中山医院青浦分院骨科科普号

每当医生向人们提起封闭时，人们都一脸畏惧的说：不打封闭，我再忍忍。 那么封闭究竟是何方神圣？作为一把双刃剑，它究竟是一针毒药，还是一剂良方？什么时候请它出马能得到最佳疗效？ 也许只有了解了这些问题，充分认识封闭，才能将这把双刃剑掌握在手。 接下来，我们一层一层揭开封闭神秘的面纱。 提问 什么叫封闭？ 封闭，字面意思不难理解，顾名思义，就是将一件事物紧密盖上或关住，严密而彻底的封口，从而与周围事物相隔绝。 而在医学上，封闭这个专业术语，更多是指对疼痛和炎症的阻断或局限，即应用局部麻醉药物和类固醇药物混合液，在痛点局部注射，从而起到止痛和缓解炎症的作用。 知识点一： 目前封闭常用药=局麻药+糖皮质激素 “这针咋那么神？为啥大夫一针下去，我原来疼痛的地方立马就好了呢？” 原因就是药液里面含有局麻药成分。 回溯封闭的起源，早在英国和前苏联时期，人们就开始应用局麻药普鲁卡因（Procaine）进行痛点注射，以制止神经刺激的产生、阻滞神经冲动的传递，从而阻断非正常的刺激向中枢神经传播，从而改善痛点局部的应激反应，缓解疼痛，加速炎症的消退。因此早期的封闭治疗又叫普鲁卡因封闭疗法。 但是，由于普鲁卡因在体内代谢速度很快，常常在注射30-45min后疼痛症状即出现反复。此时，患者很快就又找了回来：“医生，这一针是挺神的，但是扛不了多久啊……” 于是，医生在普鲁卡因中加上了另一种药：去甲肾上腺素。微量的去甲肾上腺素可以收缩注药局部的外周小血管，减慢血液流动，从而减慢普鲁卡因的吸收，来维持药效。 但很快，一些加用去甲肾上腺素的患者出现了一个严重的并发症：皮肤坏死。原因是局部血管过度收缩、时间过长，从而使皮肤严重缺乏血液供应，导致注射局部皮肤溃烂。 二十世纪中叶，亨奇、肯德尔获得了诺贝尔生理学及医学奖的消息轰动全球，他们的作品“可的松”，让一位29岁的靠轮椅活动的类风湿关节炎患者4天后站着走出医院，其抗炎作用另世界瞩目，也为封闭治疗打开了一扇新的大门。可的松也就是我们平常所说的激素。 亨奇（左）和肯德尔（右） 自此，目前最为常用的封闭药组合——局麻药+糖皮质激素——正式出现，封闭从以前单纯止痛转变为同时应用糖皮质激素缓解局部无菌性炎症反应，加速了局部炎症的消退，从而缩短患者炎症自然吸收的时间。 随着更加安全、药效更长的局麻药物的不断问世，多种局麻药包括：利多卡因、罗哌卡因和布比卡因等不断走入我们的视野，各种局部注射用糖皮质激素如：复方倍他米松、曲安奈德在临床的应用也逐渐增多。实际临床中的组合应用，主要由患者主诉疼痛性质不同、医生用药习惯不同而大同小异。 揭开了封闭由来的面纱，我们就对它认识了一大半，剩下的疑问，我们都可以从现有的知识中解答了。 知识点二： 肌腱断裂因素多，封闭不背这个锅 作为患者，要想接受封闭治疗，首先要接受它带来的副作用，而肌腱断裂则是在公众媒体出现最多、视觉冲击最大，给人带来恐惧感最大的一个并发症。我们电视上最常见的就是肌腱断裂部位就是跟腱，严格地说，绝大部分来源于体育节目。人们就会误以为，运动员打封闭是家常便饭，所以是封闭导致的肌腱断裂。 然而，事实并非如此。去除了封闭的因素，高强度的体育运动本身对跟腱要求非常之高，国内统计，跟腱断裂的运动性损伤占比高达46.34%，在21-30岁人群中分布最多，在各项运动中的发病率也随着运动强度升高而升高。 这就说明了高强度运动下对跟腱的反复损伤可能是跟腱断裂的主因。当然也有学者将跟腱断裂归咎于短时间、大剂量激素的封闭治疗，但混杂因素较多，并且目前并没有一个封闭激素用量的标准，从临床经验来说，曲安奈德20mg+1%利多卡因4.5ml，每周注射1次，注射次数不超过3次时比较安全合理的封闭治疗方法。 需要指出的是，由于封闭掩盖了疼痛症状，实际痛点局部损伤仍未修复，封闭后贸然进行剧烈活动极有可能加重该损伤，因此封闭后进行适量而科学的康复锻炼，为损伤处留出自我修复的时间，也是预防肌腱断裂的重点。 患者：“我的运动量不大，打封闭以后好好休养，肌腱断裂再也不怕了，可是听说用了激素，会变成满月脸，水牛背，还可能骨质疏松骨折，我又犹豫了” 医生想说的是，对于糖皮质激素应用的并发症的担心也是完全没有必要的，因为激素只用于局部，而非全身，并且用量非常小，短期应用，它的副作用完全可以忽略。 知识点三： 踝膝髋脊肩肘腕，关节注射控感染； 四肢肌腱加躯干，充分休息避强难； 颈胸腰骶周神经，既能诊断又减痛； 每周一次不超三，安全提质不愁烦。 释意 踝、膝、髋、脊、肩、肘、腕关节如果存在无菌性炎症引起疼痛，休息又不能很好地缓解时，是封闭治疗的指征，但关节内注射，一定要注意无菌操作与伤口清洁，引起关节腔内感染后果严重。 四肢躯干肌肉筋膜肌腱等损伤后，存在局部压痛点的，可以行封闭治疗缓解疼痛与炎症，但是封闭后一定要注意休息，给它们修复的时间，避免高强度高难度锻炼导致原有损伤加重。 当出现脊神经根的疼痛不能明确定位时，你可以考虑去封闭，此时封闭又可以作为一种诊断手段，诊断的同时还有治疗的效果，一箭双雕。 对于封闭注射频率，笔者建议视症状恢复情况每周1次，连续不超过3次，保证用药安全，以避免激素用量大导致相关并发症发生。 这首小诗囊括了很多知识点，在最后，再叮嘱大家一次，每当需要打封闭的时候，默念此秘籍，您将掌握封闭治疗过程中的各种注意事项，去提醒医生，去告诫自己。这样一来，你就一定能告别恐惧，不再抓狂！

人体骨骼中的矿物含量在 30 多岁时达到最高，医学上称之为峰值骨量。之后，随着年龄的增大，骨骼会逐渐退化，骨量减少，骨质疏松的概率大大增加。 确诊骨质疏松，医生会采取怎样的治疗方法呢？ 骨质疏松从任何阶段开始治疗都比不治疗好。 但越早得到正规检查，进行规范用药，就可以在越大程度上降低骨折发生风险，缓解骨痛等症状。 骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行，其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。 基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食； 注意适当户外运动； 避免嗜烟、酗酒； 慎用影响骨代谢的药物； 采取防止跌倒的各种措施。 骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素 D 必要时，还需要进行药物治疗。包括抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物。当然，这些药物必须在医师的指导下应用。

【术前准备】：床上训练仰卧位排尿，学会正确使用便器，练习深呼吸及有效咳嗽。术前一天训练俯卧位，以适应术中体位的摆放。【健康教育】1.饮食的调养：宜进食清淡易消化的食物，禁牛奶，甜食，避免产气而引起腹胀。禁骨头汤、油腻汤类，避免消化不良及腹泻。多饮水，多食水果、蔬菜，防止便秘。术后多食高蛋白，高钙丰富的食物，以促进伤口愈合。2.功能锻炼： ①术后1—3天：绝对卧床休息1天。平卧时双膝下垫一枕头使腰部充分休息。如出现下肢肿胀、麻木，可用枕头垫于下肢。逐步开始练习直腿抬高法——仰卧位，双手压于臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，坚持10—15秒，然后放下。可有效防止神经根粘连。可在充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作，量力而为。 ②术后一周：开始进行腰背肌锻炼，以增加腰背肌力量，预防肌肉萎缩，增加脊柱的稳定性。方法：可先用五点支撑法：平卧，用头、双脚五点支撑，将臀部撑起，抬起最高位。1—2周后改为三点支撑法：平卧，用头、双脚三点支撑，将臀背部撑起，臀部尽量抬高。然后用飞燕点水法：俯卧，头、双上肢、双下肢后伸。腹部接触床面，呈飞燕状。所有锻炼3—4次/天。15—20下/次。循序渐进，逐渐增加次数。可在充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作，量力而为。 ③出院后：继续进行腰背肌功能锻炼，充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作。术后三个月内避免腰部剧烈活动和重体力活动，三个月时来院复查一次。术后6个月，经循序渐进地腰背肌功能锻炼后可逐步恢复体力劳动，但避免腰部过快旋转，过度举重、提重物及弯腰活动，避免久坐、久立、久行及不良姿势，过度劳累，腰部着凉等，预防复发。【自我预防】1.保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。2.站或坐的姿势要正确，脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出症隐状根源。正确的姿势应为“站如松、坐如钟”。胸部挺直，腰部平直。同一姿势不应保持太久。适当进行原地活动或腰背部活动，可以消除腰背肌肉疲劳。3.锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。4.提重物时不要弯腰，应蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。5.饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇的含量宜低，防止肥胖，戒烟戒酒。6.工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站。剧烈体力活动前先做准备活动。7.避寒保暖。8.平时应加强，腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。

