甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物,今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。 甘露醇的降颅压作用,不仅是单纯的利尿,而且主要在于造成血液渗透压增高,使脑组织的水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用,2-3小时降压作用达到高峰,可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明,甘露醇除了能引起低钾,诱发或加重心衰,血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症: ⑴ 使脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障(BBB)的完整性,甘露醇只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有脱水作用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。对于脑缺血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能够被代谢,过多的积聚导致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压,减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 ⑵ 颅内压反跳明显 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶ 颅内再出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟,随着血凝块的出现而停止;但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现,大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内,尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外,主要与不恰当的使用甘露醇有关。 甘露醇造成再出血的主要原因为 ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大,脑组织支撑力下降,从而使早期血肿扩大; ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量,使血压进一步升高,加重活动性脑出血。 其脱水剂的应用原则是: (1)根据病人的临床症状和实际需要,决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化,调整治疗方案,做到有效控制,合理用药。 (2)有意识障碍者,提示病灶范围较大,中线结构已受影响,可给予20%甘露醇125毫升,静脉滴注,q4-6h,并观察病情和意识障碍的动态改变,注意用药后症状是否缓解,以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深,腱反射和肌张力逐渐降低,出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时,为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注,进行积极的脱水治疗外,并应加用速尿40 mg,并可短期内加用地塞米松10~20毫克静脉滴注,每日1~2次,以上两药可同时或交替应用。 (4)临床症状较轻,病人神志清楚,无剧烈头痛、呕吐,眼底检查未见视乳头水肿者,尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5~7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作,常因感染、中毒、缺氧等因素,而使脑水肿加重,脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中,既要注意是否已达到了脱水的目的,又要预防过度脱水所造成的不良反应,如血容量不足,低血压,电解质紊乱及肾功能损害等
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一,早在上世纪50年代开始,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法,但在我国开展较晚,因此,组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范,其目的在于规范、科学的开展手术,并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动泳狭窄,有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握,作简要概括。 1.病因: 主要病因是动脉粥样硬化,也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。 2.病理: 颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 3.发病机制: 可能多种机制,包括 1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞; 2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成; 3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 4.临床表现: 定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失,同侧单眼盲或视觉-空间能力异常,以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄,其他临床表现包括头晕、头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 5.辅助检查: 确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法:CT血管成像(CTA)也具备相似的优势;颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果,但需要严格的质控评价;磁共振血管成像(MRA)虽然也可以获得较好的图像质量,但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法,特别强调不应只进行颈动脉检查,其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。 6.诊断: 建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断,例如左侧症状性颈动脉重度狭窄;其中,狭窄度推荐按照NASCET方法测量。 7.颈动脉狭窄的治疗 7.1药物治疗: 包括抗血小板聚集、控制危险因素等,详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。 7.2颈动脉内膜切除手术(CEA): 仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择,技术细节详见后面内容。 