范颖晖医生的科普号

原创： 疼痛医生 上海仁济疼痛医学 昨天 应对顽固性神经痛——脊髓电刺激疗法Q&A 中国的慢性疼痛患者超过2200万人，长期中重度疼痛会明显影响患者及家人的生活质量，与心血管疾病、肿瘤，共同占据中国医疗支出的前三位。 　　 当药物或传统介入镇痛治疗无法有效地控制疼痛，可以寻求先进的神经调控疗法——脊髓电刺激，来拯救恼人的神经痛。 什么是脊髓电刺激疗法？ 　　 脊髓电刺激疗法（Spinal Cord Stimulation, SCS），是将电极通过微创穿刺的方式，置入椎管内的硬膜外间隙，传导电流刺激脊髓，从而在疼痛部位产生一种舒适的酥麻感，覆盖原有的痛感，因此阻断痛觉向大脑的传递，就像把疼痛关在门外。此疗法的有效性及安全性已在世界范围内得到验证，微创、可逆（不破坏神经结构），具有长期的治疗效果。 脊髓电刺激疗法在近十年慢慢走入大众的视野，在门诊经常会有患者来询问；在我们临床应用的过程中，也会遇到各种各样的咨询；在此归纳常见的问题如下： Q1：什么样的患者适合脊髓电刺激疗法呢？ 答：慢性顽固性疼痛，尤其是神经病理性疼痛，常规治疗效果不佳或无效，推荐使用脊髓电刺激疗法。 适应症： 慢性根性神经痛 神经病理性疼痛 周围神经病变 缺血性疼痛 难治性心绞痛 交感相关疼痛 外周血管病 椎板切开术后放射痛 复杂区域疼痛综合征 盆腔痛 带状疱疹后神经痛 腰背痛 幻肢痛 腹股沟痛 内脏痛 多发性硬化神经痛 肿瘤相关神经痛 去传入性疼痛 脊髓损伤疼痛 中枢卒中后疼痛 肿瘤痛 伤害感受性疼痛 神经根撕脱 Q2：脊髓电刺激疗法治疗慢性顽固性疼痛的优势有哪些呢？ 答： 1、微创简易，可逆（当不需要时，可以关闭或取出） 2、分阶段治疗（可以先体验再决定是否永久植入） 3、可以根据疼痛程度，自己调整参数 4、疗效经全球高级别临床证据支持 5、改善睡眠质量，减少用药量，从而减少药物副作用 6、提高患者生活质量 Q3：为什么这个手术要分一期和二期呢？ 答：主要出于疗效和费用的考虑。 一期手术仅使用穿刺电极，价格约为二期所需组件的十分之一，经过测试体验期，通常为7至14天，评估疼痛减轻的程度，然后再决定是否接受长期植入式治疗。二期手术将植入电极、脉冲发生器、电池，其原理与大众所熟识的心脏起搏器有所类似。 此外，仅采用一期电极进行短时程脊髓电刺激，对有些疾病也能起到立即、且长期的疼痛治疗效果。 Q4：手术刚结束的时候有什么注意事项吗？ 答：与常规手术一样，术后需要平躺2小时，建议患者不要突然翻身，弯腰，过度拉扯，抬手不要过肩，从而防止电极移位、脱落或手术局部疼痛。背部放置电极的位置，可能会稍感不适，但这种不适是暂时的，之后会逐渐缓解，在短期体验治疗期间内，患者可能会在某些日常活动、体位变化时，感受到刺激强度的变化。 Q5：术后远期还有其他注意事项吗？ 答：在术后几周的伤口愈合期，需注意切口周围的护理，无论在家还是病房，都可以保持正常生活，注意尽量避免弯腰提重物等剧烈的动作，以确保疗效的持续稳定。 Q6：使用脊髓电刺激以后，是不是止痛药就可以停了？ 答：不建议立即停止使用药物，尤其是阿片类药物，可能会出现戒断反应。同时注意加强营养，增强免疫力，避免感染。 Q7：患者植入了电刺激以后，可以做核磁方面的检查吗？ 答：在中国上市的脊髓电刺激可以兼容1.5T头部核磁扫描。不过还是建议在接受医疗或诊断操作前，请告知医护人员患者正在接受脊髓电刺激治疗。 Q8：植入脊髓电刺激以后，会不会影响正常洗澡？ 答：在刚完成手术后建议不要进行盆浴或淋浴。在缝线拆除切口愈合前，也尽量避免浸泡于浴盆中。在切口愈合后，低于39℃的盆浴是没有问题的。 Q9：伤口完全长好了以后，可以蒸桑拿吗？ 答：如果热浴缸、汗蒸室、桑拿室或浴床温度超过39℃，建议不要参加，这是因为脊髓电刺激出于自我保护机制，会在温度较高的环境下，停止刺激。 Q10：植入脊髓电刺激系统以后，过安检或者乘坐飞机会有影响吗？ 答：每位植入脊髓电刺激的患者，都会配备一张设备识别卡，上面登记了患者基本信息和医疗设备的基本信息，安检前可出示给安检工作人员便于顺利通过安检。 上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科，专业诊治各类慢性疼痛，合理采用物理治疗、药物治疗、超声引导下的肌骨神经镇痛治疗，以及影像引导的微创介入镇痛术、神经射频消融术、椎间盘孔镜手术、脊髓电刺激术、鞘内镇痛泵植入术等国际先进的神经调控技术，为慢性疼痛患者提供全面的诊疗服务。为攻克疼痛难题，我们不懈努力！