肌筋膜炎 肌筋膜炎是一种临床常见，而又常被忽略或误诊的痛症，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。 肌筋膜炎好发于腰背部，因此又称“腰背肌损伤”、“腰背部纤维炎”、“腰背筋膜疼痛症候群”等，其次好发于颈肩部及胸背部，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。若在急性期没有得到彻底治疗而转入慢性，或受到反复劳损、风寒等不良刺激，可反复出现持续或者间断的肌肉疼痛、酸软无力等症状。本病治疗以对症保守治疗为主，必要时手术。 △肌筋膜炎最常见的疼痛部位 肌筋膜炎的病因 慢性劳损是最多见的原因之一,肌肉,筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态,从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩,挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。潮湿、寒冷的气候环境为另一重要发病因素,湿冷可使肌肉血管收缩,缺血,水肿引起局部纤维浆液渗出,最终形成纤维织炎。慢性感染、精神忧郁、睡眠障碍、甲状腺功能低下以及高尿酸血症等疾病也经常并发肌筋膜炎。常见如下几个诱发因素： （1）外伤史：部分患者有程度不等的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延日久而致病。 （2）久坐久站：长期单一姿势工作者 不少患者虽没有明显急性外伤史，但因长时间坐班少活动；或因工作姿势不良，长期处于单一的特定姿势；或因工作紧张，持续性负重，过度劳累等，迁延日久而致病。 （3）感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅：影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。 （4）抵抗力低下或者发育畸形：患者体弱，免疫功能不强；或是腰骶椎先天变异（畸形）；或是脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。 肌筋膜炎的临床表现 症状表现 (1) 固定压痛点：肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。 (2)局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，最长见于腰、背、颈、肩部疼痛，骶、臀、腿、膝、足底、肘或腕等也均可发生。体检时发现局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。 (3) 缺血性疼痛：.增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻，局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。 (4)可能有局部或临近部位损伤史，女性发病多于男性。 (5)诊断筋膜炎还需排除局部占位性或破坏性病变。 目前研究认为：肌筋膜痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。 肌筋膜炎的分类 (1) 腰背肌筋膜炎：急性期腰部疼痛剧烈，有烧灼感，腰部活动时症状加重，局部压痛显著，有时体温升高、血液检查可见白细胞增高。急性发作后，少数患者症状完全消退，多数会遗留疼痛，或相隔数月、数年再次发作。慢性者表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天气变化及受凉后症状加重，稍加活动可缓解，劳累后又加重，腰部压痛广泛，多无局限性压痛，腰活动可正常，但活动时酸痛明显。 腰背肌筋膜炎科学锻炼方式 (2)臀肌筋膜炎：臀部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，有重压感，有时皮下可扪及痛性硬结或痛性肌索。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。 (3)肩背肌筋膜炎：颈、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活动不灵和肩臂酸胀及麻木等;阴雨、潮湿、风寒、劳累、扭伤等可使症状加重;患处肌肉僵硬、压之酸痛或触及索状物，揉压患处感到舒适、症状减轻。 (4)颈后肌筋膜炎：长时间保持一种姿势工作，尤其是长期伏案，低头工作的工种，易患此病，一般仅限于颈后部不适。主要症状：颈后部疼痛、酸胀、僵硬、沉重、压迫感、活动不灵，一般无神经症状，晨起加重，活动后减轻。病情严重可伴有头痛及肩背部麻木等。 (5)跖筋膜炎：多为长时间走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性损伤。此外,鞋跟太硬造成对足跟压迫，常穿高跟鞋也会加重足底损伤。单脚足跟疼痛最常见，也可以足弓或前足疼痛。晨起当脚刚接触地面、准备站起来的瞬间，疼痛非常剧烈，稍加活动可减轻，行走一段时间后又加重。 肌筋膜炎的治疗 物理治疗：科学锻炼、物理按摩、透热疗法(各式热浴、红外线、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基础治疗，对疼痛缓解有不错疗效，很多轻中度患者坚持理疗即可治愈。 西药治疗：消炎镇痛、消肿解痉类药物能迅速减轻症状和改善生活质量，尤其对急性期患者疗效奇佳，常用的如芬必得、扶他林、西乐葆、迈之灵、鲁南贝特、妙纳等。西医封闭治疗对很多痛点局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并发症。 中医药治疗：临床经验证实很多中药或外用膏药也能达到消肿、消炎和解痉镇痛的目的，还有中医按摩和手法(揉、压、拨、拿、搓、叩等)也对很多患者有效。 介入或手术治疗：对极少数临床上症状顽固，久治不愈的患者就需介入或手术治疗。介入治疗属于微创治疗，其中超声引导下的小针刀或者射频等肌肉松解治疗效果不错，如果疗效还不佳则需开放手术切除病变组织。但肌筋膜炎常为多发性病变，手术只能解决一处症状，故应严格掌握手术指征。 肌筋膜炎的预防 1.注意安全，避免外伤。 2.注意气候变化，保暖，防止寒湿侵袭。 3.控制体重，硬板软垫床，工作台面高低要合适，长期伏案工作者，建议垫高电脑显示器，尽量平视或轻微仰视屏幕，或者将座椅适当降低。 4.不要长时间同一姿势，不要过于劳累，应劳逸结合，坐立1-2小时候建议起来走动一下，舒展一下筋骨。 5.体育锻炼前应先做热身运动，强度要循序渐进，减少足部冲击性活动。 6.在进行专业训练或强度较大运动时，要采取必要保护措施，如配戴护腰带、护腕、护肘、护膝、护踝、足弓护垫等。

日常生活中，很多骨折的患者在医生和家人的催促下努力喝骨头汤，很多人都认为喝骨头汤能补钙，骨折患者喝骨头汤真的会补钙，促进骨折愈合吗？ 答案其实是否定的！ 首先，营养学家研究表明：骨头汤里的成分非常复杂，其中含量最高的元素是磷，而不是钙！高磷的摄入会大大影响人体对钙的吸收，对于骨折患者而言，及时补充大量钙质是非常重要的，如果这时候总是不断喝骨头汤，不但没有达到补钙效果，反而适得其反。高浓度的磷元素会影响钙的吸收，其实不利于骨折愈合。 其次，骨骼最主要的成分是羟基磷灰石，属于一种非常坚硬的物质，即使长时间用开水熬也不可能熬出人体可吸收钙！骨头汤里的钙质并不能直接被人吸收。骨头汤里对骨折患者真正能起到营养作用的主要是胶原蛋白，但是在骨折后的1-2周内不宜多吃，因为脂肪含量较高，影响患者的胃肠消化功能，还容易引起高血脂。 那骨折后患者在饮食上需要注意什么呢？ 第一，饮食上适当补充富含钙质的食物，有利于促进骨折的愈合。日常生活中适当补充高钙食物和富含维生素D的食物，例如鱼类、肝脏、蛋黄等，1-25羟维生素D3能够促进体内钙吸收。 第二，注意适当补充锌、铁、锰等微量元素，这些微量元素是合成骨胶原、肌红蛋白的主要原料，对骨折的恢复有很好辅助作用。这些微量元素主要存在于动物肝脏、带鱼、鲫鱼、豆制品、鸡蛋、麦片、牛奶等食物中。 第三，补充富含维生素C的食物。维生素C有利于促进骨膜的愈合，有利于提高身体抵抗力。大部分新鲜水果和蔬菜中都富含维生素C，可以适当多吃。 有句话叫：“伤筋动骨一百天”，骨折之后恢复的时间都是比较长的，在骨折恢复期间，家人一定要理解患者的焦急和烦躁的心情，注意患者在饮食上的调养和骨折恢复期的功能康复训练，让患者尽快走出病痛，恢复健康。

腰椎间盘突出症的保守治疗治疗腰椎间盘突出症都有些什么方法腰椎间盘突出症治疗方法的选择取决于该病的不同病理类型、阶段、临床表现，以及患者的年龄、身心和社会、工作状况，主要有手术疗法和非手术疗法两大类。非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫，改善局部血液循环，加速其炎性水肿的消退，从而减轻或消除对神经根的刺激，缓解或消除疼痛症状。包括： 卧床休息、物理治疗（推拿、按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、牵引、局部封闭药物注射等。手术疗法适合经过正规保守治疗后无明显缓解或存在其他症状、体征（参见手术治疗部分）而必须手术的患者，手术方法包括： 后路开窗突出髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、药物髓核消溶术、椎间盘切吸术等。无论是手术疗法还是非手术疗法，不能仅仅为治疗而治疗，都应该建立在医师详细询问病史、仔细检查身体和全面参照相关辅助检查基础之上。X线、CT、MRI、肌电图、椎管造影等辅助检查都非常重要，而且有时是必须的，但是详细询问病史、仔细体检更重要，尤其是神经根受压的相应定性、定位检查。腰椎间盘突出症能否根治腰椎间盘突出症患者在诊断明确之后，医师会根据患者病情的不同选择不同的治疗方法，制订正规方案，患者在医师的周密计划、恰当安排下，经过循序渐进的正规的手术治疗或非手术治疗，完全可以治愈。治疗应从缓解症状、治愈直到康复，不同的病理类型、不同的发病阶段应采取不同的治疗措施，千万不可操之过急。在治疗的过程中要根据病情的变化进行及时调整，以达到彻底治愈之目的，避免加重病情、浪费时间、增加患者的痛苦和经济、社会负担。