彭雪冰医生的科普号

1 子宫内膜息肉的概述子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，无蒂或有蒂，巨大的子宫内膜息肉甚至脱出宫颈、阴道。绝大多数子宫内膜息肉是良性病变，子宫内膜息肉的恶变率罕见，发生率为0%-12.9%，绝经后妇女子宫内膜息肉的恶变率较生育年龄妇女子宫内膜息肉高近10倍子宫内膜息肉常见症状主要为子宫异常出血，不孕症。子宫异常出血的典型症状为月经中期出血，或经前经后少量出血，月经过多较为少见。绝经前子宫异常出血的妇女中10%-40%可发现子宫内膜息肉，出血量与子宫内膜息肉数量，直径及位置无关。巨大的息肉可能因脱落入阴道，牵拉导致腹痛，较为罕见。在不孕症中，由于子宫内膜息肉引起的女性不孕占10%～20%。子宫内膜息肉也可无症状，在体检时由盆腔B超偶然发现。2 子宫内膜息肉的发病率，高危因素及诊断方法子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为息肉可无症状导致其发病率不确切，据报道子宫内膜息肉的发病率为7.8%-34.9%，取决于研究人群。子宫内膜息肉的病因不清，可能与雌激素过度暴露或慢性炎症相关。子宫内膜息肉的发病高危因素包括年龄、肥胖、多囊卵巢综合症、生育治疗中促排卵治疗使用促性腺激素的刺激，他莫昔芬的使用，这些和雌激素过多暴露有关。其他高危因素如高血压，子宫肌瘤，宫颈息肉，子宫内膜异位症等。子宫内膜息肉的诊断方法有多种，包括阴道超声，子宫声学造影，子宫输卵管碘油造影，宫腔镜检查等。3D超声的诊断敏感性高达92%～95%。。宫腔镜检查加活检敏感性58%～99%，特异性为87%～100%。超声检查是无创检查，但是无法取材得到最终的病理诊断。宫腔镜检查+活检可以准确取材，得出病理诊断。盲探下扩宫，刮宫是不准确的。子宫输卵管碘油造影也可获得较高的敏感性98%，但是特异性低34.6%，并且因为X光辐射和含碘造影剂限制了子宫内膜息肉的诊断应用。3 子宫内膜息肉引起不孕的原因子宫内膜息肉影响妊娠的原因：1，从空间上，息肉占据宫腔，使正常的宫腔容积缩小，宫腔形态改变从而影响受精卵着床。息肉占据输卵管开口位置，即使直径很小的息肉也可能造成输卵管起始部阻塞，阻挡精子进入输卵管或受精卵移出输卵管。2，从宫腔微环境上，子宫内膜息肉的患者宫腔内胎盘蛋白含量升高，影响受精卵在宫腔内种植。4 子宫内膜息肉的治疗4.1 期待治疗 有证据显示，25%的子宫内膜息肉可以自行消失，直径<10mm的子宫内膜息肉较更大的息肉更容易自行消退。4.2 药物治疗 目前研究表明药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，不推荐药物治疗息肉。4.3 保守的手术方式 传统的盲刮手术去除子宫内膜息肉的成功率小于50%，并且刮除的息肉多数不完整，给病理诊断也造成一定困难。因此，盲目刮宫不应该做为诊断或治疗性干预措施。宫腔镜子宫内膜息肉电切术是安全有效的治疗性干预。子宫内膜息肉自基底层生发，理论上来说宫腔镜下子宫内膜息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低。术后的宫腔粘连并发症和手术者的手术技术相关。4.4 手术后改善妊娠结局 多个临床研究证实子宫内膜息肉摘除术后不孕患者的妊娠率可以提高到35%-63%。在接受人工助孕技术的不孕人群中，宫内人工授精前，宫腔镜手术切除子宫内膜息肉和诊刮术去除子宫内膜息肉相比，前者提高2倍的妊娠成功率。

宫腔粘连(intrauterine adhesion, IUA)是子宫内膜基底层受损，导致纤维化、瘢痕形成，宫腔容积发生改变的疾病。创伤是IUA的主要病因， 90%的病例与产后或流产后的过度刮宫有关。其他宫腔手术如子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术等也可能发生宫腔粘连。结核对子宫内膜的破坏也是病因之一。IUA临床症状多表现为月经量减少或闭经、周期性腹痛、流产及不孕。宫腔镜宫腔粘连松解术(TCRA) 是治疗宫腔粘连的标准方法，但重度宫腔粘连的术后粘连复发率可达30%-60%。