弋矶山医院胃肠外科科普号

一周前的急诊班，遇到了一例盲肠-升结肠憩室炎的患者，在此将这个病例做一分享。基本资料：患者，女，29岁反复右侧腹部疼痛3年，每次输液消炎治疗2-5天可好转。此次右下腹痛再次发作2天，外院输液消炎治疗无好转，来我院急诊。既往史：无特殊。专科查体：腹肌柔软，肚脐右侧及右下腹部压痛明显，无反跳痛。辅助检查：血常规提示：白细胞13.610^9/L(正常值3.5-9.510^9/L)，中性粒细胞百分比77.3%(正常值40-75%)。腹部B超：肝脏脂肪浸润，胆胰脾肾未见明显异常，腹盆腔未见明显积液，腹膜后未见肿大淋巴结。全腹部CT平扫：盲肠-升结肠憩室炎可能，阑尾稍增粗，盆腔少量积液。追问病史，患者诉一年前曾在我院行结肠镜检查。遂在电子病历系统调出当时的肠镜检查图片：诊断：盲肠-升结肠憩炎结肠憩室炎（ColonicDiverticulitis）结肠憩室是结肠壁层局部向外膨出形成的袋装突出，多位于系膜血管穿过肠壁处单发/多发（憩室病）先天/后天获得（更常见）假性憩室（缺肌层）多见西方人群、老年人好发（可能与肥胖、长期高脂低纤维饮食有关）可发生于结肠任何节段，以乙状结肠和降结肠多见结肠憩室炎是结肠憩室最常见的并发症发病机制存在多种假说：慢性感染肠道菌群失调肥胖及饮食习惯（高脂低纤维）非甾体类抗感染药使用结肠憩室炎通常为憩室微穿孔引起，憩室收缩力减弱或憩室口阻塞，其内黏液分泌及细菌滋生，产生毒素从而引起炎症由于结肠憩室壁是假性憩室，缺少肌层，故炎症极易扩散，形成憩室周围炎及周围脓肿，少数可发生急、慢性穿孔引发急性弥漫性腹膜炎或内瘘。临床表现大多数无症状急性发炎：腹痛、腹泻、便血、发烧、恶心呕吐等结肠憩室引起的腹痛通常位于左下腹部右结肠憩室炎疼痛与阑尾炎相似，需要鉴别诊断严重的慢性憩室炎，偶与附近器官形成瘘管，常见与膀胱形成瘘管，出现气尿或粪尿的症状影像学CT表现憩室壁不同程度增厚，憩室相邻肠管壁增厚(≥1cm)肠管周围脂肪内炎性浸润伴其他并发症（诊断更重要，有致命可能）肠穿孔结肠旁或远隔部位脓肿肠梗阻瘘管或窦道形成腹膜炎鉴别诊断—阑尾炎右半结肠憩室炎常被误诊为阑尾炎，阑尾炎CT主要表现：阑尾明显增粗，直径＞6mm；阑尾管壁增厚，边缘模糊，官腔内积液或伴有粪石形成；合并阑尾周围炎时，周围脂肪密度增高、积液；蜂窝组织炎；脓肿形成；腔外气体。单纯憩室炎阑尾正常，阑尾系膜脂肪结构清晰。鉴别诊断—结肠癌结肠憩室炎有大量纤维组织增生时，病变肠管发生狭窄、拉直、短缩，需与结肠癌鉴别。憩室炎出现肠管狭窄时，多呈现炎性均匀性增厚，增厚肠管范围广，动脉期均匀明显强化。结肠癌：肠壁不均匀性局限性增厚/粘膜破坏；动脉期不均匀强化；周围淋巴结增多、增大（短径＞10mm）；远处转移临床鉴别困难时，建议急诊症状缓解后（6-8周）行结肠镜检查，以除外结肠癌。鉴别诊断—结肠炎结肠炎的临床和实验室检查与结肠憩室炎相似多数感染性结肠炎CT表现：肠管环形、对称性轻度增厚、水肿，相较周围脂肪浸润更明显累及范围较广，部分可引起管腔狭窄憩室炎则表现为憩室炎邻近管壁局部增厚，少有肠壁环形增厚，并可见突出于肠壁之外的囊袋影。治疗1-3级无或仅有轻度的并发症：保守治疗（抗生素+补液）4-5级急性期患者因存在严重并发症，甚至可危及生命：急诊手术。对于反复发作、内科治疗无效者可择期手术切除病变肠段有一定复发率，随访。点评：结肠憩室炎是较为常见的急腹症之一结肠憩室炎并发穿孔少见CT检查是评价结肠憩室炎的首选方法，有助于诊断和鉴别诊断

【上一个急诊班，遇到一个奇怪的病例：早上5点多，一楼急诊门诊的同事打来电话说，马上收进来一个腹痛待查的患者，叫我处理一下，并告诉我这个患者一个月前曾来过一次，住了一天就好了，腹痛原因不明，外院怀疑有抑郁症。不一会儿，这个患者便在家人的搀扶下来到了病房。患者眉清目秀，身材苗条，但痛苦万分，她告诉嘔吐（干呕）停不下来，腹痛难忍，要求我们赶快打针用药，像上个月那样给她治疗。看到病人如此痛苦，我在电脑上快速浏览了腹部CT并简要地进行了腹部查体（患者CT没有明显异常，腹部柔软，没有明显且固的压痛点，基本可以排除大多数胃肠道急腹症）后，于是照搬了上个月止痛、解痙和护胃和补液的治疗方案。半小时候，患者症状开始缓解，大概是折腾了一夜，一会就睡着了。下午再查房时，看到患者已经在和病床旁的家人谈笑风生了。于是我走上去，详细了解了一下她这个病的来龙去脉。患者自诉这种恶心、嘔吐及腹痛的症状是从2年前开始的，自己也不清楚什么原因导致。第一次发作时，可能与“吃坏了肚子“”有关系，但是后来的发作却说不出来什么原因。发病特点大多为：恶心-嘔吐-剧烈呕吐-腹痛，腹痛难以忍受时便去医院就诊，腹部CT、B超等均未发现异常，给与止痛、止吐等治疗后，患者症状可以终止，一般数小时至一天便可好转。比较有意思的是，后来的发作基本都是在月经期出现。患者近两年跑了安徽、浙江等多家医院，咨询了很多医生，均查不到原因，也无法给出一致诊断，有的医生怀疑患者可能存在“抑郁症”，开了抗抑郁的药，但仍没有效果。一个月前患者曾因类似症状到我们科同事那里就诊过，当时治疗了一天就不吐也不痛了，于是这次发作后，就专门从外地驱车2个小时来到我院就诊。坦白说，我也不知道是什么病。从医十多年，我没见过或听周围的老师说过这样的患者，教科书上也没有提过。患者在叙述病情的时候，表情很自然，笑容也很灿烂，是一个阳光女孩，不像我以前接触过的抑郁症患者，也不像为了打止痛针伪装成患者的“瘾君子”。我上网查了一下国外的资料，还真发现有一个类似的病例报告。女孩第二天症状好转后就出院了，她准备到大城市的大医院再查一查到底什么原因。我祝福她，希望她早一点明确诊断，临走前，我把国外病例报告翻译成中文发给了她，希望能对她以后的治疗有帮助。】我把这篇文献及中文翻译稿贴在下面，感兴趣的朋友可以看一下。(文献出处：HassaniMEME,SaadB,MounirM,KouachJ,RahaliDM.Catamenialcyclicvomitingsyndromerespondingtooestrogentherapy:anadolescentcasereport.PanAfrMedJ.2019Aug6;33:286.doi:10.11604/pamj.2019.33.286.17978.PMID:31692884;PMCID:PMC6815497.)Catamenialcyclicvomitingsyndromerespondingtooestrogentherapy:anadolescentcasereport对雌激素治疗有反应的月经期周期性呕吐综合征：青少年病例报告弋矶山医院急诊外科・胃肠外科(三）吴泽晖医生译MoulayElMehdiElHassani1,BenaliSaad2,MoukitMounir2,JaouadKouach2,DrissMoussaouiRahali1FacultédeMédicineetdePharmaciedeFès,Fès,Maroc.2ServiceGynécologieObstétrique,HôpitalMilitaired‘InstructionMohamedV,Rabat,Maroc.1非斯医学与药学学院，摩洛哥非斯。