患者自己亦应该积极配合医师治疗，调整好自己的心理状态，对疾病既不指望一蹴而就，也不应该听之任之，及时就医、明确诊断、正规治疗、积极康复、防止复发是能否根治的关键。腰椎间盘突出症为什么容易复发腰椎间盘突出症的发病机制主要有3个方面： 一为机械压迫，是指突出的椎间盘直接压迫在神经上，引起患者疼痛和麻木等症状；二为化学刺激，是指突出的椎间盘释放某些化学物质，作用于周围的神经，从而出现腰背疼痛等症状；三为自身免疫反应，椎间盘中间的髓核突出后，暴露于本身不应暴露的环境，机体发现在该环境中出现了异物，于是就对作为异物的髓核进行排斥、攻击，引起局部的炎症反应，出现疼痛等症状。经过保守治疗后，受压神经的水肿得到一定程度的消退，炎症反应减轻，因此疼痛会有所缓解。但由于包裹髓核的纤维环得到的血供少，自身愈合能力差，因此，已突出的髓核不易被重新包裹，在治疗不当或停止保守治疗时反而会继续突出，并且化学刺激和自身免疫反应不容易控制，所以很容易复发。总而言之，腰椎间盘突出症容易复发是由于椎间盘的结构、它所处的环境和受到的血液供应情况等因素所决定的。在腰突症手术以后，尽管手术摘除了髓核，但该手术的性质是部分髓核摘除，不可能取出全部髓核组织，仍有部分髓核留在椎间隙，手术后患者保养不够等各种原因，腰椎间盘退变加速，剩余的髓核组织仍会再次脱出到椎管内，导致腰突症复发。但这种情况的发生率非常低，在8％左右。非手术治疗腰椎间盘突出症有些什么方法非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，对医师也提出了更高的要求，不仅要全面询问病史、仔细检查身体和认真参照相关辅助检查，同时要对疾病有一个较全面的了解和掌握。不仅要采取恰当的疗法，还要指导患者进行正确的康复锻炼，另外要详细了解患者的心理状况，尤其是对长期患病或有心理恐惧的患者，要让其放下思想包袱，主动积极地配合治疗，才能够取得良好的治疗效果。其主要疗法有： ① 卧床休息；② 牵引治疗；③ 推拿按摩治疗；④ 物理治疗；⑤ 消炎镇痛药物的治疗，主要有： 塞来考昔（西乐葆）、双氯芬酸钠（英太青）等，此类药物适合于大多数患者，但少数患者有胃肠道反应等副作用，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的患者慎用或禁用；⑥ 减轻神经根水肿药物的应用，如甘露醇、激素等，这类药物的消炎镇痛作用非常突出，在腰椎间盘突出症的急性发作期尤其明显，但甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停止用药后容易出现症状反跳现象；⑦ 神经营养药物的应用，如维生素B族、甲钴胺（弥可保）等。保守治疗一定有效吗保守治疗通俗来讲就是指非手术治疗，包括卧床休息、吃药、牵引等方法。相对于手术来说，保守治疗代价小、费用低，对于较轻的或者初发的患者效果不错，但是保守治疗过程当中有一些要注意的地方： 不进行手术治疗并不代表就可以不去看医师了，相反，只有在医师的指导下进行正规的保守治疗才能够选择适合的保守治疗方式，取得相应的疗效，一定要选择正规的医院，有资质的医师。如同手术治疗有适应证一样，保守治疗也有相应适合的人群，一般来说，对于突出较大、时间较长的患者，并不适合保守治疗。牵引治疗是有一定风险的，我们在门诊曾碰到过因为行牵引导致症状加重甚至瘫痪的患者，行牵引治疗一定要在医师的指导下进行，并不是所有患者都适合。如果保守治疗过程中症状突然加重，一定要及时去医院就诊，因为这很可能是病情有了变化，不能一味保守治疗，要根据病情的不同阶段、不同表现选择最适合的方式。哪些患者适合非手术治疗每个患者的病情、病理、发作的时间不同，适合于他（她）的治疗方法也不同，每一种疗法都有其适应证，适应证掌握得是否得当，关系到腰椎间盘突出症治疗效果和预后，非手术治疗的适应证是： ① 初次发作、病程较短的患者；② 病程虽长，但症状、体征较轻，经过休息后症状能够自行缓解的患者；③ 经过CT或者MRI等辅助检查发现椎间盘突出较小的患者；④ 经过X线、CT或者MRI等辅助检查发现椎间盘无钙化，且无合并有椎管狭窄的患者；⑤ 年龄较大，不能够耐受手术或者已经不参加体力劳动的老年患者；⑥ 由于全身疾病或者局部皮肤等疾病不能够实施手术的患者；⑦ 临床症状、体征与特殊检查不符，难以用某一个节段椎间盘突出解释的患者；⑧ 不同意手术的患者。非手术治疗是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法，创伤小或者没有创伤，经济花费少，患者容易接受，在适应证选择正确的情况下，非手术疗法的治疗效果也是肯定的，有80％～85％腰椎间盘突出症患者可以通过非手术疗法治愈。但在进行非手术治疗前，应当首先听取医师的意见，并且在治疗过程中应注意病情的发展变化，如果症状、体征发生了明显变化，经过医师的检查和判断，发现已经不适合非手术疗法时，应该及时放弃非手术疗法，改用手术疗法。卧床休息有治疗效果吗？有何注意点卧床休息是非手术治疗中非常重要的措施之一，它可以使椎间盘所承受的压力降低，有助于缓解突出髓核对神经根的压迫，减轻神经根水肿，对初次发作、症状、体征较轻者效果非常明显。当症状初次发作时，应当“绝对”卧床休息，“绝对”一词虽然不够科学，但值得强调的是： 饮食、大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果，当然卧床时间过长，缺乏必要的肌肉锻炼会导致肌肉萎缩，因此在症状、体征缓解后，应当进行适当的肌肉锻炼。大量临床实践证明，大多数具有腰腿痛症状，特别是病理类型为膨隆型的患者，卧床休息可以使疼痛症状明显减轻或逐步消失。合并有呼吸、循环系统疾病，全身状况较差的患者，长期卧床后全身的血液循环速度变慢，容易引起下肢深静脉血栓形成、脱落，从而导致后果严重的心梗、脑梗。长期卧床亦可降低肺的通气量，使心肺功能差的患者易患肺部感染。因此，这类患者不宜长期卧床治疗。另外，还应当注意的是： 床不宜太软，也不宜太硬，应当宽大，有利于患者翻身，并防止褥疮发生。最好能够坚持持续卧床一段时间，一般为3周或以上。卧床的姿势可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。患者在卧床时应当全身肌肉放松，可以口服放松肌肉的药物，也可以听听音乐、读读报刊等进行放松和休息，这样既有利于腰椎间盘突出症的治疗，又可以愉悦身心。卧床休息与上班该如何取舍如果条件允许，腰突症患者应当停止工作，绝对卧床，这样才能增进治疗效果，提高疗效，尽早恢复健康。身体是工作的基础，只有早日康复，以健康的体魄投入工作，才能创造更大的经济效益。带病坚持工作，一方面对健康的恢复有害，另一方面也会影响工作效率。那些条件不允许的患者可以在医师的建议下，多采取一些积极的治疗方式，尽量缩短需要卧床的时间，争取早日回到工作岗位。总之，今天的卧床休息正是为了以后能健健康康地好好工作。什么是牵引疗法？其原理是什么牵引疗法是通过牵拉肢体，主要是下肢，来减轻椎间盘所承受的压力，缓解突出髓核对神经根的压迫，减轻神经根水肿，给神经根一个休息和恢复的机会。它的作用机制是： （1） 牵引椎间盘，促使髓核不同程度地回纳： 当进行牵引时，椎间盘的压力降低，椎间隙增大，后纵韧带紧张，有利于突出髓核不同程度的回纳，更重要的是改变突出髓核与神经根的相对位置关系，间断对椎间盘施加牵引力，椎间盘形成负压，可以起到类似回吸的作用，促进椎间盘回纳。（2） 促进炎症消退： 腰椎间盘突出时，病变的椎间关节和周围韧带、肌肉及神经根充血水肿，出现炎症，牵引治疗可以使患者脊柱得以制动，减少脊柱运动对周围组织的刺激，有利于充血、水肿的消退和吸收。（3） 解除肌肉痉挛： 腰椎间盘突出症发作时，疼痛为对患者刺激最大的症状，疼痛可以使腰背部肌肉痉挛、腰椎活动受限。间断使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促进正常生理活动的恢复。（4） 解除腰椎小关节负荷： 腰椎间盘突出时可伴有腰椎小关节功能紊乱或半脱位、滑膜嵌顿等，牵引治疗可以使小关节恢复正常的对合关系。牵引疗法有哪些并发症常见的并发症有褥疮、皮肤挫伤，少见的有肌肉拉伤、神经拉伤。因牵引时需要较长时间卧床，使身体的一些骨性突出部位如骶尾部、髂后上嵴等表面的皮肤受压缺血，坏死而发生褥疮。这种情况特别在一些身体瘦弱、抵抗力低下、周围血液循环比较差的患者容易发生。因此在接受牵引治疗期间要注意经常翻身，加强营养和锻炼身体提高体质。皮肤挫伤和肌肉神经拉伤一般都是由于牵引重量过大引起，因此牵引不可急于求成，要根据自身情况循序渐进。另外在牵引的休息间歇时做一些适当的肌肉功能锻炼亦有明显好处，如进行下肢肌肉的收缩锻炼，直腿抬高或屈伸锻炼，上肢也可以进行伸展、扩胸等训练。推拿和按摩疗法及其原理如何推拿和按摩疗法是祖国医学的瑰宝之一，其治疗腰腿痛在我国已有悠久的历史，最早可以追溯到新石器时代晚期（约公元前2700年）。中华祖先积累起来的推拿按摩经验，使这一起源于人类自卫防御本能的自发医疗行为，逐步发展为人类最早期的医学模式。按照现代医学的研究认为，推拿按摩主要作用在于： ① 改善血液循环，利于组织修复。通过按摩和推拿能够促使病变部位皮肤的温度升高，毛细血管扩张，加速血液循环，改善局部缺血状态，促进病变组织的修复。② 改善淋巴回流，减少炎症渗出。按摩推拿可以加速淋巴流动速度，促进病变部位水肿吸收，对炎症渗出起到治疗作用。③ 被动锻炼肌肉。通过按摩推拿可加快血液循环速度，缓解肌肉紧张，解除痉挛，防止肢体废用性萎缩的发生。④ 镇痛作用。推拿按摩不仅能够影响血浆中单胺类物质水平的高低，而且可以提高血清中内啡肽的含量，从而发挥镇痛作用。哪些患者适合用推拿按摩疗法推拿按摩疗法是腰椎间盘突出症治疗中重要的辅助治疗措施，主要适用于急性发作经过治疗好转后的恢复治疗，或者初次发作，症状、体征不是非常严重，神经根症状不是很明显的患者，即腰椎间盘膨出型及腰椎后关节紊乱型患者。脊柱结核和肿瘤患者，严重内脏疾病者，体质严重虚弱者，病变椎间融合或有骨桥形成者，孕妇，下肢瘫痪、大小便失控及脆骨病等患者均不适合推拿按摩治疗。