上海市第一妇婴保健院新生儿科科普号

牛奶蛋白过敏（cow'smilkproteinallergy,CMPA）在婴幼儿期的发生率为2-7.5%，可引起呕吐、腹泻、肠胀气、腹痛、血便和便秘等消化道症状，常伴发湿疹，还会出现鼻炎等消化道以外的过敏表现，造成宝宝营养不良、睡眠障碍。如过敏反应累及小肠粘膜，可合并乳糖不耐受及粘液便。大部分CMPA宝宝满周岁自愈，3岁以后90%过敏情况消失，因此，及时发现、早期诊断和喂养干预对CMPA防治很重要。怎么判断宝宝是不是CMPA？宝宝消化道不适症状大部分与喂养不当有关，比如喂养不足、奶量过多、奶粉冲调错误、妈妈哺乳期饮食不合理等，但对于直系亲属（父母兄姐）有过敏体质者，包括哮喘、过敏性鼻炎或结膜炎、荨麻疹等，一旦出现喂养问题、明显湿疹、长磅不佳等情况时，要怀疑是不是存在CMPA（附CoMiss自评表）。奶粉喂养者应尝试回避疑似过敏食物（主要是奶制品）2-4周，如症状改善后重新引入可疑食物，症状复现者即可确诊。当宝宝的过敏症状是以严重湿疹，或者出现口唇红肿、晕厥等急性过敏反应者，应完善过敏原检测。最常见的5大食物过敏源是牛奶、大豆、小麦、花生/坚果和鸡蛋，其中牛奶过敏者可能对羊奶（92%）、马奶、大豆（60%）也过敏，所以，CMPA宝宝对羊奶、豆奶可能同样不耐受。CMPA宝宝应该如何喂养？CMPA常见于奶粉喂养宝宝，而纯母乳喂养者罕见。这是因为母乳和母乳喂养对防治婴幼儿食物过敏有保护作用，坚持母乳喂养是可以降低过敏发生风险的，这里不仅针对CMPA，还包括哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎等，而且持续时间越久，保护作用越明显。还有一种情况是母乳喂养宝宝的CMPA，当过敏高风险宝宝刚出生时吃过配方奶，后面随着母乳增多达到“全母乳喂养”状态，但依然出现了CMPA症状，目前建议早期母乳不足时可以预防性使用部分水解蛋白配方奶粉降低后期发生CMPA的风险。极少一部分母乳喂养宝宝可能因为乳母食用可疑过敏食物，被乳汁中分泌出的特殊β乳球蛋白致敏。这时就需要妈妈暂时饮食回避奶制品、豆制品、蛋类、海鲜、鱼虾贝、花生坚果、小麦等，一般观察3-4周会有改善，然后逐渐一样一样恢复正常饮食明确哪种食物是致敏原。奶粉喂养或混合喂养的CMPA宝宝可通过回避牛奶蛋白，即用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替换普通奶粉，便血、腹泻等不适症状就会缓解。防治CMPA的特殊功能配方奶粉包括哪些，如何选用？因母乳不足或没有母乳，CMPA宝宝必须吃奶制品的时候，就要改吃水解蛋白配方奶粉。这类特殊功能奶粉较好解决了CMPA宝宝的营养和喂养问题，根据水解程度分成三种：第一是氨基酸配方，即由植物氨基酸组合的配方奶粉，宝宝摄入后自行合成蛋白质；第二是深度水解配方，主要成分是水解的短肽分子，还有小部分氨基酸成分；第三是部分水解配方（又称适度水解配方），经水解产生的肽类分子量稍大，还有一小部分整蛋白的活性成分。按用途方面来说，前两种配方不含最易致敏的整蛋白，可用于治疗CMPA；而部分水解配方主要是预防过敏，以及CMPA宝宝治疗半年或9月龄后降阶梯过渡期使用，没有直接治疗作用，确诊了CMPA不建议选用部分水解配方。参考文献中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议.中华儿科杂志,2013,51(3):183-186.食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识.中华儿科杂志,2017,55(07):487-492.婴幼儿牛奶蛋白过敏国内外指南解读.临床儿科杂志,2018, 36(10): 805-809.中国儿童过敏原检测临床应用专家共识（2021版）.中华实用儿科临床杂志, 2021,36(6):405-409.