近日，我院疼痛科范颖晖团队连续成功实施2例鞘内药物持续输注系统（Intrathecal Drug Delivery System, ITDD）全植入术，治疗重度顽固性癌痛，明显改善患者的生活质量。 与日俱增的疼痛，往往是肿瘤患者及其家属面临的最大恐惧。世界卫生组织提出的“三阶梯镇痛方案”，能解决一半的癌痛问题，但仍有大量的患者未能获得足够的镇痛，或无法耐受药物的不良反应，这就需要寻求进一步的解决方案。疼痛科所擅长的神经毁损与神经调控技术，能够为患者带来新的希望，重新建立抗争疾病的勇气。 该手术是在X光透视影像引导下，经腰背部穿刺至蛛网膜下腔，置入导管，使其尖端达目标脊髓节段，在背部做小切口，在腹部制作囊袋；锚定导管，经皮下隧道将导管送至腹壁囊袋，连接至药泵，将泵体置入囊袋，缝合固定于腹壁。在体外用程序控制的方式，精密调整药液的流速，将药物直接运送到脊髓的镇痛靶点。 两位患者都是肿瘤术后，伴全身多处转移，疼痛持续而剧烈，口服镇痛药物换算成吗啡片剂，日剂量分别达200mg和540mg，但仍感疼痛难忍，家人也倍感痛苦煎熬，来我院疼痛科寻求最后一丝希望。 经过充分的术前讨论和准备，手术顺利进行，停用口服阿片类药物，在鞘内每天只需要0.5至1mg吗啡，患者在术后当天即开始感到疼痛的缓解，经过逐步剂量滴定，很快达到镇痛充分满意。 神经调控（neuromodulation）是国际先进的疼痛治疗技术，鞘内持续镇痛、脊髓电刺激是神经调控的两大主流，我院疼痛科自2019年至今已顺利开展这两类手术。脊髓电刺激术的穿刺电极，覆盖上至颈髓，下至脊髓圆锥，达到脊髓全覆盖，原本彻夜难眠的神经痛患者表示对疗效感到非常满意，口服药物明显减少，睡眠得到很大改善。在这1年里，疼痛科全体医务人员共同建立了完善的围术期管理工作常规、及术后长期随访制度，重安全，保质量，让优质高效的疼痛诊疗服务造福众多患者。

上海仁济医院疼痛科自上世纪八十年代开设疼痛门诊，培养了一代又一代优秀的疼痛医生，秉承仁心爱民、仁术济世的传统，兼容并蓄博大精深的祖国医学与国际先进的疼痛诊疗技术理念，脚踏实地走出一条以病人为中心的关爱之路，以扎实临床技术为基础的医疗之路，以着力培养良医为任务的教学之路，以学习思考探索开拓为动力的创新之路！ 借力仁济医院先进的日间手术管理系统，仁济疼痛与国际接轨，为病人及家属节省时间与开支，大部分疼痛手术在24小时内完成“入院-手术-出院”整个流程。摒除落后的“输液治病”观念，治疗药物以口服或外用贴剂为主，结合适当的心理评估与康复治疗，全方位诊疗帮助患者缓解疼痛，重获健康人生。 随着社会生产力发展、科技进步，疼痛诊疗进入可视时代，不同于传统的“打封闭”，疼痛病症的优质诊疗，是建立在明确诊断基础上的精准治疗。医生不仅需要详尽地询问病史、体格检查，还需要综合考虑各项化验、影像检查结果，比如病人的血液风湿免疫指标、代谢指标，骨骼内脏的X光、CT、MRI、PET-CT，骨密度等指标。 在确定了致痛病因之后，疼痛医生综合运用丰富的学识寻求解决方案，在超声引导下可实时辨析神经走行，进行疼痛责任神经的阻滞消炎镇痛；在X光引导下精确识别骨骼排列，瞄准治疗靶点，进行微创射频治疗、穿刺电极脊髓电刺激器植入术、鞘内持续输注镇痛泵植入术，从而攻克各类顽固疼痛，改善患者的生活质量，享受天伦之乐。 我科疼痛医生均毕业于国内一流大学，具备硕士博士学位及海外顶级疼痛学科留学经历，拥有丰富的诊疗经验，坚持学习、勤于思考，敬业爱岗。我们热爱疼痛医学专业，感恩仁济医院的培养，乐与同行交流分享，愿为患者分忧解难，以专业的素质提供高水平的医疗服务！

带状疱疹，在祖国医学中被称为“腰缠龙”，在传统理念中认为这是一个皮肤科疾病，皮肤上的疱干了就是病好了，以后也不会再犯。但是，随着医学的进步，对这一疾病有了更深的认识，它是由“水痘-带状疱疹病毒”感染，攻击人体的免疫系统、血管内皮系统、神经系统，导致皮肤疱疹、血管炎、剧烈疼痛等一系列症状。 在多年的临床工作中，我们看到了各式各样的临床表现：皮疹一般在左侧或右侧、沿神经节段分布，疼痛普遍存在，大多数病人感到疼痛剧烈，无法入睡；当合并多种疾患、体质较弱、年龄偏大，疼痛有可能迁延不愈，超过3个月即称作“带状疱疹后遗神经痛”。慢性疼痛严重影响病人的生活质量，造成巨大的经济负担。中外学者对此进行了大规模的流行病学调查：美国报道每年在60岁以上的人群中，有50万人患带状疱疹；而我国每年在５０岁以上人群中有３．