腰椎间盘突出症急性发作的时候可以推拿吗在腰椎间盘突出症急性发作的最初几天，患者的自觉症状十分严重，因此急切地寻求各种办法来获得缓解，其中也包括推拿疗法。但在腰突症的急性发作期，采用推拿要十分小心。如果方法不得当，不但不会缓解病情，而且还会加重疼痛，甚至引起其他危险。因为这时候神经根炎性充血水肿明显，如果推拿手法过重，不但会加重神经根的水肿，而且会使破裂的椎间盘释放更多的化学刺激性物质，加重受累的神经根或脊神经节发生炎症反应，使得疼痛更加严重。这时应采取一个既简单又较为有效的措施来缓解症状，就是卧床休息。由于腰椎间盘突出症的发生、发展与负重和体重有一定的关系，即纤维环磨损、破裂之后，负重和体重的压力会使髓核突出，所以通过卧床休息，可消除体重对椎盘的压力，并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成的挤压，突出的髓核也就可随之脱水、缩小，使损伤的椎间盘尽早纤维化，使神经根的压力得以消除。此外，卧床休息可避免较大的弯腰及负重，从而消除了加重病情的“隐患”。具体的休息方法可根据腰腿痛的轻重、病程的长短而有所不同。一般初次发作、疼痛剧烈者，可用木板床，上铺厚垫，仰卧休息；疼痛较轻、病程较长者，可不必整日卧床休息，每天可短时间下床活动2～3次，活动时用腰围保护。在卧床休息的同时，可根据病情选择封闭、牵引等其他治疗。推拿疗法有没有并发症正规科学的推拿疗法对腰椎间盘突出症治疗和康复有着非常重要的作用，一般没有什么并发症，但是非正规甚至是野蛮的推拿不仅不能够为患者缓解症状达到治疗的目的，反而会出现韧带拉伤、骨折等并发症，甚至有可能把腰椎间盘突出症患者给治瘫。什么是物理疗法？其原理是什么物理疗法是指应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体以达到治疗和预防疾病目的的方法。它起源于公元前，在我国已有悠久的历史，近年来随着声、光、电、热、磁、机械、放射等方面技术的发展及与生理学有机的结合，越来越多的疗法相继问世。其基本作用机制是： （1） 消炎作用： 通过物理因素，促进血液循环，改善局部组织的营养，增强网状细胞的吞噬功能，加速代谢产物的排泄和吸收，以起到消散炎症和缓解疼痛的作用。（2） 镇静作用： 通过物理疗法使神经系统的兴奋性和传导性降低，增强了神经系统的抑制过程。（3） 兴奋作用： 由于采用的方式或剂量差异，若干物理疗法又可对机体产生刺激作用，反射性增强神经系统的兴奋过程，降低其刺激阈值。常用的物理疗法有哪些短波透热疗法、超短波疗法、红外线疗法、石蜡疗法、间动电流疗法、超刺激电流疗法、音频疗法、超声波疗法、医疗体育疗法等，患者可以根据自己的身体状况在医师的指导下选用。各种治疗药物的作用如何（1） 消炎镇痛药物： 包括甾体类药物和非甾体类药物，其机制是抑制椎间盘突出髓核释放的糖蛋白、局部产生的化学物质和自身免疫反应产生的无菌性炎症水肿。抑制肥大细胞分泌的组胺。增加白细胞cAMP水平，有利于减轻症状炎症反应、降低血管通透性、减轻组织水肿及减少炎症介质对组织的刺激，达到缓解症状的目的。（2） 减轻神经根水肿药物： 如甘露醇、激素等，这类药物的消炎镇痛作用非常突出，前者主要是通过在局部造成渗透浓度差而减轻受压后神经根的水肿；后者则是由于抑制了神经根受压后所产生的免疫炎性反应，因而减少了水肿和渗出。两者作为腰椎间盘突出症急性发作期时的常用药，效果非常肯定。（3） 神经营养药物： 如B族维生素、辅酶等。神经根在受到突出的椎间盘的压迫后，局部必然产生营养障碍，补充一些必需的神经营养药物，对于延缓神经功能的减退和促进恢复都有较大的好处。常用药物及其副作用如何（1） 消炎镇痛药物： 主要有双氯芬酸（扶他林）、洛索洛芬（乐松）等，此类药物适合于大多数患者，但少数患者有胃肠道反应等副作用，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的患者慎用或禁用。现在有新型的非甾体类药物面世，如塞来考昔（西乐葆）等，可避免胃肠道反应的副作用，使用时间也不宜过长。（2） 脱水剂： 如甘露醇、激素等。甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停止用药后容易出现症状反跳现象。（3） 神经营养药物： 如甲钴胺、腺苷钴胺，为维生素类药，副作用较少。局部封闭疗法及其作用是什么局部封闭疗法是指将一定量的麻醉药物和皮质类固醇药物注射于痛点或神经干周围，以阻滞外来或内在的因素对中枢神经的刺激，抑制炎症和消除其恶性循环。其作用是： （1） 保护神经系统： 麻醉药物可阻断疼痛刺激的神经传导，阻断了疾病发生发展过程中的恶性循环，使神经系统获得休息、调整和修复的机会。（2） 消炎和镇痛作用： 通过对周围神经的麻醉，阻断了局部病变向大脑发出疼痛信号，从而起到镇痛作用，同时皮质类固醇药物能够抑制自身免疫反应，改善局部血液循环，从而消除局部代谢产物和炎症介质，以达到消炎镇痛的效果。（3） 分离神经粘连，起到松解作用： 通过注射到椎管内药物液体达到分离粘连的硬膜与神经根的目的。哪些腰椎间盘突出症患者能打封闭？哪些不能腰椎间盘突出症患者可以打封闭，但有严格的适应证和禁忌证。封闭疗法主要适用于初次发作、疼痛剧烈、局部有明显压痛者。而下列患者不能打封闭： ① “脱出型”或“游离型”腰椎间盘突出症或合并腰椎管狭窄者；② 复发性腰椎间盘突出症者；③ 合并有糖尿病、活动性结核、全身隐性感染、严重肝肾功能不全、出血性疾病、体质极度虚弱、局部严重的皮肤病和化脓性感染病灶者。局部封闭疗法有什么副作用最常见的是感染，经过局部封闭疗法后要至少6小时注射部位不能够接触水等液体物质，防止液体将细菌带入注射伤口。另外，在进行椎管内封闭时有可能会出现头晕、出汗、心慌、口干、注射部位胀痛等，经过卧床休息15～30分钟后，可以缓解，如果出现血压降低、呼吸困难等症状，则是脊髓麻醉症状，应该及时抢救和治疗。目前各大医院骨科较少采取这种方法。有人担心应用激素会导致骨质疏松和激素“反跳”等现象，由于局部封闭疗法应用的激素量很少，且不是进入血液循环系统，此类并发症鲜有发生。常用的封闭疗法有哪些硬膜外注射疗法、骶管注射疗法、痛点封闭疗法、关节突关节间注射疗法、椎间孔神经根封闭疗法、椎间盘内注射疗法等，每一种疗法必须有严格的无菌消毒设施及抢救设施，并在专科医师仔细操作下进行。还有哪些非手术方法能治疗腰突症明确诊断后，对腰椎间盘突出症一般应首先采用非手术综合治疗，对绝大多数病例都能获得比较满意的效果。非手术综合治疗手段通常包括： （1） 绝对卧床休息至少2周。（2） 药物治疗： 除选用活血行气、舒筋活络、补益肝肾的中药外，还应配合服用镇静药、消炎止痛药、肌肉松弛剂等，急性发作疼痛难忍时可以静脉应用激素和脱水剂。（3） 牵引治疗： 每天牵引时间不少于3小时，4周为1个疗程，持续牵引效果比较好，症状缓解或很快消失后不要过早中断牵引，防止复发。（4） 物理治疗： 可采用中频电疗立体动态干扰电治疗，可以缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，促进水肿炎症消退，止痛效果较好。中医推拿、按摩也有一定的辅助治疗作用。（5） 针灸和经皮电刺激治疗。（6） 神经阻滞疗法： 可行椎间孔阻滞、骶管阻滞、局部压痛点阻滞，或硬膜外留置导管连续阻滞，在相应部位注入利多卡因、维生素B12和氟美松的混合液，达到消炎止痛的效果。腰椎间盘突出症的手术治疗

哪些患者适合手术治疗应该说80％～90％的腰椎间盘突出症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。可是仍有一部分患者，在经过短期的保守治疗后，医师建议他们“开刀”，这是为什么呢？腰突症患者是否需要进行手术，不是单看影像学检查所显示的突出大小，而主要是看症状的严重程度以及对正常生活的影响程度和保守治疗的效果。一般来讲，腰椎间盘突出症患者首先应进行保守治疗，但如果出现以下条件之一者，就应当考虑手术治疗： （1） 疼痛剧烈，严重影响生活质量者： 有些疼痛严重的患者在一段时间保守治疗后，也可能痊愈。但让患者忍受长时间的极度痛苦，在一定意义上讲，是对患者不负责任的做法，而且有时患者在心理上也难以接受。保守治疗是否一定有效也很难预测。因此，对于这部分患者，应考虑尽早采用手术的方法进行治疗。（2） 保守治疗无效者： 患者如果在医师的正规指导下进行了6个月的保守治疗而没有任何效果或效果不大，那么就应当考虑手术治疗了。保守治疗的观察时间因人而异，有些时候，根据病情要求，保守治疗还不到6个月的患者也需尽早手术，这也是合理的。（3） 出现明显的神经症状者： 下肢肌肉萎缩、足下垂、大小便功能障碍等现象的出现，意味着患者已经有非常严重的神经功能障碍，应当尽早手术治疗，解除对神经的压迫，否则，神经功能就无法有效恢复或者根本不能恢复。（4） 症状反复发作者： 有些患者的症状虽然在经过一段时间的保守治疗后能够消失，但不久以后又会出现。出现的诱因往往是受凉、劳累、积累性的劳损等。对于这些患者来讲，症状一次次反复，通过保守治疗显然不能解决问题，因此应采用手术治疗。虽然手术治疗不能保证一劳永逸，但手术治疗后的复发率比保守治疗后的复发率要低得多。（5） 另外，影像学检查提示有中央型椎间盘突出或椎间盘脱出到椎管里的患者应当及早采取手术治疗。因为这些类型的椎间盘突出比较严重，延迟手术往往会导致严重后果。哪些患者不适合手术治疗以下情况不适合手术治疗： （1） 诊断不明确，腰腿痛可能并非因椎间盘突出引起者；（2） 仅CT或MRI偶然发现椎间盘膨隆或轻度突出而没有相应症状、体征者；（3） 病变尚属早期，症状、体征轻微，没有经过正规非手术综合治疗者；（4） 全身情况差，合并其他内科疾病，如严重的心脏病或者肺部疾病等，不能耐受麻醉和手术者。手术治疗的目的是什么腰椎间盘突出症的手术治疗目的是摘除突出节段椎间盘内的髓核组织，解除突出的椎间盘和髓核组织对神经根或马尾神经的压迫。对伴有椎管或侧隐窝狭窄的患者，有时也需要去除增生硬化的骨质和增生肥厚的黄韧带，以扩大椎管及侧隐窝，使神经根受压的情况完全解除。