上海第六人民医院骨科-骨肿瘤科科普号

病房里住进来了一个家族性骨肿瘤的病人，十四岁的中学生，相比同龄人身高矮了一些，全身长出了几十个硬硬的肿块，胳膊和腿都有些较明显的弯曲。这次过来住院，是为了切除其中一个生长过块怀疑恶变的肿块。手术前一天，孩子的亲戚来了很多。很快，同一病房的家属就发现了一个现象，来看望这个孩子的亲戚中，很多人都和这个孩子差不多，身上有很多肿块，肢体稍有些畸形，一些亲戚的胳膊上还能看得到明显的手术疤痕。第二天的医生咨询时间里，过来询问最多的，就是，癌症是不是会遗传给下一代？这个小朋友的疾病叫多发性骨软骨瘤，是一种遗传病，所以家族里能看到很多人同样患病。但大多数的骨肿瘤，癌症并不遗传。癌症或骨肿瘤产生的原因大体上可以分为两种原因：一种是内在原因，一种是外在原因。内在原因来自于遗传，如果父母的癌基因传给了下一代，下一代患同一种癌症的概率就会很高。比如，著名的好来坞女明星安吉丽娜.朱莉，她母亲在56岁时死于乳腺癌，小姨（母亲的妹妹）也死于乳腺癌，她们都带有BRCA1基因，安吉丽娜.朱莉查出来也有这个基因。这样她极有可能结局与她母亲一样。所以，她选择了预防性切除双乳，让她患乳腺癌的机率从87%降到了5%。还有前面提到的14岁小朋友，也是基因遗传。基因遗传疾病现在医学还没有完全攻克。另一种是外在原因，比如，抽烟的人更容易患肺癌，长期酗酒的人容易患肝癌，原子弹爆炸的地方癌症病人突然增多，这些都是因为外在的因素，把本来好的基因破坏了，变成了坏的基因，引发了癌症。大多数癌症是并不遗传的，所以，虽然基因我们无法选择，也无法改变，但我们可以改善我们的生活方式，养成健康的习惯，让外在因素没那么容易把我们好的基因变坏。

很多时候，医学的进步，是由病人来推动的。 多年前这个小姑娘由父母扶着进来我门诊的时候，告诉我，大腿骨上有一个肿瘤把骨头吃空了，在其它医院，医生建议赶紧做手术，要不然，腿一定会断的。 我看了看病人带过来的资料，股骨上有一个巨大的骨囊肿，骨皮质很薄了，确实很容易断。 “前面医生是对的啊，确实需要手术，要不然会骨折的”，我说道。 小姑娘一下子就急了，说，医生，我是舞蹈特长班的学生，从小跳舞，手术可不可以不要有刀疤？如果有一个大刀疤，以后舞蹈生涯就断了。 很多时候，我们骨肿瘤医生想到的，都是如何对付肿瘤，却很少想到治疗肿瘤后让外观更漂亮一些，疤痕更小一些。 而病人，最关注的，往往是刀疤大不大，不太关心骨里面的肿瘤是如何处理的。 我们给小姑娘和她父母详细讲解了不留刀疤的微创手术方案，优点，缺点。。。 小病人和父母毫不犹豫当即立断，选择做不留刀疤的微创手术。 为了减少手术后的复发，避免小舞蹈家以后发生骨折，我们改良了传统的激素注射的方法 ，在手术中用了硬化剂以及各种新设计的器械破坏囊肿环境，反复冲洗后注射液体骨，手术很顺利。 今天小舞蹈家再次来到门诊，已经是舞蹈学院的学生了，囊肿这么多年一直没有复发。感谢医生治好了病，还没有瘤刀疤。 其实，很多时候，我们应该感谢这些提出新要求的病人，让我们把医生平时不注意的细节做到更好。 自从这个小舞蹈家微创成功之后，后面几年，我们一直改进着手术与治疗方法，到目前为止，微创治疗后的效果与传统切开的大手术已经相差无几了，越来越多的患者选择了没有大刀疤的微创手术。

