南华大学附属南华医院关节与运...科普号

JAAOS 综述：慢性骨骼肌肉疼痛治疗摘要：人体慢性骨骼肌肉疼痛受多种因素影响，其处置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。对慢性疼痛传导、调节、感知等生理学知识的了解在疼痛处置过程中非常重要。药物和非药物的治疗手段如心理治疗、生物反馈治疗等均可运用与慢性疼痛患者的治疗中。目前对各种原因慢性疼痛的治疗已经有了较多的循证医学证据。曲马多，选择性三环类抗抑郁药，羟色胺再摄取抑制剂，抗痉挛药物，阿片类，双氯芬酸等在目前疼痛治疗中应用较多，并且疗效尚可。但需引起注意的是，药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。慢性骨骼肌肉疼痛诊断，治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。据报道，美国每年花费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过 1000 亿美金，而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍，工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。NSAIDs 和阿片类药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物；但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。慢性骨骼肌肉疼痛慢性疼痛是一个复杂，多层面的生理现象，目前对此并没有完全准确的定义。通常认为，“疼痛持续 6 月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况，如多发创伤（术后 1 年 80% 的患者出现慢性疼痛），截肢（术后 1 年超过 50% 的出现慢性疼痛），髋、膝关节置换术（术后 1 年超过 10% 患者出现慢性疼痛）。目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准，通常描述慢性疼痛时需包括部位（如腰部，骨盆，腹股沟等），疼痛原因或性质（如神经源性，退行性，肿瘤源性，肌筋膜源性）。从生理学上看，慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。最典型的如腰痛患者，其疼痛来源可能包括，自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。目前有强有力的研究证据提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦虑及其他精神心理疾病，如躯体病样精神障碍等，这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。接近 50% 的慢性疼痛患者存在心境障碍（如重度抑郁或双相情感障碍），而焦虑在慢性疼痛患者中比例也接近 50%，部分患者则同时存在上述两种情况。对有精神障碍的患者，慢性疼痛的存在会显著影响患者的治疗效果。同时，精神障碍患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度，并且，其对疼痛治疗的反应往往过度否定，干扰医生对疼痛治疗效果的判断。、躯体病样精神障碍疾病患者通常主诉疼痛，疼痛无法通过正常的病理生理进行描述。对这类患者疼痛治疗前应提请精神科会诊进行精神状态评估。患者确诊慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器质性病变可能。血流灌注不足，压迫性神经症，纤维肌痛，复杂区域性疼痛综合征等通常可以很好的进行鉴别，通过治疗可以获得较好的效果。疼痛病理生理学17 世纪哲学和科学家 Rene 等人第一次报道了疼痛体内传导机制。在他的传导模型中包含周围疼痛感知系统，及中枢疼痛接受系统，他将此形象的解释为：当脚底部皮肤受火灼伤，疼痛传导犹如从脚底部拉一根系在大脑里面的铃铛的绳子，铃响时即疼痛传导到大脑（图 1）。