7.3颈动脉支架血管成形术(carotid artery stmting,CAS): 一般被认为是CEA的有效替代方法,虽然与CEA的对比仍存在争议,但在中国确实得到广泛开展,详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。 二、CEA的理论基础 1.手术时机: 在短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的2周内进行干预,可降低卒中复发的风险,但也有增加再灌注损伤的可能,推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能,这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。 2.CEA的临床证据:临床试验证实,对于症状性患者,CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义,对于无症状患者,CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。 3.手术适应征: 由于我国没有相关的循证医学证据,因此大部分采用国外相关指南。 3.1症状性患者: 6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑),具有低中危外科手数风险;无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。 3.2无症状患者: 颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。 3.3.慢性完全性闭塞患者: 鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高,指南并不推荐对该类患者行CE A治疗,但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助,因此,建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。 3.3.1症状性患者; 3.3.2脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍; 3.3.3仅在有经验的中心或医生实施; 3.3.4建议在严谨的前瞻性临床试验中实施; 4.在现在药物治疗效果越来越好的情况下,应该更加严格手术适应证,其他因素不建议作为手术指证。 三、CEA的相关治疗 1.围手术期治疗: i.抗栓治疗: 推荐围手术期单一抗血小板治疗,降低血栓形成机会;术中在动脉阻断前给予肝素抗凝,并无固定剂量推荐,术中监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或根据体重确定剂量均可,不推荐肝素的中和治疗; ii.控制危险因素: 高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制,尤其是他汀的使用,据信可以获得长期获益; iii.其他治疗: 有的临床报告表明,术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物,有利于保护颅神经的功能,但没有确切的证据证实。 2.麻醉 国内大部分中心采用全麻手术,对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等,更为适合,与全麻相比较,局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化,所以会降低转流的使用率,但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高,对患者会带来额外的风险和痛苦,因此,麻醉的选择在于不同中心的习惯,对于无专门培训的医院,建议常规采用全麻方式。 3.术中监测与转流技术 CEA术中推荐进行相应的监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)、脑饱和度、残端扭、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等,尚无法确定哪一项特异性和准确性最好,参考国外Meta分析结果,推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。 四、颈动脉内膜切除手术方法 1.标准颈动脉内膜切除手术(standardCEA,sCEA): 患者取仰卧位,头偏向对侧,取胸锁乳突肌前直切口,如果病变位置较高,切口上缘应沿下颌缘向后上转折,以避免损伤面神经下颌缘支,依次切开皮肤、皮下及颈阔肌,沿胸锁乳突肌前缘纵行分离,显露颈动脉鞘后,游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。 纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁,剥除颈动脉内膜及斑块,阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。sCEA是CEA的基础和标准,适用范围更加广泛,虽然后期有补片成型技术和翻转式CEA的诞生,但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。 2.翻转式颈动脉内膜切除手术(eCEA): 在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。eCEA的优点是,避免颈内动脉远端的切开和缝合,从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。 3.补片成形修补技术: 在sCEA中,外科医生很担心由于连续缝合的技术原因,而导致术后管径丢失或远期再狭窄,因此,补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等,方法是在sCEA清除斑块后,先将补片一端固定在切口上缘,然后分别做连续缝合。 4.改良翻转式颈动脉内膜切除术: Kumar等人对翻转式CEA进行了改良,首先从颈总斑块近段纵切动脉,剪到颈内球部分叉处,不横行切断颈内动脉,直接翻转剥离斑块,该方法也取得了较好疗效,但在实际手术中,操作并不简便。 5.CEA术中需要的转流技术,目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流,从而避免阻断导致的脑梗塞。 5.1转流与否的选择: CEA术中是否需要转流存在一定争议,建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流,例如,在动脉阻断后,如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下,推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流,但存在转流管损伤动脉内膜等风险;也有的学者对所有病例均不进行转流,代之以大幅度提升血压,但有证据表明,术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害,存在潜在的风险。 5.2转流技术: 放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端,在转流管排气后,再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前,取出转流管,再进行动脉管腔的排气,最后缝合剩余的几针。 