2摩洛哥拉巴特穆罕默德五世军事教学医院妇产科。AbstractCyclicvomitingsyndrome(CVS)isdefinedbyepisodesofvomitinglastingfromafewhourstoseveraldays,alternatingwithperiodsofnosymptoms.Varioussymptomscanbeassociatedwithvomitingsuchasnausea,migraineorabdominalpain.CommontriggersofCVSincludeinfection,psychologicalstressandmenstruation.CVS‘sdiagnosisrequiresexclusionofalternativediseasesparticularlyneurologicalandgastrointestinal.CVSsharesmanycommonfeatureswithcatamenialmigraineincludingtreatment.WehereinreportacaseofCVSina16yearsoldgirlcharacterizedbystereotypicalvomitingattacksoccurringineverymenstrualperiod.Recurrentvomitingepisodesbegan2yearsbeforeadmission.Giventhenegativityofparaclinicalexamsandtheabsenceofresponsetodifferenttherapeuticapproachesaswellasthesimilaritywithcatamenialmigraine,wetreatedourpatientwithpermenstrualpercutaneousoestrogenforsixmonths.Theevolutionwasmarkedbythedisappearanceofsymptomswithinthefirstmonthandtheabsenceoftheirrecurrenceaftertreatmentcessationduringafollow-upof6years.摘要周期性呕吐综合征(CVS)的定义是持续数小时至数天的呕吐发作，与无症状期交替出现。呕吐可能与多种症状有关，例如恶心、偏头痛或腹痛。CVS的常见诱因包括感染、心理压力和月经。CVS的诊断需要排除其他疾病，特别是神经系统疾病和胃肠道疾病。CVS与月经期偏头痛有许多共同特征，包括治疗。我们在此报告一例CVS，患者为一名16岁女孩，其特征是每次月经期都会发生典型的呕吐发作。入院前2年开始出现反复呕吐。考虑到临床相关检查呈阴性、对不同治疗方法无效以及与月经期性偏头痛具有相似性，我们对患者进行了为期6个月的月经期经皮雌激素治疗。治疗过程中效果显著，患者症状在第一个月内消失，并且在治疗停止后的6年随访期间没有复发。Keywords:Cyclicvomitingsyndrome,menstrualperiod,catamenialmigraine,oestrogen关键词：周期性呕吐综合征，月经期，月经期偏头痛，雌激素IntroductionCyclicvomitingsyndrome(CVS)isarelativelyraredisordercharacterizedbyrecurrentepisodesofsuddenseverenauseaandvomitinginterspacedwithasymptomaticperiods.CVSremainsaclinicaldiagnosisbasedonthreemaincriteria(ROMEIIIconsensus)[1,2].Itwasinitiallydescribedinchildrenbutcouldoccurinallagegroups.Recentstudieshavedemonstratedthatitisincreasinglyrecognisedasacauseofnauseaandvomitinginadultsandishighlydisabling[3,4].CVSisaheterogeneoussyndromewhosepathogenesisisstillunclear.TriggeringfactorsofacuteemeticepisodesaresimilartoCVS‘sinbothadultsandchildrenincludinginfections(e.g.chronicsinusitis,upperrespiratoryinfections),emotionalandpsychologicalstress,motionsickness,lackofsleep,physicalexhaustionandcertainfoodproducts(e.g.chocolate,cheeseandmonosodiumglutamate)[5].Forsomewomen,episodesaretriggeredbymenstruationsimilarlytocatamenialmigraine.Wehereinreportacaseofanadolescentgirlwhohadmenstruation-relatedcyclicvomitingandforwhompermenstrualpercutaneousoestrogentherapysuccessfullypreventedsymptomsrecurrence.介绍周期性呕吐综合征（CVS）是一种相对罕见的疾病，其特征是反复发作突然严重的恶心和呕吐，中间夹杂着无症状期。CVS仍然是基于三个主要标准（ROMEIII共识）的临床诊断[1,2]。它最初是在儿童中描述的，但可以发生在所有年龄段。最近的研究表明，它越来越被认为是成人恶心和呕吐的原因，并且具有高度致残性[3,4]。CVS是一种异质性综合征，其发病机制尚不清楚。成人和儿童CVS的急性呕吐发作的触发因素相似，包括感染（例如慢性鼻窦炎、上呼吸道感染）、情绪和心理压力、晕动病、睡眠不足、身体疲惫和某些食品（例如巧克力、奶酪和味精）[5]。对于一些女性来说，嘔吐发作是由月经引发的，类似于月经期偏头痛。