IUA复发直接影响妊娠结局，目前预防再粘连的方法如下，临床医生通常合并几种方法综合管理。1. 药物治疗1.1 激素治疗雌激素与雌激素受体结合后促进子宫内膜生长，常与孕激素联合用于术后预防宫腔粘连。2017年美国妇科腹腔镜协会（AAGL）与欧洲妇科内窥镜学会(ESGE)合作制定的IUA临床指南指出：TCRA术后使用雌激素可降低粘连的复发（B级证据）。关于雌激素的用药方案存在争议，尚无统一标准。1.2 抗生素感染也可能是宫腔粘连的原因之一，故有医生经验性术后应用抗生素，2017 年AAGL与ESGE的IUA临床指南指出: 目前尚无证据支持或反对术前、术中或术后使用抗生素。 1.3 血管扩张剂既往文献曾提到小剂量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制剂等作为血扩张剂可以增加子宫内膜血流灌注，但此类报道较少，且未在药物适应症范围内。 2. 物理屏障2.1 宫内节育器(intrauterine device, IUD)TCRA术后宫腔内放置IUD可以维持宫腔形态，但存在一些局限: （1）没有引流装置，术后产生凝血块或的其他炎性物质无法顺利引流。（2）T型IUD接触表面积相对不足。（3）IUD置入有感染、嵌顿、异位甚至子宫穿孔的风险。（4）宫腔内保留时间存在争议，过早取出内膜没有恢复正常容易再粘连，保留时间过长可能增加感染机会。目前宫内放置IUD的种类及保留时间无统一标准。2.2 球囊与宫内节育器相比，球囊可通过更大的接触表面积预防宫腔粘连，应用较多有Foley球囊和Cook球囊。Foley球囊带有双腔导管，除具有物理屏障作用，还可引流除宫腔内物质，或者通过导管注入防粘连凝胶。此外，有研究提出在术后二探中应用Foley球囊脉冲式注水进行宫腔容积扩张，分离新生成的粘连带。Cook球囊为心形单腔管，与Foley球囊扩张后的球形结构相比更贴合宫腔形态，宫腔受力更均匀。2.3 人羊膜人羊膜可能通过以下几个方面预防IUA复发：（1）物理屏障。（2）作为生物支架供上皮细胞生长迁移。（3）羊膜上皮细胞和间充质细胞可分泌一些生长因子，利于上皮细胞的增殖、迁移和分化。（4）抑制炎症反应，从而抑制纤维化。（5）干细胞潜能。2.4 生物胶类常用的生物胶为透明质酸钠为基础的制剂，注入宫腔后阻隔创面相互接触起到物理屏障作用，还具有抑菌、局部止血、抗氧化作用。3. 干细胞治疗骨髓间充质干细胞可促进组织再生修复能力，为内膜再生带来了新希望。干细胞应用尚需解决许多问题如诱导分化，输注方式以及安全隐患等，但这一创新性方法开创了防治 IUA 的先河。 4. 宫腔镜检查术后宫腔镜检查二探除了评估宫腔恢复情况，还可以钝性分离新形成的疏松粘连带，宫腔灌洗液也可冲洗坏死炎性组织碎片。 综上所述，TCRA术后宫腔再粘连的预防仍然是一项挑战，尤其重度粘连病例。目前TCRA术后预防再粘连的方法尚无统一标准，多采取综合性治疗措施。羊膜移植、干细胞移植等方法仍需高质量的临床随机对照研究论证。

宫腔粘连是子宫内膜由于各种原因损伤引起子宫纤维化和变形，导致女性月经减少，不孕不育和流产。预防宫腔粘连的复发是关键问题，宫腔粘连的复发是手术后患者不能正常妊娠和分娩的独立影响因素之一。传统的宫腔粘连术后预防复发的方法有宫腔内放置人工节育器、球囊，有大剂量雌激素或人工周期治疗。但宫腔粘连的复发仍然是悬而未决的问题，重度宫腔粘连的的复发率高达40%-60%。人胎盘上的羊膜是什么东西呢？它是在胎儿和胎盘之间的一层半透明的膜样物质，厚度如保鲜膜。它是一种特殊的低免疫原性的物质，置入异体不会引起免疫反应。羊膜有特殊的结构及分泌功能，可以促进上皮分化生长，降低炎性反应，减少瘢痕形成及预防粘连形成等作用。羊膜引入外科手术已经有超过100年的历史了。自1910年首先应用于皮肤移植，已在各学科手术领域广为发展，如皮科，眼科，外科, 神经科学。在妇科领域的应用，主要为人工阴道成形，宫颈成形手术。经文献检索目前仅国外一家医疗机构自2006年将羊膜植入引入宫腔粘连的治疗，发表了两篇文章。认为这项新技术比传统方法更具优势，有显著差异。通俗上讲，羊膜植入预防粘连的作用机理有两点：一、促进子宫内膜的生长；二、羊膜的屏障作用，由于羊膜与宫壁紧密附着，抑制炎症反应，抑制纤维化瘢痕的形成。复兴医院宫腔镜中心自2010年10月将羊膜引入宫腔粘连的治疗，配合传统的治疗方法，至今已经有100余例，在恢复月经，改善妊娠结局方面效果满意。对难治的，复发的重度宫腔粘连患者是一个新希望。如果您是宫腔粘连患者，想来找我就诊，建议在就诊前阅读我的文章《宫腔粘连患者就诊前必读》，如果还有疑问，也可以先通过电话咨询与我沟通，我将根据您的具体情况，给予相应的意见。