４３‰的人发病。青中年患者如果及时诊治、充分休息，基本能够在3个月内痊愈；而如果免疫力弱，病毒感染严重，再不及时治疗，那后遗神经痛以及其他严重并发症的风险都大幅升高。 幼儿第一次感染水痘-带状疱疹病毒，临床表现为全身水痘，痊愈后该病毒长期潜藏在人体的神经节内；带状疱疹，是同一个病毒的第二次发作。因此，从疾病预防的角度说，水痘疫苗非常重要，而针对老年人群的带状疱疹疫苗也已问世，能够有效降低高危人群的发病率。每当接诊到正在出疱疹的爷爷奶奶，都需要提醒注意近期与家中的婴幼儿适当隔离，以免小孩子得上水痘。这个病毒主要是通过呼吸道飞沫传播的，在疱疹的疱液内病毒含量也很高，患者的贴身衣物单独洗晒，病毒还是很容易被消灭的，因此也不要过度恐慌。此外，患有糖尿病、风湿病、血液病的中老年患者，需要注意控制病情，安排好作息时间，避免节假日过度劳累，免疫力进一步下降，会给病毒造成可趁之机。 当病毒侵犯的是颅神经，会看到头面部的疱疹，根据神经的功能不同，有的表现为角膜充血溃疡伴额面部疼痛、麻木，有的表现为一侧面瘫，还有的表现为眩晕、耳鸣、听力下降。此类患者的脑卒中率是普通人群的2到4倍，需要在关注皮疹、疼痛的同时，警惕脑炎、脑膜炎、脑血管风险。带状疱疹最多见于胸背部发病，有的患者因胸痛就诊，怕发生心梗、肺炎，辗转多个科室做了很多检查，直到发出皮疹才得以确诊。也有的疱疹发在单侧上肢或单侧下肢，当累及运动神经，还表现为肌肉乏力。 治疗带状疱疹，第一个关键是早期抗病毒。7到10天的抗病毒疗程，是第一场歼灭战，只有尽快阻止病毒的肆虐，才能减少它造成的损伤。阿昔洛韦是很基本的一个抗病毒药，但用于带状疱疹，需要每天多次静滴才有效，口服的效果则大打折扣。近年已经开发出了更有效的口服抗病毒药物，如何选择、如何使用，才能更好的对抗水痘带状疱疹病毒，这需要将知识更新普及到各级医疗机构。 防治带状疱疹后遗神经痛，关键在于尽早缓解病毒造成的神经炎症，避免疼痛信号持续传递和放大，形成恶性循环，影响睡眠，导致焦虑抑郁。仍有很多带状疱疹疼痛患者以为求医无门，不知道看哪个科才好，毫无头绪地花了不少钱，吃了不少药，却照样痛不欲生。其实疼痛研究领域的科学家一直在不懈努力，研发出了很多疼痛治疗或控制的药物；疼痛医生综合运用物理治疗、神经介入治疗等方法，已经取得了长足的进步，能够在第一时间减轻患者的疼痛程度，逐步缩小疼痛的范围，使患者的生活质量得到明显改善。 带状疱疹这一疾病的核心在于免疫力，因此，选择健康的生活方式，形成运动锻炼的习惯，身心愉悦，远离疾患。一旦得了带状疱疹，也不用沮丧慌张，尽早到正规医疗机构寻求专业医生的帮助，我们一起面对，一起努力，争取早日康复！ （仁济医院 疼痛科： 范颖晖） 本文系范颖晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是射频消融？电流产生热能，使局部神经组织凝固，从而阻断疼痛信号的传递。射频手术怎么做？通常病人取俯卧位，手术中实时X光透视定位，B超引导，皮肤消毒，局部麻醉，用细针穿刺确认靶点，置入电极，测试电极刺激的区域范围，给予电流，拔针。射频疗效：一般可维持6至12个月，或数年。术后可能出现暂时的不适：穿刺点局部轻度肿胀下肢麻木或乏力术后注意事项：继续日常饮食和药物术后24小时不能驾驶车辆、从事复杂操作的工作射频的适应症：慢性疼痛，药物或理疗效果不足

很多人都听说过癌痛，还有些患者自述，说癌痛简直“生不如死”。那么，所有得了癌症的人就会很痛么？4月15日-21日是全国肿瘤防治宣传周，值此之际，上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科主任医师范颖晖对公众关注的癌痛问题进行解答。范颖晖指出，其实公众不用“望癌色变”，有些恶性肿瘤并不造成疼痛，只有三分之一左右的肿瘤患者会伴有慢性疼痛。一旦出现了疼痛，需要引起充分的重视，应该明确疼痛的来源、性质和程度。哪些原因会导致癌痛呢？范颖晖介绍说，有些源于肿瘤本身，还有些发生在肿瘤的治疗过程之中。原位肿瘤导致的疼痛，在手术完全切除之后，疼痛随之消失。但有时手术的切口创伤较大，或疤痕过度增生，出现了伤口局部持续数月甚至数年的疼痛。外科医生将患者转诊至疼痛科，进行专业的镇痛治疗，问题常常迎刃而解。肿瘤治疗常用的放疗、化疗、免疫治疗是一把双刃剑，一方面使肿瘤缩小，另一方面有可能损伤神经，导致麻木疼痛，这时需要联合神经营养药物，以及阻止疼痛信号传导的药物和疗法，逐步缓解疼痛。