弋矶山医院胃肠外科科普号

一周前的急诊班，遇到了一例盲肠-升结肠憩室炎的患者，在此将这个病例做一分享。基本资料：患者，女，29岁反复右侧腹部疼痛3年，每次输液消炎治疗2-5天可好转。此次右下腹痛再次发作2天，外院输液消炎治疗无

腹股沟疝是普外科最多见的疾病之一，无论老人，小孩，男女，均都有发生。芜湖老百姓俗称“小肠气”。其中成人多见于老年男性，表现为双侧腹股沟区出现隆起包块，平卧消失，咳嗽或者用力时候包块突出明显。包块小时候可无明显不适或者有坠胀感。 很多患者没有重视，认为不痛，不影响生活。恐惧或排斥手术。然而，疝的发生是因为先天和后天的因素，腹内压力大而腹壁出现薄弱。犹如轮胎薄弱鼓包一样，是会越来越大，不可自愈的。在腹腔镜下去观察，就可以见明显的缺损，孔洞。由于站立位肠管坠入坑里，就会表现腹壁隆起包块伴坠胀不适感。 随着时间，腹壁的坑洞会越来越明显，腹壁的包块则越来越大。某些患者一直没有手术，如同袜子的小洞不去补，最后脚指头全部都露出来啦！ 部分患者甚至出现肠管嵌顿不能回纳腹腔，没几个小时便会出现肠管卡压发黑坏死，到了医院急诊大切口手术，也难以避免切除坏死肠管，有生命危险 因此。如果发现有腹股沟疝，应积极尽早选择手术修补，及时止损。避免缺损越来越大，难以修补，并避免发生急诊切肠管的悲剧。 我科近十年来积极开展微创腹腔镜下腹股沟疝修补手术，在皖南地区率先推广tapp和tep技术，技术成熟先进。积极向周边县地区包括芜湖县，南陵县，无为，广德等地医院乃至金寨，宿州等地推广帮带各类疑难疝手术。患者恢复快，创伤小，效果好，无痛苦。 如今，对常见或疑难的各类疝病手术，弋矶山医院多科室均常规开展。对于常见的腹股沟疝，更是可以术前预约免住院完成检查，入院后安排手术，术后当日数小时即可下床，进食，下午或者隔日均可出院。创口微小，无痛苦美观，无需卧床休息。包括外院术后复发均可再次微创修补。欢迎门诊预约咨询。王俊峰主任腹壁疝外科专科门诊每周五下午

完全腹腔镜下手术 不需要辅助小切口 腹部仅仅4-5个小孔。无疼痛 术后第二天可下床腹腔镜技术现在发展非常成熟 目前在全国主要的胃肠癌中心基本都是在做腹腔镜辅助下的结直肠癌根治手术。该手术是能通过腹部几个小孔 完成直肠肠管的切除 但大部分医院都是腹腔镜游离后，在下腹部开一个5cm的切口。通过小切口完成标本的取出，同时协助完成肠管吻合。因此并不是真正的完全腹腔镜下完成手术。而随着腹腔镜技术的愈发成熟，近几年来我院已经成熟开展全腹腔镜下的直肠癌根治，实现腹部无切口。该技术腹部仅有数个小孔却并无辅助切口。极大的减轻了术后患者的疼痛感和腹部损伤。而标本的取出通过肛门，吻合完全腹腔镜下完成。患者术后第二天可以下床活动 无明显疼痛感。将微创手术无痛手术快速康复推到了极致 现在我科胃肠癌手术绝大部分在腹腔镜下完成，完全腹腔镜手术更是省内领先。不仅具有微创的优势，减轻患者痛苦。而且术中视野清晰，清扫彻底安全。患者手术后恢复好 恢复快，而且效果好，复发低，满意度高