母乳喂养宝宝每天大便次数比配方奶喂养宝宝多，正常情况5次左右的金黄色糊便，还会边吃边拉，这是因为母乳含有激素、消化酶、活细胞、细菌等，促进宝宝肠蠕动。但超过8-10次以上，就要考虑有没有喂养不当、感染、过敏等病理因素，而大便酸臭、泡沫多可能是婴儿乳糖不耐受症造成的。以往被称为“母乳性腹泻”。人乳中乳糖含量7%左右，远高于其他哺乳动物。乳糖是双糖，所以不能被直接吸收，需要在小肠乳糖酶作用下分解为半乳糖和葡萄糖。乳糖负责供应宝宝所需热卡的40%，促进大脑和神经发育，有利于钙质吸收，还能帮助肠道正常菌群建立。乳糖酶活性标志着肠道发育成熟，40周出生的宝宝酶活性成熟，所以早产宝宝大部分有乳糖不耐受表现，称为发育性乳糖不耐受。但是，东亚人群中80-90%属于乳糖不耐受的基因型，这个可能跟我们的饮食结构有关。 乳糖酶活性不足时，肠腔内乳糖由细菌负责分解为乳酸、氢气和二氧化碳，这就是为什么宝宝出现腹泻、大便酸臭、有气泡，有的还会产生有毒气体——甲烷，引起腹胀、便秘等，少数宝宝则表现为肠痉挛值得注意的是，乳糖酶存在于小肠粘膜上，位于面向肠腔的微绒毛顶端，发生腹泻、肠粘膜损伤时极易脱落，造成继发性乳糖酶活性不足，进一步加重病情。诊断方法：询问喂养史：以母乳喂养为主，起病多在新生儿期，不超过4个月龄，症状以腹泻为主，可伴烦躁不安，偶发肠绞痛。大便常规化验阴性，粪便还原糖阳性和PH测定≤5.5则提示乳糖不耐受症。使用乳糖酶制剂治疗效果好。注意与牛奶蛋白过敏、肠炎、肠套叠等急腹症鉴别。处置建议：不必停止母乳喂养。不建议回避含乳糖配方，无乳糖饮食理论上会导致骨盐沉积不良。保证奶制品摄入量，口服乳糖酶或使用经乳糖酶预处理的人乳或含乳糖的代乳品。益生菌有辅助治疗作用，必要时可使用粘膜保护剂止泻。合并牛奶蛋白过敏者，需要按照《婴幼儿牛奶蛋白过敏指南》诊疗流程进一步鉴别。2020年9月

https://mp.weixin.qq.com/s/MdHFF4mb2Hj0AsKvG0JlL医学界妇产科频道6天前你知道母乳强化剂吗？母乳喂养的重要性，可以说是被国家和自家的婆婆一而再、再而三地强调。而这份重要性在早产儿的喂养中体现得尤为明显，尤其是在这个早产儿比例逐年升高的大环境下。据估计，每年就有1500万例早产儿，且这一数字仍在上升。早产儿人数TOP10的国家图片来源：一妇婴李菁主任演讲PPT作为早产儿妈妈的你，是不是也疑惑过：早产的宝宝应该怎么更好地喂母奶呢？方法跟足月宝宝一样吗？母乳不够了怎么办？上海市第一妇婴保健院（下简称一妇婴）于10.31-11.1举办了《互联网+早产儿随访管理质量改进研讨会》。会上，来自一妇婴新生儿科的主任医师李菁为我们解答了一系列有关早产儿母乳喂养的疑问。李菁主任早产儿为什么要喝母乳？李菁主任将母乳比喻成一支管弦乐队。因为其中不但蕴含丰富营养物质，如长链多不饱和脂肪酸、蛋白质、氨基酸等，还包括各种生物活性因子、激素、寡聚糖、益生菌，对婴儿脏器功能发育和免疫系统成熟起促进作用。在初乳中，就是分娩后5-7天内分泌的乳汁，这些营养物质的含量尤其高。往近了说，母乳喂养可以降低早产儿感染、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病的发生风险以及严重程度。往远了说，还能对早产儿认知功能、视网膜及肠道微生态发育起到保护作用。然而，目前新生儿的母乳管理，如配置、储存和使用等方面仍然不够完善。比如有些医院没有设立吸乳室，新生儿母亲只能在家中完成吸乳，再通过储奶袋或储奶瓶运送至医院供患儿食用；很多新生儿重症监护室（NICU）不提供医院级吸乳器或一次性储乳袋等用物。这些都不利于实施母婴皮肤接触及新生儿母亲的及时吸乳、送乳。对此，李菁主任认为，NICU中的早产儿母乳喂养首先需要设立以下目标（Vermont Oxford Network, VON标准）：VON标准母亲分娩后6小时内尽快吸乳每天挤奶8-10次，每次10-15分钟挤出乳汁尽快喂予早产儿，或置冷冻保存100%极低出生体重儿（VLBWI）/超低出生体重儿（ELBWI）在出生头2周内接受亲母乳喂养早产儿出生头2周内接受＞50%的亲母乳量同时，临床医护人员应尽量做到全程宣教，让新手妈妈建立信心，鼓励纯母乳喂养6个月，继续坚持到2周岁以后，并做好产后哺乳或吸乳指导、出院继续随访。医护人员可引导妈妈在产后0.5~1小时开始吸乳，2~3 小时后再吸乳1次，尽量保证24 小时内有8次吸乳，以此促进早期泌乳。可推荐妈妈使用医用级吸乳器双侧同时吸乳。