6.关于几种术式的选择: 虽然有几种手术方式,但总体而言,各种方法各有所长,手术技术本身并没有先进与否之分,关键是针对患者的具体情况,个体化选择。 6.1 sCEA与eCEA: Shah等人1993年-1998年间的数据表明,eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况,eCEA的并发症率低于sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率,更重要的是,随访发现eCEA再狭窄率为0.3%,而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究,共同肯定了eCEA的优势。 但在此之后,Cao等人的文献回顾分析显示,虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助,但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著,而且由于病例数尚少,仍无法证明其优越于sCEA。另一方面,eCEA也存在一些技术局限性,如缝合操作时间较长,端侧吻合时外翻缝合较为困难等,另外,对于颈总动脉受累广泛的患者,eCEA难以很好的去除所有斑块。 同时,由于eCEA是横切颈内动脉分叉处,且由于外翻的需要,颈内动脉需要沿整个周径被分离,所以颈动脉窦神经很可能会被切断,从而损伤压力感受器,丧失压力感受反射,导致术后髙血压或难以控制的血压波动,有研究发现,eCEA患者术后易出现交感神经兴奋,导致高血压、脉压和心率增加,甚至在平均9.5个月的中期随访后,部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。 6.2 sCEA与补片成形术: 目前,关于sCEA中补片成形术的研究较多,大部分文献支持术中使用补片。—般认为,使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄,有一项荟萃分析显示,使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率,因此,在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。 但补片成形术仍存在一定的缺点,首先,手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险;其次理想的补片材料并不存在,静脉补片过薄可能会破裂,合成材料则存在感染的风险。因此,对于补片成形术,应该客观的看待,毕竟相关的研究时间均较早,目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上,但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意,而近20年的发展,药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。 7.显微颈动脉内膜切除术(Micro-GEA): 显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物,与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比,Micro-CEA具有很多优势。 首先,可以提供更为理想的手术光源和照明,尤其对于很高位病变手术的深部照明; 其次,显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系,使分离变得非常清晰和简便。 第三,颈内动脉远端内膜的处理更为精细,在显微镜下,可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部,锐性切断并修剪远端内膜,无需额外的钉缝,降低了术后血栓或夹层的可能;第四,在缝合过程中,针距更小,缝合更细致,且可以避免将外膜组织带入吻合缘,从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。 虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势,但由于需要额外的培训和设备条件,目前Micro-CEA仍限于神经外科医生,显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。 8.手术入路相关的讨论: 对于CEA而言,解剖标志清楚,层次简单,从单纯技术角度评价并不复杂,但由于各种变异或其他因素的影响,在手术入路方面,仍有一些值得商榷的问题。 8.1纵行切口还是横行切口: CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口,优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角,对于髙位和低位的手术均可以适用,但术后疤痕很不美观;而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开,能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时,则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验,进行个体化选择。 8.2颈静脉内侧还是外侧入路: 在颈阔肌切开后,—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处,沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支,而且要暴露舌下神经以防将其损伤,暴露颈袢,必要时也可将颈袢切断,暴露胸锁乳突肌动脉,迷走神经等。 也可以选择颈静脉外侧入路,同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉,来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入,该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断,一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开,以防止牵拉时损伤迷走神经,导致术后声嘶。 两种入路比较,颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好,同时,由于无需处理颈静脉的横行分支,操作简便快速,一般无需暴露舌下神经,从而减少其损伤机会,但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。 8.3颈后三角入路: 主要是针对高位CEA的显露,能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口,进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经;术中需要仔细分离副神经,将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉;为防止牵拉损伤迷走神经,可将其保留在颈动脉后方,必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。 