Rene 等人建立的疼痛传导机制模型在今后的数百年内一直没有得到进一步发展，20 世纪 60 年代，科学家们发现，疼痛传导方式并非单向、直接的线性传导，而是动态，多线路的信号传导方式，疼痛传导过程中受多种因素调节。现今，科学家认为，疼痛在人体传导过程中分为三个区域，严格区分。图 2 示疼痛传导的 3 个区域，表 1 示不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平。图 1：疼痛传导的早期模式图：略图 2：疼痛传导的三级水平：略表 1：不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平：略疼痛在外周水平的传导疼痛感受器是外周神经系统的传入神经纤维组成部分，可以对有害的刺激做出反应。皮肤，肌肉，骨骼，关节等均有疼痛感受器的分布，这些疼痛感受器的细胞胞体在脊柱背侧神经节上。疼痛感受器可以分为两种类型：有髓鞘的 Delta 纤维，负责快速传递精确的位置信息和有害刺激的强度信息；无髓鞘的 C 型纤维，缓慢传导烧伤感，挤压感，温热感及瘙痒感。大的有髓鞘纤维信号传导速度平均为 60m/s，和潜意识中的肢体反射运动相关，如在手部被刀片割伤后出现快速的肢体回缩等。无髓鞘 C 型纤维的信号传导速度约有髓鞘的 1/10，C 型神经纤维的定位能力较差，其传导的疼痛感觉较为弥散，往往是酸痛感。近期的研究证据显示当损伤局部存在炎症介质如前列腺素，白三烯，组胺，缓激肽，P 物质，降血钙素等时，这类型的神经纤维可以敏化，并出现高反应性。这一类炎症介质浓度可以被外周抗炎性药物如 NSAIDs 及阿司匹林等降低。此外，局麻类药物如利多卡因等可以通过阻断疼痛传导细胞上的钠通道等阻断外周神经传递，产生止痛效果。疼痛在脊髓水平的传导外周疼痛感受器神经纤维轴突和脊髓背侧角的细胞之间形成突触，传递神经信号。外周和中枢神经信号的传导方式不是一个直接传导过程，而是受多种水平的调节。内源性的阿片类药物及去甲肾上腺类、血清素类物质可以减弱脊髓节段疼痛信号的传导强度，而物质 P 等调节因子可以增强疼痛的传导信号强度。药物如阿片类，α2 肾上腺受体激动剂，抗痉挛药物，抗抑郁药物等可以减少脊髓水平的痛觉传导强度。此外，上脊髓部位的信号传导调节因子可以通过电刺激进行调节。在小鼠模型中，上脊髓部位直接电刺激可以诱导内源性阿片物质的释放，从而可以在不使用麻醉药的前提下进行无痛性手术操作。在临床中，经皮神经刺激，脊髓刺激，甚至针灸等均被认为具有类似的脊髓传导抑制效应，可用于疼痛控制中。疼痛在脊髓上水平的传导脊髓背侧角内接受的神经冲动通过多通路上行传入神经纤维传入大脑。在脊髓上水平，疼痛最终的感知调节复杂，多种生物机械，神经及心理学等均会对疼痛的翻译产生影响。疼痛在脊髓上水平的调节在慢性疼痛的发生中起核心作用。尽管外周疼痛感觉很少来源于心理或脊髓上水平病变，但疼痛刺激的感知在很大程度上依赖与脊髓上水平相关中枢的调节，如催眠患者对疼痛刺激的耐受程度要好于正常人，有精神或心理疾病的患者发生慢性疼痛性疾病的概率要显著高于正常人群。研究已经确认，疼痛刺激的性质，刺激持续时间，刺激强度会对中枢神经递质的浓度产生影响。心理疗法，生物反馈疗法，锻炼，催眠，松弛疗法，补充疗法等是慢性疼痛的非药物治疗方法。可以在脊髓上水平减少疼痛刺激的强度。随着对疼痛传导及调节认识的加深，临床上对疼痛的治疗也在逐渐发展。上述三个疼痛传导水平的分级尽管简单，但为临床工作者理解疼痛并有效的管理疼痛提供了生物学基础。传统药物治疗NSAIDs，阿司匹林，对乙酰氨基酚NSAIDs 类药物是骨科医生最常使用的止痛药物。NSAIDs 类药物和阿司匹林有止痛，抗炎，退热及 COX 抑制作用。对乙酰氨基酚片有类似的止痛剂及退热作用，但没有抗炎作用。尽管这类药物对急性的疼痛有一定的疗效，但其对慢性疼痛的治疗效果较差。NSAIDs 和阿司匹林止痛效果和其减少炎症因子的机制有关。外周神经的 C 型纤维痛觉感受器对前列腺素和白细胞三烯敏感，这些物质的产生可以被 NSAIDs 的 COX 抑制作用阻断。但是，在某些慢性疼痛状况中，这些外周炎症介质可能不是最主要的，因此 NSAIDs 药物对慢性疼痛的治疗效果相对较差。在一项关于腰痛患者使用 NSAIDs 的 meta 分析中发现，NSAIDs 药物对缓解患者的疼痛无明显的效果。