林源医生的科普号

大多数脊髓损伤病人后出现四肢瘫或截瘫。因为骨折不稳定需制动或瘫痪长期卧床，容易发生压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系感染、关节挛缩畸形、骨质疏松等并发症，影响康复进程。因此做好护理，预防并发症是脊髓损伤早期康复的重要部分。压疮的预防因为脊髓损伤病人皮肤无保护性反应，皮肤血管神经功能紊乱，营养失调；躯干及肢体瘫痪，没有意识和能力随意变换体位，导致皮肤及皮下组织长期受压、局部毛细血管血流障碍；加上大小便控制障碍、皮肤潮湿、易污染等更容易发生压疮。常见于后枕部、肩胛、骶尾部、坐骨结节、大转子、外踝、足跟等骨骼隆起部位。要预防压疮，首先需让皮肤充分减压，每2h翻身一次，也可以使用防压疮气垫床；其次要保持床铺平整干净，保持皮肤清洁干燥、护理时避免皮肤过度牵拉、摩擦。另外保证病人均衡充足营养，纠正贫血、低蛋白血症对预防压疮也非常重要。一旦出现皮肤发红、可予以轻柔按摩，必要时专业清创换药、紫外线及氦氖激光等物理因子治疗，严重的需手术清创及植皮治疗。肺部感染的防治脊髓损伤病人因疼痛不敢深呼吸或卧位不利于呼吸。特别是颈髓损伤病人，由于呼吸肌麻痹，肺活量下降，咳嗽能力差，而且呼吸道内分泌物多和不易排出，很容易发生肺不张和肺部感染，甚至呼吸衰竭危及生命。除了早期进行气管切开、呼吸机辅助通气、积极抗生素治疗及呼吸康复训练外。护理也非常重要：1.保证足够饮水量及气道雾化，以降低痰液粘滞度；2.勤翻身拍背，促进痰液引流；3.鼓励病人深呼吸、主动咳嗽，保持气道通畅；4.保证充足营养、增强抵抗力。深静脉血栓预防静脉血栓形成是指血液成分在静脉系统内形成血凝块，导致远端静脉回流障碍，出现肢体肿胀、皮温增高或疼痛等症状，甚至血栓脱落引发肺栓塞危及生命。颈脊髓损伤患者由于自主神经功能不全，周围血管张力下降；瘫痪肌肉对血管的挤压作用丧失使静脉回流差，血流缓慢，容易形成静脉血栓。因此深静脉血栓是脊髓损伤患者常见的并发症。对于脊髓损伤运动障碍或长时间卧床患者应当早期预防深静脉血栓。可予以肢体被动或主动活动、下肢末端抬高（远端高于近端）、弹力绷带向心性缠绕或向心性按摩及气压泵治疗促进血液回流，必要时应用低分子肝素皮下注射或新型抗凝药口服预防血栓形成。对于已发生了深静脉血栓的患者，必须血栓肢体制动、抬高，早期避免患肢活动，以免栓子脱落导致肺栓塞危机生命。同时血管外科专业指导溶栓、抗凝或手术取栓治疗；泌尿系感染的预防脊髓损伤病人多有排尿机能的暂时或长期的受损，大部分病人早期要留置导尿管，容易发生泌尿系感染，因此要帮助病人保持尿道口清洁，鼓励病人多饮水，保持每日尿量2000ml以上，保持尿管引流通畅。早期尿管宜持续开放，急性期过后应进行饮水排尿计划及膀胱容量训练。每日饮水约2000-2500ml，保持每日尿量约2000-2200ml、尿颜色淡黄、性状透明无浑浊物后，开始间断夹闭尿管，夹闭时间从半小时、1小时开始，根据每次开放后的尿量，逐渐调整夹闭时间至保持每次尿量（即膀胱容量）400ml左右。夹闭时要求患者尝试体会膀胱充盈感。能够准确控制饮水及排尿的量和时间后，可以尝试停止持续留置导尿，根据情况改间歇清洁导尿、反射性排尿或自主排尿。有效的膀胱功能管理能减少尿路感染机会。病程中需要经常检查尿常规、尿培养检查、泌尿系B超或CT，及尿流动力学。出现尿路感染发热时可能需要使用抗菌素治疗。关节挛缩预防脊髓损伤后，由于肢体瘫痪无力，不能维持正常姿势，肢体由于重力作用或摆放于不当位置，长时间导致肌腱及韧带挛缩、关节畸形。因此需要早期将肢体固定于功能位；每日进行大小关节的活动，每个关节每轴向运动5～10次，每日2-3次。也可以给病人穿戴足托使踝关节处于背伸，防止跟腱挛缩。骨质疏松的预防骨骼的生长与受力的程度有关，受力较大的骨骼，骨密度和骨骼强度也较高。