北医三院肾病内科科普号

有。因为膜性肾病受体内体外因素影响大，体内因素如系统性红斑狼疮，肿瘤，感染（如乙肝病毒感染）等疾病可能引起膜性肾病，体外因素方面有药物（如止痛药），重金属过量（汞过量）等，这些年医学专家担心膜性肾病与空气污染（雾霾）和食品安全也许有关系，这还需要进一步的研究。

膜性肾病是因为患者免疫功能紊乱引起的，比喻一下，就是患者的免疫防御系统把自己的肾当成了靶目标进行攻击，为什么会这样不清楚，但近年新发现了大多数膜性肾病患者肾基底膜外侧有抗磷脂酶A2受体抗原，血中有抗磷脂酶A2受体抗体，说明膜性肾病的免疫紊乱是有针对性的。

非免疫治疗对于每一个膜性肾病患者都很重要，是基本治疗。包括饮食管理，血压管理，RASI降蛋白治疗，消肿治疗，抗凝治疗等，免疫抑制治疗是针对一部分病情重的患者。对那些尿蛋白很多，已经是肾病综合征了(24小时尿蛋白超过3.5g，血白蛋白低于30g/L，有水肿，有高脂血症)，并且观察期间病情还在坏转，但肾功能还没有坏到不能治的膜性肾病，我们建议免疫抑制治疗。

和其它慢性肾脏病一样，肾脏病的轻重首先看血肌酐正常否，血肌酐高于正常病情重,越高越重。其次看蛋白尿多少，蛋白尿越多病越重。三看是否引起了低蛋白血症，血白蛋白越低越重，血白蛋白低往往引起高脂血症，甚至血脂远高于正常。四看有无血尿及血尿多少。五看是否伴有高血压。当然并发症，如，血栓（常见为下肢静脉血栓，致命的为肺栓塞，心肌梗塞，影响长期预后的各个部位深静脉血栓），感染等有时更重要。

有的。血M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是近年新发现的特异性抗体,肾穿病理诊断膜性肾病的患者中70%此抗体阳性,而PLA2R抗体阳性者基本都是膜性肾病.因此肾病专家越来越有信心认为血PLA2R抗体是膜性肾病的标志性抗体，是膜性肾病的特异性检查。

第一看尿蛋白量，变得越少越好，第二看血白蛋白量，逐步上升代表治疗有效，升到正常范围最好。对于疗效的判断不一定追求达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样也能有效地改善患者的预后。如果患者有血肌酐异常，血肌酐的变化是治疗的最重要观察指标。整个治疗过程中血压血糖一定要正常。膜性肾病患者对免疫治疗的疗效反应波动非常大。有人快速反应，效果好；有人缓慢起效，有人很久也没效果。效果差者建议就诊，专科医生会根据病情调整方案。

如果是肾病综合征，而且病情越来越重（血白蛋白越来越低，出现了并发症，肾功能减退等之一），就要免疫抑制治疗了。免疫抑制治疗应用于膜性肾病以下3种方式最多，第一单独应用糖皮质激素（以下简称激素）；第二激素，联合环磷酰胺，环孢素A，或他克莫司等之一的疗法；第三单独应用环孢素A，或他克莫司；最新的方案是利妥昔单抗，我院正在尝试用最小量的利妥昔单抗治疗膜性肾病，疗效超出预期。这些方法都有机会能使部分患者达到临床缓解，但不能保证每个接受治疗的患者都能缓解或者获益。

饮食蛋白量是膜性肾病患者最关心的，对于肾功能正常者，饮食蛋白不必考虑量，但是如果尿蛋白多于3.5g/24小时，饮食蛋白量不宜过多，建议采用正常人的低限（0.8g蛋白/Kg体重）入量；如果肾功能已经异常，则要低蛋白饮食（0.8-0.6g蛋白/Kg体重），以减轻肾脏工作负担，保护肾功能。低蛋白饮食的前提是不要因此而体重减轻。伴随病也影响膜性肾病患者的饮食，如果患者伴有高血压，要低盐饮食；如果伴有糖尿病，要限糖饮食；如果患者有高脂血症，要低脂饮食。