母乳应该怎么储存？“母乳的储存需要特别注意温度和时间，挤出的母乳一定要记得标注日期、时间点。”李菁主任提醒道。目前仍有医院在保存母乳时未严格按照标准温度进行冷藏，这就可能导致新生儿喝到变质的母乳。母乳储存时间母乳根据不同的温度有不同的储存时间：室温下，可储存4小时0-4 ℃，可储存72小时-18 ℃以下，可储存3个月取用母乳时，除了初乳，应尽量选用近期那一份。那么，当需要取用冷冻状态的母乳，我们应该怎么复温呢？冷冻的母乳一旦取出，没用完也不建议再放入冰箱反复冷冻。最好挤奶时就按照用量分装好。解冻的时候禁止用微波炉复温，因为可能造成烫伤问题。通常建议用60℃的流动水去冰，再用温奶器将奶保温在37-40 ℃，并在解冻2小时内完成哺喂。采奶、保存和复温的过程都要注意卫生，尤其是洗手。对于可以母乳喂养、但生长发育仍不好的早产宝宝，李菁主任建议使用母乳强化剂。母乳强化剂是什么？母乳强化剂（Human Milk Fortification，HMF）又叫母乳营养补充剂，是一种包含多种营养素的添加剂。这种营养剂是根据早产儿相关营养指南推荐的营养素要求，针对早产儿母乳中营养素成分的动态变化和不足而设计的。当纯母乳中的某一些营养不能满足早产儿的身体需求时， 我们就需要在使用母乳的同时使用HMF。我国今年发布的首个《早产儿母乳强化剂使用专家共识》中指出：出生体重≤1800 g或有宫内宫外生长受限的早产儿都应使用强化母乳喂养。目前的HMF主要是牛乳基强化剂，人乳基强化剂较为昂贵且无研究证明其成分比牛乳基好。牛乳基强化剂分为整蛋白和水解蛋白，有粉剂及浓缩液态乳。主要作用是强化蛋白质、能量密度、维生素及矿物质。关于HMF，李菁主任说道：HMF必须加入人乳中，不能加入奶粉中或用温开水冲调。加入母乳强化剂时，人乳的渗透压会在2小时左右升高，但仍在宝宝肠道可承受的安全范围内由于高渗透压引起宝宝肠道损伤。所以我们目前都主张现配现喂。《早产儿母乳强化剂使用专家共识》还提出，母乳喂养量达 50-80 ml/（kg·d）时即可以加入强化剂。那么，加多少合适呢？母乳强化标准一般母乳的能量大约为67kcal/100 ml，按照产品标示添加HMF，母乳能量可达80-85kcal/100 ml，此时为足量强化。HMF用量减半，母乳能量达72-74kcal/100 ml，则为半量强化。母乳强化建议从半量开始。如早产儿耐受半量强化，没有出现腹胀、腹泻、腹痛等症状，3-5 天内应达到标准的足量强化。早产儿至38-40周龄时，再变回半量强化，一般用到预产期后校正年龄3-6个月。如早产儿使用HMF后追赶性生长情况仍不满意，可适当延长母乳强化的时间，比如持续至校正年龄1周岁。那什么时候可以停止加HMF呢？李菁主任表示：我们需要根据孩子的个体化生长趋势进行母乳强化强度及时长的调整。一般我们会使用中国小儿生长发育曲线图，给孩子做体重、身高、头围等体格指标监测。等孩子的体重达到校正年龄同月龄正常足月儿的P.25-P.50、小于胎龄儿达到P.10时，就可逐渐终止母乳强化。注意要避免体重/身长>P.90，体重过度追赶可能导致成年期代谢综合征，就是我们常说的‘三高人群’。图源：见水印如果妈妈实在没有母乳怎么办？在不得不选择奶粉之前，李菁主任提到一种办法：可以使用捐献乳，也就是他人捐献的母乳。不过他人捐献的富余乳汁多为3个月后的成熟乳，与初乳的营养成分多少有些不同。如果，使用捐献乳无法达到满意的追赶型生长时，也是适用HMF的。此外，捐献乳需要经过数次加热、冷冻、复温的处理。推荐用巴氏消毒法（62-65 ℃，30′），可减少对其中宏量营养素和微量营养素的影响。虽然比不上初乳，但成熟乳与代乳品相比，对改善喂养耐受度、降低多种早产儿并发症的发生率、减少再入院率仍然是有益的。专家小结早产儿肠道内喂养应坚持母乳优先原则，发挥其无可比拟的营养和免疫价值VLBWI/ELBWI的母乳喂养管理需要注重个体化、安全性、可持续性和精确性有许多临床和研究工作仍待加强、完善早产儿母乳喂养不但需要多学科合作，更要做好对家长的宣教和指导参考文献：[1]李琳琳,连冬梅,孙静. NICU母乳和配方乳喂养管理的现况调查[J]. 中华护理杂志,2018,10:1199-1205.[2]早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组. 早产儿母乳强化剂使用专家共识.中华新生儿科杂志,2019,34:321-328.