曹加顺医生的科普号

我国肺癌发病与死亡一直在持续上升，全国肺癌死亡率在过去三十年里上升了465%。《中国2014年肿瘤登记年报》显示，对于男性而言，肺癌是首要的恶性肿瘤威胁，对于女性而言，肺癌也是仅次于乳腺癌的第二号恶性肿瘤杀手。近五年农村肺癌发病率和死亡率呈明显上升趋势。就北京而言，过去二十年间，北京的肺癌死亡率以每年5,43%的速度持续上升；目前北京每年新发癌症人数接近5万，其中肺癌发病患者中男性占到77.94/10万，女性占到49.59/10万。肺癌手术在北京三甲医院胸外科手术中占据首位。我国现有吸烟人数超过3个亿，其中15岁以上人群的吸烟率为28.1%，男性吸烟率高达52.9%。非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%，暴露于二手烟的人群接近7.4亿人。吸烟和人口老龄化、城市现代化、农村城市化工业化城镇化、环境污染化、生活方式不健康化以及医学现代化这六“化”导致了肺癌的高发。目前我国60岁以上人口达到2.2亿，占到全国人口比例的14%以上，北京、天津、上海、广州的比例都接近或超过20%，而与此同时，60%的肿瘤和70%的癌症死亡发生在65岁以上的人群。五“气”缠身，肺癌高发1第一个“气”：室外大气污染肺癌多发的一个重要原因是室外大气污染。以北京为例，2014年北京空气达标天数仅为48%，高达52%的天气日空气质量不达标，超标日的首要污染物PM2.5占到80%左右。重度污染天气——即雾霾天气——占到全年总天数的16%。因此大气污染防治，已经成为北京，乃至京津冀地区发展面临的突出问题。北京有2500万人口、2500万燃煤、580万车辆、两亿平方米建筑工地、两千家农业禽畜牧场，这些都会产生大量的污染物排放。此外，北京的地理气象条件不利于空气污染物的扩散。北京三面环山，形成高1000米的弧形屏障，呈“簸箕状”地形，污染物易进不易出。北京气候较为干旱，全年静风逆温天数在20%以上，容易造成污染的聚积，进一步加重了空气污染。目前北京市已非常重视空气污染的治理。京津冀人大会已连续三年把改善的空气质量作为首要任务。北京市政府也已下达治理任务书，把空气污染的治理任务分配到多个相关部门。2第二个“气”：烟草烟雾烟草烟雾对居民的健康构成了巨大的威胁，烟草烟雾中有上千种化学物质、几百种有害物质和69种致癌物质。国外统计，由吸烟引起死亡的前三位疾病分别是慢性呼吸系统疾病、冠心病和肺癌，而在我们国家肺癌排第二位。流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素，因肺癌而死亡患者中87%是由吸烟所引起。男性吸烟者的肺癌死亡率是不吸烟者的8到20倍。吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系，每日吸烟25支以上，肺癌发病率为227/10万，每日吸烟15-24支，肺癌发病率为139/10万，每日吸烟1-14支，肺癌发病率为75/10万。中国烟草在全世界有很多世界第一，包括吸烟相关死亡人数世界第一，该数字超过了二到四名印度、印度尼西亚、俄国和美国的总和。我国烟民超过三亿，其中很多烟民不了解吸烟有害健康，特别是由于吸烟带来的健康影响较为滞后，部分年轻人没有充分认识到吸烟的危害。吸烟与发病存在滞后期，研究显示吸烟高峰与死亡率高峰约相差三十年。伴随着七八十年代中国的高吸烟率，目前我国正面临着吸烟带来的发病恶果。二手烟中的颗粒物直径小于PM2.5，能够进入肺泡和血液中，从而威胁健康，尤其是妇女和儿童的健康。不吸烟者对烟民勇敢地说不，请您到室外去吸烟，因为重度的被动吸烟等于轻度的主动吸烟。3第三个“气”：厨房油烟气厨房油烟与不吸烟女性肺癌发生的关系越来越受到重视。中央电视台《舌尖上的中国》让中国饮食走向全球，但是如果不重视厨房油烟污染，不采取健康的烹调方式，不科学使用抽烟器，厨房油烟污染也同样会对居民健康带来危害。食用油加热到250℃时会出现大量油烟气，而传统的中国式烹饪方式油温都在260℃以上。厨房油烟中含有苯并芘、挥发性亚硝酸、杂环类已知的致癌物质。对上海不吸烟女性肺癌病因进行配对研究发现，烹调时油烟越大，暴露时间越长，患肺癌的风险越大。