脊髓损伤后，多数患者以卧床为主，损伤平面以下的肢体活动受限，骨骼的应力明显减少；加上脊髓损伤后神经-内分泌变化使骨骼的营养和矿物沉积减少，发生骨质疏松。骨质疏松是脊髓损伤的一个严重并发症，有可能会引起病理性骨折等不良后果。因此，脊髓损伤患者应在病情允许的情况下尽早进行体位适应性训练，主、被动肢体活动，坐位、辅助站立、行走等训练，以帮助保持骨量，避免骨质疏松的发生。可常规进行骨密度检测和骨标志物测定，及早发现骨代谢异常情况，并适当补充钙剂、维生素D等；如果已经确诊骨质疏松，可使用用降钙素、双膦酸盐类药物抑制骨吸收，促进骨形成，使骨密度得到提高。

脊髓损伤是由各种不同伤病因素（外伤、炎症、肿瘤、出血等）引起脊髓结构的损害，造成损害水平以下的脊髓神经功能（包括运动、感觉和自主神经功能）的障碍。颈部脊髓损伤（C1-T1）造成四肢瘫，胸腰段脊髓损伤（T1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平高低和损伤的严重程度决定最终的恢复程度，完全性脊髓损伤患者损伤水平以下神经功能难以恢复，其损伤水平一旦确定，其康复目标也基本确定；不完全性脊髓损伤因脊髓未发生完全性的横贯性损害，损伤水平以下的神经功能有不同程度恢复的可能。大多数严重的脊髓损伤后会有一个休克期，表现为损伤水平以下脊髓神经功能立即完全丧失，出现软瘫、排尿排便功能丧失、各种脊髓反射消失。临床可见低血压、心率慢、低体温、呼吸障碍、尿潴留等。脊髓休克期是脊髓损伤后的一个暂时状态，一般持续1-6周，也有持续数月的。脊髓损伤水平以下脊髓反射（特别是球海绵体反射和肛门反射）活动的恢复是脊髓休克结束的标志，但骶段脊髓或马尾损伤时不好判断。明确休克期结束后就可以判断脊髓是不是完全横贯性损伤了。脊髓损伤临床处理的原则是抢救生命，预防及治疗并发症，最大限度的利用残存功能，尽可能使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返家庭及社会。现场急救方式正确与否对脊柱脊髓损伤患者至关重要，怀疑脊柱脊髓损伤的患者必须在制动固定后再进行搬动（除非不马上移动就有生命危险）。制动方法：一种保持受伤时的姿势制动，另一种保持平卧位制动，在可靠制动固定后才能以硬质担架或硬板细心转运至医院，以免移动时加重脊髓损伤。脊髓损伤的治疗主要有1.早期甲基强的松龙大剂量治疗可减轻脊髓水肿、改善预后，其他营养神经、改善循环等对症治疗；2.尽早手术治疗对脊柱骨折、脱位进行复位固定，解除脊髓受压，重建脊柱稳定性，有利于保护脊髓残存功能及早期康复治疗；3.预防及治疗各种并发症；4.早期康复改善和增强患者残存功能。脊髓损伤后由于损伤及长期卧床可导致机体多系统、器官功能紊乱，出现肺部感染、深静脉血栓形成、压疮、尿路感染、关节挛缩、骨质疏松、低血压等多种并发症，严重影响康复进程和效果。正确的早期康复护理和康复治疗在脊髓损伤并发症的防治中具有重大作用。

卒中偏瘫患者的典型姿势表现为患侧上肢肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节及手指屈曲；下肢髋关节外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。即上肢的“挎篮”姿势和下肢的“划圈”步态。早期正确的床上体位摆放，可以减轻或预防上述痉挛姿势的发生。1）患侧卧位：患侧身体在下，健侧在上。头枕枕头，后背用枕头支撑；患侧上肢前伸，手心向上；患侧下肢向后伸展，膝关节微屈；健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上。2）健侧卧位：健侧身体在下，患侧在上。头枕枕头；患侧上肢前伸，并用枕头垫起；患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起；健侧肢体自由位。3）仰卧位：头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑，避免肩和骨盆后缩；肩关节轻度外展外旋，保持伸肘，前臂旋后，腕背伸，手指伸展；下肢髋、膝关节稍屈曲，踝关节背伸。仰卧位还可将上半身抬高，但尽量避免半卧位，以免加重上肢屈曲和下肢伸展。（图片来源于网络）