但症状性膝关节骨关节炎则有所不同，美国 AAOS 关于症状性膝关节骨关节炎的指南中也推荐这类患者可以使用选择性、非选择性、经典的 NSAIDs 类药物。依据现有的研究证据和指南，膝关节骨关节炎患者中使用 NSAIDs 药物可以获得较安慰剂组更好的止痛效果。尽管目前临床上对 NSAIDs 药物治疗慢性疼痛的观点不一，但是目前仍有较多患者在就诊时被开具这类处方，或者是自行购买类似药物治疗。这类药物长时间使用时容易出现较大副作用，如胃肠道反应等。近期的研究结果则特别强调了部分 NSAIDs 药物潜在心血管风险。COX-2 选择性抑制剂可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目前仍不明确。阿片类吗啡在止痛方面的应用已经超过了 2 个世纪。现有的研究证据提示吗啡可以作用于外周，脊髓，脊髓上等疼痛各个环节。吗啡和阿片类似物在外周可以抑制 C 型纤维的突触前信号传导。在脊髓及脊髓上水平，吗啡可以减少中枢结构内疼痛感知和信号传导的兴奋强度。吗啡类药物对急性疼痛的治疗效果良好，但对慢性疼痛的效果较差。尽管现有研究证据提示调节阿片类受体可以降低疼痛，但大部分研究证据均提示长期使用阿片类药物对疼痛治疗的效果并不令人满意，原因可能是阿片类药使用过程中容易出现的药物耐受。有回顾性文献报道发现，使用阿片类药物治疗非癌性疼痛，其阿片类药物成瘾性可超过 50%；阿片类药物的副反应（便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿储留等）和其使用的时间长短显著相关。芬太尼贴片和口服吗啡类速释药物对治疗慢性疼痛的效果较差。在治疗慢性非癌性疼痛超过 6 个月后，其药物效果显著下降。长期使用阿片类药物在临床中并不推荐，因其较高的药物耐受，成瘾及较大的副反应。但对顽固性的慢性疼痛则可考虑使用上述药物。替代药物抗痉挛药抗痉挛类药物可以使高反应性神经元反应性呈持续衰减。慢性疼痛可能是脊髓背侧角上疼痛传导和调节的神经元高反应性的一个结果，通过抗痉挛药物如γ氨基丁酸类抑制剂、钠通道组织剂等的持续衰减和其他相关作用，可以有效的减弱神经源性疼痛。近期慢性疼痛药物治疗的一项 meta 分析发现，在治疗神经源性疼痛，间歇性跛行，脊柱损伤及其他神经疾病方面，加巴贲丁较安慰剂组可以降低慢性疼痛程度达 50% 以上。加巴贲丁和普瑞巴林是目前治疗慢性骨骼肌肉疼痛（背痛，神经痛）的一线药物。类似的，其他高质量的研究证据发现，卡马西平等可以减少三叉神经和糖尿病神经病变等引发的慢性神经疼痛。表 2：不同药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛：略抗抑郁药抗抑郁药可以增高中枢神经系统中血清素，去甲肾上腺素及多巴胺的浓度。抗抑郁药物，如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）通常按照主要作用机制进行分类；三环类抑郁药也可以抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。这类药物可以增加中枢神经系统内血清素和去甲肾上腺素的浓度，从而下调疼痛在脊髓和脊髓上的传导。此外，对存在情绪障碍的慢性疼痛患者，抗抑郁药物通过缓解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛。现有的文献证据表明，抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。也有研究证据表明，对不存在抑郁症状的患者，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善。目前关于心理疾病和慢性疼痛间的关系后期需要更多深入的研究，尽管目前临床上对这两者的关系还不十分明确，但现有的研究证据清楚的表明，部分三环类抗抑郁药和 SSRIs 在改善慢性疼痛患者的生活质量，劳累，睡眠障碍及疼痛强度方面有明显帮助。曲马多目前对曲马多的具体作用机制尚不清楚，研究显示，其具有阿片类和抗抑郁类药物相似的效果。和阿片类药物相似，曲马多可以激活 u 阿片受体，导致中枢神经系统疼痛传导下调；同时和抗抑郁类药物类似，其具有轻度的中枢神经血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制作用。