我们在此报告一例患有月经相关周期性呕吐的青春期女孩的病例，月经期经皮雌激素治疗成功预防了症状复发PatientandobservationA16yearsoldgirlwasaddressedtoourdepartmentforrecurrentpermenstrualvomiting.Herhistorybegan2yearsbeforeadmissionwithrecurrentstereotypicepisodesofvomitingseparatedbyasymptomaticintervals.Hersymptomsoccurredwiththeonsetofhermenstrualperiodandlastedfor6to7days.Theyresolvedspontaneouslyafteritsend.Episodesbecameuncontrollablerequiringrepeatedhospitalisationsaffectingherschooling.Herpastmedicalandsurgicalhistorywaswithoutparticularities.Theageofmenarchewas12;thedurationofmenstrualflowwas6to7dayswhereasitsamountwasmedium.Menstrualcyclewasregularanditsmeandurationwas28days.Duringthephysicalexamination,thepatient‘svitalsignswerestable,herweightwas45kgforaheightof158cm.Shehadafemalemorphologyandthesecondarysexualcharacteristicswerenormallydeveloped.Theclinicalexaminationespeciallyneurologicalandabdominalwasnormal.Laboratorybloodtests:liver,renalandthyroidfunctionsaswellasratesoffolliclestimulatinghormone(FSH),luteinizinghormone(LH)andprolactinhormone(PRL)werenormal.Theurinarypregnancyandinfectionstestswerenegative.Pelvicandabdominalultrasoundwasnormal.Uppergastrointestinalendoscopy,abdominopelvicCTscans,EEGandbrainMRIdidnotshowanyabnormalities.Managementwithsymptomatictreatment(hydration,antiemeticandprokineticdrugs,protonpumpinhibitorsandintravenousLorazepam)didnotaffectthedurationnortheseverityofsymptomepisodes.Conventionaltreatmentssuchastricyclicantidepressantsandlowdoseoestrogenprogesteronepillsdidnotpreventthesymptomsrecurrenceonthenextmenstrualperiod.Giventhisdisablingpermenstrualcyclicvomitingforwhichnoexplanationwasprocuredbydiverseparaclinicalexaminationsnorwasanyresponseobtainedbythedifferenttherapeuticapproaches;cyclicvomitingsyndromewasevoked.Wetherebyadoptedatherapeuticapproachsimilartothatofcatamenialmigraine.Insodoing,wetreatedourpatientwithpercutaneousoestrogenattherateofonedoseperday,starting48hoursbeforetheonsetofmenstrualperiodandlasting6to7days,forthetotaldurationofsixmonths.Theevolutionwasspectacularwiththeoccurrenceofonlyoneepisodeofvomitinginthefirstmonthandthedisappearanceofallsymptomsinthefollowingmonths,persistingevenaftertreatmentcessation.Thefollow-uptimeis6years.患者与观察一名16岁女孩因反复月经期呕吐而到我们科室就诊。她的病史始于入院前2年，反复发作呕吐，中间间隔无症状期。她的症状随着月经来潮而出现，并持续6至7天。月经结束后症状自行缓解。病情变得无法控制，需要反复住院，影响了她的学业。她过去的医疗和手术史没有特殊之处。初潮年龄为12岁；月经周期6～7天，量中等。月经周期规律，平均28天。体检时，患者生命体征平稳，体重45公斤，身高158厘米。她具有女性形态，第二性征正常发育。临床检查尤其是神经系统和腹部检查正常。实验室血液检查：肝、肾和甲状腺功能以及卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和催乳素（PRL）水平正常。尿妊娠和感染测试均为阴性。盆腔和腹部超声检查正常。上消化道内镜检查、腹盆腔CT扫描、脑电图和脑部MRI均未显示任何异常。对症治疗（补液、止吐和促动力药物、质子泵抑制剂和静脉注射劳拉西泮）不会影响症状发作的持续时间或严重程度。常规治疗如三环类抗抑郁药和低剂量雌激素黄体酮药丸并不能防止下次月经期间症状复发。鉴于这种致残的月经期周期性呕吐，各种临床相关检查均未对此作出解释，不同的治疗方法也未获得任何反应；我们考虑到是周期性呕吐综合征。因此，我们采取了类似于月经期偏头痛的治疗方法。为此，我们对患者进行经皮雌激素治疗，每天一剂，从月经开始前48小时开始，持续6至7天，总持续时间为6个月。这一演变是惊人的，第一个月仅出现一次呕吐，随后几个月所有症状均消失，甚至在治疗停止后仍持续存在。随访时间为6年。