[3]中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会, 中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组. 新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议. 2016, 54:13-16.[4]卢游,毛萌,杨凡. 早产儿母乳喂养相关问题. 中华儿科杂志,2019, 57:397-399.[5]中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华医学会围产医学分会, 中国营养学会妇幼营养分会. 母乳喂养促进策略指南. 中华儿科杂志,2018,56:261-266.本文首发：医学界妇产科频道本文作者：刘凤玲审稿专家：上海市第一妇婴保健院 李菁责任编辑：刘凤玲

2015-09-10 大连渤海医院儿科 中国儿科专家联盟中国儿科专家联盟 微信号zhongguoerke功能介绍我们致力于构建和谐的医患关系，及时准确的为您提供儿科临床最新的治疗方案及相关行业新闻。新宝宝，这些反常不是病怀胎10月，你终于见到了肚子里的宝宝。从这一刻起，你的实视线完完全全被他吸引走了。为什么他喉咙里经常呼噜呼噜地响？为什么他会冷不丁抖一下？他打喷嚏是因为感冒吗？别急，新宝宝的很多表现，看似异常，其实是再正常不过的。为什么他会不经意抖一下？原来这是惊跳反应新生儿常在入睡之后局部的肌肉抽动，尤其手指或脚趾头会轻轻颤动，或受到轻微的刺激如强光、声音或震动时，会表现出双手向上张开，很快又收回，有时还会伴随啼哭的“惊跳”反应。这是由于新生儿神经系统发育不完全所致，此时，只要妈妈用手轻轻按住宝宝身体的任何一个部位，就可以使他安静下来。这种反应在刚出生时经常出现，之后逐渐缓和，并在4个月左右消失。Tips如果宝宝出现了两眼凝视、震颤，或不断眨眼，口部反复做咀嚼、吸吮动作、呼吸不规则、皮肤青紫，面部肌肉抽动等症状时，应及时送医诊断。什么是击剑反射？当宝宝头部转向一侧时，同侧的手臂和腿伸直，另一侧的手和腿弯曲(像击剑姿势一样)，这也是未成熟神经系统的正常原始反射。这种表现通常在4个月后消失，还会出现下巴、下唇颤抖等正常反应。Tips哭泣时神经敏感或者手脚发抖也是新生儿会出现的正常现象，一般1～2个月后就会消失。如果神经敏感变得严重或者在宝宝安静的时候仍然持续，就需要联系医生。为什么喉咙里有怪声？喉咙杂音空气经过正常的唾液或逆流的乳汁时会发出喉咙杂音，这种声音在宝宝睡着时更明显。等到新生儿逐渐学会增加吞咽次数，这种现象就好转了。鼻杂音通常是由鼻腔内干燥黏液造成的，而不是因为感冒。鼻腔堵塞或通气差还会影响宝宝进食。因此，需要为新生儿清理鼻腔，使干燥的黏液湿润，以便打喷嚏时打出来。建议用温水清洗鼻孔，也可以自己配制洗鼻盐水：在一杯(240毫升)温水中加入1/2茶匙食用盐即可。清洗时每次用一滴水，每次洗一侧鼻孔，多做几次。可以使用吸鼻器，但不要用棉签，以免伤到鼻腔。Tips注意要避免让新生儿吸入香烟烟雾，因为这会造成鼻腔阻塞或打喷嚏。也要减少室内空气中的绒毛、灰尘或任何强烈的异味。如果清洗鼻腔不起作用，宝宝呼吸变得困难，请尽快联系医生。打喷嚏是感冒吗？新生儿偶尔打喷嚏并不是感冒，因为新生儿鼻腔血液的运行较旺盛，鼻腔小且短，若有外界的微小物质如棉絮、绒毛或尘埃等便会刺激鼻黏膜引起打喷嚏，这也可以说是宝宝自行清理鼻腔的一种方式。Tips突然遇到冷空气也会有打喷嚏的状况，除非宝宝已经流鼻水了，否则家长不用担心，也不用让宝宝服用感冒药。呼吸为什么这么快？新生儿的呼吸运动很表浅而且没有规律，呼吸频率较快。在出生后的前2周，呼吸频率一分钟大约在40次以上，有的新生儿也可能多达80次，这些都属正常现象。这是由于新生儿肋间肌较为柔软，鼻咽部及气管狭小，肺泡顺应性差，由于呼吸运动主要是靠横隔肌肉的升降，所以新生儿以腹式呼吸为主，胸式呼吸较弱。又因为新生儿每次呼气与吸气量均小，不足以供应身体的需求，所以呼吸频率较快，属于正常的生理现象。Tips若是早产儿或肺部发育较差的宝宝因缺氧而脸色发青时，可以刺激宝宝哭泣，促使肺泡张开，增加换气量。如果宝宝呼吸变得困难、呼吸间隔大于10秒钟，请联系医生。瞬态呼吸急促 有时候，新生儿会出现快速、逐渐加深的呼吸来扩大他们的肺活量。如果这种情况在1分钟之内缓解，就是正常的。跷跷板式呼吸 呼吸时，腹部鼓起的时候胸部凹下去，这是因为有些新生儿的柔软胸腔容易随着隔膜的向下移动而被吸得凹陷。