动物模型研究则显示，油烟污染所诱导的肺癌主要为腺癌。在日常的厨房烹调中，应当保持厨房通风，多采用健康的烹调方式，减少在家烧烤，科学安装使用和保养抽烟机，在烹调全过程使用抽烟机。4第四个“气”：室内装修污染第四个“气”，就是室内装修带来的室内空气污染。中国式的家居、装修，地板、胶地板、隔花、墙纸、家具结合部的粘合剂等大多含有甲醛。对很多中国人而言，待在室内的时间多于待在室外的时间，因而室内小环境的污染应该引起重视。央视曾报道了中国建筑装饰协会发布的2013年至2014年对家居环境和室内装饰材料的抽样检测数据——我国住宅空气质量超标严重！其中甲醛平均超标率为70%-80%；TVOC（总挥发性有机化合物）超标率为75%，最高值超国家标准5倍。室内空气污染程度比室外空气污染程度严重2倍-3倍，某些严重情况甚至高达100多倍。在室内可检测的污染物达300多种，其中致癌物质20多种，而68%的人体疾病都与室内空气污染有关。该报道还采访了钟南山院士，他说劣质的装修材料会导致污染长期超标。报道中指出，中国儿童卫生保健疾病防治指导中心调查显示，中国每年因装修污染引起上呼吸道感染而致死亡的儿童约有二百一十万，其中一百多万五岁以下儿童的死因与室内空气污染有关。5第五个“气”：生气常生闷气的性格称为癌症性格，又称C性性格、癌前期性格，表现为忍让、服从、克制、情绪不稳定、孤独、抑郁、追求完美等，在相同的生活环境中更易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中容易产生更多的失望、悲伤等负面情绪体验。我们倡导保持心理平衡，合理缓解有心理紧张和压力，保持良好的情绪。MPOWER控烟策略MPOWER是国际肺癌控烟联盟、世界卫生组织倡导的控烟策略，如果在中国能完全落地实施，必将产生巨大的临床获益。M为monitor，即监测烟草的使用；P为protect，指保护居民免遭二手烟的危害；O为offer，指应当对想戒烟的人提供戒烟帮助；W为warn，就是要警示烟草危害；E为enforce，即禁止烟草广告；R为raise，即提高烟草消费税。烟草包装上加入严格而醒目的警示，是我国面临的一个紧迫任务。关于烟草广告，新的广告法已经全面禁止烟草相关广告。在提高烟草税收方面，烟草公司向国家税务总局交了一千多亿人民币的税。肺癌的早期发现、早期治疗远离五“气”有一个过程，而如何早期发现肺癌、降低死亡是医务工作者的任务。开展胸部CT筛查可以早期发现早期肺癌，在早期发现早期肺癌的基础上，通过现有的医疗技术，可以提高病人的生存期和生活质量。建议使用胸部低剂量螺旋CT开展早期筛查的高危人群特征包括：肺癌高发地区、年龄在50到79岁、吸烟指数20包年、肿瘤家族史、既往有肺部疾病史、职业与环境致癌因素。早期肺癌首选外科手术治疗，可以开展微创手术和胸腔镜肺叶切除术。此外还可以开展PET-CT精确定位放疗SBRT、CT下射频消融、微波消融、氩氦刀、粒子刀等。

治疗方法 不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。 不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。例如，不同指南对于气胸量大小的评价不同。英国胸科学会（BTS）定义侧胸壁与肺切缘的距离>50px为大量气胸，而美国胸科医师学会（ACCP）则定义胸膜顶与肺尖距离>75px为大量气胸。较ACCP指南而言，BTS指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。