脑卒中（俗称中风）是神经系统的常见病和多发病，死亡率和致残率都很高，是目前人类疾病死亡的3大病因之一。脑卒中，临床上又叫脑血管意外。是由脑血管堵塞或破裂引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或因其死亡的临床症候群。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。常见的临床特征包括：运动功能障碍（瘫痪），感觉功能障碍，言语障碍，认知障碍，吞咽障碍，平衡和协调运动障碍，心理障碍等。早期有效的康复训练有助于改善脑卒中患者受损的功能（如感觉、运动、语言、认知和心理功能等），减轻残疾的程度，预防脑卒中后可能发生的并发症（如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等），提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，提高生活质量。研究证明在脑卒中存活患者中，进行积极的康复治疗，可使90%的患者重新恢复步行和生活自理能力，30%的存活患者恢复一些较轻的工作。不进行康复治疗，则上述两方面能力恢复的分别只有6%和5%。因此卒中后康复非常重要。脑卒中开始的时机一般主张在病情稳定后尽早开始康复。生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下可以开始进行康复治疗（脑出血患者、大面积脑梗死脑水肿程度相对较重，一般在发病后1~2周，病情稳定后开始康复治疗）。对伴有严重的并发症，如血压过高等，在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。脑卒中的康复分期一般分早期、恢复期及后期（后遗症期）康复三个阶段。 早期康复是指发病急性期开始的康复治疗，最重要的是预防脑卒中再发和并发症发生，患者及其家属需要学习参与康复。这个阶段病人多在卧床，偏瘫肢体处于软瘫状态。康复治疗主要是：通过被动活动和主动参与，以促进瘫痪肢体肌张力的恢复和诱发主动活动出现；通过正确的肢体摆放和体位转换(翻身)，预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿道和呼吸道感染等。同时，偏瘫侧冷热、机械刷擦等各种感觉刺激和心理疏导以及相关的康复治疗(如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等)，有助于受损功能的改善。 恢复期的康复这个阶段患者偏瘫肢体的肌张力大多已经增高（肢体变僵硬），因此治疗上除继续预防并发症以外，重要的是抑制肌张力的过度增高，促进主动活动、功能性运动恢复，并与日常生活活动相结合。必要时可通过矫形器等来抑制异常的肌张力。根据病人功能障碍情况还可进行作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗。脑卒中偏瘫运动功能训练的重点在于正常运动模式和运动控制能力的恢复。 后期（后遗症期）的康复指患者经过一段时间专业康复及学习后，病情稳定，可以自主进行康复训练或功能恢复达到极限，可以回社区或家庭继续维持性康复治疗。关于卒中康复需要强调的几个问题1.预防再卒中与康复同等重要，必须早期明确原因，积极去除及控制危险因素。2.在病情平稳、保证安全情况下，尽早开始康复治疗。3.康复治疗要循序渐进，强调患者的主动参与及家属的积极配合，并注意训练与日常生活相结合。4.早期床上体位摆放及变换非常重要。5.决定病人最终恢复到什么状态，除了早期及时规范系统的康复治疗，最重要的是卒中发生的部位、面积和类型。