今日遇到了一个好久不见的同学，因为之前他老母亲大腿骨折，咨询过我关于手术的事情，我当时建议尽快手术，虽然手术很大，但手术相比保守治疗，利大于弊。当时的情况，如果做手术，99%的概率会成功，可以恢复至正常的生活。如果不做手术，估计半年之内就会因为并发症死亡。 由于和他当地医生的说法完全一样，一家人决定手术，手术非常成功，手术第二天病人就出院回家了，回家后老母亲情绪也很好，能吃能睡，信心满满，还念叨着早上又可以送孙子上学了。 手术后三个月75岁的老人死亡了，死亡原因是肺栓塞。 当同学给我提起肺栓塞死亡的时候，我赶紧问，老人家手术后有没有下来走路，还是一直躺在床上。 “没有下床，一直在床上，老人的儿女都从外地回来轮翻着照顾，大小便都在床上。” “那有没有服用抗凝药？“，我问道。 “服用了几天，“同学回答道，”可药品说明书上写的太吓人了，会引起大出血，大姐就说手术后出血停几天再吃，后来就忘了。“ 看着一脸孝顺的同学，我真不知该如何评说。 医生最无助的，也是最受打击的，就是这类完全可以避免的死亡。 老人手术之后，由于卧床休息时间增多，血流减缓，血凝度增高，极容易产生下肢静脉栓塞，再导致肺栓塞致死。医生都会叮嘱，一要定期服用抗凝药，二要坚持下肢的康复锻炼。这些医嘱让一些孝顺的子女不可接受，认为这么大年龄，经过了这么大手术，难道还要折磨老人每天运动，难道还要让老人吃这些会大出血的药？难道不应该躺在床上好好养伤吗？ 作为医生，常常会产生鲁迅先生当时的想法。治病不能单单靠手术和药物，更重要的，是提高国人的医疗知识和健康意识，更更重要的，是完善国家的医疗体系，让所有术后的患者都能得到专业人士的照顾直到回归正常生活，直到看到老人家在路口送孙子上学的那一天。

陆女士今年46岁，平时感觉身体情况都挺好，于今年9月外伤导致右肱骨骨折，检查后竟然发现是因为肱骨骨肿瘤导致的病理性骨折。于是，陆女士立即到门诊就诊。收治入院的过程中，胸部CT提示右侧第五肋骨、左侧第六肋骨都有骨质破坏。这下陆女士更担心了，问到自己身上是不是骨癌，而且已经全身转移了。在详细地询问病史后得知，陆女士在2年前于外院行下颌骨“骨瘤”手术，而且脖子上能摸到肿物。对此，我们对患者进行了全面地检查，包括血电解质、血液甲状腺和甲状旁腺激素测定、甲状腺和甲状旁腺超声、肱骨CT和MRI等检查。最后，我们意料之中地发现了患者血钙、甲状旁腺激素水平都很高，且血钙水平甚至到了危急值；超声除了发现左侧甲状旁腺肿瘤外，竟然还意外地发现了双侧甲状腺肿瘤。对此，我们基本掌握了陆女士的病情：肋骨、肱骨的病灶大概率是由甲状旁腺腺瘤导致甲状旁腺功能亢进，从而导致全身多发骨质破坏的“棕色瘤”；而甲状腺的肿瘤与“棕色瘤”无关，属于 “意外收获”。 于是，我们首先立即对陆女士进行了降钙治疗（予以唑来膦酸、降钙素、呋塞米），待血钙恢复到正常值后行右肱骨病灶刮除复位植骨内固定术，术中冰冻提示未见明显恶性肿瘤成分。与普外科会诊后，行双侧甲状腺病灶和左侧甲状旁腺病灶切除术。术后陆女士的血钙、甲状旁腺激素都恢复到了正常水平，功能恢复良好后于术后一周予以出院。最终术后病理证实了我们的术前分析：右肱骨病灶为“棕色瘤”，左侧甲状旁腺病灶为腺瘤，而双侧甲状腺病灶为乳头状癌。 棕色瘤是由甲状旁腺素分泌过多刺激破骨细胞生长，引起广泛性骨吸收、纤维化、出血、囊变而引起的假性肿瘤。因其组织中的多核巨细胞，其胞浆含有红细胞、含铁血黄素而呈棕褐棕色，故称"棕色瘤"。对于一部分病人，在切除原发性腺瘤病灶后，骨内病灶可自愈；而对于骨质破坏严重导致病理性骨折的病人，则需另外手术治疗。