另外，打哈欠或间歇性叹息声，也是新生儿为了打开肺部而做的动作。这些都属正常。打嗝是因为胃肠有疾病吗？通常打嗝都是由于吃得太多或是小部分酸刺激到食管下部造成的，给宝宝喝几口水就好了。这是极为常见的现象，由于新生儿的神经系统发育还不完善，因此打嗝、放屁的次数都较成人来得多。若家中的宝宝持续打嗝一段时间，可以喂宝宝喝一些温开水，以止住打嗝。Tips新生儿在睡眠转换时会翻身，偶尔还会抽搐，喉咙里发出咕噜声，肚子里还有食物通过胃肠道的声音；轻睡眠时，宝宝会啜泣、呻吟或发出其他怪异的声音，这些都是正常的。像蛇一样脱皮？几乎所有的新生宝宝都会有脱皮的现象，不论是轻微的皮屑，或是像蛇一样的脱皮，只要宝宝饮食、睡眠都没问题就是正常现象。这是因为新生儿皮肤最上层的角质层发育不完全，容易脱落。此外，新生儿连接表皮和真皮的基底膜并不发达，使表皮和真皮的连接不够紧密，造成表皮脱落的机会增多。若脱皮合并红肿或水泡等其他症状，则可能为病症，需要送医就诊。Tips这种脱皮的现象全身部位都有可能会出现，但以四肢、耳后最为明显，只要在洗澡时使其自然脱落即可，无须特别采取保护措施或强行将脱皮撕下。吃奶还行，为什么体重却减轻了？新生儿在出生一周后往往会有体重减轻的情形，这是因为宝宝的进食量还没有走上正轨，加上每天排出的大小便、呼吸及皮肤排出肉眼看不出的水分等，使体内暂时性的失去平衡，造成体重在出生后前3～4天会减轻。减轻的量可能多达出生时体重的10%，不过随着宝宝渐渐适应，八九天后这些体重就会补回来。若10天后仍未恢复的话，就应该就医另寻原因。牙床上出现小白点新生儿的齿龈边缘或上颚中线附近，常会有一点一点的乳白色颗粒，表面光滑，为数不一。少的话可能1～2颗，多的话可能有数十颗，这是由于当胚胎发育6周时，口腔黏膜上皮细胞开始增质变厚形成牙板，为牙齿发育最原始的组织。在牙板上细胞继续增生，每隔一段距离形成一个牙蕾并发育成牙胚，以便将来能够形成牙齿；当牙胚发育到一个阶段就会破碎断裂并被推到牙床的表面，即我们俗称的“马牙”或“板牙”。Tips这些乳白色的小颗粒一般在2周左右就可以自行吸收，不要用针去挑或用布擦，以免损伤黏膜，引起感染。

医生在给您建议时，通常是参考了一些资料，这些资料的质量，决定了给您建议的可靠性。为什么我们不可以自己去查这些资料呢？比如辅食添加的时机，无数人无比纠结的问题。1、为什么不可以出生后就吃点米汤、粥、骨头汤、鱼汤之类？不能吃米粉？刚出生的婴儿缺乏淀粉酶、胃酸的pH高、蛋白酶活性不足、脂肪酶活性不足等（来自教科书），吃了也不消化。另外，研究认为，母乳能提供6个月内所需的所有营养（American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding(2005) Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics115, 496–506.），保证正常的生长，为何要吃这些没什么营养还不消化的东西呢？另外，过早的添加对消化道有害吗？没有回答，是因为没有人认为出生后就添加这些东西是正确的，所以没有人会做这种研究（不能通过伦理审查）。那添加比较稀的米粉呢？刚出生婴儿还不会吞咽食物团呢，只能吃流质的食物。这里涉及到舌的功能、吞咽功能的发育。2、什么时候婴儿能吞咽比较稠的食物呢？这取决于婴儿的发育。大多数婴儿在3-4个月具有良好的吞咽功能，舌控制食物的功能也有良好的发育。信号包括：头能自由的抬起和活动、流口水（唾液腺发育，含淀粉酶）、对成人的食物感兴趣、能用小勺喝水（具备良好的舌和吞咽功能）。由于六个月内母乳能提供充足的营养，所以美国儿科学会（AAP）和欧洲营养协会（ESPGHAN）的建议添加辅食开始的时间是生后17-26周（4-6个月）。3、为什么不能早于4个月？《Pediatrics》2013年发表了这么一篇文章（Pediatrics 2013;132:e1529–e1538）。41个在2岁时诊断为食物过敏的婴儿与82名没有食物过敏的婴儿比较（病例-对照研究）。发现2岁时有食物过敏的婴儿在1岁内开始吃辅食的时间更早（16-21周，对照组为17-23周），母乳喂养时间更短（21vs24周）。另一个系统综述（INTERNATIONAL JOURNAL OF OBESITY ，2013，37（ 10）: 1295-1306）认为，早于4个月添加辅食可能会增加肥胖的风险。还有更多的研究认为，早于4个月添加辅食，增加患糖尿病、高血压、肠病等的风险。