1、原发性自发性气胸如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究提示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片显示气胸面积）的 2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同，BTS 指南推荐大量原发性气胸（>50px）使用胸膜腔穿刺抽气治疗，而 ACCP 指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流，仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管穿刺可减少病人的不适，故两个指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流，推荐应用 Seldinger 穿刺法置入细管引流（Seldinger 穿刺法采用穿刺针穿入后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入引流管至胸腔内，从而达到引流目的）。一项纳入 56 例大量原发性气胸患者的前瞻性随机试验显示，胸膜腔穿刺抽气与胸腔闭式引流两者在治疗成功率和复发率上无明显差别，但胸膜腔穿刺抽气可明显减少住院天数，因此胸膜腔穿刺抽气可以用于治疗大量原发性气胸患者。早期发表的 Cochrane 系统评价，尽管只纳入了一个单中心的随机对照研究，也提示胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流两者在早期效果和治疗 1 年后的效果相似，但前者患者住院率较低。2、继发性自发性气胸由于并发症多、症状明显且影响心肺功能，继发性气胸往往需要更积极地处理。ACCP 指南和 BTS 指南也因此都推荐所有继发性气胸患者住院治疗。继发性气胸患者可行吸氧治疗，但对易发生 CO2潴留的患者需谨慎。尽管几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流，BTS 指南还是推荐对于症状不明显的小量继发性气胸（1-50px）患者尝试胸膜腔穿刺抽气治疗，而 ACCP 则不推荐。相对于原发性气胸而言，继发性气胸的胸膜腔破裂口往往不易自行闭合，因此平均住院天数会延长，部分研究也证明继发性气胸患者的平均住院天数较原发性气胸患者延长 10 天以上。气胸患者若持续 48h 胸膜腔破裂口未闭合，须胸外科医生会诊，给予个体化的治疗方案，根据复发风险和手术并发症发生风险等决定是否采取进一步的外科治疗。部分不适宜外科治疗的患者则需较长时间的保守治疗或创伤较小的治疗。3、负压吸引若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持续气泡逸出，肺复张不完全，可考虑加用负压吸引。理论上负压吸引可通过增加胸膜腔内气体引流，使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。但一项纳入 23 例气胸患者的随机对照研究结果却发现，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间。因此 BTS 指南不推荐气胸患者常规使用负压吸引，仅推荐用于肺复张不佳的患者。作为高流量低压吸引治疗的部分，负压一般设为 -10～-500px H2O，高流量低压吸引可以减少漏气，同时也可避免吸入人体的气体大量进入胸管而减少了有效呼吸。另外，需注意由于肺复张过快可导致复张性肺水肿，胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。4、外科治疗腋下小切口开胸与胸腔镜均已成功应用于复发性气胸的治疗。最近的一项随机对照研究共纳入 66 例原发性气胸和继发性气胸患者，对比腋下小切口开胸和胸腔镜治疗效果显示，两者在术后复发率（2.7%VS3%）和疼痛程度上无显著差异。但较腋下小切口开胸治疗而言，虽然胸腔镜治疗耗时较长，但术后患者满意度较高（以术后使用患侧手臂为准），恢复正常生活更快。5、胸膜固定术经胸管注入四环素类药物和滑石粉等硬化剂，以及手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂，可诱发无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙，该法称为胸膜固定术。经胸管注射硬化剂为化学性胸膜固定术，而经手术则为外科性胸膜固定术。