当肿瘤转移至骨骼和软组织，疼痛的部位相对比较固定，在翻身、行走时，有可能发生爆发性疼痛。这时如果能在活动之前，预防性增加镇痛药物，适当使用辅助运动的支具，减少爆发痛的出现，就能够明显改善患者的生活质量。当患者感受到的疼痛像触电、像火烧，应该考虑到神经受累的可能性，针对性的抗神经痛药物，比强效阿片类药物更解决问题。疼痛科的神经射频消融疗法，对于肿瘤肋骨转移的疼痛、胰腺癌疼痛，能起到一定的疗效。据了解，近10年，我国的恶性肿瘤发病率持续上升，死亡率逐渐下降，带瘤生存的人数持续增加，癌痛防治的任务越来越重。范颖晖表示，疼痛科对于癌痛的防治管理拥有全面规范的技术体系，但由于疼痛医学教育的滞后，全国的疼痛科人才严重短缺，还存在显著的地区间差异。有些程度较严重的癌痛，在使用了相对保守的疗法仍不能充分缓解疼痛时，可采用植入式的持续镇痛系统，就是将镇痛药物精准注入脊髓蛛网膜下腔，阻断疼痛信号发送至大脑，以约1/300口服药物的剂量实现镇痛效果，降低患者因大量使用口服止痛药物而产生的副作用。此外，范颖晖强调，这项技术只有在完善建制的疼痛科才可行，它需要医生具有对肿瘤病情的判断能力，外科手术的操作能力，以及对于癌痛的长期全面管理能力。（光明日报全媒体记者田雅婷）

止痛长久以来被视为“不必要”，但无痛更是所有人的权利。 疼也是病“疼疼疼，真的实在受不了了，也不知道到哪里看。”吴萍从去年七月开始肚子疼，一开始以为是肠胃出了问题，但什么也没查出来。后来回到老家住院，“从头到脚的检查都做了，也没多大问题。”检查报告如常，她的疼痛也如常，“非常难过，天天疼，天天疼。”后来吴萍辗转来到上海，先后在不同医院做了阑尾、肝胆脾、腰椎的检查和肺部CT，仍然没能找到导致疼痛的原因，经人介绍，她这才来到了疼痛门诊。在疼痛门诊，像吴萍这样辗转而来的病人有很多，手里厚厚一沓的检查报告和病历单，直观地量化着他们在止痛路上走过的路。“有一些慢性疼痛，在原发病都好了的基础上，仍然持续存在，也困扰着各个科的医生，这样的疼痛需要到疼痛科治疗。”上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科主任医师范颖晖说。全国疼痛诊疗研究中心主任、中日友好医院疼痛科主任樊碧发曾在2021年10月的记者发布会上介绍，中国慢性疼痛患者超过3亿人，但公众对“疼痛”的认知存在误区，就诊率也明显不足。目前，公众对于疼痛疾病的知晓率仅有14.3%，慢性疼痛患者的就诊率不足60%。急性疼痛是人体受到损害或疾病侵袭的预警性信号，是一种常见临床症状，可以随着疾病好转而消失，但慢性疼痛则是一种独立的疾病。按现代疼痛医学的定义，持续1个月以上的疼痛即为慢性疼痛。《中国疼痛医学发展报告（2020）》数据显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且正以每年1000万至2000万的速度增长。李晓梅今年54岁，进入诊室时走得很慢，腿微微弯曲，手摸着椅子才能坐下。她从去年开始膝关节就不舒服，肿胀，难以弯曲。经过抽血化验和影像学检查后，诊断是类风湿，开始吃控制风湿活动的药。药时断时续，膝盖之外，肩膀活动也开始受影响，手指关节开始畸形。“现在就是感觉身体上的每个关节都在疼，这跟类风湿有关吗？”“当然有关系，吃药只是控制风湿活动，但关节损伤、肌腱炎症发作的时候，还是会痛的。”范颖晖说。“心里”的疼痛除了身体上原发疾病引起并延续的疼痛外，还有一些疼痛可能来自“心里”。农村中老年女性是疼痛门诊的典型病人群体。“这是他们无力感最强的时候”，范颖晖说，你一看她两个手指甲缝里黑黑的，关节粗粗的，皮肤黑黑的，但是看病往往没有人陪。这类人群其实特别无助，她在经济上处于劣势，认知水平也相对较低，很容易陷入一个死循环里。这时候她们不再年轻、强壮，又到了自己绝经期，骨质疏松、以前的劳力损伤开始在身体上慢慢显现。当这些痛出来的时候，这类人群来到门诊，往往一边看一边哭。面对这样的病人，疏解心情有时比开药治疗更重要。范颖晖有时候会跟病人聊天“逗”两句，“他在这逗一下，他回去就能好很多”。心情舒畅之后，再告诉患者不要乱用药。有的患者会相信药店里的、江湖上的一些方法，首先要让患者把这些不该用的先停用，再告诉他应该怎样正常的饮食、运动，让他意识到是能够好起来的，这样就好很多。事实上，在来到疼痛门诊的病人中，大概有一半的患者有心理和情绪问题，情况重的能占到三分之一。