网络溜达好久了，是时候给自己武装一些硬核的科学健康知识了！ 骨肿瘤不要命，转移了就会要命。这是骨肿瘤医生对病人常说的一句话，因为90%的骨肿瘤患者死亡的原因都是转移。 问题来了，一，为什么骨肿瘤会转移？是如何转移的？二、转移了为何就会要命了？ 一百多年前，一名伟大的医生Stephen Paget提出了肿瘤转移的“种子与土壤”学说，这个学说至今解释并指导着肿瘤转移的治疗。 传统的种子土壤理论：恶性骨肿瘤细胞就像种子一样，会从骨头里跑出来，在身体里四处溜达，整个过程好比哥伦布大航海，困难重重，九死一生。然而一旦找到了新大陆，而且这个新大陆的原住民都是善良的好欺负的，且该新大陆土壤肥沃，那这颗肿瘤细胞种子就定居在这里生根发芽，吸收营养，快速烧杀抢夺，拿到控制权，建立黑社会。 医学的发展，特别是近十多年，科学家们逐渐完善了“种子土壤学说”。研究发现恶性肿瘤细胞在出门远航之前，深感路途艰险，大部分都会被免疫系统发现并干掉，于是，恶性肿瘤细胞先释放出很多“微小侦察机”（小囊泡）外出刺探情报，达到肺部后，发现这里土壤肥沃，为极佳的转移新大陆，然后收回侦察机，万全准备。出门前，侦察机（小囊泡/外泌体）带路，把血小板（不明真相的群众）召集到身边隐藏自己，这样免疫系统就无法识别了。一路顺利达到肺部，形成转移，当人体的肺被肿瘤占领后，人无法呼吸，呼吸衰竭，就会死亡。 解释 了肿瘤转移以及转移后导致人死亡的机制后，我们应该明白，最好的，防备转移的方法，就是对自己身体的爱护，对免疫系统的爱护。 抽烟酗酒会导致肺癌肝癌，是因为烟雾酒精里有破坏身体细胞的成分。熬夜的人免疫系统会损坏，这也直接帮助了癌细胞的转移。

爱美人士患了骨肿瘤，如何治疗？ 骨科博士 上海交通大学硕士研究生导师 上海市第六人民医院骨科（骨肿瘤科）副主任医师 大家的生活条件越来越好了，解决了温饱之后，大家也更加注重自己的外在形象了，这也是为什么美容行业这些年来蓬勃发展的原因。爱美人士多了之后，我们骨肿瘤医生常常会被问到：“医生，能不能让手术疤痕小一些？” 我们骨肿瘤医生以往的手术，大多都是要做一个大切口（如图1），这样必然会留下一条长长的刀疤（图2）。但遗憾的是，很多骨肿瘤，特别是恶性骨肿瘤，只能做一个大切口。切口足够大，手术医生才有足够的视野，才能看到肿瘤周围重要的血管神经，才能在保护血管神经不受损伤的同时还能把肿瘤完整切除干净。 但幸运的是，由于医用导航技术的发展，现在有越来越多的肿瘤不需要切开手术了。只需要在导航的指引下，就可以将针刺入到肿瘤，然后通过这个导针，注入药水杀死肿瘤，或者通过针头释放高温烧死肿瘤（图3）。做完手术之后，皮肤上只有一个针眼（图4），不仅满足了很多爱美人士的要求，而且手术对患者的损伤也减少了很多，一般通过这样的手术，病人第二天就可以下床自由活动了。不像传统大手术，做完手术后需要好几个月才能恢复。 对于一些空洞性的肿瘤，如骨囊肿，现在有了更先进的治疗方法，这就是关节镜技术，不仅损伤很小，而且医生可以通过摄像头进入到肿瘤里面，看得一清二楚。摄像头有放大的效果，医生肉眼看不到的肿瘤在摄像头下也能一览无余，把微创治疗骨肿瘤的临床疗效又提高了一个层次。 所以，骨肿瘤，包括很多癌症，并没有大家想像的那么可怕。有一些手术已经可以通过一个针眼就完成了，就像注射新冠疫苗一样，皮肤上只有一个小眼。最重要的是，肿瘤要早期发现，乐观面对，早期干预。如果肿瘤长大到一定程度，严重破坏了身体结构，那再高级的方法也无法恢复正常了。