为避免胸膜炎症引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和镇痛。来自台湾的一项随机对照研究纳入了 214 例原发性气胸患者，评估使用米诺环素行胸膜固定术的效果，所有患者经细管行胸腔引流，按照随机对照原则选择使用或不使用胸膜固定治疗。结果显示，行胸膜固定治疗患者的 1 年复发率为 29.2%，明显低于对照组的 49.1%）。但胸膜固定也受到一定的质疑。有研究显示不加行胸膜固定术患者 1 年复发率为 33%，低于上述对照组的 49.1%，另外胸膜固定需要住院两天。早期的小样本随机对照研究，对单纯胸腔闭式引流（对照组）和加用四环素或滑石粉行胸膜固定的复发率进行对比。经过 4.6 年的平均随访期，结果发现，行胸膜固定组患者复发率为 8%，而对照组则高达 36%。由于外科手术可以明显降低气胸患者术后复发率，仅 3%，低于报道提示的胸膜固定术的复发率，因此 BTS 指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。治疗新方法1、保守治疗BTS 指南推荐对于无明显胸闷气急症状的小量气胸（侧胸壁与肺边缘的距离<50px< span="">）行保守治疗，对于大量气胸但症状轻微者也可以考虑保守治疗。目前澳大利亚正进行的一项随机对照研究，对于采用不同方式治疗大量气胸患者，保守治疗（临床观察病情稳定后出院）和标准治疗（胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流）8 周后的肺复张、临床症状、并发症、复发等情况进行了比较。2、漏气量化与传统水封瓶相比，新型数字化胸腔闭式引流系统可以量化气胸患者漏气情况。该系统主要用于胸外科术后长期肺漏气的处理，也可用于气胸患者早期分类，区分容易发生持续漏气的患者与那些胸腔闭式引流效果较好的患者。3、支气管内活瓣支气管内活瓣主要用于肺气肿患者非手术减容治疗以及气胸患者持续性漏气的治疗。经气管镜置入段或亚段支气管置入单向活瓣，使远端肺塌陷，在减少空气进入远端肺组织的同时不影响气体呼出。之前有研究报道采用支气管单向活瓣治疗 40 例持续性漏气患者，其中 25 例为自发性气胸，93%（n=37）的患者漏气减少或消失，48%（n=19）患者漏气完全消失。目前来看，作为一种非手术治疗方法，支气管活瓣可应用于对传统保守治疗效果不佳的气胸患者，但需进一步的前瞻性试验证明。4、自体血液输注有研究报道应用胸膜腔内自体血液输注治疗 44 例晚期 COPD，继发性气胸，以及胸腔闭式引流 7 天后持续漏气患者，该方法成功降低了治疗后第 13 天的漏气率，安慰剂注射组仅 9%（n=1）的患者漏气停止，而行 1-2mL/Kg 自体血液注射组则有高达 73%（n=16）的患者漏气停止，且对于漏气量小的患者效果较好。胸腔内自体血液输注也有一定的并发症，14% 的患者出现了低热，但经抗生素治疗后体温迅速恢复正常。该研究提示对于手术治疗风险较大的患者，胸腔内自体血液输注可以作为化学性胸膜固定术的一种有效替代选择。5、日间治疗Heimlich 单向活瓣可替代水封瓶连接胸腔闭式引流管，为气胸患者提供了方便的日间门诊治疗选择，有很好的应用前景。一项纳入 48 例原发性气胸患者的随机对照试验中，所有患者于急诊室就诊，行 Heimlich 单向活瓣治疗或胸腔穿刺抽气治疗。结果显示两者住院率无显著差别，分别为 44%（n=11）、61%（n=14）。初次复诊时，24%（n=6）的 Heimilich 单向活瓣治疗患者肺完全复张，而行胸腔穿刺抽气治疗的患者仅 4%（n=1）肺完全复张，患者对于两个方法都容易耐受。Heimilich 单向活瓣治疗患者平均 3.5 天拔出胸管。一项系统评价（n=1235）评估了 Heimlich 单向活瓣治疗的效果，虽然该系统评价纳入了大量的非随机对照试验数据，可能存在一定的偏差，但其结果显示 Hemilich 单向活瓣治疗的总体成功率为 85.8%，其中门诊治疗患者的成功率为 77.9%。Hemilich 单向活瓣治疗可降低患者住院率和并发症发生率，并发症发生率仅 1.7%。未来需进一步的大样本的随机对照试验评估 Heimlich 单向活瓣在气胸治疗中的价值。