腰椎间盘突出症患者手术前要保持怎样的心理状况手术对绝大多数的患者都是一次从没有过的身心体验，很多人都对手术有所恐惧，手术不可避免地会给患者带来一些疼痛、一些焦虑。良好的心理准备会帮助患者顺利渡过手术的各个难关，顺利恢复正常的工作学习。（1） 先要保持乐观积极的心态，生病是人一生中总要面对的事情，是人都会生病，回避解决不了任何问题，生病了就该积极面对，不要盲目悲观。（2） 要积极和医师沟通，充分了解自己的病情，了解手术的情况、手术后的恢复情况，听从医师的指导和意见。信任医师，彼此相互尊重。对手术可能发生的不利情况要有心理准备。一旦发生情况要心平气和地与医师一起解决。（3） 积极配合护士的指导和帮助，对手术可能带来的短期不便要了解。手术前患者要做哪些准备工作（1） 营养的准备： 手术前患者要饮食清淡，有规律进食，蛋白质食物要充分，切勿饮酒。（2） 卫生的准备： 手术前一天洗澡，注意个人卫生，吸烟者戒烟2周。（3） 体力的准备： 手术前夜睡眠充分，如精神紧张不能入睡可在医师指导下服用镇静药物帮助睡眠。（4） 习惯的准备： 在床上练习使用便盆，练习床上大小便。（5） 手术常规准备： 术前8小时禁食，术前半小时内排空小便。（6） 卧位练习： 腰椎间盘突出症手术大多都是在俯卧位手术，术前3天开始要进行相关练习。取俯卧位，头偏向一侧，胸部和骨盆下垫一枕头，腹部自然悬空，每天2次，每次1～2小时。腰椎间盘突出症手术危险性大吗腰突症是一种常见的疾病，但是治疗腰突症的多种手术方法在手术分类中都归类于特大级手术，腰椎局部血供丰富、神经血管和骨的间隙狭窄，部位较深，手术风险不言而喻。手术后可能出现大小便失禁、瘫痪等严重的并发症。腰突症手术风险虽然大，但是发生概率小，就像坐飞机一样，一旦发生坠机事故，那么生存希望渺茫，但是与每天头顶上飞来飞去的飞机相比，掉下来的飞机毕竟还是属于极少数。腰突症手术亦是如此，而且作为手术的一种，腰突症手术风险大小也取决于手术者本身的知识和技术，在我们长达20年的手术治疗实践中，没有1例腰突症患者在手术台上发生瘫痪等严重的手术并发症。综合起来，我们认为，腰椎手术的风险很大，但是作为一项成熟的手术，依靠我们丰富的临床经验，仔细的术前准备和术中操作，腰突症术后出现瘫痪等严重并发症的概率极小。为什么腰椎间盘突出症手术以后要放引流管腰突症手术以后一般常规放置引流管48小时，主要目的是为了防止积血压迫神经以及血肿机化形成瘢痕组织，造成手术后的椎管狭窄。同时还能降低血肿在局部积聚导致伤口感染的危险，并可减少因为血肿吸收而引起的吸收热。为什么腰椎间盘突出症术后要早期功能锻炼早期锻炼是指手术以后2周以内的功能锻炼。椎间盘摘除术后鼓励患者早期进行功能锻炼，下肢直腿抬高及反复屈伸可以减少神经根粘连，坚持锻炼腰背肌肉可以增强腰部力量，从而加强脊柱稳定性，进一步巩固手术治疗的效果，减少脊柱继发性退行性变的发生。手术后患者要不要佩戴腰围患者手术后可根据情况佩戴腰围，在佩戴的时候要听取医师的意见，在医师的指导下佩戴。一般来说经过术后康复，腰背肌肉情况良好的患者可以不用佩戴腰围，下地活动。为了保证安全，可以短期佩戴。当病情减轻，症状消失后，则不应对腰围产生依赖感，应及时取下腰围，加强自身腰背肌肉锻炼，以自身肌肉力量加强对腰椎的支撑和保护作用。否则，长期无原则佩戴腰围会使腰背肌肉发生废用性萎缩及关节强直，导致腰椎术后因为肌肉萎缩控制力下降，容易受伤；并且手术本身对腰椎的稳定性有所影响，肌肉的萎缩会加重这一倾向。腰椎间盘突出症术后有哪些注意事项腰椎间盘突出症术后的愈合是一个循序渐进的过程，患者不能急于求成，反而影响手术和愈合效果。主要的注意事项有： （1） 卧床休息： 这是术后治疗的一个重要组成部分。术后一段时间内要卧床休息，常规卧床2～3天。一般是内固定手术后的患者下床早，因为有内固定的保护；单纯髓核摘除术后的患者下床晚，因为纤维环的瘢痕形成需要较长时间。一般根据手术方式、切除的范围、是否植骨、是否内固定等各方面情况，卧床短则三五天，长则几个月。床铺最好是硬板床或特硬席梦思，上面铺厚垫。卧床期间，翻身应该由别人协助，肩膀和臀部要同时翻过去，腰部不能扭转，以免影响腰部肌肉韧带等的愈合。使用尿壶和一次性尿布，在床上解大、小便，尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围对腰部进行保护。（2） 锻炼问题： 从手术后拔除引流管开始，患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼，恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着，用双侧足跟和肩背部作为支点，收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面，屏住几秒钟后再缓慢放下，反复练习。也可以趴在床上，利用腹部作为支点，双腿伸直，双手抱在脑后，主动收缩腰骶部肌肉，努力将头部和腿部同时抬离床面，屏住几秒钟再缓慢放下。或者侧卧在床，伸直下肢，用力将其朝上抬高，屏住一会儿后再放下，反复多次，可以加强肌肉力量，有利于早日康复。（3） 日常活动： 室内活动没有问题后可以转向室外活动，到小区和附近的街道走走。手术后2～3个月，可以恢复坐办公室等轻体力劳动。术后3～4个月，可以酌情恢复部分体力劳动，但始终要避免弯腰搬运重物，肩挑手提重物等活动。日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势，避免剧烈的体育运动。对于年轻尚未生育的妇女，应在术后完全恢复一段时间（比如术后1年）后再考虑怀孕生育，否则易导致术前症状的复发甚至加重。腰椎间盘突出症术后症状体征一定都会消失吗一般来说，绝大多数腰突症患者经过手术治疗以后，效果都比较满意，疼痛立即解除，感觉很快好转，肌力逐渐恢复。但少数患者仍会残留部分症状体征。一方面，手术当中对神经根的刺激可以引起神经根水肿，使得解除压迫的效果短期内不能体现，所以术后一般短期应用激素和脱水剂以减少水肿。另一方面，如果突出的髓核块及其周围增生的组织没有去除干净，或者合并神经根管狭窄而仅摘除了髓核，有时术后仍有一定程度的坐骨神经痛。另外，有部分患者同时存在脊柱不稳定因素，如果单纯摘除髓核而不作植骨融合，术后可能坐骨神经痛消失但腰痛持续存在。还有部分患者神经受压时间很长，或者压迫严重，耽搁了手术时机，神经已发生不可逆变性，这类患者术后容易出现神经功能恢复不全，肌肉力量无法恢复正常，麻木区也可能长期存在，疼痛麻木甚至加重。一些老年患者腰突症夹杂多种复杂的腰椎病变，单纯摘除髓核并不能完全解决患者所有的症状。术后还要依靠药物和物理疗法来缓解残余症状。此外，有些患者同时存在软组织劳损引起的症状体征，坐骨神经痛解决以后，患者的注意力转移到劳损引起的疼痛上，可以通过药物和局部封闭治疗软组织疼痛。患者还要注意的就是，有些其他的疾患如髋关节疾病的症状很像腰椎间盘突出症，碰巧你的影像学的检查也有椎间盘突出的表现，造成错误的治疗，这种情况很少发生，但是如果腰突症手术后症状不消失，就一定要到医院去看，不能听之任之。腰椎间盘突出症术后一定会好转吗一般来说，90％诊断明确的患者手术以后都会有好转，术前疼痛等症状消失，但还有10％的患者可能会表现为症状没有改善，甚至还有极少数患者会出现手术以后症状反而加重。这种现象是由多方面的原因引起的，首先，腰突症所导致的腰痛是由好几个因素引起的，椎间盘突出引起的压迫只是其中之一，其他还包括局部的神经炎症和髓核破碎释放出化学物质的刺激作用，手术只不过去除直接的压迫，并不能保证化学物质的完全清除和神经炎症的完全消退。其次，从发病开始到最后手术切除突出椎间盘往往有相当长的一段时间，在这段时间里，患者的神经一直受压，损伤逐渐加重，即使手术时完全解除椎间盘对神经的压迫，神经的功能也未必能完全恢复到损伤以前的水平，就像一根小草被石头压住，一两分钟可能没什么关系，如果小草被石头压了几个月甚至几年，那么即使把石头完全移开，小草也长不起来了。神经也是如此，神经组织本身就比较脆弱，一旦受压产生变形，即使取出压迫的“石头”，加用营养神经的药物，神经也很难完全长好，神经功能难以完全恢复。第三，手术毕竟是一个创伤性的治疗手段，在手术局部难以避免会发生术后纤维组织粘连和瘢痕组织形成，这些本身机体正常的修复反应却会刺激神经，产生术后继续疼痛的症状，这也是少数患者手术后症状不改善甚至可能加重的原因。为什么手术以后麻木和疼痛缓解程度及时间不一样在腰突症患者中，最常见的表现就是腰腿部的麻木以及疼痛，这两者都是由于神经受压或受刺激引起的，但是两者又不完全相同。疼痛往往是因为神经在急性期内受到化学或物理的刺激产生的症状。而麻木往往是神经感觉支传导功能丧失，导致感觉的减退甚至消失。两者产生的原因不同，所以术后缓解的时间往往也不一样。对于疼痛来说，术后大多可以立刻缓解，因为刺激神经的因素已经被去除，而且局部炎症消退，没有了压迫和炎症的刺激，自然也就没有神经的疼痛症状，我们临床上常常看到手术以前痛得夜里睡不着觉、连躺都躺不下的患者，在手术以后立刻一点痛都没有了。而对于麻木来说，手术以后往往恢复时间长，而且恢复得也不够彻底，往往终生仍会有少许麻木症状存在。这是因为麻木是神经功能受损的表现，神经一旦受损就很难恢复。麻木的程度越重、时间越长，神经受损的越厉害，就越难恢复，麻木也就难以消退。也正是这个原因，我们手术以后经常要用神经营养药物来帮助患者恢复神经功能，减轻麻木的症状。但即使如此，对于那些病程长、自身恢复能力差的患者，术后麻木的症状依然会有残留。为什么有的老年患者做了手术后还是有腰背痛我们在临床上常常看到有的患有骨质疏松的老年患者，手术以后腿痛、麻木已经缓解了，但还是有腰背痛，躺或坐的时间长了会加重，夜里或者早晨往往比白天更痛，有的患者出现全身都痛。这种疼痛的症状与腰突症引起的疼痛是不一样的，患者也没有神经功能受损的症状和体征，这往往是由于骨质疏松症引起的，这在老年患者中并不少见。而骨质疏松症是一种慢性疾病，手术并不能解决问题，需要患者术后长期的饮食、锻炼和药物治疗。首先患者饮食中要增加钙剂的摄入，并服用维生素D，这些都是最基本的饮食习惯的改变；其次患者要坚持适度锻炼，骨骼也是个用进废退的器官，长期卧床、活动减少会加重骨质疏松的产生，而适度的锻炼和应力刺激往往会刺激骨量的增加。