4、能不能晚于6个月？最主要的担心是晚于六个月婴儿的生长发育是否受到影响。但目前没有这方面的依据。其次是晚添加辅食会导致食物过敏吗？有一项研究认为，晚于8个月添加鸡蛋黄会增加食物过敏的风险（Zutavern et al. 2004）。另一个方面是晚于6个月添加辅食可能增加成年后患肠病的风险（ANNALS OF NUTRITION AND METABOLISM 2012，60: 22-29），这篇综述认为与4-6个月添加辅食比较，早于4个月添加含麸质的食物，肠病的风险增高23倍，晚于6个月的风险增高4倍。但也有认为依据的报道（FOOD & NUTRITION RESEARCH 2013， 57： 20823）。5、为什么要把这个问题搞得这么复杂？儿科医生在给出一个建议时，可能影响到婴儿的长远的健康；如果整个社会对这个问题不关心，研究不严谨，影响的将是一代人甚至几代人。这决不是一个小问题。6、为什么我们要参考外国人的资料？缺乏严谨的研究，找不到合适的资料。很惭愧！相比欧美人几十年的研究成果，我们的资料就像婴儿的胡乱涂鸦对比博士的论文。根据以上的分析，我对健康足月儿辅食添加的具体建议是：母乳喂养至少到6个月，4个月时可以尝试用勺喂水（锻炼舌和吞咽功能，以及发现孩子的兴趣），从5-6个月期间开始添加辅食，最早添加米粉（因为容易制作，不需要多咀嚼；当然也可以是其它食物如果泥）。其实，从什么类型的食物（都是solid food）开始添加，并没有明确的规范。过了6个月，可以尝试不同类型的食物。一般的规律是从简单到复杂、从稀到稠、从精到粗、从一种到多种。之所以讲一讲前面这些东西，真正的目的是想探讨早产儿应该何时添加辅食，我的依据是什么。7、目前各国早产儿从什么时候添加辅食？15年前英国的一个调查（EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION 2002，56（5）：448-454），253名早产儿中，按照实际月龄算，平均开始添加辅食的周龄是17周（4个月），按照纠正月龄算，95%的婴儿早于17周（平均11.5周）。10年前意大利的一项调查（JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 2007，45: S210-S214），156名早产儿，按照实际月龄6.5%的婴儿在4个月前开始添加辅食（平均22.2周），按照纠正月龄60%的婴儿在4个月前开始（平均15.1周）。2015年美国芝加哥Braid S的调查（Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2015，60：811-8，7650名早产儿）显示，使用纠正月龄，在22-32周的早产儿约10%在4个月前开始添加辅食，32-36周的早产儿约6.2%。这里可以看到一个趋势，越来越少的早产儿在很早添加辅食。8、应该使用实际月龄还是纠正月龄？如果看过我的《早产儿的纠正月龄》的爸爸妈妈，应该知道这两个时间的巨大差别。目前没有明确的指南推荐早产儿是按照实际月龄添加还是按照纠正月龄添加。还有一些观点是按照体重，认为超过5kg就可以考虑添加辅食，这是英国1994年的观点。现在过去20年了，早产儿的营养和生长发生了巨大的变化，通常在纠正2个月都可以达到5kg左右。还有观点认为到6kg开始，这基本上到纠正3月龄以上了。按照实际月龄计算的依据是早添加的早产儿营养的摄入缺铁的风险小（Marriott LD, 2003，这是目前唯一的一篇随机对照研究），但并没有很好的研究认为，早添加辅食生长的指标会更好（有观察性研究认为体重会稍好，身长和头围没有区别；也有人认为在12周前添加辅食体重增长更慢）。按照纠正月龄的考虑是添加辅食的信号。因为许多特别早的婴儿到实际4个月时还没有很好的吞咽能力，头还不稳，不能扶坐。而纠正4个月基本上具备添加的条件。9、添加辅食的信号是什么？强调一下添加辅食的信号：抬头稳定、能扶坐，对成人食物感兴趣、流口水（淀粉酶）、会用勺吃东西（用水来尝试）。谈谈我的临床观察。举一个28周出生的早产婴儿为例。到4个月龄时纠正月龄约为1个月，此时没有上述信号，不适合添加辅食；到6个月龄时为纠正3个月，能抬头了，有流口水了，舌控制食物的功能明显完善。有一篇文章调查了添加辅食时妈妈的满意度（CLINICAL PEDIATRICS 2014，53: 1271-1277）。