术后伤口的恢复是疾病恢复的关键之一，伤口如果出现了问题，就会延长住院时间，影响整体的疾病治疗。影响伤口愈合的因素主要包括：1.年龄：年龄越大，伤口愈合越慢。2.营养：蛋白质、维生素、微量元素缺乏，不能为组织再生提供所需的营养，会使伤口愈合延缓。与伤口愈合有关的微量元素有铜和锌，维生素类有维生素A、维生素C和维生素E等。这些物质在正常人体内一般不会缺乏。但是，伤口愈合的需要量大大超过平时，加之病人的食欲不佳，进食较少，也会造成供不应求。3.感染：伤口感染时，渗出物很多，会使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或者导致感染扩散加重损伤。4.局部血液循环：局部血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。所以术后需要通过适量的活动来促进血液循环。5.血糖：糖尿病患者，血液中含糖较多，同时伴有血管病变，会影响伤口愈合。6.吸烟：吸烟者血液循环中一氧化碳和血红蛋白的结合，降低了对氧的运输能力，尼古丁会使周围血管收缩，影响伤口愈合。7.心理因素：心理压力影响神经内分泌免疫系统的功能，使伤口愈合减慢。8.术后并发症：血栓、肺炎、腹膜炎、术后肠梗阻等并发症，对伤口愈合都有着直接影响

鸡肉、鱼肉、牛肉都是含蛋白成分较高的肉类，直接食用可以增加机体的蛋白供给。但是，经过长时间的蒸煮，融入汤内的物质常常为油脂和嘌呤等成分，而蛋白不会释放入汤，因此并没有想象中那么高的营养价值。

人体均衡的饮食成分主要包括直接供能的糖类（淀粉）、脂肪、蛋白及其他的微量营养物质，当然最好也包含一定量的膳食纤维。机体补充营养首先消耗糖类，糖类的利用最直接，效率最高，因此病人的饮食应首先保证提供糖类的食物（即主食）的比例。若这部分提供不足，则机体开始消耗体内储备的脂肪、蛋白，将其转化为糖类后供能，这个过程会增加肝脏等主要脏器的负担，因此是应尽量避免的。蛋白的优质高效利用应是机体吸收后合成组织，不是供给能量。因此，对于有使用大量补品、少量主食想法的患者和家属，应认识到这样做会有南辕北辙的效果。

一般而言，手术之后的患者在术后短时间内，胃肠道因麻醉、手术创伤、术后用药、体力下降等因素的影响，功能常处于抑制状态，因此此时常会得到医生的嘱托，让患者保持清淡饮食。清淡饮食有助于胃肠道动力的恢复，也有助于营养物质的吸收，保护胃肠粘膜。随着时间的推移，出院后或胸科术后两周以后的病人（食管癌术后病人常需1月），此时胃肠道功能基本恢复，由于在住院期间消耗了大量的能量，机体处于匮乏状态，此时可适当给予优质营养的饮食，来补充能量和营养素，但同时也要注意饮食的均衡和循序渐进的过程。

肺癌是全球癌症死亡的主要原因，手术切除仍然是治疗早期肺癌首选治疗方案。肺癌侵犯上腔静脉（SVC）一直被认为是手术禁忌症。过去这部分患者归为 IIIB 期，5 年生存率为 8%。过去 30 年的文献报道结果表明该观念可能需要更新。接受 SVC 切除重建的肺癌患者 5 年生存率可达 30%。最新版的 TNM 分期系统考虑到这一点，并将 T4N0-1M0 肿瘤列为 IIIA 期。上腔静脉受累的形式包括：中央型肿瘤直接侵入 SVC 开口（T4）或转移性淋巴结侵犯（N2）。此外，可以与纵隔结构分离或粘连。患者可出现 SVC 阻塞综合征。为了让临床医生更好了解肺癌侵犯上腔静脉的治疗和预后，Lee 教授等撰写了一篇综述，发表在近期的 Thorac Surg Clin 杂志上。术前评估：全面术前评估患者是否具有手术指征。通过影像学技术或活检以诊断是否为 N2。排除远处转移患者。术前应行肺功能检查，因为术中可能需要行全肺切除术。此外，完整切除 SVC 往往需要牺牲膈神经。因此，双侧膈神经受累是手术禁忌症。治疗选择：手术方法的选择基于外科医生的偏好。大部分可以通过标准的后外侧开胸进行手术，但也可以包含其他的方法，包括正中开胸、半蛤壳状切口、经颈胸骨劈开径路、联合颈部切开和开胸手术。需要建立下肢大口径静脉通道，以确保在 SVC 夹紧时维持血容量。上腔静脉切除重建可以通过部分或完整切除完成。