除了基本生活方式的改变外，还有一些治疗骨质疏松药物可以应用，包括鲑鱼降钙素、阿尔法骨化醇和双磷酸盐类等等，其中唑来膦酸注射液（密固达）1年仅需注射1次就可以达到足够的疗效，是一种对患者来说非常方便的药物。为什么有的老年患者做了手术以后还会有下肢痛老年患者做了手术以后效果往往没有年轻人效果好，不少老年患者术后下肢仍残存少许症状，或者腿痛、麻木没有完全缓解的概率发生较高。这是由两方面原因引起的，首先老年患者大多病程比较长，神经受压时间长，损伤较严重，所以术后神经难以完全恢复，神经症状仍然会有残留；另一方面的原因是老年人身体状况较年轻人偏差，神经愈合能力差，所以压迫解除后神经并不能完全愈合，表现为仍存在下肢疼痛、麻木的症状。腰椎间盘突出症手术以后需要用哪些神经营养药物腰椎间盘突出症所表现出来的疼痛、麻木都是神经受损的表现，手术解除压迫后，正常情况下神经开始修复过程，因此我们术后常规应用神经营养药物，来帮助神经的恢复。神经营养药物包括甲钴胺、腺苷钴胺、神经节苷脂和神经营养因子四大类，其中甲钴胺、腺苷钴胺都是维生素B12的同类物，是细胞生长繁殖和维持神经系统髓鞘完整所必需的物质，而神经节苷脂是一类含有唾液酸的糖神经鞘脂，是哺乳类动物（包括人类）细胞膜的组成成分，在神经组织中含量丰富。而神经生长因子是一种蛋白质，对中枢和周围神经元的生长、发育、正常状态的维持、损伤后的保护和轴突的有效再生都有着重要作用。什么是腰椎间盘突出症术后复发椎间盘突出症术后复发是指原手术部位再次突出或手术节段对侧突出。当患者在首次术后数月到数年间又出现与原来相似的症状和体征时，应考虑椎间盘突出复发，及时去医院找专科医师就诊，作CT和MRI等检查明确病情。一般复发发生在原手术部位较多，与术后外伤、体力活动等有明显关系，大部分都发生在术后6～8个月；原手术节段对侧的发生较少，而且多在手术后数年发生。复发的主要原因是由于单纯髓核摘除手术摘除的仅为突出的髓核以及纤维环组织，仍有较多的髓核组织残留于该椎间隙内。该椎间隙经过纤维化成为相对稳定的组织结构需要一定时间，而且最终强度也会低于正常椎间盘。因此如果术后患者不注意限制活动方式和强度，尤其是参加剧烈的体育运动或搬运重物，甚至受到外伤，就有可能导致腰椎间盘在结构薄弱的地方再次突出，或者找到新的薄弱位置而再次突出。什么是内固定？内固定的目的是什么？所谓脊柱内固定，就是采用金属或可降解材料制成的器具，体内固定在脊柱的适宜位置，起到重建或恢复脊柱稳定性、为植骨融合创造条件等作用。脊柱内固定的目的有二： 一是患者的脊柱本身就存在不稳定或手术过程中需要切除某些结构，不可避免地造成术后脊柱不稳定，这时应用植骨融合加内固定可以重建或恢复其脊柱的稳定性；二是内固定可防止术后早期阶段的局部活动，以利于植骨块迅速可靠地融合，提高融合率，同时还可减少术后疼痛。待植骨完全融合以后，内固定则失去它存在的意义，原则上应取出内固定，内固定的取出时间为第一次手术后的一年半左右。年龄大的患者可以不取，但应告诉患者时间长了以后有断钉断棒的可能。发生断钉断棒后，若无明显不适症状，可以不去管它，若有症状可以手术取出。哪些腰椎间盘突出症手术需要内固定单纯的腰椎间盘突出症手术通常不需要内固定。哪些情况需要内固定呢？大致有下列几类。（1） 椎间盘源性腰腿痛： 对于此类患者应当采取积极的手术治疗措施，行脊柱融合稳定脊柱。（2） 腰椎间盘突出合并腰椎滑脱： 腰椎间盘突出时椎间盘高度降低，纤维环松弛，关节突关节发生移位，使腰椎阶段的稳定性降低，表现为上位椎体在下位椎体上面向前滑移。此种患者腰椎间盘退变较为严重，手术时又切除了较多的解剖结构，造成新的不稳定，同时在手术复位过程中为维持复位效果应当用内固定器械提供稳定保证。（3） 腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症： 手术需要切除退变增生的小关节甚至全椎板才能达到摘除髓核、扩大中央椎管和神经根管、彻底解除神经根受压的情况。但是这些结构也是维持脊柱稳定的重要力量，它们的切除同时也造成了脊柱不稳定，需要用内固定恢复脊柱的稳定性。（4） 腰椎间盘突出症术后复发： 由于单纯髓核摘除手术是髓核的部分摘除，在原有椎间隙内仍残余较多的髓核组织。腰突症术后，该节段脊柱稳定性下降，退变加快，加上患者过早活动和重体力劳动等种种原因，残留的髓核组织可再次从原有的破口突出。如第二次手术仍单纯摘除髓核可能造成后纵韧带的缺口更大，导致椎间隙内剩下的髓核组织更易从此缺口突出，因此，这类患者也应行脊柱椎间融合手术以避免再次复发。（5） 关节突关节炎： 中老年人腰椎间盘突出症患者多有关节突关节退变增生，严重的关节突关节炎也是引起腰痛的重要原因。以往一些患者单纯治疗腰突症后腰痛仍未得到满意的缓解，与忽视了关节突关节炎有关。因此此类患者也需要用内固定器械进行脊柱融合来避免关节突关节炎的进一步发展和治疗腰痛。否则有可能腰痛长期持续存在并进行性加重。是否需要内固定，最终还要由医师根据每个患者的具体情况来决定。带有内固定的患者能做磁共振检查吗磁共振检查可以较清晰地显示软组织和脊髓神经等结构，因此是腰椎间盘突出患者的重要检查项目。许多术后的患者要借助磁共振检查了解术后神经根减压的情况，借以评价手术的效果和预后。目前所用的较新的脊柱内固定物多由纯钛或钛合金制成，与磁场没有相互作用，不受磁场的吸引，在磁场中不会移动。因此，使用该种材料内固定的患者术后不影响进行手术区或者身体其他部位的磁共振检查，这对于患有脊柱疾病并且需要接受脊柱内固定手术的患者是非常有价值的。但使用较老的不锈钢等材料的内固定的患者，由于材料在强大磁场中可能发生移动而损伤邻近大血管和重要组织，产生意想不到的严重后果，一般是磁共振检查的相对禁忌证，而且该种内固定对术后复查的局部磁共振成像有严重的影像干扰。患者事先一定要和医师充分沟通后才能确定最合适的检查方法。

42岁的王大姐自从学会了上网购物，常常长时间在网上浏览抢购商品，但最近老觉得脖子酸痛僵硬。在王大姐在网上搜索了症状后，颈椎病的字眼浮现在她的脑海中，于是她来到我的诊室就诊。在做了检查后，我告知王大姐她的症状不是颈椎病，而是颈部肌肉等软组织劳损，平时注意不要长期保持颈部在固定姿势，定时做一些舒缓的颈部运动，王大姐这才舒了一口气。生活中人们常说颈椎有骨刺是颈椎病吗？老百姓说的骨刺在医学上称为骨质增生，只有当增生的骨刺、椎间盘突出等颈椎退变组织压迫周围神经根或脊髓产生症状，才称为颈椎病,这时才需要治疗。所以长骨刺不是颈椎病，但它是导致颈椎病的原因之一。颈椎病常见的分型及症状有哪些？颈椎病常分为脊髓型和神经根型这两种。脊髓型颈椎病由颈椎间盘退变及其继发性改变压迫脊髓，引起受压神经对应的身体部位的麻木、肌肉力量下降等为特征。临床上表现为双侧或单侧下肢发麻，渐而出现步履蹒跚、易跌倒、双足脚踩棉花感、束胸感等。而神经根型颈椎病是因突出压迫神经根引起，典型症状是颈肩部和上臂酸痛、麻木、不能完成精细动作或伴有肩部或上臂力量减退、肌肉萎缩，无法提举等。前面就诊的王大姐没有放射到上肢的疼痛、麻木，亦没有脚踩棉花感等下肢症状，仅有颈部酸痛不适的症状，体检触及条索状紧张的肌肉，敲打按摩后能缓解，所以并不是得了颈椎病，而应是颈部软组织劳损。腿脚不方便会由颈椎病引起来吗？邻居李阿婆最近觉得腿脚越来越不方便了，走路总觉得没力气，没有重视，自以为是人老了关节不活络了，但症状渐渐加重，脚踩棉花感，行走需要拄拐杖，到现在只能坐轮椅外出。家里人带到医院检查才发现原来是脊髓型颈椎病晚期。李阿婆很不理解，她脖子一点也不疼啊。脊髓型颈椎病因为退变的结构压迫脊髓这根总神经，而脊髓作为人体下肢活动的司令官，掌管运动及感觉。所以颈部脊髓的压迫就会造成下肢脚踩棉花感、走路不稳、大小便失禁等症状，但颈部局部可以没有任何不适。虽然颈椎病患者中仅有10%为脊髓型颈椎病，但因其后果严重，忽视治疗严重者会导致大小便失禁等症状，需要我们重视。像李阿婆这样到只能坐轮椅的程度才就诊，已经错过了最佳的治疗时机。砂里淘金如何选择合理的治疗方式颈椎病是否都需要手术？首先，我们强调一旦确诊为脊髓型颈椎病，患者需要尽早的手术治疗，并禁止牵引。因为脊髓的压迫出现后，保守治疗只能治标不治本，脊髓压迫时间越长，病情越久，手术后效果越差。像一根小草如果被石头压了几个月甚至几年，已经失去活力，那么即使把石头完全移开，小草也长不起来了。神经也是如此，神经组织本身就比较脆弱，如果受压严重或时间很长，就会产生了不可逆的损伤，我们在诊室常被患者问及颈椎核磁共振检查显示脊髓高信号是怎么回事？实际上这就是“脊髓变性”，脊髓不可逆的损伤的表现。这时即使搬掉压迫的“石头”，神经也很难完全修复，神经功能不会恢复。而牵引常常造成脊髓压迫的加重，故应禁止。脊髓型颈椎病如不及时手术，后期容易造成瘫痪，给患者及家庭都带来极大的痛苦和负担。神经根型颈椎病的治疗则可以首先尝试改善不良生活姿势，牵引、理疗等，口服神经营养药、肌肉松弛剂、消炎镇痛药物保守治疗。大多数患者保守治疗能得到满意的疗效，仅在保守治疗3-6月后无效，或者出现上肢肌肉萎缩、疼痛剧烈严重影响睡眠和日常工作时考虑手术治疗。“一句话治疗颈椎病”是真的吗？网络上有称为“牛人一句话治好颈椎病”的治疗颈椎病的小文章，主要包含拍肩膀、深呼吸、下蹲、后仰伸脖子的动作。这些动作锻炼了颈部肌肉和人体协调性，增强了肌肉的保护作用，对颈椎保健的确有好处，但其对已得颈椎病的患者的治疗作用有限。特别是脊髓型颈椎病患者遵照口诀锻炼并没有效果，生活中还要特别注意防止摔倒、避免颈部剧烈的屈伸运动，如急刹车。因为上述情况可能会使颈椎退变、突出的组织突然压迫脊髓，造成病情恶化甚至瘫痪。对于神经根型颈椎病，前面所述的口诀有缓解症状的作用。“牛人的一句话”将肌肉劳损、肩周炎等的症状都归入了颈椎病，混淆了颈椎病的概念。颈椎病需用微创吗？随着科学技术的发展，微创手术越来越流行。老百姓所熟知的微创治疗是腔镜技术，比如普外科医生仅在肚子上打几个小孔就能完成一些以往需要打开腹腔的手术。脊柱外科在骨性隧道里操作，不能借助工具有效扩大操作空间，难度远远大于其它学科。但实际上微创的概念不仅仅是小切口，现在的颈椎手术本来切口就很小，我们许多脊柱外科医生在传统手术基础上使用显微镜，做到更精细的无创或微创操作，更少的神经、血管损伤，也是一种很好的微创治疗方法。