人体内部有一块称为“横膈膜”的膜状肌肉，它分隔了胸腔（内含肺和心脏等器官）和腹腔（内含胃、肠、肝脏等器官），协助肺进行呼吸运动（见图1）。这个横膈膜上有一些通道，供血管和食道等通过。其中，本应位于横膈膜下部的胃，通过食管裂孔，向食道方向（向上方）突出，这就是食道裂孔疝（图2）。食道裂孔疝可能是由于老龄化或生活习惯等原因引起的，也可能是天生容易患上食道裂孔疝。随着人口老龄化的加剧以及饮食习惯西化导致肥胖人群增加，近年来食道裂孔疝的发病率呈上升趋势。食道裂孔疝分为三种类型，如图所示（见图3）。当食道胃交界处（称为贲门部）向胸部移动并引起疝时，称为滑脱型，是食道裂孔疝中最常见的类型。此外，患有食道裂孔疝的人可能会容易受到贲门部的压力，更容易患有胃食道返流症（GERD）等疾病。食道裂孔疝通常不会出现症状，但由于胃酸容易逆流到食道中，可能会出现胸痛或反酸等症状。另外，如果突出的胃或食道被横膈膜挤压，可能会出现食物被卡住的感觉或胸部剧烈疼痛等情况。＜原因＞大多数情况是由于腹腔压力增加导致胃被推上来所致。腹腔压力可能由肥胖、妊娠、吸烟、腹水、慢性咳嗽（如支气管哮喘）等引起。年龄增长也可能导致横膈膜的裂孔变得松弛，从而引发此病。＜检查＞胃食道X线检查：通过饮用钡剂，对食道和胃进行X线摄影以确认食道裂孔疝的存在、程度和类型。如果在检查过程中仰卧时观察到胃内容物逆流至食道，则可能存在胃食道返流的可能性较大。胃镜检查：从食道和胃两侧都进行检查，以确认胃粘膜的状况（见图4）。可以直接确认食道胃接合部的位置，以及确认食道裂孔是否松弛。同时，还可以进行反流性食道炎等并发症的诊断。＜治疗＞首先进行生活习惯改善和药物治疗。如果没有症状，有时也会选择观察病情的变化而不进行治疗。然而，如果改善不明显或反流症状严重，可能需要进行手术治疗。此外，如果胃的一部分突出到横膈膜上，为了防止症状恶化，有时会在治疗初期选择手术疗法。@@生活习惯改善：当胃酸逆流至食道时，要注意控制饮食量，避免摄入过多脂肪和肉类。为了减少胃酸过多的产生并减轻肥胖，低脂肪饮食被推荐为一种饮食方式。此外，改善生活习惯，如饭后不立即躺下，不要过紧地系腰带或穿束腰等，有时也可以缓解症状。在怀孕期间，胃会受到压迫，因此需要注意不要采取对腹部造成压力的姿势。@@药物治疗：如果出现胸痛等症状，可服用抑制胃酸过多的药物等。@@手术治疗（图5）：如果胃或食道受到过度挤压，或者通过药物治疗未见改善，可能需要修复横膈膜的松弛，并改善胃到食道的逆流。过去通常采用开腹手术或开胸手术，但近年来，随着腹腔镜手术技术的进步，使用腹腔镜进行的手术越来越普遍，可以减轻患者的负担，手术创伤更小。

胃癌手术后的出院时间会受到多种因素的影响，包括手术类型（腹腔镜或开放手术）、手术前的患者状态（贫血与否、营养状况、是否合并其他疾病等）、手术过程中是否有并发症（出血、误吸、心脑血管急性并发症等）以及手术后的康复情况（吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、切口裂开、肺部感染等）等。一般来说，腹腔镜辅助的远端胃癌根治术（例如根治性胃癌根治术）通常需要住院7至14天，但这也可能会根据患者的具体情况和医疗团队的决定而有所不同。术后住院期间，医疗团队会密切监测患者的康复情况，包括手术切口的愈合情况、饮食恢复、排便恢复、疼痛管理以及其他可能出现的并发症。一旦患者康复良好，能够自理，并且医疗团队认为可以在家中继续康复，患者就可以出院了。需要注意的是，术后出院后，患者仍然需要密切关注康复过程，遵循医生的建议进行饮食、活动和药物治疗，并按时复诊。