当肿瘤侵犯 SVC 的一小部分时，可通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除。根据血管缺损的大小，可以尝试一期缝合或用自体心包 / 假体来进行补片修补。这种技术避免了外源性假体移植后的潜在感染风险。如果 SVC 需要切除的直径在 50% 以上时有必要进行假体移植。完全切除时，SVC 需要完全夹紧血管以控制出血。应在奇静脉上方夹紧 SVC 以保留部分血流量以防大脑缺氧。然而，如果肿瘤解剖学认为不可行，则 SVC 可长时间夹闭，实验动物模型中可长达 60 mins。慢性 SVC 综合症患者夹闭后血流动力学后遗症很少。然而，用夹子急性闭塞 SVC 可诱发多种不良血流动力学反应。降低右心室前负荷可导致心输出量减少和全身性低血压。此外，静脉压力增加会增加颅内血栓形成和水肿的风险，可导致不可逆的脑损伤。因此，考虑到这些潜在的血流动力学影响，SVC 急性梗阻的患者不应该紧急行 SVC 切除。这些血流动力学影响通常具有自限性，并且术中可以通过血管内液体扩张和血管收缩剂减小这种影响。完整的 SVC 切除重建可以进行原位移植，环形聚四氟乙烯移植或心包管形联合或不联合腔静脉分流术。对于侵犯近端和右无名静脉的肿瘤，移植物应连接右心房和左无名静脉，随后切除 SVC。只需保留一侧无名静脉，因为血管横断后随着时间的推移单侧手臂肿胀好转。有时推荐全身肝素化，通常无需体外循环。术后并发症：术后并发症发生率和死亡率分别高达 40% 和 14% ，大部分为呼吸系统并发症。移植物感染的发生率可高达 7%，仅次于继发性肺部感染性并发症（支气管胸膜瘘、脓胸和肺脓肿）。诱导治疗与术后并发症发生风险增加相关。全肺切除术的患者有死亡风险增加的趋势，但没有统计学差异。早期移植物血栓形成（1 个月内）高达 11%。移植晚期血栓形成有报道高达 30%。血栓形成的风险，可能与 SVC 狭窄，外源性移植物或血流动力学变化相关。建议术后予以抗凝治疗，口服华法林 3-6 个月。总结：SVC 切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期为 8.5-40.0 月，5 年生存率可达 30%。N2 相比 N0/N1 患者预后较差，但无统计学差异。全肺切除患者的预后较差。虽然诱导治疗会增加围手术期并发症相关，但是也可增加无病生存时间。

气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。该病发病率较高，在全球范围内影响着人类的健康，给社会带来严重的经济负担。如缺乏正确及时的处理，气胸亦可致命。来自英国布里斯托大学呼吸内科的 Maskell 教授等就气胸的发病情况、病因、诊断、治疗策略以及未来的发展方向进行综述。文章发表在近期的 BMJ 杂志上。气胸发病现状 1991 年至 1995 年间，英国每年因气胸就诊的男性为 24/10 万人，女性 9.8/10 万人，住院率男性为 16.7/10 万人，女性 5.8/10 万人。总体发病率指一定时期内特定人群新发生气胸的比率。 按此计算，英国每年因气胸住院为 8000 人次，每人次因气胸住院的平均住院日为 1 周左右，故气胸消耗了整个国家约 50000 床日数的医疗资源，住院病人引起的经济负担达 1365 万英镑，美国每年用于气胸治疗的费用也高达 1.3 亿美元。气胸类型 根据发病原因，气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性（医源性或其他）气胸。外伤性气胸不列为本综述讨论范围。 根据有无基础肺疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性，两者在发病率、死亡率、症状轻重（发作时缺氧程度）、处理策略等方面有着明显的区别。尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人，但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。 一个小样本的病例对照研究发现，27 例非吸烟的原发性气胸患者中，81% 在 CT 上可以看到肺气肿样的改变，而 10 例非吸烟的健康志愿者则均无此表现。