而微创腔镜手术，在只有大约一公分粗细的椎管里操作，对医生的要求非常高，不熟练的操作更容易造成血管、神经损伤。因此不是微创手术创伤和风险就小。另外，还有一类微创手术如神经根阻滞、椎间盘消融等也适用于一些神经根炎、椎间盘膨隆的患者，亦有一定的效果。手术治疗有多大的风险?首先，各种手术有创操作都是有风险的。就如同每天都有人做飞机去旅行，飞机有失事的风险，且失事后果严重，但其发生的机率很低。同样颈椎手术是高难度、高风险手术，从原则上说，手术治疗过程中任意一个环节都有风险，发生就有可能造成严重后果，但风险发生概率很低。颈椎手术技术已经十分成熟，有经验的医生及充分的术前准备会将手术风险降得更低。颈椎病能彻底治愈吗？随年龄增大，人体衰老，颈椎结构发生退变后，人体为了维持颈椎结构的稳定而产生骨刺作为“脚手架”辅助支撑，对颈椎起保护作用，有积极的意义，这也是自然规律。只有当骨刺或退变的椎间盘压迫神经才需要处理，但无论保守治疗或手术治疗都无法彻底去除全身的骨刺，且彻底去除骨刺既无可能也无必要。现有的治疗手段都只能延缓或改善颈椎病的症状，而不能阻止人体衰老，当代科学技术还不能实现返老还童。社会上广告中宣传的一些疗法有效吗?现在社会上的广告形形色色、治疗方法花样繁多。1）戴钛项圈： 钛金属是一种广泛应用于航天、航海工程的材料。在医疗领域，因其合金的优良机械性能及组织相容性而应用于临床上多种医用材料的制造，尤以骨科使用较多。但在众多的使用过钛合金材料的骨科患者手术后的随访过程中，没有发现钛有颈椎或者骨头的保健的作用，且从原理上讲钛金属也没有这种作用。2）各种保证治愈的口服中药、祖传秘方，其舒筋活络、消炎镇痛的效果，对神经根型颈椎病患者有症状缓解或止痛的作用，但多是治标不治本，且有些不规范的药物添加激素及止痛剂，长期服用易造成骨质疏松、甚至胃出血等不良后果，对脊髓型颈椎病患者则会延误最佳的手术时机。头晕需要到骨科看吗？以往有一类椎动脉型颈椎病，由颈椎退变压迫颈部血管，导致脑部相对缺血，造成上述症状，但近年这个概念在逐渐淡化，造成头晕症状的更可能是短暂性脑缺血发作、颈动脉斑块、美尼尔氏综合症等神经内科、血管外科或五官科疾病。所以目前我们建议有上述症状的患者首先至神经内科、五官科或血管外科就诊。如何预防颈椎病？我们非常鼓励大家坚持颈部锻炼，保持良好的生活习惯，这对延缓颈椎的衰老很有帮助。在颈椎病发病前就需要养成良好的生活习惯。老百姓常说高枕无忧，但事实上“高枕有忧”，枕头也应该称为“枕颈”：枕头应放在颈、肩部而不仅仅是放在头下。枕头过高或过低都不利于颈椎的保养，关键是颈部能否得到枕头的支撑。如果侧卧，枕头的高度应大约为头侧到肩的宽度，如果仰卧，则需保证颈部有适当高度的支撑以维持颈部前突的弧度。办公室的白领和伏案工作者不要久坐工作或看书、玩手机，可在每工作40分钟左右休息几分钟，做一些舒缓的颈部屈伸、旋转运动。此外，定期参加适合自己身体情况的体育锻炼，加强颈部肌肉抗阻力练习，有助于维持颈部稳定，延缓退变发生。

骨关节炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会 骨关节炎(osteoarthritis, OA)是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。OA在中年以后多发，女性多于男性。本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。该病有一定的致残率。本病按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节.病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。问诊和体格检查可以帮助判断病因。影像学检查有助于继发性OA的诊断。本病按照是否伴有临床症状分为症状性OA和放射学OA。前者伴有明显的OA临床症状，而后者无临床症状只有X线OA表现。l 临床表现1.1常见症状和体征本病好发于膝、髋、手(远端指间关节、第一腕掌关节)、足(第一跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。1.1.1 关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛。休息时好转，活动后加重.随病情进展可出现持续性疼痛。或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。1.1.2 关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期町在关节部位触及骨赘。1.1.3 晨僵：患者可出现晨起或关节静止一段时问后僵硬感，活动后可缓解。本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟，很少超过0.5h。1.1.4 关节摩擦音(感)：多见于膝关节。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音(感)。1.1.5 关节活动受限：由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，活动受限。缓慢发生，早期表现关节活动不灵.以后关节活动范围减小。还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“绞锁”现象。1.2 不同部位OA的表现特点1.2.1 手：以远端指问关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大。称赫伯登(Heberden)结节。而近端指问关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。1.2.2 膝：膝荚节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除：主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音。1.2.3 髋：男性髋天节受累多于女性.单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。可出现步态异常。1.2.4 足：跖趾关节常受累，可}H现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还町以出现厨外翻等畸形。足底可出现骨刺，导致行走困难。1.2.5 脊柱：颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，K迫局部血管和神经时町出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎一基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。1.3 特殊类型OA的表现特点该类OA属原发性OA。1.3.1 原发性全身性OA：以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。根据临床和流行病学特点将其分为两类：①结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型：以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有红细胞沉降宰(ESR)增快及C反应蛋白(CRP)增高等。1.3.2 侵蚀性炎症性OA：常见于绝经后女性.主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族性及反复急性发作的特点。受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。患者的滑膜检杳可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形成。少数患者最终发展为类风湿关节炎(RA)，有的患者合并干燥综合征(SS)。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。1.3.3弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)：是一种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性，肥胖者较多。病变累及整个脊柱，特别是颈椎，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生。但椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。1.4 辅助检查1.4.1 实验室检查：伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验窄检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病。1.4.2 影像学检查：影像学检查不仅町以帮助确诊OA。而且有助于评估关节损伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相关的并发症。X线是常规检查，放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等。严重时关节变形及半脱位。这些变化是OA诊断的重要依据。放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节并无典型症状，而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。磁共振检查不常用，仅有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性OA。