DiscussionCVSisararedisorderdiagnosedprimarilyinchildrenandfrequentlymisdiagnosedasacutegastroenteritis,gastroesophagealrefluxdisease,pancreatitisorasaneatingdisorder[6,7].PatientswithCVStypicallydisplayrecurrentstereotypicepisodesofnauseaandvomitinglastinghoursordays,interspacedbyasymptomaticintervalslastingweeksormonths.Vomitingtypicallybeginsduringthenightortheearlymorningandpeaksinthefirsthouroccurringupto13timesperhour[2].Classicallyperceivedasapediatricdisorder,CVSisbeingrecognizedincreasinglyinadultsandadolescents.CVepisodesinchildrenceasespontaneouslybeforepubertyinmostcases,butpersistencetoadultlifeiswellacknowledged.CVSinadultscanoccuratanyage,withanaverageonsetageof21to35inlimitedcaseseries[8].Althoughtheclinicalfeaturesineachagegrouparesimilar[9];somedifferencesinsymptomsprofile,pathogenesisandassociatedcomorbiditieshavebeenobservedbetweenadultsandchildren[1].ThephysiopathologyofCVShasnotbeenestablishedyet,nonethelessrecentinvestigationssuggestthatseveralfactors,includingmetabolicdisorders,migraine,anatomicdysregulation,hypothalamic-pituitary-adrenalaxisdefects,tendencyforanxietyandchroniccannabisusecouldprecipitateCVSinsomecases.68to80%ofCVSattackshaveassociatedtriggermechanisms.Theseincludeinfection,psychologicalstress,physicalstress,inadequatesleep,diet,motionsicknessandonsetofmenses[5].Thecatamenialmigraineislinkedtothefallofoestrogenduringaphysiologicalcycleorwhenstoppingapillinwomenonoralcontraception[10].Byanalogytocatamenialmigraine,thecatamenialcharacterofCVScanbeduetointolerancetothefallofoestrogenattheendofthemenstrualcycleinthewomenandtheteenagegirls(asinourcase).Upto13%ofpostmenarchialgirlsdevelopCVSattheonsetofthemenstrualperiod(hencenamedcatamenialCVS)[11].Itisprobablethatanticipatoryanxietyandstressattheapproachofmenstruationjointlycontributetothetriggeringfactorsofvomitingattacks[8].CVSremainsadiagnosisbaseduponhistoryandexclusionofalternativediagnoses.RomeIIIcriteriainclude:stereotypicalepisodesofvomitingregardingacuteonsetandduration(lessthan1week),threeormorediscretevomitingepisodesintheprioryear,absenceofnauseaandvomitingbetweenepisodes[12].Supportivecriteriaincludehistoryorfamilyhistoryofmigraineheadaches[8].Therecurrentvomitingattacksinterspacedwiththesymptoms-freeperiodsofourcasemettheconsensuscriteriaofCVS.DifferentialdiagnosisofCVSisverybroadanditisimportanttoexcludeothergastrointestinaldisordersaswellasextra-intestinaldisorders,includingmetabolicandcentralnervoussystemdiseases,renaldisordersandpsychogenicvomiting.Thediagnosticapproachtoexcludethesedisordersincasesofrecurrentvomitingincludes:biochemicaltestingforelectrolyteabnormalities;thyroid,liverandrenalfunctionsaswellashormonalandinfectionsbloodtests,uppergastrointestinalendoscopy,abdominalCT,encephalogramandbrainMRI.Inourcasealltheseexamswerepracticedandnormal.NospecifictherapyhasbeenprovenefficientforCVSincontrolledtrials.However,severalempirictreatmentshavebeeneffective[13].Lifestylechanges,prophylactictherapyandsupportivecaretoameliorateacuteepisodesareefficienttreatments.