由于存在基础肺疾病所致的心肺储备功能减少，继发性气胸的并发症发生率和死亡率均高于原发性气胸。 张力性气胸常可危及生命，必须紧急抢救处理。张力性气胸患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气不能胸膜腔内积气不能呼出，致使胸膜腔内积气越积越多，内压持续升高，压迫腔静脉使之回流障碍，同时也影响心脏输出功能。 临床上常需高浓度吸氧，锁骨中线第 2 肋间急诊穿刺减压，进一步安置胸腔闭式引流处理。由于张力性气胸影响血流动力学稳定，可危及生命，因此通常需要在影像学确诊之前作出紧急处理。张力性气胸的影像学表现为纵隔偏向健侧，部分患者由于患侧胸膜腔内压增高而出现患侧膈肌下陷、肋间隙增宽。诊断 大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断，小部分气胸患者症状不明显，需要依靠影像学检查诊断。气胸大多数起病急，常表现为突发胸痛、胸闷气急、但也有部分患者症状缺如。继发性气胸由于存在基础肺疾病，较原发性气胸患者症状明显或程度更重。 气胸体征主要表现为呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失。低血压和心动过速提示可能存在张力性气胸。大部分患者可通过标准吸气相胸片确诊，因胸透不能提高气胸诊断准确率，故不推荐常规使用胸透检查。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消失，线内则为压缩的肺组织。仰卧位胸片气胸线往往表现不明显，需要积气量较大才能看到，而深沟征则可能是仰卧位时的唯一气胸征象，表现为胸膜积气导致肋膈角加大加深。 CT 对于诊断气胸特异性和敏感性均较高，特别是诊断气胸合并其他复杂肺部病变，如余肺组织与壁层胸膜粘连形成的局限性气胸时，也可以简化影像学引导下的胸膜腔穿刺。CT 能够鉴别巨大肺大疱和气胸。巨大肺大疱多见于重度肺气肿患者，因肺大疱所在区域缺少肺纹理，影像学上可表现出类似于气胸的特征，但是胸片上肺大疱向周围膨胀，而气胸则呈胸外侧的透光带，气胸线与胸壁相平行。在 CT 上两者鉴别相对容易，可以避免对肺大疱患者抽气而引起气胸。病因1、原发性自发性气胸 吸烟为原发性气胸的最主要致病因素，Stockholm 的一项回顾性研究纳入了 138 例原发性气胸患者，以及 15000 例来自同一区域的健康人群。结果显示，88% 的患者吸烟，与不吸烟者相比，女性吸烟者发生气胸的相对危险比（Relative Risk）增加 9 倍，男性吸烟者则增加 22 倍。 另外该研究显示，气胸发生率与吸烟量呈明显的剂量反应关系。由于大麻本身造成的肺实质损伤，以及吸大麻需要更多的屏气和瓦氏动作，因此吸大麻也可导致气胸发生。 原发性气胸多见于瘦高体型的男性，可能由于瘦高体型男性的肺泡延伸到肺尖距离较远，导致肺泡壁较薄，因此容易导致气胸发生。气胸高有两个高发年龄段，原发性气胸多高发于 15-34 岁，而继发性气胸多见于 50 岁以上人群。2、继发性自发性气胸 慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因，约 57% 的继发性气胸由 COPD 所致。随着 COPD 程度的加重，发生气胸的危险性也随之增加；约 30% 的继发性气胸患者 FEV1 低于 1L。另外，哮喘、HIV 所致的杰氏肺囊虫肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）、囊性肺纤维化、肺癌、肺结核、间质性肺病、子宫内膜异位等也可导致气胸发生。 胸内子宫内膜异位引起的气胸需要引起临床医生的重视。一项前瞻性研究显示，32 例性手术治疗的女性气胸患者中，25%（8 例）的患者气胸发作与月经相关，其中 7 例患者病理学证实有膈肌内膜异位。因此对于女性气胸患者需要考虑胸内子宫内膜异位的可能，对于后续的处理有着重要意义。气胸复发相关因素1、原发性自发性气胸 吸烟是目前唯一证明的原发性气胸复发相关因素。