纵观所有的手术方法,不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题,因此,会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异,虽然有的方法显示出较好的趋势,伹单就技术本身而言,没有先进与落后之分,现在,尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。 五、手术并发症与处理 CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中,心血管意外和局部并发症、与它处并发症。 1.卒中和死亡: 在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中,症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%,而ACAS中,无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%,因此,美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下,而无症状患者在3%以下。 其中,CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中,心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求术中和术后严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死,术中轻柔操作减少栓塞风险,围手术期加强抗血小板治疗等。 2.心血管并发症: CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等,在欧美国家相对较多,但国内多个中心的发生率都在1%以内,可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外,因此,术前还是要严格评价患者的心血管状况,并给予相应治疗。 3.局部并发症: 包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等,其中,局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关;因此,应强化缝合技术、术中仔细止血,尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,应严密止血;CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大,从1.7%到17.6%不等,一般而言,发生率在5%左右,最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性症状,可能与手术牵拉水肿有关,一般会在术后1-2周好转,个别病人可能延续到术后6个月好转,在分层次解剖、细致手术的情况下,永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言,—般很难避免,因此,术后患者会出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。 4.其他并发症 包括肺部感染、伤口不愈合等,一般与合并症相关,应在术前评价时予以关注。 5.CEA后再狭窄: CEA后再狭窄的发生率一般较低,在1%-3%之间,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术的困难。
CEA已被视作预防卒中的有效方法,同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式;是国家卫健委脑防委推荐的“金标准”术式。 绝对指征:有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。 相对指征: (1)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%; (2)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度
2016-06-14 魏俊吉,等 江海神医 正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现,患者病情表现为不同程度的进行性发展,影像学检查具有脑室扩大, 脑脊液压力测定在 70~200 mmH2O(1 mmH2O = 0.0098 kPa)的一组临床综合征。 概述 1936 年 Riddoch 等报道了有认知障碍、步态不稳,但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的 NPH 病例, 1965 年 Adams 和 Hakim 等首先提出 NPH 综合征的概念,报道 3 例 NPH 患者,其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征,同时脑室扩大,腰穿脑脊液压力在正常范围。 NPH 临床分为两类。一类继发性 NPH(sNPH),常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病;第二类特发性 NPH(iNPH),临床中无明确的病因, 该病多发于成年人,规范的术前评估下,脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。本共识特指成人 iNPH。 目前,国内缺乏 iNPH 流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料,疑似 iNPH 的患病率大约在 21.9/10 万人,发病率约为 5.5/10 万人。iNPH 通常随着年龄增大患病率大幅度升高 。有研究表明,日本 61 岁以上人群「 基于 MRI 影像支持的可能 iNPH 患病率」平均为 1.1%。在某些特定人群,如疑似帕金森综合征而就诊的人群中, 患病率则高达 19%。 研究发现,iNPH 主要为老年人,该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征,部分 iNPH 患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。 iNPH 的病理生理机制尚不完全明确。一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低,表现为 CSF 搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损,从而影响了 CSF 的流动和吸收。由于 CSF 吸收减少,脑室扩大,相应脑室旁白质间质水肿,脑血流减少,代谢障碍而产生临床症状。近年的影像学研究证实, 分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿,锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善,表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。 临床表现 iNPH 的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。其中步态障碍最为常见,认知障碍和尿失禁也有不 同程度的发病,约有一半患者同时具有三联征。 