直播时间：2024年11月06日16:20主讲人：彭雪冰主任医师首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心问题及答案：问题：主任您好，我是你的患者，宫腔粘连术后半个月了，消炎药吃完了，还需要吃吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我做过一次宫腔镜分粘手术，在谢晖亮医生那做的，他给我诊断是宫腔严重粘连，内膜都是纤维化芭痕视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我是子宫内膜结核治疗好了，宫腔严重粘连，内膜不好，薄，你看一下，我还有必要手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：要经常运动，才不会粘吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：抗心磷脂抗体，和抗子宫内膜阳了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任你好，宫腔粘连术后是不是要尽早怀孕，时间多久会再次复粘？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师，我现在有多囊，还有粘连，不育7项阳了。还能有治好和怀孕的可能吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：宫腔粘连分离术后，肚子疼月经不顺，提前是不是伤了卵巢，妇科部位堵得慌，来完月经快结束时又有来月经感觉怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做完宫腹腔镜以后多久可以试管移植视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，我已经做了宫腔镜，就是在咱们医院做的，但是没有给取内膜病例视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫左后壁外突可见大小3.22.0低回声结节，诊断子宫肌瘤，不知道该不该剔除手术视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师可以做宫腔粘连的时候，顺便做一下输卵管插管吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：彭医生HPV高危31型TCT无异常可以做宫腹腔镜手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：输卵管两侧粘连，这个算严重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫肌瘤3cm2·7需要手术剔除肌瘤吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：彭医生有轻微阴道炎可以做宫腹腔镜手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：输卵管结扎了还有积水怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：内膜纤维化，内膜组织极少是不是怀孕的概率很低了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：宫腔镜术后半个月，球囊支架管子总是出来，正常吗，该怎么办，支架会不会掉出来？视频解答：点击这里查看详情>>>