(一例报告并文献复习)随着高速交通的发展,外伤性髋关节脱位有上升趋势。外伤性髋关节脱位约占全身所有关节脱位的2%~5% [1-3],双侧髋关节脱位约占所有髋关节脱位的1%~2% [4, 5],其中双侧后脱位约占双髋关节脱位的50%,双侧前脱位约占10%,一前一后脱位约占40% [4, 5]。本文报道1例双髋关节一前一后脱位并复习22例临床资料完整的病例 [1-21],同时本例患者还并存右侧胫骨平台骨折,文献中尚无类似损伤报道[1-21]。 资料与方法一、病例资料患者女,42岁,因外伤后双髋部畸形伴右腘窝部出血1小时入院。诉向前行走时右侧腘窝部突然被从背侧驶来的钗车之右钗直接刺伤后右膝部触地摔倒,钗车一直将患者前推约10余米后才刹车停下。钗车的车速约为30km/h。查体:右侧腘窝部有一约8cm的横形创口,深达肌层,右胫骨平台有固定而限局的压痛,右髋关节屈曲、内收、内旋畸形且弹性固定,左髋关节屈曲、内收、内旋畸形且弹性固定,骨盆挤压、分离试验阳性,双下肢感觉、肌力、血运未见明显异常。X线:右侧髋关节后脱位并股骨头骨折(髋关节后脱位分型:Thompson V型,股骨头骨折分型:Pipkin IV型)左侧髋关节前脱位(Epstein 分型IIB型),右侧耻骨上枝、坐骨枝骨折,左侧耻骨上、下枝及坐骨枝骨折,耻骨联合分离﹙图1﹚;右侧胫骨平台骨折(Schatzker VI型)。二、治疗方法入院后急诊在全麻下行双髋关节脱位Allis法复位,复位成功,右胫骨平台骨折给予切开复位内固定术,术后给予双股骨髁上骨牵引6周。1d后CT扫描示:右股骨头骨折解剖复位,左髋臼前缘骨折,左股骨头外上方骨折,关节腔内有游离骨块。5d后在硬膜外麻醉下经Kocher-Langenbeck入路取出左髋关节内游离骨软骨块,大小分别为10 mm×8 mm×4mm和15 mm×10 mm×3mm。术后8周左下肢完全负重,右下肢不负重,10周后右下肢部分负重,12周后完全负重。术后6个月X线片示双侧股骨头位置良好﹙图2﹚,双髋关节运动基本正常。图1 术前骨盆正位片 图2 复位后6个月骨盆正位片文献复习分别以《PubMed – indexed for MEDLINE》和《中国医院知识库》(China Hospital Knowledge Database, CHKD)为检索系统,检索时间分别为1966-2007年和1994-2007年,检索词分别为“hip, dislocation”和“髋关节,脱位”。获得相关英文文献20篇共20个病例 [1-16 , 22-25],土耳其文献1篇共1个病例 [26],和中文文献6篇共7个病例 [17-21]。现将文献中资料齐全的22例 [1-21]和我院1例汇总分析,其中男22例,女1例;年龄18~66岁;右髋关节后脱位左髋关节前脱位15例,右髋关节前脱位左髋关节后脱位8例。 讨论一、流行病学特征创伤性髋关节一前一后脱位的发生率极低。此类损伤好发于男性青壮年,多并存伴随损伤,以髋臼、骨盆、股骨、膝部损伤多见。一前一后脱位类型以右髋关节后脱位、左髋关节前脱位居多,本组23例中有15例为此种损伤类型,而右髋关节前脱位左髋关节后脱位仅8例。这与Levin的观点不同,其发现未系安全带的汽车驾驶员,典型的脱位方式是左髋关节后脱位,而右髋关节前脱位或向后骨折脱位 [27]。