骨骼是许多恶性肿瘤喜好的转移部位，包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌等等。疼痛是骨转移癌患者早期即可出现的症状，从轻微的间歇性疼痛发展到持续性剧烈疼痛，活动时疼痛加剧。主要由于肿瘤对于骨膜的牵张、对骨组织及神经的侵犯和破坏等等，临床上对于骨肿瘤患者的疼痛控制是诊治过程中重要部分。骨转移癌疼痛严重降低癌症患者的生活质量，三阶梯止痛方法是经典的骨转移癌患者疼痛控制方法。轻度疼痛者选择非阿片类止痛药，中度疼痛者可选弱阿片类止痛药+非阿片类止痛药，重度疼痛者选择强阿片类止痛药+非阿片类止痛药。常见的非阿片类止痛药主要为非甾体抗炎药，包括对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等；弱阿片类止痛药包括可待因、氨酚双氢可待因等；强阿片类止痛药包括吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼等。除此之外，双膦酸盐类药物可抑制破骨细胞，降低前列腺素及乳酸等疼痛因子的产生而起到止痛作用；内分泌药、靶向药可作用于特定的肿瘤类型。当然手术切除和放疗化疗对肿瘤细胞的直接杀伤也是控制骨转移癌疼痛的有效手段。骨转移癌疼痛在临床上无法彻底治愈，临床上减轻痛苦，以及提高患者生活质量为治疗的主要目的，相信随着科学的进步，骨转移癌的疼痛控制会达到更好的效果。

可能有很多人听说过PRP（富血小板血浆）的大名，因为它作为一种自体血液制品，在医疗界已经有了20余年的应用历史，现如今已广泛应用于运动创伤、退行性变、骨关节疾患、整形美容、口腔颌面等多学科。又或许你是第一次听说PRP的名字。简单来说就是抽取患者自身的血液，通过离心分离出富含生长因子的成分，以喷洒、注射、或涂抹的方式应用于患者自身。加速人体的自然愈合，尤其在骨与软组织再生上有治疗的作用。在体育界，许多耳熟能详的明星都曾使用过PRP治疗对抗伤病。包括NBA的巨星科比布莱恩特，史蒂芬库里，达米安利拉德等。网球选手红土之王纳达尔，高尔夫“老虎”伍兹等也都接受过PRP治疗。在国内，中超的上海申花队的球员也在我院接受过PRP治疗。常见的运动损伤包括肩袖损伤，网球肘，足底跖筋膜炎，肌腱软骨损伤等。都可以通过PRP治疗来达到比较不错的治疗效果。之所以这么多的运动员选择PRP治疗，我想主要原因还是因为安全和有效。由于PRP中含有血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子等一系列高浓度的促进伤口愈合，组织愈合和细胞再生的生长因子，因此其在运动损伤方面具有其优势。其次，由于PRP是自体血液制品，因此不存在过敏的风险，也不会产生排斥反应，不具备传染性，并且也能更好的抗感染。不过话说回来，PRP也不是万能神药，它可以一定程度上减少患者的炎症，疼痛，但是对于修复软骨，能力还是有限的；并且一定要结合别的康复治疗同时进行，共同干预。因此需要专业医生和专业团队评估后，才能对疾病提供可靠的预后水平。

骨肉瘤是常见的原发性骨恶性肿瘤，多发生于 10 至 20 岁青年。骨肉瘤恶性程度较高，而且往往肺转移率发生率高，很多患者在被诊断为骨肉瘤时就已存在肺部转移，也有患者在原发肿瘤治疗期间出现肺转移(1)。转移和肿瘤分期密切相关，发生肺转移确实在一定程度上意味着不良结局，而且很多人患者和家属认为转移了就意味着放弃治疗，然而，随着医学的不断发展，患者即使发生了远处转移，治疗效果也越来越好了。

随着寒假的来临，门诊又迎来了小朋友病人就诊的热潮。在骨肿瘤的专题门诊中，有许多心急的家长说我家宝宝骨头里长了个肿瘤，外院医生说是骨囊肿，这是良性还是恶性的?要不要开刀啊？在之前的文章里我们也提过，骨囊肿最彻底的根治方法是开放手术，彻底的刮除病灶并充分植骨，可以有效防止肿瘤的复发。然而因为各种各样的原因，包括骨骺线的损伤，对生长发育的影响的担忧，使得家长在选择治疗方案时犹豫不决。因为这样的担心，微创手术往往成为家长们的第一选择。所谓的微创手术，是囊肿的钻孔减压，抽吸囊液以及液体骨的植入。由于制作工艺的进步，现阶段的液体骨在成骨方面，具有较高的疗效，以及极低的排异率。同时微创手术可以最小程度造成患儿的骨骺线损伤，大大降低对于患儿生长发育的影响。患儿也可早期活动回归学校。同时，在患儿皮肤表面，也几乎不留下疤痕。这是一例我们医疗小组的骨囊肿微创手术病例。从以上图片不难看出，术后半年原囊肿处的骨密度与正常骨几乎无差别。患儿活动感觉皆与正常小朋友无异。不过需要注意的事，并不是所有的骨囊肿都可以微创手术，具体的病情，还是要携带相关影像学资料，到骨肿瘤科就诊。