曲马多缓释类制剂治疗慢性疼痛效果良好 (表 3)。多个双盲随机对照实验提示曲马多缓释片可以显著改善慢性骨关节炎和腰痛患者的疼痛症状。和阿片类药物相比，曲马多缓释片疗效类似，但其人体耐药性和副反应等更小，但因曲马多的 u 受体激动作用，其也同样存在一定的类阿片药物副反应，如胃肠道抑制，镇静，成瘾等。肌肉松弛剂环苯扎林是目前研究最透彻的肌肉松弛类药物，其具体作用机制不详。但这类药物中有一和三环类药物相似的三环分子结构，因此学者认为其作用机制可能和三环类药物相似，即增加中枢神经系统内的去甲肾上腺素浓度，其副作用也和三环类相似。环苯扎林在脊髓和脊髓上水平发挥功能。一项包括 21 项研究的系统分析发现，在缓解急性疼痛和肌肉痉挛方面较安慰剂组有更好的效果，但对其长时间的效果尚缺乏研究证据。替扎尼定是一类α2 肾上腺受体激动剂，可以抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放。尽管目前并没有明确的研究证据支持其在慢性疼痛中的长期应用，但有限的文献报道提示，替扎尼定在治疗肌筋膜相关的背痛和颈痛时效果较好。因目前并没有明确的临床证据支持抗痉挛药物在慢性疼痛中的长期应用，因此我们不推荐此类药物作为治疗慢性疼痛的一线用药。局部止痛药物利多卡因贴片可以阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道。利多卡因贴片可轻度缓解骨关节炎、腰痛、其他神经病引发的慢性疼痛。局部止痛药物应用可以减少静脉或口服类药物的全身副作用。局部使用 NSAIDs 如双氯芬酸目前开始逐渐增多，其长期治疗效果令人满意。皮肤上使用辣椒素可以治疗慢性疼痛。皮肤涂抹辣椒素可以减少周围组织内 P 物质的释放，从而减少周围神经的刺激。短期及中期的 Meta 分析发现，局部皮肤应用辣椒素可以有效缓解疼痛。基于目前研究证据，我们推荐使用利多卡因贴片及局部 NSAIDs 类药物作为治疗慢性骨骼肌肉疼痛的一线药物。辣椒素可以作为一个局部应用的替代方案，特别是对神经源性的慢性疼痛。薄荷醇和水杨酸甲酯是目前较为常见的两种非处方类药物，对慢性疼痛有轻到中度的止痛效果。值得注意的是，局部应用这类药物有毒性累加效应，因此，长期应用这类药物是相对禁忌症。维生素尽管维生素 C 并没有止痛效果，但使用这一药物可以有效改善桡骨远端骨折局部慢性疼痛的发生率。但目前并没有长期的研究证据支持维生素 C 在慢性骨骼肌肉疼痛中的长期应用。近期发表的一项 Meta 分析发现，维生素 D 并不能有效改善患者的慢性疼痛，因此并不推荐维生素 D 在止痛方面的应用。非药物治疗非侵袭性治疗经皮神经电刺激（TENS）可以使用不同的刺激频率，强度和时间，产生不同的止痛效果。电刺激的电流可以抑制周围疼痛感受器，而高强度的电刺激则可以激活在脊髓节段的疼痛抑制性传入神经元。TENS 通常较为安全，可以对腰痛和神经痛患者产生一定的止痛作用。一项系统回顾分析发现，使用 TENS 治疗慢性疼痛的临床效果不一：13 例报道有效，9 例报道无效。因此，TENS 不能作为治疗慢性疼痛的一线方案，但其对治疗慢性疼痛确实存在一定疗效。脊柱按摩疗法可以为急性，非特异性疼痛提供短时的疼痛缓解，但是治疗慢性脊柱疼痛的效果不尚不明确。其他非侵袭性的疗法，如体外休克冲击波治疗等目前治疗效果也不明确，因此并不能作为慢性疼痛一线治疗方案。其他非侵袭性的治疗方法，如局部热疗，冷疗，治疗性超声，透热疗法，磁疗等目前并没有严格的高质量证据支持。侵袭性疗法侵袭性疗法，如针灸，肌筋膜起点局部注射，硬膜外激素注射等均有报道用于治疗慢性疼痛。针灸目前在治疗慢性疼痛中的应用已经逐渐增多，特别是腰痛患者中。但是受限于针灸治疗的特点，无法对此进行高质量的研究。尽管目前研究认为针灸治疗慢性疼痛有效，但不推荐针灸治疗作为一线治疗方案。但对难治性疼痛，针灸治疗确有一定疗效。肌筋膜起点局部注射治疗慢性疼痛研究较多，但尚不能得出肯定结论。对慢性腰背痛，硬膜外注射激素是最为常用的措施。局部使用激素和麻醉剂可以减少外周疼痛的神经电位和 C 纤维的神经传导。一项系统分析研究发现目前研究证据支持长期（>6 月）使用硬膜外注射可以治疗慢性腰背部疼痛。也有证据表明，腰椎关节突注射药物可以缓解腰背部疼痛超过 6 周，但颈椎关节突注射治疗目前并没有证据支持。局麻阻滞和射频消融关节支神经可以提供长期的止痛效果。在建议患者接受特定的侵袭性治疗前需要明确腰痛的病因。治疗策略据上述回顾分析内容，推荐对慢性疼痛的治疗策略如表 3 所示。略总结药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。