作为肾脏替代治疗方法之一，腹膜透析具有很多重要的优势。首先，目前的资料显示腹膜透析在治疗效果、生活质量和长期生存等诸多方面与血液透析并不区别，在某些方面更具有优势。腹膜透析治疗对您的身体状况要求较低，几乎所有病友均可以接受腹膜透析治疗。其次，腹膜透析是一种连续性治疗方式，更接近于人体正常的生理过程，可以保持稳定的血液动力学状态，有利于残余肾功能的保护，易于贫血、高血压和肾性骨病等诸多方面的改善，肾移植后肾功能恢复迅速。再次，腹膜透析是一种可以在家庭中进行的治疗方式，使您可以免去居所与医院之间的常年奔波和对家人的拖累，更利于您能够真正回归家庭和社会，以及维持良好的病人生活质量。最后，腹膜透析对您的经济压力明显低于血液透析，每日4次的腹膜透析治疗费用为每年为6.4万圆，每周3次的血液透析治疗费用为每年7.6万圆，腹膜透析与血液透析相比节省1.2万圆，而且腹膜透析在辅助用药、化验检查、交通误工等费用上也明显低于血液透析治疗。而对于相当一部分病友，每日3次的腹膜透析治疗就足以维持正常生活，这样治疗费用也可能达到5万圆以下。 腹膜透析也存在一些问题，如腹腔内长期存留液体，使腹部显得臃肿；腹膜透析的换液过程须绝对无菌操作，操作不慎有导致腹腔感染的可能：另外，需要占用您家中的一定空间来保存腹膜透析液等透析用品。