2 诊断要点2.1 诊断标准：诊断OA主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准(见表1-3)。其中手OA分类标准中无放射学改变.其敏感性为92%，特异性为98%。膝OA分类标准的敏感性和特异性分别为91%和86%。髋OA分类标准的敏感性和特异性分别为91%和89%。该分类标准对于区分OA和炎性关节病的意义较大，但对早期OA的诊断意义有限。 表1 手OA分类标准(临床标准)1．近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵2．10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个3．掌指关节肿胀≤2个4．远端指间关节骨住膨大＞2个5．10个指间关节中．畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手OA注：1O个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节表2 膝OA分类标准临床标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵时间≤30min4．年龄≥38岁5．有骨性膨大满足1+2+3+4条，或l+2+5条或l+4+5条者可诊断膝OA临床+放射学+实验室标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．X线示骨赘形成3．关节液检查符合OA4．年龄≥40岁5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条或l+4+5+6条者可诊断膝OA 表3 髋OA分类标准临床标准1．近1个月大多数时间有髋痛2．内旋＜15°3．ESR＜45mm/1h4．屈曲＜115°5．内旋＞15°6. 晨僵时间＜60min7．年龄＞50岁8．内旋时疼痛满足1+2+3条或l+2+4条或l+5+6+7+8条者可诊断髋OA临床+放射学+实验室标准1．近1个月大多数时闭有髋痛2．ESR≤20mm/1h3．X线示骨赘形成4．X线髋关节间隙狭窄5．晨僵≤30min满足1+2+3条或l+2+4条或l+3+4条者可诊断髋OA 2.2 鉴别诊断本病需与以下疾病鉴别。2.2.1 RA：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显。可有皮下结节，类风湿因子(RF)阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。2.2.2 强直性脊柱炎(AS)：本病好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱。也町以累及膝、躁、髋关节，常伴有肌腱端炎.晨僵明显，患者常同时有炎性下腰痛，放射学检查垃示骶髂关节炎，常有人类白细胞抗原(HLA)-B27(+)。2.2.3 银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病较缓慢，以远端指(趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。病程中可出现银屑病的皮肤和指(趾)甲改变。2.2.4痛风性关节炎：本病多发于中年以上男性，常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。3 治疗治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。治疗方案应个体化.充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。3.1 非药物治疗非药物治疗在OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动、生活指导及物理治疗等。3.1.1 患者教育①使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；③在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。3.1.2 运动及生活指导①合理的关节肌肉锻炼：关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节町做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量；⑤减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等协助活动；⑥保护关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。3.1.3 物理治疗急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。3.2 药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。3.2.1 控制症状的药物按给药途径分为几服、注射和局部外用药。3.2.1.1 口服药：①对乙酰氨基酚：由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。具体药物应用参见RA一章。③阿片类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或曲马多等，由于曲马多不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。3.2.1.2 注射药：①糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸)：非药物疗法和单纯止痛刺疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。3.2.1.3 局部外用药：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛。不良反应小。②辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。3.2.2 骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂：此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。3.2.2.1 氨基葡萄糖：氨基铺萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量每天不应＜1500mg/d，否则疗效欠佳。分2-3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。3.2.2.2 硫酸软骨素：通过竞争性抑制降解酶的活性。减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成。改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复.因此延缓OA的发展并减轻症状。3.2.2.3 双醋瑞因：双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛，改善关节功能。且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。3.2.2.4 多西环素：具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100mg，每日1-2次口服。3.2.2.5 双膦酸盐：在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。3.2.2.6 维生素A、C、E、D：OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。3.3 外科治疗及其他治疗对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。3.3.1 关节镜手术经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。3.3.2 外科治疗①截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人T关节置换术：对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。③关节融合术。

长期的久坐、弯腰可导致腰背部肌肉韧带被动的拉长，并使得其弹性下降、劳损、力量下降，可导致黄韧带增生肥厚、椎体间不稳、骨赘形成（骨质增生）、小关节增生肥大，甚至发生椎间盘突出、椎体滑脱、椎管狭窄，从而导致腰痛及下肢坐骨神经放射痛。平时坚持进行腰背肌的锻炼，有助于维持及增强脊柱的稳定性，从而延缓脊柱劳损退变的进程，可以有效地预防腰痛的发生。燕飞法：俯卧，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。小燕飞法：俯卧，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。三点支撑法：仰卧，去枕屈膝，将腹部及臀部尽量向上抬起，依靠头部及双足三点支撑身体的重量，抬到最高点后保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。五点支撑法：仰卧，去枕屈膝，将腹部及臀部尽量向上抬起，依靠头部、双肘部及双足五点支撑身体的重量，抬到最高点后保持此姿势3～5秒，再放松肌肉休息3～5秒，为一个周期。腰背肌锻炼示意图