膝关节前交叉韧带，又称前十字韧带，是膝关节众多韧带中对于维持运动功能最主要的结构。它位于膝关节内，主要的作用就是维持膝关节的稳定性。膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂，除了膝关节被直接撞伤外，大部分的前交叉韧带损伤发生于落地、急停及暴力扭转等动作，一般出现在体育运动中，篮球、足球、橄榄球、滑雪等项目多见。前交叉韧带一般很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤。（一）前交叉韧带损伤的症状一、急性损伤的症状1、膝关节疼痛：位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。2、膝关节肿胀：一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。3、膝活动受限：多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起，前交叉断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激可导致伸直受限。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。4、膝关节不稳：部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会听见有一“咔绊”声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。二、陈旧性损伤（受伤超过6周）的症状 主要是膝关节不稳症状，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。不稳症状分为以下三度：1、轻度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。2、中度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。3、重度不稳：前交叉韧带合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右挫动。三、合并半月板、软骨或者其它韧带损伤的症状：可表现为膝关节疼痛、肿胀、不稳、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现。四、其他症状：有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。在膝关节外伤后怀疑有前交叉韧带损伤时，一定要需要找有经验的医生就诊，进行体格检查和MRI检查，判断韧带是否损伤。有些患者在前交叉韧带刚刚发生损伤时，也到医院就诊了，但只拍了X片，因为X片主要查看的是骨头的情况，只能确定有无骨折，对于韧带是否损伤无法给出判断。因此，很多前交叉韧带损伤的早期患者就这样被漏诊了，等到慢性期再做检查时，已经出现一些继发损害。因此，膝关节扭伤或撞击后，建议拍MRI，并找关节或运动医学科专科医生就诊。（二）膝关节前交叉韧带损伤后的继发损伤：1、继发半月板损伤：交叉韧带刚受伤时，100人中会有20人有半月板损伤。如果久拖不手术，6个月后100人中会有40人半月板损伤，一年后100人中有60人半月板损伤，两年后将有80人发生半月板损伤。半月板的损伤将会进一步磨损关节，造成关节退变。2、继发软骨损伤：前交叉韧带断裂后，表面上走路和一些不剧烈的活动都能做，但与好腿相比，患腿在活动过程中因为股骨和胫骨及与髌骨间的磨损一直都比健腿大，导致软骨磨损，加快关节退变。3、继发其他韧带损伤：前交叉韧带断裂会导致关节松弛，松弛的关节又将正常结构牵拉得更松，如此恶性循环，时间久了会导致膝关节变得更松，这种反复损伤，可导致膝关节的其他韧带断裂，若最终行手术，效果会大打折扣。所以，前交叉韧带断裂后，如果不给予重视，后果十分严重。一旦前交叉韧带损伤，保守治疗很难自愈，手术是目前唯一疗效确切的治疗方式。