患者：57岁，男，2009年10月9日体检报告中显示肾功能异常、尿常规异常，其中肌酐166（44-106）、尿酸576（142-416）、尿素8.6（1.79-7.14）,隐血+3，蛋白质+2。因当时未看到体验报告，直至2010年3月18日才前往省会一家医科大学附属医院就诊，诊断为慢性肾功能不全。7月至另一三甲医院住院，诊断结论为1、慢性肾功能不全氮质血症期，慢性肾炎可能性大2、肾性高血压3、肾性贫血4、右肾结石、右肾小囊肿5、右上肺结核（纤维硬结为主） 就诊于医科大学附属医院3个月期间肌酐和尿酸分别上涨12左右，其中6月17肌酐为253（44~133），尿酸为557（142~416）。因初进入治疗不太懂认为指标未控制住，于7月1日至另一三甲医院住院10日，后服药1月，8月10日复查时肌酐271（40~100），尿酸675（150~440），分别较7月5日住院检查时上涨40多和150多。7月1日至8月10间服用开同，尿毒清，倍他乐克，拜新同，开同，药用炭，金水宝。目前，蛋白和隐血逐渐好转，尿泡沫一直存在，血压在130/85左右，腰乏力状况改善，但尿酸和肌酐近1个月上涨快，尤其是尿酸。 8月10最新相关检查指标如下： 1肾功：（2010.08.10最新检查）肌酐271（40-100）；括号内为参考值尿素12.5（1.7-8.3）；尿酸：675（150-440）； 2、.血常规：（2010.8.10最新检查）白细胞5.13（3.5-10.0）；中性粒细胞比率57.1（50-70 %）；中性粒细胞绝对值2.93（1.90-8.0）；淋巴细胞比率25.4（18-40）；淋巴细胞绝对值1.3（0.8-5.2）；血红蛋白90（110-165）；红细胞2.9（3.5-5.5）；血小板57（100-300）。红细胞平均体积MCV 94.9 (80-101) 平均血红蛋白量MCH，31(27-32-101) 平均血红蛋白浓度MCHC，327(320-360) 红细胞分布宽度RDW-CV,14.9(11-16) 红细胞分布宽度RDW-SD, 47.1(35-56) 3、尿常规：（2010.8.10最新检查） Uc 0.00mmol/l 比重 1。025 PH <=5.0 其它均为阴性。蛋白质定性 （±） 4.电解质钾：4.81（3.50-5.5）钠：143.5(135~145) 氯：102.7（96~108） 5、肝功：（2010。6。29检查）谷丙转氨酶ALT 15（0~45）；碱性磷酸酶57（20.0~160.0）；总胆红素8.22（5.1~20.0）；直接胆红素2.03（0~6.10）；总蛋白55（55~82）；白蛋白35.42（35.0~55.0）。 6、.血脂血糖：（2010.6.29最新检查）血糖：4.41（3.90~6.10）。(是否即为葡萄糖) 三酰甘油：3.16（0.50~1.70）；总胆固醇：0.76（未见参考范围）；高密度脂蛋白胆固醇：1.16(0.8~1.90)；低密度脂蛋白胆固醇：1.38 (1.25~4.25)。 1。请问开同，尿毒清，倍他乐克，拜新同开同，药用炭，金水宝的用药是否合理？如何控制快速上涨的尿酸和肌酐？ 2。请问结石是否同时治疗？近一个月指标快速上涨是由于病情的原因还是用药的原因？ 3、此种指标涨速是不是会很快进入尿毒症？有没有办法控制或延缓？有没有必要到国内著名肾科医院寻求新的治疗方案？北京大学第三医院肾病内科韩庆烽： 你好！ 看来你的化验单，确实肾功能，主要是血肌酐在升高，换言之，你的肾功能确实在恶化。 造成肾功能不全进展的原因是很多的。首先，我不知道导致你出现肾脏疾病的原因是什么？高血压？肾炎？尿量梗阻？不同的疾病都会有自己的发展规律，也就是说现有的治疗可能不能完全控制其不再进展。其次，你的高血压，高血脂和高尿酸血脂都可以加重肾脏的损害。再次，需要合理的控制饮食，调整生活规律。这些对肾功能都会有不同程度的影响。 你所使用的药物是高血压和肾功能不全病人的常见药物，但是否合适，就一定要根据你的病情而定了。 肾结石具体到什么程度决定了如何处理，如果没有明显的症状，或没有导致尿路梗阻（需B超检查确定），也可以暂时观察。 关于你的病情进展，首先应当做到的时明确你的发病原因，如果有可能积极治疗。控制好血压、血脂和尿酸，适当控制饮食（包括合理控制饮食蛋白质的量，严格控制盐等），避免各种感染，在用药时告诉医师你的肾功能情况以便正确选择用药和药物剂量。患者：谢谢您百忙中回答我的咨询。1、我现将CT和超声报告单上传，用文字描述肾图报告单，麻烦您分析下肾结石的处理方法。2、关于发病原因，应该通过些什么检查得出结论？我父亲认为他以前血压不高，没有痛风症状，但有多年结石，近些年未见发作。3、象目前这种指标，到更权威的肾科医院治疗有没有意义？通常可以维持多久进入尿毒症？到了尿毒症时是最好是考虑移植还是透析呢？肾图报告单：肾脏指数 8.8% (左肾) 10%（右肾） >45%(参考值) 峰时差 3.4min <1min 参考值) 峰值差 26.1% 肾脏指数差 12.6% 检查结果提示：双肾功能严重受损，双侧尿路排泄缓慢。谢谢韩大夫了，我们作为子女的希望辛劳一生的父亲能够多哪怕是一天生命。在这里罗索很多麻烦您了，衷心地谢谢您了！期待您的回复。北京大学第三医院肾病内科韩庆烽： 你好！ 很抱歉，这么晚才答复你！B超结果我看了，看样子结石本身对肾功能的影响目前应不大。至于肾结石的治疗，这时泌尿外科专业的问题，我不在行。至于原发疾病的诊断，需要综合来看既往的病史，包括肾炎，高血压，心脏病，糖尿病，高脂血症和高尿酸血症等等可能的问题，然后综合判断。对于一位57岁的人而言，这样的一个肾功能水平确实是较高的，应在正规的医院长期就诊，也建议固定一名医生长期来看病。至于尿毒症，我相信，只要积极地保护肾脏，肾功能不全的进展也可能会很忙，甚至不出现尿毒症的情况！