“但少部分病人不愿意去心理科。”首先要认同，不认同就不接受。“我们在门诊上都不敢轻易说出‘可以去心理科看一下’这句话。”15分钟的门诊里，范颖晖也未在吴萍身上发现器质性病变，给出的诊断是躯体形式障碍。这种痛是完全没有任何器官上的问题的，由精神问题引起的反复疼痛。范颖晖表示，在大脑中，感觉痛的脑区和感受情绪的脑区非常近，信号可以互相传递，情绪问题和疼痛可能互为因果。有的人是先痛后出现情绪问题，也有的人是先有情绪问题然后痛。“如果能够说通的话，去心理科是对的。”范颖晖表示，当内心不再那么痛苦了，有时躯体曾感受到的痛，也随之消散了。面对这类“心里”的疼痛，病人通常非常焦虑，睡眠不好，各种药物的治疗效果都不佳，用点安眠药反倒好一些。范颖晖表示，人能够感受到的疼痛分为两部分，一个是躯体感受，另一个是大脑的解码。同时疼痛和睡眠的脑区离得很近，睡眠质量和感受到的疼痛程度也会互相影响。但在止痛层面，这类患者并不好处理，药物的使用需要更加谨慎。心理科往往会开一些精神类药物，吴萍目前正在服用的抗焦虑药物就有5种，如果随意用止痛药，可能会有一些副作用。刻板印象谈及止痛，有两种治疗方法时常被人提及，吃止痛药、打封闭针，随之而来的还有诟病和质疑——“吃止痛药会成‘瘾君子’”、“打封闭会导致骨质疏松、内分泌紊乱”。“在国外滥用药物成瘾的情况确实存在，所以在美国被称为‘阿片危机’，但国内对阿片类药物的控制是非常严格的，反而会存在镇痛不足的问题，大多数病人已经疼了很久了，到这里还是会说‘摒一摒’”，范颖晖说，中国人整体的吗啡使用量在全球范围内都是低的，不过服用止痛药确实会有产生副作用的风险。至于打封闭针，更是在医患沟通中被束之高阁的话语。打封闭针也叫做封闭疗法，是医生找到病人的痛点后，将药物注射到疼痛的部位。封闭针里主要是局麻类和激素类两种药物，局麻药可以暂时阻断局部神经传导，激素类药物能够治疗软组织慢性损伤。“现在我们不敢提‘封闭针’，网上随便搜一下，都是打封闭打成股骨头坏死、打坏了的问题”，范颖晖说。但事实上对封闭针的讨伐大多数源于不科学的使用，封闭针的疗效和激素量、种类、疗程、以及操作中的消毒是否到位、注射是否对症都有关系。不过目前并未有明确规定，哪类医生拥有注射封闭针的操作资质。在对治疗方式的刻板印象外，疼痛科在医院的定位也稍显“尴尬”。由于疼痛原因复杂，在疼痛门诊的问诊中，时常需要涉及各科知识。“刚开始如果不清楚疼痛医学的学科内涵，不了解疼痛科手术操作的方法，特别容易成为门口分诊台的角色。来一个病人，问诊结束之后让这个去外科、让那个去骨科，最后自己科室什么都没留下来。”范颖晖笑着说。但是真如外界想象的，止痛是“治标不治本”吗？在范颖晖看来，疼痛科是有其技术壁垒的。“疼痛科的存在其实减少了很多可做可不做的手术。”范颖晖坦言，以类风湿关节炎为例，有的患者关节面临破损，的确可以通过人工肩关节置换手术来修补。原来没有选择的话只能去开刀，但很多病人的病情介于保守治疗和手术治疗的中间情况，如果免疫治疗得当、功能得到改善，肩关节的受损程度能够得到控制，其实可以不用手术。同时置换了的关节，使用期在十年左右，十年之后需要再次手术进行翻修，而每翻修过一次，会增加关节内疤痕结痂出血的风险，加大下次翻修的难度。年轻的类风关病人如果在开始时就选择置换关节，随着年纪增大，手术的难度和病人的恢复程度都会越来越差。比较理想的情况是，风湿科免疫治疗用足，把类风湿控制好，疼痛科则负责把疼痛控制好。像对于膝关节痛、腰背痛的老年人，疼痛科独有的神经射频手术，既能够充分缓解疼痛，又不影响活动，只有几个穿刺针留下的针眼，避免了过早的开刀手术。在止痛药、封闭针之外，现在疼痛科早已发展出阶梯式的治疗方法。范颖晖建议李晓梅先通过核磁共振检查清楚关节的损伤程度和肌腱的炎症情况，再针对具体位点选择合适的治疗方式。如果损伤严重，需要去关节外科做肩关节镜或其它修复手术，损伤轻微可以选择保守治疗，比如通过冲击波针对肌腱治疗，或者针对发炎的地方进行注射消炎。神经调控技术，也是全新的镇痛方案。以脊髓电刺激、外周电刺激等新型操作为例，通过电流刺激单根神经，把大部分的痛给控制住，同时不影响活动，也能够避免药物给身体带来的副作用。“这些新进展是我觉得最有意思的，而且这个东西只有疼痛科的医生在做。”范颖晖坦言。在以手术为优势的骨科、外科，和以开药为主的内科之间，疼痛科以其独有的治疗弥合了科室间的空缺。止痛不简单相比于其它科室，疼痛科的历史不算悠久。