随着经济生活的发展，目前中国的肥胖患者越来越多，不仅在平原地区，在皖南地区也是为数不少，这部分肥胖患者，大部分体重超过一百八十斤，甚至达到三百斤以上。不仅是体型肥胖，步履蹒跚，往往合并有多种严重疾病，包括高血压，高血脂，高血糖，高尿酸，痛风，胆结石，膝关节磨损，部分患者合并冠心病，脑血管意外，。部分女性患者合并多囊卵巢综合征，月经紊乱，不孕不育。还有颈部皮肤的黑色素沉积，鼾症，睡眠呼吸暂停，呼吸困难等等，不仅导致不能正常工作生活，而且严重威胁健康，往往因为肥胖的严重并发症，生命不长。目前弋矶山医院胃肠外科早在2014年就为一名芜湖本地的警察开展了第一例腹腔镜袖状胃切除术，目前常规开展微创减重手术。患者如无合并严重基础疾病，手术时间短，一般手术中不用插管，包括胃管和营养管，不留腹腔引流管，实现了无管化手术，术后当晚可下床活动，术后观察三天出院。患者腹部留下三到四个烟头大小的戳孔疤痕，即可以完成无痛微创的减肥手术。术后效果明显，不仅仅一年内就可以减少多余体重的百分之七十，而且代谢疾病如糖尿病，高血压等能术后立刻得到明显的缓解。家住在芜湖市镜湖区绿地的何女士，四十岁，体重230斤。上学时候身材苗条，体重一百斤左右，身高162cm。可结婚后由于熬夜，暴饮暴食，以及家族遗传因素等原因，生完孩子后更是越来越胖，而且有严重的高血压，可是何女士一直在进行各种代餐，减肥药物等治疗，都没什么明显效果，钱花了不少。2019年五一，何女士突然感到胸口疼痛难受，来到弋矶山医院就诊，测量血压高达200/110mmHg，并导致了胸腹主动脉的夹层撕裂，在血管外科的紧急救治，植入了血管支架，捡回了一条命。这一下，何女士终于下定了决定，在2019年10月，来找到胃肠外科的王俊峰主任为她主刀减重手术，王主任评估后，完善围手术的检查和准备，进行了为时1小时左右的腹腔镜袖状胃切除手术，手术顺利，术后患者第二天下床活动，没有留置胃管，第四天就办理了出院，手术后的血压立即就恢复了正常。患者到2020年7月已近术后九个多月，体重逐日下降，已近达到了140斤，何女士如今外形焕然一新，精神焕发，步履轻松，穿上了苗条的裙子，化了淡妆，和换了一个人似的。血压基本正常也不怎么吃药了。而芜湖的小丽，35岁，体重达到了两百斤，也是生完了孩子从一个苗条美女变得越来越胖，当然也因为晚上熬夜，吃夜宵，白天睡觉到中午等习惯，虽然花了不少钱在减肥药物和代餐比如安馨等，但难以有毅力长期坚持，由于肥胖，也无法进行体育锻炼，2020年7月来到胃肠外科由王俊峰主任安排进行了腹腔镜减重手术，手术实现了无管化，没有留置胃管，引流管，术后第二天患者下床活动，饮水，第三天患者自己就去排队办出院去了。完全看不出刚做好手术。出院后十几天减了十六斤，几乎是每天一斤的节奏。心情大好。如今弋矶山医院胃肠外科常规开展了肥胖患者的微创减重手术，技术成熟，费用可纳入医保保险。患者手术时间短，恢复快，创伤小。减重效果明显。广大严重肥胖，尤其合并有代谢疾病如高血压高血压高尿酸胆结石多囊卵巢的患者，可前来咨询就诊。