1. 步态障碍: 步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小,起步和转弯障碍,但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期,步态障碍症状轻微,难以察觉,常以「 头晕」为主诉。随着疾病进展,典型的步态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期,患者则需要辅助下才能行走,甚至完全不能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。 2. 认知障碍:iNPH 的认知障碍属于神经心理损伤的一部分,涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡,注意力、记忆力、计算力、视 空间功能以及执行功能障碍等,患者缺乏主动性和主动交际的能力 ,上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低,是临床常见的痴呆类型之一,此类患者认知功能障碍有恢复的可能,因此被称之为可逆性痴呆。 3. 尿失禁:iNPH 的膀胱功能障碍属于神经源性,并伴有逼尿肌功能过度活跃,可见于绝大多数的 iNPH 患者。尿频和尿急在疾病早期即可出现,随着疾病进展,可出现完全尿失禁,甚至粪便失禁,也可出现尿潴留。 除了三联征外,iNPH 患者尚可伴有其他临床表现,如头痛、头晕、眩晕、睡眠时间延长、帕金森样震颤和性功能障碍等,但这些症状并不特异。另外,iNPH 患者也会伴有其他疾病,如脑血管病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症等。由 于伴发疾病可直接影响分流手术的效果,因此需要仔细甄别。 影像学表现 1. 头颅 CT:脑室扩大,Evan's 指数(两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比)>0.3,侧裂池增宽, 部分患者脑室旁白质可见低密度影。 2. 头颅 MRI: (1)特征性表现:脑室扩大,Evan's 指数 >0.3;在冠状层面显示:侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄,多见于额叶后部及顶叶,与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部(侧裂池以下)及腹侧脑沟脑池增宽, 形成本病 特有的 「 蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水」(DESH),部分患者不显示 「DESH」 征。 (2)其他 MR 影像特点:部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变,在 T1WI 和 T2WI 上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎缩,但其海马萎缩及海马旁沟增宽较 Alzheimer' 病患者轻。在冠状位测量胼胝体角(冠状位扫描定位垂直于前后联合连线,测量层面通过后联合)0.3),并且无其他引起脑室增大的病因存在;脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI 的 T2 加权像)征象;冠状位影像显示「 DESH」征; (3) 腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内 ICP 监测证实 ICP ≤ 200mmH2O,脑脊液常规和生化检查正常;(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺 血性脑血管病存在。 2. 临床诊断:(1)符合临床可疑 iNPH 的诊断标准;(2)同时符合下列标准之一者:①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容);②脑脊液持续引流测试后症状改善。 3. 临床确诊:临床可疑或者临床诊断患者,经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。 据文献报道,将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊 液流出阻力(outflow resistance,Ro)测定作为诊断标准,近期欧洲的一项多中心研究报道中显示,这些诊断标准没有显著意义,故本共识不推荐。 评估 1. 临床评估 1.1 步态障碍评估: (1)10 m 行走试验:按照日常行走的状态或者辅助状态,测定 10 m 直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若 1 个参数改善 20% 以上,或 2 个参数均改善 10% 以上为阳性。 (2)5 m 折返行走试验(Up& Gotest):测量从椅子上站起,直线行走 5m,再返回坐下所需的时间和步数。 脑脊液引流或术后,折返行走测试改善 10% 以上为阳性。另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。 1.2 认知功能障碍评估: 推荐简易精神状态检查方法(MMSE)或者 MCA 进行认知功能障碍的筛查。该方法较为粗略,建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop 测验以及插孔测验,同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价,以建立综合的认知功能评价,有助于判定认知功能改善的程度。MMSE 评分增加 3 以上为阳性结果。 1.3 排尿功能障碍:ICIQ-IF,可根据问卷调查形式询问患者及照料者,根据严重程度和发生频率进行评分。 1.4 临床系统评分: 建议采用日本学者应用的 iNPHGS,表 1。 1.5 整体生活能力评估:建议采用日常生活能力(ADL)量表和改良的 Rankin 量表进行评估。 2. 辅助诊断试验 脑脊液放液试验:通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法,是辅助诊断 iNPH 的有效方法之一。分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液 30~50 mL,脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压 0 为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议 8、24 h 内至少评估 1 次,若阴性,应在 72 h 之内复测。 持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为 150~200mL/d, 连续引流 72 h。由于会存在假阴性结果,对于首次引流测试后症状无改善的患者,如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查,至少在 1 周后进行。 外科治疗 目前,证实外科治疗是 iNPH 的有效治疗措施,以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术(VPS)最多见,早期手术可明显改善患者病情及预后。 1. 适应证:一旦诊断为 iNPH,经充分评估符合临床诊断,可尽早手术治疗。 2. 