对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的骨关节炎患者，则可采用相关的药物治疗，包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。 老百姓往往对这类药存在很大的顾虑，认为它治病不能治根本、怕成瘾、有副作用等等，这都是一些偏见，关键在于合理使用。在膝关节炎的治疗中，可以把止痛药分成外用和口服两大类。早期轻微疼痛的病人通过合理的非药物治疗措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛药。镇痛一般采用阶梯给药这治疗，短期用药疗程可以使两三天到2个月以内。 第一阶梯药物：即抗炎镇痛药。常用的口服止痛药是对乙酰氨基酚，这是一个老药，对轻度疼痛有很好的止痛效果，胃肠道和肝肾方面的副作用也相对较为轻微，普通的药店里都可以买到，不需要医生处方，目前推荐每天的总量不要超过3g，但目前也有研究表明，对乙酰氨基酚对有症状的骨关节炎没有临床效果，不推荐作为治疗用药。所以，对于中度疼痛，可选的止痛药物有很多种类，最常用的是非甾体类抗炎镇痛药，因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（NSAIDs）（即老百姓常说的激素类药物）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDs），它们通过抑制病变部位的无菌性炎性反应来发挥止痛作用。我们平时常见的消炎痛、芬必得、英太青、澳芬、扶他林、戴芬、莫比可、西乐葆、安康信等等都是这一类药，区别在于止痛效果与副反应的程度。 临床常用的包括非特异性COX抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、倾向性COX-2抑制剂（美洛昔康等）以及特异性COX-2抑制剂（塞来昔布等）。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性，在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2，而不作用于COX-1，所以胃肠道安全性较好；美洛昔康对COX-2作用较强，而对COX-1作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。需要注意的是对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过3克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。 在选药过程中，医生应根据药物特性和患者情况综合考虑，个体化用药，NSAIDs药物的主要副反应包括胃肠道与心血管两个方面，通常建议当症状严重时短期服用，“短期”是指2到3周，或者1到2个月，用于抑制炎症反应、缓解疼痛，从而提高生活质量，同时因为用药时间较短，可以很好规避药物的副作用。服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于６５岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候，都不能同时口服应用两种不同的NSAIDs药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显增加。ＮＳＡＩＤｓ药物用量应该从小剂量开始，只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平，现在有一些外用的抗炎镇痛药，疗效确切，对存在危险因素的病人是一种不错的选择。此外，对于中重度疼痛可采取局部外用药物与口服NSAIDS联用。 第二阶梯药物：如果综合治疗加上较长时间的第一阶梯止痛药仍然难以缓解疼痛或者因药物不良反应不适用于第一阶梯药物，严重影响生活质量，则需要考虑手术治疗，或者使用第二阶梯甚至第三阶梯等更高级别的止痛药。第二阶梯的止痛药物包括曲马多和一些弱阿片类的药物，这一类药物通常直接作用在中枢神经系统，有较强的镇痛作用，但是对关节本身的炎性反应并无抑制作用。