常常有患者问我，胃癌术后究竟该怎么复查？多长时间复查？复查什么内容？为什么不同的医生讲法不一样？在这里，我给大家推荐一下我本人最常给的建议。 其实很简单，大家知道日本是目前全世界胃癌治疗做的最规范的国家。日本胃癌学会（JGCA）对于接受R0除的胃癌患者的随访，做出比美国NCCN指南更为详尽的规定，要求对所有胃癌术后患者进行至少5年的系统随访，并对I期和II-III期的患者的随访间隔分别做出规定。这些内容发表在官方出版的指南上面。摘录如下： 早期（I期）患者的随访间隔和内容： 一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量，血液检查（血常规、血生化、CEA、CA199):开始于术后第1个月；前3年每6个月1次；后2年每12个月1次。 二、影像学检查（全腹B超或胸腹盆腔CT，建议增强扫描）：术后半年开始，第1年每6个月1次；后4年每12个月1次。 三、胃镜检查：术后第1年、3年、5年各一次。 进展期（II-III期）患者的随访间隔和内容： 一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量，血液检查（血常规、血生化、CEA、CA199):术后1个月开始；前2年每3个月1次；后3年每6个月1次。 二、影像学检查（全腹B超或胸腹盆腔CT，建议增强扫描）：术后半年开始；前2年每6个月1次；后3年每12个月1次。 三、胃镜检查：术后第1年、3年、5年各一次。 *对所有接受R0切除的胃癌患者，必要时医师可施行胸部X 线、残胃造影、钡灌肠、结肠镜、骨扫描、PET-CT等检查；随访5年以后，应有效利用基本检查，单位体检和短期住院体检。 “为了指导胃切除术后的生活以及治疗胃切除综合征，早期发现复发或第二癌，针对高危复发，虽然实施了有计划的随访，但是还缺乏术后随访能够延长生存的证据。由于还没有术后定期随访方法的前瞻性论文，所以还缺乏适当的随访检查或随访间隔的根据。从一些回顾性研究看，为了发现复发，残胃癌，重复癌，CT检查，肿瘤标志物（CEA+CA199），内镜检查是有效的。复发时肿瘤标志物的升高有可能出现在影像学改变前的2～3个月。原则上术后随访5年，5年以后，充分发挥介绍医生、合作医生、基本检诊、单位检诊或短期住院体检的作用。癌症治疗机构分担推进，保证癌症治疗质量和安全，促进地区间的合作和整体水平的提高。今后有必要开展术后有计划的随访是否有利于延长生存的研究。” 选译自：JGCA的Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4) http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10120-016-0622-4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=27342689 那么，我还有一些建议就是： 第一，手术前检查一定要尽量完善，不要急着开刀而少做一些必要检查。 对于胃癌的病人，我们团队术前常规要求病人做全腹部增强ct(必要时加做肝胆胰脾MRI增强)、胸部ct平扫、血肿瘤标志物(CA199,CEA,AFP)。这样的好处就是。方便以后复查的时候，与术前的检查，做对照。 第二，复查的时候，尽量找做手术时的主治医师，并且带上既往的病历资料，尤其是胃镜报告，术后病理，影像胶片，化验报告等。

直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。MRI对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。MRI具有很多优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为ERUS。 MRI的优势除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否受侵。总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。MRI检查前准备MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评估中。每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。 增强扫描 采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分期。现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性质。所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。 弥散加权成像（DWI） DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。目前DWI主要是判断肿瘤恶性程度，鉴别肿瘤及周围淋巴结的良恶性，以及在新辅助治疗后进行疗效评价及分期。有研究对比了FDG-PET与DWI-MRI，结果显示FDG-PET总的敏感性为81%，阴性预测值为80%，DWI-MRI总的敏感性为85%，阴性预测值为91%（P

2016年12月, UICC（国际抗癌联盟）发布了第八版的恶性肿瘤的TNM分期，它提供了最新的、国际公认标准来描述和归类癌症的分期！ 其中结直肠癌新版本的分期有部分变化，主要的是肿瘤种植的定义及M（远处转移）分期有所改变，具体描述如下。在本文中，笔者为各位同行提供了简单的记忆方法，希望大家在一分钟之内能够学会较为复杂的结直肠癌TNM分期。 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但是没有腹膜转移 M1b 远处转移分布于一个以上的器官 M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移 注： 1、cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。 2、Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3、T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4、肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。 5、肿瘤种植（卫星播撒）是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯（V1/2）或淋巴管侵犯（L1）。同样，如果可辨认出神经结构，病变应列为神经周围侵犯（Pn1）。肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层，但改变了淋巴结（N）的分层，如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。