1989年，我国疼痛医学的奠基人——韩济生院士倡导并成立了国际疼痛学会（IASP）中国分会，这标志着中国正式有了疼痛学科的专业学术团体。1992年，这一学术团体正式并入中华医学会系列，成立中华医学会疼痛学分会。2007年，在韩济生院士等疼痛医学专家的共同努力下，国家卫生部（现国家卫生健康委员会）发布227号文件，要求在医疗机构建立临床一级诊疗科目——疼痛科。不过与此同时，疼痛科目前不是独立招生的临床医学二级学科。范颖晖上个月在交大医学院给大学五年级的医学生讲课，开始之前她自我介绍“我是疼痛科医生”，下面的学生们窸窣讨论，他们并不知道疼痛科的存在，也不了解疼痛科是做什么的。由于没有相应的专科医学教育，疼痛科医生更多依靠的是职后教育，依靠科内培训、院内轮转，四处进修去不断学习。在最开始的时候，疼痛科的部分医生由麻醉科分流而来，这有助于观察患者病情变化、维持循环呼吸稳定；区域麻醉技术如神经阻滞、腰麻、硬膜外穿刺置管，也为部分镇痛手术操作奠定了基础，但这些仍然属于局部麻醉的范畴，只能保证两个小时内痛点不再疼痛。而真正被归为疾病的慢性疼痛，从诊断到治疗都非常复杂。疼痛可能发生在身体上的任意部位，想要精准找出导致疼痛的病因也需要近乎全科的知识储备。在问诊之外，疼痛门诊的日常还包含读片、看化验单，在术中影像定位下穿刺等，同时还要掌握全套的外科手术技能。仁济医院疼痛科的医生具备了多学科背景，分别来自麻醉、脊柱外科、神经内科；还有疼痛专科护士负责专业的疼痛护理。在其最新发布的人员招聘公告中，依然在招录骨科及神经外科的医师。多学科背景已是大势所趋。在日常工作中，多科会诊也是常态。“有的病人血小板低，那他能不能装鞘内泵？这就需要请教血液科医生。又比如当肿瘤发生骨转移，常常伴有剧烈疼痛，放疗能控制有些肿瘤的进展，但有的患者因为疼痛无法平卧不能满足放疗的体位要求，还有的患者在放疗后仍然疼痛难忍，迫不及待要求植入镇痛泵。这时需要考虑放疗对植入手术伤口愈合的影响，选择好手术时机。”范颖晖说，沟通充分是良好合作的前提。今年5月，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发疼痛综合管理试点医院名单的通知》，这是继今年2月国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《疼痛综合管理试点工作方案》后，国家层面关于提升疼痛学科综合管理能力的进一步举措，也是止痛的需求被进一步重视的表现。正如国际疼痛学会所指出，虽然很少人因为疼痛而死，但却有无数人生活在疼痛中甚至在疼痛中死去。止痛长久以来被视为“不必要”，但无痛更是所有人的权利。（应受访者要求，吴萍、李晓梅为化名。）栏目主编：顾泳文字编辑：顾泳

遇到长期疼痛的患者，一问他吃过什么药？往往能从手机相册里、口袋里翻出一大堆五花八门的药物，还顺便苦恼地问医生，为什么要给我吃抗癫痫的、抗忧郁的，我是痛啊！再问这些药的效果究竟怎么样？患者的表情更加苦恼了，抱怨起来——“没用”，“吃了也痛，不吃更痛”，“头晕，嗜睡，副作用一大堆”。但其实很多人有所不知，甚至很多医学同道都不清楚，日新月异的医学进步，已经将“神经调控”带入现实。在疼痛领域，通过脊髓电刺激（spinalcordstimulation,SCS），抑制脊髓和脑对疼痛信号的传输；或通过背根神经节刺激(DRGS)、外周神经刺激(PNS)，抑制外周的疼痛。就好比我们掌控了电灯的强弱开关，光线太刺眼，我们就把它调弱、或熄灭。由于SCS技术的知识门槛比较高，还远远没有达到耳熟能详、家喻户晓的地步。要向患者讲清楚要不要选择SCS治疗，需要花费很多时间。面对千变万化的病情，甚至很多疼痛医生的内心都在纠结，到底该不该选择SCS？积累近60年的临床经验，循证医学给出了部分答案，如今能够明确证据级别较高、疗效比较好的适应症，包括：慢性脊柱疼痛（颈肩痛，腰背痛）复杂区域疼痛综合征神经病理性疼痛缺血性疼痛癌痛如何做出选择SCS疗法的决策？有研究专门针对这个问题绘制出了路线图；首先很重要的是，具体问题具体分析。针对患者的病情，分析疼痛的来源，看是不是SCS所能解决的问题。心理状况的评估，不可忽视。我们遇到过有严重阿片类药物成瘾的患者，迫不及待的想安装脊髓电刺激系统，以此解决内心戒不掉药物的矛盾，患者并没有具体的疼痛部位，疼痛的性质和程度也无从描述，最终我们拒绝了安装SCS的要求，建议患者面对现实，寻求正规戒毒机构的帮助。