一项纳入 99 例吸烟原发性自发性气胸患者的回顾性研究显示，经过 4 年随访，戒烟患者的复发率为 40%，而未戒烟患者则高达 70%。另外，男性原发性气胸患者复发率随身高增加而增加，开胸或胸腔镜手术治疗则可降低复发率。2、继发性自发性气胸 继发性气胸因合并基础肺疾病，较原发性气胸易复发。一项纳入 182 例气胸患者的回顾性研究中，约一半患者行胸膜固定术，原发性气胸 1 年复发率为 15.8，继发性气胸 1 年复发率则高达 31.2%。 经胸腔镜或腋下小切口开胸等手术治疗可显著降低继发性气胸的复发率。据报道，继发性气胸经胸外科手术治疗术后，30 个月的平均随访期内气胸复发率为 3%，而另一研究显示 86 例未经手术治疗的继发性气胸患者在相同随访期内复发率为 43%。治疗目标 气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。由于继发性气胸患者症状较重，较易出现心肺功能不全，而原发性气胸患者则常缺乏临床症状，相对不易出现张力性气胸，故原发性气胸和继发性气胸的处理方式不同。 早期研究评估气胸治疗的主要指标为影像学表现好转，病人的临床症状则较少用于判定治疗方法的优劣，因此早期的指南较多地关注如何采取措施减少胸膜腔积气。气胸治疗的目标为排除张力性气胸，减少并发症，减轻气胸相关症状，减少住院，降低复发率，及时确定适宜手术治疗患者。

手术治疗目前是肺癌最重要的治疗手段，其效果优于放疗、化疗和靶向治疗等其他治疗方法。但是，并不是所有患者均适合手术治疗。患者常常很关心自己是否具备进行手术的条件，尤其确诊时已是中晚期肺癌的患者。无法进行手术常常预示着疾病的进展程度较高或身体耐受手术能力的下降。如不适合手术而强行进行切除，不但无法获得生存的受益，也给本来虚弱的机体增加了创伤。因此，手术条件的判断相当重要。在《中国原发性肺癌诊疗规范》（2015版）中，对外科手术治疗的描述如下，对我们具有指导意义。 具体内容如下：手术治疗原则解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。（4）根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。（5）解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为： ①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险； ②CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤50px，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥50px或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性； ④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。（6）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。（7）通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。（8）支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（9）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（10）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。肺癌肺切除手术适应证：（1）I、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0）。（2）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。手术禁忌证：（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。