发现如果告诉妈妈孩子的纠正月龄，当孩子出现添加辅食信号后开始添加，满意度更好，孩子吞咽和呛的问题更少。10、添加太早会担心什么问题？1）、会发生感染吗？目前的研究并没有发现过早添加会增加感染的风险。当然，如果孩子没有准备好，可能容易呛到食物。2）、会发生过敏吗？一些观察性研究并没有发现早产儿比足月儿更容易发生食物过敏。但过早添加辅食（Morgan J,2004；纠正月龄4个月前添加了数种辅食者），到1岁时患湿疹的风险增高3.5倍。3）、会增加肾脏负担吗？一般认为，早产儿的肾脏在出生后快速成熟，很快就赶上了足月儿。基于以上分析，我的建议是采用纠正月龄作为添加辅食的时机。更为重要的是，根据婴儿出现的辅食添加信号（孩子已作好准备）来开始，因为不同胎龄的孩子出现这些信号的纠正月龄可能会不同。当然，我们需要更长时间的评估和随访，来判断如何做更有利于我们早产儿的健康。

常有父母带婴儿来门诊，原因是婴儿3天没有大便了。婴儿吃奶好，没有呕吐和腹胀，精神状态良好。这正常吗？有时候，母乳或者配方奶的营养绝大部分都吸收了，大便量会减少。婴儿肠蠕动的能力可能不足，解大便次数减少。甚至有时候每周解一次大便。因此4-5天没解大便，很可能是正常的。便秘的定义通常4-5天没解大便，解出的大便性状软，容易拉出来，不能称为便秘。便秘时大便很硬，不容易拉出，甚至表面有血迹。婴儿的便秘多不是独立的疾病，常常为某些疾病的表现，如果婴儿有腹痛的表现，有呕吐或腹胀，吃奶不好，精神不佳，则需要带婴儿去医院检查。少见的情况如肠梗阻，除了不解大便外，有消化道阻塞的征兆。罕见的疾病如先天性巨结肠，可表现为便秘，不会自解大便。如果解大便的次数非常少（我通常不称为便秘），可尝试以下方法1、可试试换一种奶粉，但这不是停母乳喂养的指征。2、可喂一点水（3-4个月以上的婴儿），水的量不应该占喂奶的总量。3、可在奶中加点果汁。4、用婴儿开塞露。使用前最好让医生检查以下，排除消化道疾病。

新生婴儿有黄疸是门诊常遇到的问题。常见问题包括“黄疸要紧吗，需要晒太阳吗，需要吃葡萄糖水吗，需要停母乳吗”等。1.什么是黄疸婴儿的皮肤或巩膜看上去发黄，说明有黄疸，即血中胆红素水平增高。人体的红细胞是有寿命的（平均120天），死亡的红细胞被身体代谢产生（间接）胆红素，为脂溶性，超过一定水平时对神经系统有毒性，到肝脏代谢成直接胆红素（无毒性），经过胆道-肠道排泄（大便黄色或绿色的来源）。2.新生儿婴儿出生最初几天为什么会有黄疸大约一半的足月婴儿和80%的早产儿会有黄疸，多数在生后第二天出现，3-5天为最高峰，1周左右消失。早产儿可持续到2周，称为生理性黄疸。产生的原因包括刚出生的新生儿红细胞较多，寿命较短（平均90-100天）。肝脏的功能还不成熟，代谢胆红素速度较慢。许多排泄到肠道的胆红素又重新吸收。3.胆红素的毒性胆红素是身体正常的代谢产物，低水平的胆红素对婴儿无害。高水平的胆红素的毒性主要是针对大脑，足月儿大脑有比较完善的屏障功能，胆红素不容易侵犯大脑。但超过一定的范围，一般20-25 mg/dl（340-428 umol/L）以上有导致脑瘫、失明、失听的危险（核黄疸）。有时候，婴儿出现明显的黄疸或持续不退，可能预示着机体有某种疾病，如感染、溶血、甲状腺功能不良等。4.什么情况下的黄疸预示有可能存在疾病：黄疸出现太早，小于24小时内。上升速度太快：每天上升超过5 mg/dl （85 umol/L）。黄疸水平太高：通常生理性不超过12 mg/dl （205 umol/L）。持续时间太长：超过1周不退。直接胆红素升高：直接胆红素升高说明肝脏有疾病。5.有哪些类型的黄疸生理性黄疸，如前述。免疫性溶血性黄疸：ABO溶血，主要见于妈妈血型O，爸爸其他血型，婴儿为A活着B时，可能引起；Rh溶血，妈妈Rh—，爸爸Rh+。母乳喂养性黄疸，多在生后一周内发生，因母乳喂养量不足引起，并非由母乳本身引起（吃的太少）。母乳性黄疸：多发生在生后2-4周，黄疸消退后再次出现，持续不退。有时持续更长。因母乳中某些成分促进肠道内胆红素再吸收增多。内出血：头颅血肿最常见。其他原因如体内红细胞较多，甲状腺功能不良、感染等。6.治疗一般较轻的黄疸不需要治疗。观察黄疸的发展最为重要。最初一定要让医生检查黄疸的水平，如暂时不需要治疗可在家观察。一般黄疸由头面部开始，逐渐蔓延到全身，因此面部最黄，如果黄疸发展到躯干、腹部甚至四肢有黄疸，要再次带到医院检查实际水平，目测误差较大。通常黄疸出现越早，婴儿耐受的能力越弱，发展成为较高水平胆红素的可能性越大，因此24小时出现的黄疸或进展很快都需要住院治疗并查找原因。