还有些患者的确有躯体的疼痛病症，但更严重的是精神心理的焦虑抑郁，即使应患者要求进行了SCS的一期测试，由于很高的痛苦、抑郁评分，对于疼痛的反馈总是主观偏高，或对任何的疼痛治疗反应不佳，那么更适合、或第一步需要做的，是寻求专业的心理诊疗。当内心不再那么痛苦了，有时躯体曾感受到的痛，也随之消散了。其次，费用也是个大问题。目前SCS系统价格仍较高，尚未全面进入医保。制造脊髓电刺激的电极，耗材需要贵金属，本身材料成本较高。SCS领域国外起步较早，国内如今也有多家企业开始自主研发新型SCS材料系统，相信在未来，SCS的市场竞争增多，价格会逐步下降，最终成为常规的医保可覆盖的医用耗材和技术。SCS疗法的实施分为两个阶段：一期测试，二期植入。由于SCS是一项临床疗效先导的技术，它的作用机制至今并不是百分百的明了，各种病症到底用SCS有没有效，用了一期测试才知道。在这个阶段，疼痛医生会在X光定位引导下，将穿刺电极的一端，置入患者疼痛部位相应的脊髓外围的硬膜外腔隙，另一端在体外连接临时电路，通过遥控器调节电极头端的刺激位点和电流电压。这时患者会感受到舒适的酥酥麻麻的刺激感，部位与自身疼痛的区域相互重合，就是满意的电极覆盖。患者把整个系统带回家，这样的刺激持续1周左右，自己还可以调节刺激的强度或开关。在这个过程中，如果整体评估下来，疼痛的缓解程度超过50%，就算测试有效，适合进行到下一步，二期植入。如果疼痛没有得到缓解，或缓解的程度小于50%，就不建议进行第二步了。在这个决策过程中，医生和患者双方都需要理智、冷静、客观，避免各种外部或内在原因的偏好，影响到对于SCS疗法的选择或排除。带状疱疹神经痛2022年，中国医师协会神经调控专业委员会疼痛学组，在国际医学期刊上发表了论文，关于短时程SCS治疗带状疱疹神经痛，提出对于带状疱疹发病1个月内、1到3个月之间，以及对于带状疱疹后遗神经痛（3个月至1年以上），采用SCS一期测试电极短时程刺激（2-3周），都具有一定的疗效。慢性脊柱疼痛在全球人口中，有18%-30%存在慢性腰腿痛问题，其中的一些人去做了手术，但这些人当中有10%-40%仍然感到疼痛。这时已经没有再次开放手术的指征，而疼痛又非常影响生活，该怎么办呢？有很多临床研究对植入SCS后的患者进行了长期的随访，证实SCS对此类病人可以起到持续有效的镇痛作用，镇痛药物的使用也随之减少。还有一些病人没有做过脊椎的手术，由于脊柱侧弯、风湿病等原因，长期颈项、腰背疼痛，也可以考虑选用SCS疗法。糖尿病神经痛，下肢动脉粥样硬化由糖尿病引起的双下肢疼痛和缺血问题，往往在多个学科之间徘徊，患者在经历了保守治疗、药物治疗之后，如果仍然疼痛难忍，就应该考虑SCS治疗。采用传统的频率，或1万赫兹的高频刺激，以及新型的爆发式SCS，都能取得一定程度的疼痛缓解，同时改善下肢的血流，达到了保留肢体、避免截肢的效果。癌痛癌痛患者较多采用阿片类药物，但我们经常遇到患者一再增加药物剂量，但疼痛丝毫未能减轻，这样的疼痛往往表现为刀割样、烧灼样、闪电样，具有神经病理性疼痛的表现。究其原因，有些是肿瘤对神经的侵犯，刺激出剧烈的疼痛，有些则是肿瘤治疗常伴发的疼痛，比如化疗，有一半以上的化疗患者会出现急性的化疗诱发性周围神经病变，其中的30%-40%患者会转为慢性的神经疼痛和麻木。经受重度慢性疼痛的患者，需要家庭和社会的支持，树立抗击病痛的决心，积极治疗，合理预期，理智冷静地应对临时出现的各种各样的问题，努力保持适当的运动，排解忧虑，摆脱对阿片类药物的依赖，这样才有可能谈及SCS的治疗。充分的SCS术前评估非常重要。穿刺电极要想从腰椎穿刺，进入硬膜外腔，到达合适的脊髓高度，首先需要患者的硬膜外腔是通畅的。胸椎和腰椎的核磁共振检查很有必要，去排除椎管狭窄、硬膜外腔粘连的风险因素。化验也必不可少，排除系统感染的风险。医护人员需要与患者和家属进行多方面的沟通和指导，学习硬件的使用、SCS刺激状况的观察、术后伤口管理和生活方面的注意事项。还需要社会各界对疼痛的非药物治疗，引起足够的重视，避免重蹈覆辙、因过度使用成瘾类镇痛药物而导致的社会阿片危机。脊髓电刺激技术，是一种珍贵的救赎之道，使疼痛缓解的同时，绿色环保，没有药物的副作用。欧美卫生组织与医疗科技界，已对神经调控领域投入极大的热情，新型产品层出不穷，镇痛的有效率持续提升。近年来，SCS还拓展至脊髓损伤修复、植物人促醒，用电刺激信号，去弥补失落的世界。希望通过疼痛医生、神经外科医生与科技工作者的不懈努力，揭开神经科学的神秘面纱，知其然，知其所以然，去切切实实地帮助到更多的人。作者介绍范颖晖，上海交通大学医学院附属仁济医院，疼痛科，主任医师，博士中国医师协会神经调控专业委员会疼痛学组委员中国神经科学学会感觉与运动分会委员中华医学会麻醉学分会疼痛学组委员上海市医学会疼痛学专业委员会委员

