一次尿液代谢检查异常。作者发现仅有 16% 的患者在随后的 6 个月内进行了复查。更让人担心的是就诊泌尿外科的患者比就诊于家庭医生的患者复查率反而要低 24%。总之，2015 年发表的数篇文章对结石的外科处理和药物控制提供了重要的依据。但仍需对上尿路结石的外科处理、药物排石疗法、结石的药物控制进行更深入的研究。