脑卒中康复系列讲座之一脑卒中俗称“脑中风”，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。残疾给患者、家庭、社会带来沉重的负担。康复治疗使脑卒中后功能障碍的恢复率明显提高，致残率明显降低。消除脑卒中康复的误区，对减少致残危害有重要意义。误区一：重药物治疗,耽误康复的最佳时期。脑卒中后出现不同类型和不同程度的功能障碍。这些障碍仅靠药物是不能解决的，需要早期积极正确的康复治疗。脑卒中偏瘫的康复治疗应尽早实施，一般应在病情稳定后48h开始。最佳康复期在发病后3个月之内。误区二：下地走路越早，恢复就越快。恢复步行能力是大多数患者及其家属最急迫的要求，是康复治疗的重要目标之一。步行训练并不是越早越好，过早行走会加速异常步态及导致髋、膝关节的损伤和异位骨化的产生。从脑卒中运动机能的恢复来看，患腿要有足够的负重能力，最好患腿能单独支撑全身重量，有良好的站立平衡能力，有主动屈髋、屈膝能力。必要时可以进行减重步行训练，只有这样才能避免不正确的代偿所形成的异常步态。误区三：重肢体功能康复，轻其他功能。在与脑卒中患者沟通康复治疗目标时，患者往往最希望恢复的是行走功能，手的功能，会忽略言语功能，认知功能，吞咽功能，抑郁焦虑，感觉功能等的康复；事实上这些被患者忽略的功能非常重要，会影响到患者的生命安全和回归社会。误区四：只要被动地接受康复治疗，功能就会恢复。早期患者瘫痪的肢体无法进行主动运动， 被动运动可以防止或减轻肌肉废用性萎缩，预防关节挛缩，维持关节活动度。研究显示，主动训练的程度越高，患者生活质量的提高和患肢感觉运动功能的恢复就越好，所以被动训练不可能取代主动训练。误区五：活动越多越好。盲目的过多活动造成很多错误动作的出现和错误习惯的固定。不仅会使瘫痪肢体肌肉痉挛逐渐加重，使后续康复的困难大增；还会造成非瘫痪侧的过度劳损，出现运动损伤。一般来说，病人运动锻炼要遵循持之以恒、循序渐进、因人而异、劳逸结合等原则，把握好运动量和强度才好。误区六：对患者的关爱和支持越多，恢复越快。脑卒中患者因为有功能障碍，对家属或护工产生依赖心理。家属都希望能竭尽所能地帮助患者早日康复，帮助他们完成一切的日常行为。中风后不愿动或家属照顾过多导致病人活动太少是脑卒中患者康复的大忌。若病人活动太少，会造成骨质疏松、肌肉萎缩、体能逐渐下降等，更重要的是错失功能康复的良机。应树立康复意识，从不同角度耐心地劝慰病人，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员对患者进行康复治疗。误区七：康复治疗对脑卒中后遗症没有效果。对3个月以上再进行康复治疗的患者（脑卒中后遗症期）也有一定的效果，关键在于方法正确。国外报告，脑损伤的恢复过程没有终点，只是恢复进程逐渐减慢。运动功能的恢复可持续到损伤后1年或2年，甚至有研究证实可持续到形成固定损害之后5年以上。国内也有报告，一组平均病程11个月的恢复期和后遗症期患者，从未接受过康复治疗指导，被“废用综合征”和“误用综合征”所困扰，通过康复治疗性“矫正”，使运动功能得到部分恢复。我国地域广阔，康复医学发展不平衡，有不少脑卒中未接受康复治疗，但仍有“康复潜能”。因此，康复治疗对脑卒中后遗症是有必要的。误区八：重康复治疗，轻脑卒中二级预防。很多患者认为，脑卒中后康复治疗很重要，保命和恢复功能嘛！不知道二级预防为何物。当然，这和当今时代环境对预防的重视不够有关。简单说，脑卒中后治疗中，对卒中的药物治疗，再加上对卒中的危险因素中可以干预的部分进行适当的主动干预，就是卒中的二级预防。误区九:重视设备,轻手法技术。这是严重误区之一。