讨论CVS是一种罕见疾病，主要在儿童中诊断，经常被误诊为急性胃肠炎、胃食管反流病、胰腺炎或饮食失调[6,7]。CVS患者通常表现出反复出现的恶心和呕吐症状，持续数小时或数天，其间有持续数周或数月的无症状间隔。呕吐通常在夜间或清晨开始，并在第一个小时内达到高峰，每小时最多发生13次[2]。CVS通常被认为是一种儿科疾病，但在成人和青少年中越来越多地被认识到。大多数情况下，儿童的心血管发作在青春期前会自发停止，但众所周知，其会持续到成年。成人CVS可发生在任何年龄，在有限的病例系列中，平均发病年龄为21至35岁[8]。虽然各年龄组的临床特征相似[9]；在成人和儿童之间观察到症状特征、发病机制和相关合并症存在一些差异[1]。CVS的病理生理学尚未确定，但最近的研究表明，在某些情况下，包括代谢紊乱、偏头痛、解剖失调、下丘脑-垂体-肾上腺轴缺陷、焦虑倾向和长期吸食大麻在内的多种因素可能会引发CVS。68%到80%的CVS发作都有相关的触发机制。这些包括感染、心理压力、身体压力、睡眠不足、饮食、晕动病和月经来潮[5]。月经期偏头痛与月经期雌激素下降，或服用口服避孕药的女性停药时雌激素水平下降有关[10]。与月经期偏头痛类似，CVS的月经期特征可能是由于妇女或少女在月经周期结束时对雌激素下降的不耐受（如我们的病例）。高达13%的初潮后女孩在月经期开始时出现CVS（因此称为月经期CVS）[11]。预期焦虑和月经临近时的压力很可能共同导致呕吐发作的触发因素[8]。CVS仍然是基于病史和排除其他诊断的诊断。罗马III标准包括：关于急性发作和持续时间（少于1周）的典型呕吐发作、前一年有3次或更多离散呕吐发作、两次发作之间没有恶心和呕吐[12]。支持标准包括偏头痛病史或家族史[8]。本病例的反复呕吐发作与无症状期之间的间隔符合CVS的共识标准。CVS的鉴别诊断非常广泛，重要的是排除其他胃肠道疾病以及肠外疾病，包括代谢和中枢神经系统疾病、肾脏疾病和心理性呕吐。在反复呕吐的情况下排除这些疾病的诊断方法包括：生化检测电解质异常；甲状腺、肝脏和肾脏功能以及激素和感染血液检查、上消化道内镜检查、腹部CT、脑点图和脑部MRI。在我们的病例中，所有这些检查的结果都是正常的。在对照试验中，尚无特定疗法被证明对CVS有效。然而，一些经验性治疗是有效的[13]。生活方式的改变、预防性治疗和改善急性发作的支持性护理是有效的治疗方法。Duringtheemeticphase,treatmentconsistsofhydration;antiemetic,antianxietyand/oranalgesicmedications.Supportivecarewithfluidreplacementandelectrolytecontrolisoftennecessary.Aconstantintravenousinfusionof5-HT3antagonist,Ondansetron,hasshownanefficacyofabout60%ifgivenearlyinthevomitingattack[14].Lorazepamprovidessedationthatmaylessenintractablenauseainsomecasesthusitsadditionifnauseapersists[15].Nevertheless,treatmentwithLorazepamandothersymptomaticmedicationsdidnotpreventthesymptomsrecurrence.SomestudieshaveinvestigatedthedrugtherapyinpreventingepisodesofCVSandonlyasmallnumberofmaintenancetherapieshavesofarbeenreportedtobeeffective.Lowdosetricyclicantidepressants,Sumatriptanandbeta-blockershavebeenfoundtobeeffectiveinpreventionofepisodes[16].Furthermore,ifpresent,psychiatricdisordersshouldbetreated.Ifmenstrualcyclestriggeranattack,GnRHainjectionsorcontinuousbirthcontroltoblockmensesshouldbeconsidered.Althoughinonehand,low-doseoestrogenoralcontraceptivescouldhelptopreventthevomitingattackinpatientswithmenstruations-relatedCVS[15],oralcontraceptivescanalsoexacerbatesymptomsontheotherhand[13].AdministrationofGnRHadown-regulatesthepituitary-ovariangonadalaxisandreduceslevelsofboththegonadotropinluteinizingandfollicle-stimulatinghormones[17].GnRHasuppressesovulationandisfoundtohavebenefitsinthetreatmentofpremenstrualsyndrome.However,themaximumtreatmentperiodis6monthsandhormonereplacementtherapy(oestrogen)hastobegiventopreventsideeffects[18].Thefallofoestrogenattheendofthecyclebeingthetriggeringfactor,thepermenstrualoestrogentherapyincatamenialmigraineisalogicaltherapeuticapproach,yetitslevelofevidenceremainsquitelow[14,19].Theefficacyinthisindicationhasnonethelessbeendemonstratedin3double-blindcontrolledstudieswithadoseof1.5mgperdaystarted48hoursbeforethemenstruationperiodforadurationof7days.Benoteau[10]hassuccessfullytreatedcatamenialmigrainewithpercutaneousoestrogenE2(transdermalorpatch)started48hoursbeforemenstruationforadurationof6to7days.Giventheprincipalofsimilaritywithcatamenialmigraine,itonlymakessensetoconsideroestrogentherapyforpremenstrualprophylaxisincatamenialCVS.Thus,becauseofourpatient‘syoungageaswellasthesideeffectsofGnRHa,weoptedforapermenstrualtranscutaneousoestrogentherapyasaprophylacticmethodgivenitsefficacyincatamenialmigraineandarelativelyshortperiodofcures.Ourpatienthadtransdermaloestrogenattherateof1doseperdaystarting48hoursbeforetheonsetofmenstruationandcontinuingfor6days.Theresultswerespectacularwithtotalcessationofvomitingfromthefirstmonthofthetreatmentwhichwasterminatedafter6monthswithnorecurrenceforthefollowing6years.在嘔吐阶段，治疗包括补水、止吐药、抗焦虑药和/或镇痛药。通常需要补充液体和控制电解质等支持治疗。如果在呕吐发作早期持续静脉输注5-HT3拮抗剂，Ondansetron（昂丹司琼），疗效约为60%[14]。劳拉西泮提供镇静作用，在某些情况下可以减轻顽固性恶心，因此如果恶心持续存在，则添加劳拉西泮[15]。然而，劳拉西泮和其他对症药物的治疗并不能阻止症状复发。一些研究调查了预防CVS发作的药物治疗，但迄今为止只有少数维持治疗被报道是有效的。低剂量三环类抗抑郁药、舒马普坦和β受体阻滞剂已被发现可有效预防发作[16]。此外，如果存在精神疾病，应予以治疗。如果月经周期引发发作，应考虑注射GnRHa或持续避孕来阻止月经。虽然一方面，低剂量雌激素口服避孕药有助于预防月经相关CVS患者的呕吐发作[15]，但另一方面口服避孕药也会加剧症状[13]。GnRHa的施用会下调垂体-卵巢性腺轴并降低促性腺激素黄体生成激素和卵泡刺激激素的水平[17]。GnRHa可抑制排卵，并被发现对治疗经前综合症有好处。然而，最长治疗期限为6个月，并且必须给予激素替代疗法（雌激素）以防止副作用[18]。月经周期结束时雌激素的下降是触发因素，月经期雌激素治疗经期偏头痛是一种合乎逻辑的治疗方法，但其证据水平仍然相当低[14,19]。尽管如此，该适应症的功效已在3项双盲对照研究中得到证实，剂量为每天1.5mg，在月经期前48小时开始使用，持续7天。Benoteau[10]已在月经前48小时开始使用经皮雌激素E2（透皮或贴剂）成功治疗月经期偏头痛，持续时间为6至7天。如果考虑到与月经期偏头痛相似的原理，那么只有雌激素治疗来预防月经期CVS才有意义。因此，由于该患者年龄较小，且GnRHa存在副作用，因此我们选择经皮经皮雌激素治疗作为预防方法，因为该疗法对月经期性偏头痛有效且治愈时间相对较短。我们的患者从月经开始前48小时开始每天1剂雌激素透皮贴，持续6天。结果令人惊叹，从治疗第一个月起呕吐就完全停止，并在6个月后终止，并且在接下来的6年内没有复发。ConclusionInconclusion,carefulunderstandingofhistory,symptomspatternandtriggeringfactorsshouldbeobtainedinpatientswithrecurrentvomitingattacks.Forwomenandespeciallyteenagegirlswithmenstruation-relatedCVS,wesuggestthatoestrogentherapyisaneffectivetherapeuticmethodforpreventingrecurrenceofvomitingepisodes.结论总之，对于反复呕吐的患者，应仔细了解病史、症状特点和触发因素。对于患有月经相关CVS的女性，尤其是少女，我们建议雌激素治疗是预防呕吐发作复发的有效治疗方法。

腹股沟疝是普外科最多见的疾病之一，无论老人，小孩，男女，均都有发生。芜湖老百姓俗称“小肠气”。其中成人多见于老年男性，表现为双侧腹股沟区出现隆起包块，平卧消失，咳嗽或者用力时候包块突出明显。包块小时候可无明显不适或者有坠胀感。 很多患者没有重视，认为不痛，不影响生活。恐惧或排斥手术。然而，疝的发生是因为先天和后天的因素，腹内压力大而腹壁出现薄弱。犹如轮胎薄弱鼓包一样，是会越来越大，不可自愈的。在腹腔镜下去观察，就可以见明显的缺损，孔洞。由于站立位肠管坠入坑里，就会表现腹壁隆起包块伴坠胀不适感。 随着时间，腹壁的坑洞会越来越明显，腹壁的包块则越来越大。某些患者一直没有手术，如同袜子的小洞不去补，最后脚指头全部都露出来啦！ 部分患者甚至出现肠管嵌顿不能回纳腹腔，没几个小时便会出现肠管卡压发黑坏死，到了医院急诊大切口手术，也难以避免切除坏死肠管，有生命危险 因此。如果发现有腹股沟疝，应积极尽早选择手术修补，及时止损。避免缺损越来越大，难以修补，并避免发生急诊切肠管的悲剧。 我科近十年来积极开展微创腹腔镜下腹股沟疝修补手术，在皖南地区率先推广tapp和tep技术，技术成熟先进。积极向周边县地区包括芜湖县，南陵县，无为，广德等地医院乃至金寨，宿州等地推广帮带各类疑难疝手术。患者恢复快，创伤小，效果好，无痛苦。 如今，对常见或疑难的各类疝病手术，弋矶山医院多科室均常规开展。对于常见的腹股沟疝，更是可以术前预约免住院完成检查，入院后安排手术，术后当日数小时即可下床，进食，下午或者隔日均可出院。创口微小，无痛苦美观，无需卧床休息。包括外院术后复发均可再次微创修补。欢迎门诊预约咨询。王俊峰主任腹壁疝外科专科门诊每周五下午