在上海仁济医院疼痛科，已经有越来越多的癌痛患者因植入镇痛泵而获得优质的镇痛，摆脱了不堪忍受的口服大剂量镇痛药物的副作用，改善的睡眠为患者带来充分的休息，赢得精力体力，去更好地抗击肿瘤。继2021年纳入“沪惠保”报销范畴之后，今年更是纳入了上海医保，在医疗费用上真正为患者排忧解难，帮助患者尽早感受到科学合理的充分镇痛，提高患者的生活质量，解除家属的频繁配药奔波。总结近期门诊患者和家属关于癌痛最常见的问题如下：提问者1.为什么要做全植入？不能便宜点做半植入么？答：所谓“半植入”，只包含一根放入蛛网膜下腔的导管，一个很小的输液港。药液需要通过外挂的普通镇痛泵-导管-穿刺针，经皮肤穿刺到输液港。首先，导管质量较软，无导引钢丝，置入导管较难达到高位；其次，输液港较薄，外接穿刺针容易脱落；反复插拔穿刺针，存在较大的感染风险；受材料限制，该系统在体内仅能留置3-6个月；最后，囿于普通镇痛泵的技术参数，最小流量是0.1毫升/小时，最小单次剂量0.1ml，那以这个系统的安全性和精准度，不适合居家患者使用，需要在医疗机构里密切观察，每7-10天就需要更换药盒，家属仍要奔波往返医院。与此相比，全植入式镇痛泵没有外源性感染风险，整个装置精密高效，最小流量2微升/小时，最小单次剂量0.1微升。背景剂量持续镇痛，自行遥控单次加药，控制阵发爆发痛，系统稳定可靠。通常每90-120天加药一次，后续长期管理方便简单。全植入系统可以在体内留存很多年，不影响其他检查和治疗的进行。当然，对于终末期有医疗照护的患者，部分植入或静脉持续镇痛，也是一种选择。提问者2. 全植入镇痛泵，等到实在疼得实在受不了才装么？答：长期的剧烈疼痛，影响患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不寻求合理充分的镇痛，对患者是极大的损失。当按照癌痛三阶梯药物疗法，仍无法达到满意的镇痛，或当这些药物的副作用无法耐受，就应该考虑植入镇痛泵了。提问者3. 所有患者都适合植入镇痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱状况，镇痛泵也不是想装就能装的。有些患者一直拖到不得已才来就诊，但往往已经错失手术良机。血液化验里的血常规、出凝血、肝肾功指标，如果存在严重的失常，那手术出血、感染、伤口不愈合的风险大大升高，就是手术的禁忌症，不宜再进行镇痛泵植入术。有些患者在腰背部发生了转移，那也要进行综合评估，排除肿瘤椎管内转移、或脑脊液不畅的风险。为此，在仁济医院肿瘤中心（东院1号楼3楼），疼痛科特地开设了肿瘤疼痛专病门诊（周二上午）、疼痛科特需门诊（周一下午），还将为复杂疑难肿瘤疼痛患者开设“疼痛科-肿瘤科”高级专家联合特需门诊，为患者家属分忧，一站式决策肿瘤疼痛治疗方案。提问者4. 全植入镇痛泵，规格可选么？手术是全麻还是清醒的？手术切口有多大？什么时候拆线？答：泵体有两种规格，价格相同，40ml或20ml，通常大部分病人选用40ml，这样延长加药间歇，即同样的流速下，40ml使用更长的时间。全麻手术。背部在腰椎旁有一个小切口；在腹部肋骨下方，留置泵体的部位，会有一个横切口。20ml的泵，厚度为2厘米；40ml的泵，厚度为2.6厘米。直径都是8cm，因此腹部的切口约8cm长。泵体会留置在腹壁肌肉层以外，皮肤、皮下脂肪以内。通常愈合正常的话，腹部7-10天拆线，背部14天拆线。提问者5. 出院以后怎么加药？答：与医生联系，到医院来由专人加药。泵体表面皮肤消毒，在泵中央凹陷的上方，用专用的加药盒（500元/套），经皮穿刺，将药液注入泵体。外部遥控，程控调节流量即可。提问者6.在考虑要不要装泵，需要带什么资料来就诊？可以不带患者本人来吗？答：带好患者的近期检查化验报告，影像资料。如果患者本人不来，家属可以提前问清楚以下问题：患者的主要疼痛部位、程度、性质，夜间睡眠情况；目前在用的镇痛药物，有何不能耐受的副作用；其他曾经和在进行当中的肿瘤治疗方案。目前仁济医院就诊的患者，如需植入镇痛泵，会安排在西院区疼痛病房住院，地址：山东中路145号（近地铁2号线10号线南京东路站）。联系方式：“仁济疼痛”微信号（rjttk66）