二、损伤机制Sinha [4] 认为其患者的损伤机制是:受伤时患者体位是右髋关节内收,左髋关节外展,双膝屈曲,来自后方的暴力直接作用于左髋关节和左侧骨盆,来自于前方的暴力作用双膝部,导致右髋关节后脱位,左髋关节前脱位和耻骨联合分离,见图 3 。Loupasis等 [8] 推测其病例的损伤机制可能是:患者驾驶摩托车和汽车相撞后,被从摩托车飞抛出去落在汽车上,双膝部直接撞击汽车的引擎罩(bonnet),此时患者的体位是右髋、膝关节各屈曲90°,左髋关节屈曲、外展、外旋,导致右后左前脱位而无髋部的伴随骨折,见图 4 。图 3 Sinha推测其患者脱位时的体位 图 4 Loupasis等推测其患者脱位时的体位本文患者可能的损伤机制是:钗车直接撞击患者右侧腘窝后,右膝部触地,直接外力造成胫骨平台骨折,持续的暴力继续向上传导,作用于右髋关节使其向后骨折脱位。外伤时右髋关节可能的体位是屈曲(<60°)、内收、内旋,其理由是:①髋关节处于屈曲(≥90°),内收、内旋位时易发生不伴随骨折的单纯性髋关节后脱位,若处于屈曲(<90°)外展位时则易导致伴随髋臼后壁、股骨头骨折的后脱位 [9, 10, 28, 29] ;②Pipkin I型骨折时髋关节的体位是屈曲(<60°),内收,II型骨折的体位是屈曲(<60°),外展,若髋关节屈曲介于60°~90°之间时,更易并发髋臼后壁骨折,而不是股骨头骨折[30] 。当患者触地后,左膝内侧面受到地面的推挤力,使左髋关节产生向前的骨折脱位。外伤时左髋关节可能的体位是屈曲、过度外展、外旋 [31]。三、治疗髋关节脱位的治疗包括早期快速复位和后期的治疗。在尽可能早地使用镇静药或全身麻醉下闭合复位。除可采用传统的Allis法和Stimson法外,还可采用Schafer法 [32] 、Nordt法 [33] 、Walden法 [34] 和McMurtry法 [35]等。手法复位多能成功。脱位复位后或闭合复位失败,应给予髋关节CT检查 [9, 13, 27, 36 ],闭合复位失败可采用切开复位。未合并骨折者可根据脱位方向选择手术入路,后脱位选择Kocher-Langenbeck入路,前脱位选择Watson-Jones或Hardinge入路,避免采用Smith-Petersen入路,以免损伤绷紧移位的股神经、动脉和静脉 [27]。不同作者在术后的制动方式(单纯卧床、皮牵引或骨牵引)、制动时间以及负重时间不完全相同,一方面这可能源于损伤严重程度的不同,但事实上即使对于无伴随骨折的单纯性髋关节脱位,其术后治疗也无一致观点。传统的观点是术后较长时间的牵引和非负重功能锻炼,以减少股骨头缺血坏死的发生,但更多的学者发现早期负重和股骨头缺血坏死并无相关性 [9, 10, 27, 36]。研究显示,41例单纯性髋关节脱位闭合复位成功后,给予2种不同的术后治疗。A组(20例)接受股骨髁上骨牵引2周,3个月后部分负重,4个月后完全负重;B组(21例)平均术后制动9天后开始下床非负重功能锻炼,术后6周部分负重,术后3个月完全负重。31例经过平均7.6 年的随访,功能结果显示,A组(15例)优、良、可者分别为10、4、1例,B组(16例)优、良、可分别为14、1、1例。两组功能结果无统计学差异,不过返回工作岗位的时间B组为16周,而A组为21周[37]。四、并发症成人外伤性髋关节骨折脱位合并坐骨神经损伤的发生率约为10%,其中至少有60%~70%的损伤者有不同程度的恢复。本组23例患者有2例2个髋关节合并坐骨神经损伤,分别于术后10个月 [14] 和5个月 [20] 完全恢复。