完全腹腔镜下手术 不需要辅助小切口 腹部仅仅4-5个小孔。无疼痛 术后第二天可下床腹腔镜技术现在发展非常成熟 目前在全国主要的胃肠癌中心基本都是在做腹腔镜辅助下的结直肠癌根治手术。该手术是能通过腹部几个小孔 完成直肠肠管的切除 但大部分医院都是腹腔镜游离后，在下腹部开一个5cm的切口。通过小切口完成标本的取出，同时协助完成肠管吻合。因此并不是真正的完全腹腔镜下完成手术。而随着腹腔镜技术的愈发成熟，近几年来我院已经成熟开展全腹腔镜下的直肠癌根治，实现腹部无切口。该技术腹部仅有数个小孔却并无辅助切口。极大的减轻了术后患者的疼痛感和腹部损伤。而标本的取出通过肛门，吻合完全腹腔镜下完成。患者术后第二天可以下床活动 无明显疼痛感。将微创手术无痛手术快速康复推到了极致 现在我科胃肠癌手术绝大部分在腹腔镜下完成，完全腹腔镜手术更是省内领先。不仅具有微创的优势，减轻患者痛苦。而且术中视野清晰，清扫彻底安全。患者手术后恢复好 恢复快，而且效果好，复发低，满意度高

人体内部有一块称为“横膈膜”的膜状肌肉，它分隔了胸腔（内含肺和心脏等器官）和腹腔（内含胃、肠、肝脏等器官），协助肺进行呼吸运动（见图1）。这个横膈膜上有一些通道，供血管和食道等通过。其中，本应位于横膈膜下部的胃，通过食管裂孔，向食道方向（向上方）突出，这就是食道裂孔疝（图2）。食道裂孔疝可能是由于老龄化或生活习惯等原因引起的，也可能是天生容易患上食道裂孔疝。随着人口老龄化的加剧以及饮食习惯西化导致肥胖人群增加，近年来食道裂孔疝的发病率呈上升趋势。食道裂孔疝分为三种类型，如图所示（见图3）。当食道胃交界处（称为贲门部）向胸部移动并引起疝时，称为滑脱型，是食道裂孔疝中最常见的类型。此外，患有食道裂孔疝的人可能会容易受到贲门部的压力，更容易患有胃食道返流症（GERD）等疾病。食道裂孔疝通常不会出现症状，但由于胃酸容易逆流到食道中，可能会出现胸痛或反酸等症状。另外，如果突出的胃或食道被横膈膜挤压，可能会出现食物被卡住的感觉或胸部剧烈疼痛等情况。＜原因＞大多数情况是由于腹腔压力增加导致胃被推上来所致。腹腔压力可能由肥胖、妊娠、吸烟、腹水、慢性咳嗽（如支气管哮喘）等引起。年龄增长也可能导致横膈膜的裂孔变得松弛，从而引发此病。＜检查＞胃食道X线检查：通过饮用钡剂，对食道和胃进行X线摄影以确认食道裂孔疝的存在、程度和类型。如果在检查过程中仰卧时观察到胃内容物逆流至食道，则可能存在胃食道返流的可能性较大。胃镜检查：从食道和胃两侧都进行检查，以确认胃粘膜的状况（见图4）。可以直接确认食道胃接合部的位置，以及确认食道裂孔是否松弛。同时，还可以进行反流性食道炎等并发症的诊断。＜治疗＞首先进行生活习惯改善和药物治疗。如果没有症状，有时也会选择观察病情的变化而不进行治疗。然而，如果改善不明显或反流症状严重，可能需要进行手术治疗。此外，如果胃的一部分突出到横膈膜上，为了防止症状恶化，有时会在治疗初期选择手术疗法。@@生活习惯改善：当胃酸逆流至食道时，要注意控制饮食量，避免摄入过多脂肪和肉类。为了减少胃酸过多的产生并减轻肥胖，低脂肪饮食被推荐为一种饮食方式。此外，改善生活习惯，如饭后不立即躺下，不要过紧地系腰带或穿束腰等，有时也可以缓解症状。在怀孕期间，胃会受到压迫，因此需要注意不要采取对腹部造成压力的姿势。@@药物治疗：如果出现胸痛等症状，可服用抑制胃酸过多的药物等。@@手术治疗（图5）：如果胃或食道受到过度挤压，或者通过药物治疗未见改善，可能需要修复横膈膜的松弛，并改善胃到食道的逆流。过去通常采用开腹手术或开胸手术，但近年来，随着腹腔镜手术技术的进步，使用腹腔镜进行的手术越来越普遍，可以减轻患者的负担，手术创伤更小。

胃癌手术后的出院时间会受到多种因素的影响，包括手术类型（腹腔镜或开放手术）、手术前的患者状态（贫血与否、营养状况、是否合并其他疾病等）、手术过程中是否有并发症（出血、误吸、心脑血管急性并发症等）以及手术后的康复情况（吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、切口裂开、肺部感染等）等。一般来说，腹腔镜辅助的远端胃癌根治术（例如根治性胃癌根治术）通常需要住院7至14天，但这也可能会根据患者的具体情况和医疗团队的决定而有所不同。术后住院期间，医疗团队会密切监测患者的康复情况，包括手术切口的愈合情况、饮食恢复、排便恢复、疼痛管理以及其他可能出现的并发症。一旦患者康复良好，能够自理，并且医疗团队认为可以在家中继续康复，患者就可以出院了。需要注意的是，术后出院后，患者仍然需要密切关注康复过程，遵循医生的建议进行饮食、活动和药物治疗，并按时复诊。

日本是胃癌高发国家，其胃癌研究一直处于世界领先地位。今天分享一下《日本胃癌指南》中的日本胃癌治疗流程日语里存在大量汉字，大部分意思一致。少部分日语单词意思如下：なし：无，没有あり：存在，有リンパ節：淋巴结ステージ：stage，期点评：1.手术前通过胃镜、超声内镜、增强CT等评价肿瘤的浸润深度（T分期）和淋巴结转移与否（N分期），决定是采用内镜治疗，或手术治疗（及手术+术后辅助化疗），或单纯药物治疗（化疗）。2.对于术后病理为pT1N1-2M0和pT3N0M0（均属于II期）的患者，日本胃癌指南未推荐术后辅助化疗。而之所以未推荐，是因为当时进行ACTS-GC临床研究（评价TS-1化疗对II、III胃癌的治疗效果）的时候，认为pT1N1-2M0和pT3N0M0单纯通过手术就可以取得很好的效果，而未将pT1N1-2M0和pT3N0M0纳入研究对象。但是日本国内，也有人认为应该对这2组患者应进行化疗，至少对不需要化疗这一论断存疑。

随着经济生活的发展，目前中国的肥胖患者越来越多，不仅在平原地区，在皖南地区也是为数不少，这部分肥胖患者，大部分体重超过一百八十斤，甚至达到三百斤以上。不仅是体型肥胖，步履蹒跚，往往合并有多种严重疾病，包括高血压，高血脂，高血糖，高尿酸，痛风，胆结石，膝关节磨损，部分患者合并冠心病，脑血管意外，。部分女性患者合并多囊卵巢综合征，月经紊乱，不孕不育。还有颈部皮肤的黑色素沉积，鼾症，睡眠呼吸暂停，呼吸困难等等，不仅导致不能正常工作生活，而且严重威胁健康，往往因为肥胖的严重并发症，生命不长。目前弋矶山医院胃肠外科早在2014年就为一名芜湖本地的警察开展了第一例腹腔镜袖状胃切除术，目前常规开展微创减重手术。患者如无合并严重基础疾病，手术时间短，一般手术中不用插管，包括胃管和营养管，不留腹腔引流管，实现了无管化手术，术后当晚可下床活动，术后观察三天出院。患者腹部留下三到四个烟头大小的戳孔疤痕，即可以完成无痛微创的减肥手术。术后效果明显，不仅仅一年内就可以减少多余体重的百分之七十，而且代谢疾病如糖尿病，高血压等能术后立刻得到明显的缓解。家住在芜湖市镜湖区绿地的何女士，四十岁，体重230斤。上学时候身材苗条，体重一百斤左右，身高162cm。可结婚后由于熬夜，暴饮暴食，以及家族遗传因素等原因，生完孩子后更是越来越胖，而且有严重的高血压，可是何女士一直在进行各种代餐，减肥药物等治疗，都没什么明显效果，钱花了不少。