奇曼丁是其代表药物，其最常见的副反应是服药早期时可能会有恶心甚或呕吐，2-3天后会自动适应消失，以较小剂量开始服用可以大大降低这种副反应的发生率。因为奇曼丁的良好镇痛效果，新版的AAOS指南已将其评级调高至“强烈推荐”。 第三阶梯药物：对一些无法手术，应用第一二阶梯药物效果差，又疼痛剧烈的病人，一般需要应用第三阶梯药物治疗，这类药物为强阿片类药物，以吗啡为典型代表。但是，吗啡的副作用很多，包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制，最为麻烦的是作用时间较短，需要不停用药，而且还是针剂，使用极不方便。最令中国病人担忧的成瘾性其实并不是问题，当身体存在严重疼痛时，吗啡的成瘾性很低，而且，需要用到强阿片类药物的病人都是超高龄、无法手术的晚期骨关节炎病人，止痛才是重点，成瘾性并非关注焦点。比吗啡更好的选择是使用丁丙诺菲透皮贴剂，这种药物的镇痛效能是吗啡的30至50倍，只需极小的剂量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成瘾性远低于吗啡，做成贴剂后可以持续使用一个星期，且不影响洗澡。这种贴剂对于无法手术的晚期病人是极好的选择。 其他药物治疗：当骨关节炎患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症（关节积液等）表现时，医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内注射糖皮质激素（局部封闭治疗）。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。可以有效止痛，但其持续时间仅为4周左右，存在一些不良反应、且存在感染风险，当然只有注意无菌操作，关节穿刺的感染率是很低的，但还是可能增加后期行人工膝关节置换手术时的感染风险，因此得不偿失，4周的短期止痛完全可以通过其他方法来达到。因此目前很多医生不主张使用。氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为保护软骨、改善软骨结构的慢作用药物，已被证明对骨关节炎明显确切的治疗作用，安全性高。总的来说，硫酸氨基葡萄糖较盐酸氨基葡萄糖效果好一些。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用，同时对软骨和滑膜起到生物机械保护和分子屏障化学保护作用 ，营养修复关节软骨，缓解关节疼痛。疗效确切，适合于骨关节炎每一期的治疗。本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

我们很多患者朋友抱怨看门诊时很多话还没讲完，医生就下诊断、开检查、开处方了，他们会怀疑医生是不是没有完全了解病情，甚至感觉医生不热心、不负责。我们也常听不少医生抱怨每天看病的病人那么多，偏偏有的患者陈述病史表达不清楚，说话啰嗦、没条理、没重点。那么在门诊短短几分钟至十几分钟的就诊时间里，医患怎么才能能达到高效的沟通呢？我为此特意写了这篇文章，希望您就诊前仔细阅读，做到看病前心中有数，这对提高就诊效率、减少误诊漏诊、增进医患关系都有很大的好处。以下是医生问诊可能会问到的问题，除了住院以外，一般门诊在有限的时间内是难以问到这么全面的，看门诊的医生往往是年资较高的医生，经验较丰富，看病往往会抓住主要矛盾、抓关键部分得出诊断结论，特别是一些常见病及多发病，在您看来这个病很少、很怪，而医生每天都在看，有些疾病，医生只要看病人在进诊室时的步态动作、某个特殊的体征就可以得出诊断结论，所以您虽然准备了很多，最后感觉医生问的少，自己讲的少时，请不要感觉到意外和生气。一、首先要能对以下七点要做到有条理、有重点地表达出来。1、 确定专科：要对你要看的疾病属于哪个专科有一定的了解，比如腰腿痛，一般属于骨科，三级医院一般分得更细，有亚专科：脊柱外科，个别患者挂疼痛科（因为主要症状是痛）、神经内科（因为伴有下肢麻木的症状）的号，这就是第一步走错了，因为找的不是真正您想找的专科医生，当然难以达到目的，也浪费时间精力。2、 患病时间及主要症状：想一想患病开始的时间，骨科有些疾病症状反复、时好时重，那么这个时间是从最开始出现症状的时间算起的。刚开始出现的是什么症状，这个症状是您最痛苦难受、感觉最明显、也是您就诊最想解决的问题。