禁忌证:严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、 腹腔感染等。 3. 手术方式:外科治疗 iNPH 的手术方式与其他类型的 交通性脑积水无根本差别, 主要包括:VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。 以 VPS 为主要术式。分流术后大部分患者临床症状得到改善。(1)VPS:此手术方式的技术较成熟,并发症发生率较低。目前是 iNPH 的主要治疗方法。 ①分流装置选择:分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置,条件容许情况下推荐可调压分流系统,其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压,避免了再次手术。 抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下,可降低过度分流发生的概率,可能更适合体位经常变动的患者,但对于长期卧床的患者,简单牢靠的定压阀门也是选择。 ②分流阀压力调整目标:根据分流手术前的腰穿压力基础数据,建议术后首次调整压力循序渐进, 不宜过低, 以初始压力下调 10~30 mmH2O 为宜,后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节,以达到个体化治疗之目的。 (2)腰大池腹腔分流术:有研究表明,腰大池腹腔分流术对 iNPH 患者有明确疗效,相对安全,针对患者或家属不愿意经颅手术的情况,可作为 VP 分流术的替代治疗,但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相对简单,且不进行颅内侵入性操作,有较低的感染风险,但其分流效果不稳定,并发症发生率较高。 并发症包括:分流管梗阻、腿痛,有腰椎疾病的老年患者高发,故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。 腰大池腹腔分流的术后管理极其重要,要调整适合的压力,防止过度分流的发生,尤其是体位变动较大的患者。 (3)其他分流方法:脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等目前在 iNPH 患者中应用较少;内镜下第三脑室造 瘘术,为梗阻性脑积水的主要术式,目前较少用于 iNPH 的治疗,部分学者认为其可用于治疗 iNPH,但缺乏大型临床研究的支持。 4. 疗效评估:包括主观评估与客观评估双重评价治疗效果。手术治疗后 1、3 个月及半年要及时评估步态、认知功能、情绪行为、日常生活能力、尿便功能以及影像变化。之后如果没有症状变化可以每年定期复查评估。 有症状变化时随时就诊,及时评估是否需要调压。 本共识建议针对临床三联症进行具体量化评估,评估的方法建议同术前评估的策略和方法,以便实现疗效分析的客观及标准化。 5. 术后并发症:包括: (1)感染相关并发症:颅内感染、切口感染、穿刺道感染、腹腔感染甚至脓毒血症等; (2)分流系统相关并发症:分流不足或分流过度,分流管堵塞、断裂、脱出等; (3)肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿、心脏或心包损伤等胸腹腔并发症等; (4)其他并发症:颅内出血、硬膜下出血或积液、颅内静脉血栓、癫痫等。出现并发症后可根据不同情况采取具体的干预及治疗,本共识不再赘述。 我国的 iNPH 研究刚刚起步,随着更多神经科学临床工作者对该病的关注, 以及多学科协作研究的广泛开展, 对 iNPH 的认识会逐步深入,而且随着现代科学技术的进步和新治疗技术的发展,众多患者会受益多学科的诊断和治疗。期待有关 iNPH 的研究有更大突破。 本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力。解释权在编写委员会。 作者:中华医学会神经外科学分会、中华医学会神经病学分会、中国神经外科重症管理协作组 链接:http://neurosurg.dxy.cn/article/499154?trace=drugs 本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
原创 2017-04-11 冯梦龙 神外资讯 【Ref: Pennlert J, et al. Stroke. 2017 Feb;48(2):314-320. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014643. Epub 2016 Dec 20.】 目前,欧洲卒中组织和美国心脏协会/美国卒中协会的ICH最新指南指出,伴有房颤的脑出血(ICH)患者发病后是否、以及何时重新启动抗凝治疗尚缺乏循证医学证据。瑞典于默奥大学公共卫生和临床医学部的Johanna Pennlert等开展观察性队列研究,探讨房颤患者在ICH发病后启动抗凝治疗的时机及其发生严重的血栓形成和出血并发症的影响,结果发表于2017年2月的《Stroke》杂志。 作者收集瑞典卒中注册中心—Riksstroke从2005至2012年登记的首次发生ICH的房颤患者信息,并通过Riksstroke与其他全国性的数据库联网,获取患者的治疗、合并症以及预后等相关临床资料(图1)。分析此类患者血栓形成、出血的累积发病率,推测对高危与低危患者抗凝的最佳治疗时机。该研究的最终结果是血管意外导致病死率或非致命性卒中的复发状况。 图1. 研究流程图。 总共纳入2619例合并房颤的ICH幸存者,年均随访5759人次。其中,232例患者启动抗凝治疗,59.5%在发病后3个月内即开始服抗凝药;1136例患者启动抗血小板治疗,58.9%患者在发病3个月内接受治疗。结果显示,随访期间379例患者出现严重的血栓形成,其中302例(79.7%)有缺血性卒中;此外,115例出现出血性并发症,其中96例(83.5%)脑出血复发。该研究表明,重新启动抗凝治疗可显著降低高危人群血栓形成的风险,同时未显著增加严重的出血复发率。ICH后第7至8周时启动抗凝治疗的效果最显著。在高危女性人群中,ICH发病8周内启动抗凝药物者,在3年内的血管性病死率或卒中复发率为17%,而没有启动抗凝治疗的女性患者该比例为28.6%。在高危男性人群中,ICH后8周内启动抗凝药物者,3年内的血管性病死率或卒中复发率为14.3%,而没有启动抗凝治疗的男性患者该比例为23.6%。 综上所述,对于合并房颤的ICH患者,抗凝治疗重启的最佳时间约在ICH发病后第7至第8周。在高危人群中,如果在此时间段内及时启动抗凝治疗,不仅可降低血栓形成的风险,还可减少血管意外导致的病死率和非致命性卒中的发生率,而且并不增加严重出血的复发率。 (湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译,复旦大学附属华山医院花玮博士审校,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审) 相关回顾 对抗凝治疗者发生颅脑外伤的预后判断 TSOAs伴发颅内出血的处理 ICH后的患者是否可以继续或启动使用抗凝药物? 脑室内注射rt-PA能改善脑出血破入脑室患者的预后吗? 《神外资讯》,未经许可不得转载,如希望转载,请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权,经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》,欢迎您转发朋友圈。
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