股骨头缺血坏死与治疗时间和脱位类型有关,而与术后负重时间早晚无相关性。最好能在脱位后6h内给予复位,脱位后6h之内,6~24h之间和第2、第3天复位,坏死率分别为5%、8%和16% [13]。前脱位和后脱位的坏死率分别为1.5%和7.5% [13]。本组23例中有2例2个髋关节坏死,均为后脱位[1, 7]。单侧单纯性髋关节脱位后创伤性关节炎的发生率为24%,当伴随股骨头骨折、髋臼骨折、复位不完全和延迟复位时,发生率会更高 [6, 36]。脱位后2~5年仍可并发头坏死,故术后每隔3个月给予一次影像学检查,至少随访2年 [36]。本组有些病例随访时间较短或不详,创伤性关节炎的发生率及其与头坏死的相关性难以统计,Dudkiewicz等 [9] 认为与单侧脱位相比,髋关节一前一后脱位的并发症可能会加倍。
1974年,Biga等首先将鹰嘴骨折合并尺桡骨近端向前脱位的肘关节复杂脱位定义为经鹰嘴肘关节骨折脱位(transolecranon fracture-dislocation of the elbow),并根据尺骨近端骨折的严重程度分为Ⅰ型(简单骨折)和Ⅱ型(粉碎骨折)。由于此类损伤中的尺桡骨近端总是一并向前脱位,而不是向后脱位,所以多数学者将经鹰嘴肘关节骨折脱位称为经鹰嘴肘关节前脱位(transolecranonanterior fracture dislocation),也有学者将此类损伤命名为鹰嘴骨折合并前臂前脱位(olecranon fracture complicated byforward dislocation of forearm),D型鹰嘴骨折(type Dolecranon fracture),鹰嘴骨折合并肘关节前脱位(anterior elbow dislocation with olecranon fracture),MayoⅢ型鹰嘴骨折(Mayo typeIII fracture)等。虽然经鹰嘴肘关节骨折脱位这类损伤的命名较多,但似乎都不能准确反映创伤解剖。理想的命名应该是既能反映创伤严重程度,又能指导治疗;既可判断预后,又便于同行交流。建议将此类损伤命名为“经尺骨滑车切迹的肘关节不稳”,理由是:1.更准确地反映创伤解剖。⑴此类损伤不仅累及鹰嘴,而且绝大多数累及鹰嘴和冠状突在内的整个滑车切迹(尺骨近端):主骨折线常位于滑车切迹较低点,大约相当于鹰嘴和冠状突关节面的移行部(裸区);典型的尺骨近端骨折分为4部分,即鹰嘴骨折块、冠状突骨折块、鹰嘴和冠状突之间的骨折块(通常是严重粉碎部位)及尺骨干。“经尺骨滑车切迹”较 “经鹰嘴”更准确地反映了创伤解剖。⑵桡骨与尺骨远折端(上尺桡关节无分离)一起向前脱位,而肱尺关节并没有完全脱位,而是半脱位,其依据是肘关节内、外侧副韧带很少断裂。Doornberg等报道了10例经鹰嘴肘关节前脱位,虽然肱尺关节面匹配关系中断,但肱骨滑车与尺骨滑车切迹仍维持对合关系,没有一个发生真正的肱尺关节脱位。所以,“肘关节不稳”较“肘关节脱位”可更准确地反映创伤解剖。⑶肘关节不稳定恰恰是由于组成滑车切迹的骨性结构发生中断,即肘关节不稳定是以骨性不稳为主。2.更准确地指导治疗。治疗的关键是恢复肘关节的稳定性,而肘关节不稳主要是骨性不稳,骨性不稳又是源于滑车切迹的连续性中断。所以治疗的原则不仅仅是鹰嘴的解剖复位和稳定固定,而是包括冠状突在内的整个“滑车切迹”(尺骨近端)的解剖复位和稳定固定。随着滑车切迹的解剖复位和稳定固定,肘关节的稳定性也随之恢复。