2019年五一，何女士突然感到胸口疼痛难受，来到弋矶山医院就诊，测量血压高达200/110mmHg，并导致了胸腹主动脉的夹层撕裂，在血管外科的紧急救治，植入了血管支架，捡回了一条命。这一下，何女士终于下定了决定，在2019年10月，来找到胃肠外科的王俊峰主任为她主刀减重手术，王主任评估后，完善围手术的检查和准备，进行了为时1小时左右的腹腔镜袖状胃切除手术，手术顺利，术后患者第二天下床活动，没有留置胃管，第四天就办理了出院，手术后的血压立即就恢复了正常。患者到2020年7月已近术后九个多月，体重逐日下降，已近达到了140斤，何女士如今外形焕然一新，精神焕发，步履轻松，穿上了苗条的裙子，化了淡妆，和换了一个人似的。血压基本正常也不怎么吃药了。而芜湖的小丽，35岁，体重达到了两百斤，也是生完了孩子从一个苗条美女变得越来越胖，当然也因为晚上熬夜，吃夜宵，白天睡觉到中午等习惯，虽然花了不少钱在减肥药物和代餐比如安馨等，但难以有毅力长期坚持，由于肥胖，也无法进行体育锻炼，2020年7月来到胃肠外科由王俊峰主任安排进行了腹腔镜减重手术，手术实现了无管化，没有留置胃管，引流管，术后第二天患者下床活动，饮水，第三天患者自己就去排队办出院去了。完全看不出刚做好手术。出院后十几天减了十六斤，几乎是每天一斤的节奏。心情大好。如今弋矶山医院胃肠外科常规开展了肥胖患者的微创减重手术，技术成熟，费用可纳入医保保险。患者手术时间短，恢复快，创伤小。减重效果明显。广大严重肥胖，尤其合并有代谢疾病如高血压高血压高尿酸胆结石多囊卵巢的患者，可前来咨询就诊。

常常有患者问我，胃癌术后究竟该怎么复查？多长时间复查？复查什么内容？为什么不同的医生讲法不一样？在这里，我给大家推荐一下我本人最常给的建议。 其实很简单，大家知道日本是目前全世界胃癌治疗做的最规范的国家。日本胃癌学会（JGCA）对于接受R0除的胃癌患者的随访，做出比美国NCCN指南更为详尽的规定，要求对所有胃癌术后患者进行至少5年的系统随访，并对I期和II-III期的患者的随访间隔分别做出规定。这些内容发表在官方出版的指南上面。摘录如下： 早期（I期）患者的随访间隔和内容： 一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量，血液检查（血常规、血生化、CEA、CA199):开始于术后第1个月；前3年每6个月1次；后2年每12个月1次。 二、影像学检查（全腹B超或胸腹盆腔CT，建议增强扫描）：术后半年开始，第1年每6个月1次；后4年每12个月1次。 三、胃镜检查：术后第1年、3年、5年各一次。 进展期（II-III期）患者的随访间隔和内容： 一、病史询问、体格检查、体力评分PS、体重测量，血液检查（血常规、血生化、CEA、CA199):术后1个月开始；前2年每3个月1次；后3年每6个月1次。 二、影像学检查（全腹B超或胸腹盆腔CT，建议增强扫描）：术后半年开始；前2年每6个月1次；后3年每12个月1次。 三、胃镜检查：术后第1年、3年、5年各一次。 *对所有接受R0切除的胃癌患者，必要时医师可施行胸部X 线、残胃造影、钡灌肠、结肠镜、骨扫描、PET-CT等检查；随访5年以后，应有效利用基本检查，单位体检和短期住院体检。 “为了指导胃切除术后的生活以及治疗胃切除综合征，早期发现复发或第二癌，针对高危复发，虽然实施了有计划的随访，但是还缺乏术后随访能够延长生存的证据。由于还没有术后定期随访方法的前瞻性论文，所以还缺乏适当的随访检查或随访间隔的根据。从一些回顾性研究看，为了发现复发，残胃癌，重复癌，CT检查，肿瘤标志物（CEA+CA199），内镜检查是有效的。复发时肿瘤标志物的升高有可能出现在影像学改变前的2～3个月。原则上术后随访5年，5年以后，充分发挥介绍医生、合作医生、基本检诊、单位检诊或短期住院体检的作用。癌症治疗机构分担推进，保证癌症治疗质量和安全，促进地区间的合作和整体水平的提高。今后有必要开展术后有计划的随访是否有利于延长生存的研究。” 选译自：JGCA的Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4) http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10120-016-0622-4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=27342689 那么，我还有一些建议就是： 第一，手术前检查一定要尽量完善，不要急着开刀而少做一些必要检查。 对于胃癌的病人，我们团队术前常规要求病人做全腹部增强ct(必要时加做肝胆胰脾MRI增强)、胸部ct平扫、血肿瘤标志物(CA199,CEA,AFP)。这样的好处就是。方便以后复查的时候，与术前的检查，做对照。 第二，复查的时候，尽量找做手术时的主治医师，并且带上既往的病历资料，尤其是胃镜报告，术后病理，影像胶片，化验报告等。

直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。MRI对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。MRI具有很多优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为ERUS。 MRI的优势除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否受侵。总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。MRI检查前准备MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评估中。每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。 增强扫描 采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分期。现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性质。所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。 弥散加权成像（DWI） DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。目前DWI主要是判断肿瘤恶性程度，鉴别肿瘤及周围淋巴结的良恶性，以及在新辅助治疗后进行疗效评价及分期。有研究对比了FDG-PET与DWI-MRI，结果显示FDG-PET总的敏感性为81%，阴性预测值为80%，DWI-MRI总的敏感性为85%，阴性预测值为91%（P