再怎么先进的设备也是为替代人工设计的，关键在于使用的人，选择好适应症。大多数情况下，凡是机器能做到的，人工会做的更好。我要强调的是，专业人员才是康复治疗的关键因素。误区十：家属帮忙活动就好，不需要专业人员康复治疗。专业的事情交给专业的人去做，这样才能事半功倍。比如关节活动度的保持，肌张力增高的牵伸，关节松动训练等都是家属不能很好完成的技术性治疗。家属的非专业治疗活动，一是达不到效果，二是容易引起损伤。当然，治疗师的治疗时间有限，可以教会家属配合专业人员做些补充延伸治疗。最后,要告诉大家的是,只有消除脑卒中康复治疗的误区,才能取得理想的康复效果。脑卒中康复结果主要取决于三个方面:首先是脑卒中发生的部位和病灶大小;其次是患者主动参与配合康复治疗的程度;最后是康复专业机构和人员所提供的康复服务水平,尤其是早期康复的介入水平,可以为后期的康复创造非常重要的基础条件.为了脑卒中患者的早日康复，让我们共同努力！

对于每位偏瘫患者来说，能够重新独立步行是很多患者最大的愿望。那么，何时开始步行训练比较合适?步行前要做哪些准备呢? 很多患者及家属认为中风后下地走路越早，恢复就越快越好,其实不然，如未经合理步行训练而急于步行则易出现典型的偏瘫步态，也就是通常所说的划圈步态。其原因在于不当的步行练习加重了下肢各关节伸肌痉挛，使得关节屈曲动作很难完成，且一旦形成不良的步行习惯,想要改正往往十分困难! 偏瘫患者开始步行训练的基本条件 1、如果在室内步行，平衡能力只需要达到站立平衡2级，若是室外步行则平衡能力必须达到3级。 2、患侧下肢能支撑身体重量的3/4以上。 3、患侧髋、膝关节能完成主动屈伸活动。 所以在开始步行前，首先应该练习患肢负重、站立平衡、站立状态的重心转移及原地迈步，这些都是步行的基本功。 偏瘫患者自我步行训练的基本内容 1、平衡训练 对于独立步行所需要的平衡，应满足自动态平衡，即患者独自站立时身体可向前、后、左、右活动且能稳定回到中立位。当此平衡已掌握时，可让患者站于软垫上进行平衡加强练习，也可由家属给患者施加外力，进一步加强患者的平衡功能。 2、单腿负重 健、患侧腿的支撑均应达到3—4秒。首先从健侧手辅助支撑开始，支撑力提高后，去除上肢辅助，直至可独立单腿站立3~4秒。要注意单腿支撑的姿势，身体呈直立位。左下肢负重练习(图示左侧为患侧) 3、重心转移 重心左右转移和重心前后转移。偏瘫患者很容易出现膝过伸伴随髋伸展不充分的姿势而不自知，因此锻炼时需要家属在旁时时提醒。重心前移时避免身体过度前倾 4、坐——站转移 步行前还需要练习坐——站转移。体位的转换过程可以强化平衡及全身协调，为独立行走做准备。训练时人体重心位于两脚之间，尽量避免偏向一侧。 5、靠墙伸髋——离墙站立练习 提高髋伸肌力量，改善髋部和躯干控制，分离下肢步行时的连带运动，建立随意控制的步行模式。 头-肩背-髋紧贴墙面(起始位)，随后髋部向前移动(即伸髋)，使背及臀部离开墙，仅以头肩支撑墙，保持10秒，最后头肩向前用力使身体全部离开墙面。一般重复练习10次。 6、患腿上下台阶 强化下肢肌力，促进下肢肌肉协调收缩，利于步行过程中顺利完成屈髋、屈膝、迈步。最好靠墙伸髋，练习患腿上下台阶。患腿先上台阶(图示左侧为患侧)靠墙伸髋，练习患腿上下台阶(图示左侧为患侧) 7、侧方迈步及原地迈步 促进建立正常的步行模式，为独立步行做准备。可在平衡杠内或靠墙练习，练习正确运用重心转移。在患者前方放置矫正镜，以便及时调整姿势。以健侧腿为支撑，向患侧迈步(图示左侧为患侧)以患侧腿为支撑腿，健侧腿原地迈步练习(图示左侧为患侧) 8、减重支持平板训练 当患肢不具备足够的支撑力或躯干无法保持足够的稳定时，可借助减重训练系统进行训练。图示左侧为患侧 上述练习动作是不是很简单呢?为了走得更好，赶快动起来练习基本功吧!本文系陶泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。