主要的治疗手段为光疗。目前光疗的效果较好，副作用少，且多为暂时性。一般需要住院。严重的黄疸如光疗失败，需要换血，以免发生神经系统损害。多晒太阳有用吗？一般太阳光的作用比较弱，暴露的身体部位少，且照射的时间不可能很长，因此晒太阳不能起明显的作用。且太阳光含紫外线。因此不推荐多晒，但适当晒太阳对身体有益。有哪些可用的药物？目前有抑制胆红素产生的药物，如Sn-mesoporphyrin，但目前没有临床广泛应用。其他的一些药物缺少临床依据。喝葡萄糖水？没有临床依据显示这种方法有效。需要停母乳吗？如果为母乳性黄疸，在严重的黄疸情况下可停母乳，但泵奶保持母乳分泌，待黄疸下降后可再次喂养。轻症由于黄疸没有危害，不需要停母乳。中药？缺少临床依据，且中药对新生儿的毒性缺少实证分析。7.哪些情况下需要立即带婴儿看医生生后24小时内出现或黄疸加深非常迅速。婴儿有发热。吃奶不好。精神萎靡。其他异常情况。8.什么是核黄疸核黄疸又称胆红素脑病，在黄疸水平很高时发生，或者婴儿有疾病导致大脑的屏障功能受损。目前光疗开始早，效果良好，已较为罕见。主要表现为发热、肌张力高，角弓反张，抽搐等神经系统症状。因此如果没有神经系统症状，不用担心会发生核黄疸，但早产儿或重症疾病反应不佳的婴儿可能不容易观察到。核黄疸如果已发生，损伤不可逆，因此较高的胆红素时，如果光疗失败需要换血，极高胆红素时需要及时换血以免发生核黄疸。

家长来门诊描述：婴儿有时候双手握拳，使劲用力，满脸通红，腹部膨隆，有时候哭闹不安，放屁或排大便后缓解；有时候难以安抚。这是婴儿有肠胀气，足月儿生后第二个月开始，早产儿稍迟。大约生后3-4个月消失。男孩和女孩没有差别，母乳喂养或配方奶喂养没有差别。有肠胀气或肠绞痛的儿童在性格、智力、精神等各方面与其他儿童没有差别。家长可能担心婴儿肠绞痛，一般其定义为：健康婴儿(排除器质性疾病)每天哭闹超过3小时，每周超过3天，总共超过3周。可能的发生基础是婴儿摄取的食物量快速增加，而肠道的成熟性相对较迟。其病因都是推测而得，并不确定。理论上可能包括：对配方奶中的某些蛋白或乳糖不耐受。胃食道反流。肠道蠕动不协调。肠道内气体过多。婴儿体内激素水平变化。对环境的各种刺激过度敏感。神经系统发育不成熟。婴儿期脾气或闹情绪。肠胀气或肠绞痛为排他性诊断，即需要排除肠道疾病，以及全身性疾病。婴儿哭闹不止时，要带去看医生，不要仅仅认为是肠胀气或肠绞痛，该诊断为排他性，需要排除其他可能的疾病，特别是当发现婴儿生长发育不正常；伴有其他症状时（发热、精神不佳、吃奶明显减少，频繁呕吐）；超过5个月还存在该现象。需要排除的疾病除了肠梗阻、感染性腹泻等肠道疾病外，还需要排除感染（中耳炎或尿路感染）胃食道反流或肠痉挛神经系统炎症眼科疾病（外伤）心率失常斜疝骨折其他异常处理方法1.喂养改用其他配方奶；改用低致敏奶方 ；如对特定食物过敏，避免食用；改变奶嘴大小，避免吞咽较多气体。如吃奶时比较急，可采用分段喂养，并在休息间歇拍背避免婴儿明显饥饿才喂养，稍提前。如果有吐奶，避免误吸。2.护理轻轻摇晃婴儿（摇篮）抱着婴儿走动一会增加户外活动把婴儿放推车中，放有节奏感的音乐或其他方式产生轻微震动轻轻按摩腹部，按摩前先搓热双手，或用热毛巾擦手婴儿仰卧，握住婴儿双下肢，做被动蹬踏动作（类似踩脚踏车）使用安抚奶嘴洗温水澡减少环境不良刺激3.药物如果怀疑胃食道反流，可使用吗丁啉或普锐博斯，或其他促进胃肠蠕动的药物，必须由医生检查并开药中药或茶？难以保证安全，尽量别尝试或在医生指导下使用。妈咪爱或培菲康，没有临床依据，但可以尝试。有时候家长可能认为某种药物有作用，但也可能是该情况的自行缓解，一般4个月后该现象会消失。目前还没有确定有效的治疗手段，别相信有特效药。当婴儿表现哭吵不安，医生检查没有发现异常情况时，作为家长在护理时会很困难，有时候甚至迁怒于医生，或对婴儿失去耐心。特别是当失去耐心时，可能对婴儿造成伤害，应及早寻求家人的帮助，带婴儿到医院检查，并坦承你的担心或焦虑。或者让家人照看婴儿一会，你去做点其他的事情，或到户外休息一下，以获得一段时间休息来平复心情。 本文系刘江勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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直播时间：2021年05月12日19:30主讲人：李菁主任医师上海市第一妇婴保健院新生儿科