烟台毓璜顶医院肝胆胰脾外科科普号

65岁老年女性 既往有脑外伤 脑血栓后遗症 诊断原发性肝癌（胆管细胞癌） 肿块位于4段 波及8段 5段，肿瘤由左肝蒂、右前肝蒂分支供血，由肝中静脉、肝左静脉4段支引流出肝，实行完全腹腔镜下中肝切除，分别离断门静脉脐部、矢状部4段支、右前肝蒂8段支，继续离断肝中静脉、肝左静脉8段支等，完整切除肿瘤。

76岁肝脏5/8段肝癌有肝硬化左半肝体积较小肿瘤紧邻右后肝蒂 采用肝门板技术 解剖右前区 右后肝蒂，持续阻断右前肝蒂 间歇阻断右后肝蒂 精准切除5+部分8段，完整保留6、7段，较小约100g，术中出血约150ml。

病例举例介绍：患者女性，有开腹胆囊切除+左肝部分切除病史，入院时出现寒战高热血压低等感染性休克表现，经过美平抗感染，PTCD引流，状态恢复，患者反复提到微创手术行不行，在手术之前我一直以为她不能做微创，没想明白微创怎么解决，术前晚上我又考虑一下做了一下规划，何不尝试微创，成功的可能性还是很大，胆石症病人反复开刀确实受不了！ 这个患者主要的困难在5段胆管引流区域主干内有大块的结石，5段引流区各级胆管直至肝表面充填满结石，按常规方法经胆总管至5段胆管可能会取出大部分结石，但是一定取不尽，胆管即有局部扩张又有开口狭窄，对应肝段也有萎缩伴小脓肿，我们还是应该遵循胆道外科之父黄志强院士的：取尽结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流四大基本法则实施手术， 在微创外科时代，尤其是良性疾病，尽可能的让患者享受到现代外科技术的福利是一个外科医生应该锐意学习积极去做的。 下面是该患者的术前影像资料： 术前诊断：1.感染性休克 2.5段胆管结石 3.肝门结石 4.肝门胆管狭窄？5.左肝部分切除术后 6.胆囊切除术后 拟行手术方式：腹腔镜下1.胆道探查2.胆总管切开取石3.5段切除。备4.肝门胆管整型5.备胆肠吻合 6.微创失败 开腹完成手术 主要工具：腹腔镜 胆道镜 术中超声 钬激光 超声刀 双极电凝 备开放拉勾 麻醉要求：中心静脉置管 控制性降压 低CVP 手术如期完成：得益于术前的精心规划。 主要的技术步骤：1.分离粘连用了40分钟 ；2.然后先探查胆总管取石，接着胆道镜检查看不到5段胆管结石；3.超声确定结石聚集区域 ，标记5段预切线 ，观察左侧切缘与肝中静脉距离；4.超声刀断肝，切开5段扩张的胆管主干 取尽内结石、切割闭合器闭合切断5段门静脉主干支 ；5.从敞开的胆管断端进入胆道镜与胆总管切口会师，放置T管 ，也可以不放，放了有助于减少创面胆漏，也减少万一结石残留可以再次胆道镜取石。也避免不必要的其他麻烦。 体会：多努力一点就能做到。 致谢：感谢手术团队，也就是几个不怕辛苦的伙伴们！ 感谢麻醉 感谢手术室美女帅哥的鼎力合作！ 感谢患者家属的信任！ 感谢时间给了我思考的机会！