3、 主要症状的特点：比如，骨科疾病主要是疼痛，就包括疼痛起病缓急、疼痛的部位、性质、疼痛是持续性还是间断性，与季节、天气的关系，白天痛还是夜间痛，休息痛还是活动痛等。 4、 病因与诱因：有没有外伤史，受伤的经过，可能的病因，症状发生发展及加重有无诱因，比如外伤、天气变化、活动或运动等情况。5、 病情的发展与演变：病情发生发展大致过程要想好，重点是发生时的情况、加重的情况和目前就诊的情况。6、 伴随症状：是否有肿胀、畸形、活动受限、僵硬、弹响、不稳、摩擦感、交锁等症状。是否伴有发热、寒战、盗汗。7、 诊治经过：有些病人以前就诊过，那大致的就诊过程及外院医生给予的诊断及治疗意见一定要总结出来。二、带好既往就诊的病历，检查报告及片子，包括X片、CT、磁共振的片子（不仅仅是报告单，因为医生是要亲自阅片的）。特别说明的是在门诊做一些必要的检查是非常正常的，即使医生心里有99%的诊断把握，他也想去证实这是100%的正确，去排除那1%的其他可能，防止漏诊和误诊，因为那1%对某个病人来说（也许就是您）意味着整个治疗的方向正确与否，看病往往是“一步走错，全盘皆输”。其次，有些检查可能以前做过，对医生是有很大的参考意义的，个别检查医生会让重新再做，这个也属于正常现象，因为可能做的检查时间比较长，不能代表目前发病的情况，或是在其他医院做的，比如血化验，这与机器的好坏、检验方法均有关，比如B超，完全依赖医生的个人经验，有些医生对外院的医疗水平不熟悉，担心其可靠性。三、我认为最重要的一点，就是要调整好心态，患病本来就是件痛苦的事情，就诊除了与医生面对面的那仅有的时间外，要请假、坐车、排队、挂号、化验、检查、取药，难免要等待，难免出现焦虑，难免有您不满意的地方，请您一定要理解给您看病的医生，有些是医生难以控制的，要相信医生能理解您，他一定百分之百想把您的病诊治好。（南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科，门诊位置：门诊4楼，关节运动科诊室，病区位置：第二住院楼6楼，咨询电话：0734-8369108）本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

膝关节结构分为三大类：骨性结构、关节内结构、关节外结构，内侧副韧带是属于关节外的静力稳定结构，是维持关节稳定的最重要的结构之一，它是强而宽扁的韧带，起自股骨内髁，向下散开止于胫骨内髁及胫骨上端内侧面，在内收肌结节附近。 膝关节内侧副韧带损伤的受伤机制多数是伤者足的位置固定时，膝关节外侧遭受直接碰撞或由于扭伤导致膝关节过度外翻，也就是膝盖向内，足向外，多见于篮球和足球等运动中的碰撞、跳起落地、扭转等动作。伸直位的损伤易发生于韧带的胫骨附着处，半屈曲位损伤多伴旋转，多为股骨附着处损伤。 膝关节内侧副韧带损伤后可出现疼痛、肿胀及活动受限症状，疼痛的位于膝关节的内侧，根据损伤的程度不同，严重的可以有皮肤淤青，局部明显的压痛、肿胀，膝关节屈伸活动受限，让膝关节固定不动，把足往外掰时会加重膝关节内侧疼痛，当然对于损伤比较轻的可能仅仅只有局部压痛，在休息后可以缓解。 一般把膝内侧韧带损伤分为III度，I度为轻度损伤，损伤限于内部韧带纤维，外观仍然完整，强度和松弛度没有变化，没有关节不稳，主要表现为压痛，没有关节内的积血，也没有渗出。大多数的损伤是这一类型。II度为中度损伤，也就是韧带的部分断裂，范围较广，从轻度撕裂到大部分撕裂均属这一类，韧带强度和松弛度都受到影响，症状明显，表现为肿痛明显，明显活动障碍，可同时伴有半月板损伤，但是关节的稳定性尚好。III度为重度损伤，是韧带完全断裂，往往有剧烈疼痛，关节肿胀也很明显，关节活动障碍，关节不稳明显，可同时伴有交叉韧带损伤和半月板损伤。 治疗上根据不同的损伤程度需要做不同的治疗。在损伤的早期，最初的72小时内，为急性期，损伤后3天到6周为组织修复期，6周以后为组织重塑和成熟期。三种程度损伤在不同时期内治疗都是不一样的。 轻度损伤：在急性期首先要冰敷，制动，严禁在损伤处按摩，一般情况下制动2-3周就可以了，不用手术的。 中度损伤：在急性期和轻度是一样的，但同时应注意可能会伴有半月板损伤，在支具固定下制动需要在4-6周，保守治疗愈合的几率大。如果没有伴有交叉韧带和半月板损伤，也是不用手术的，主要是制动和活血消肿等对症治疗，在支具或石膏制动期间要行股四头肌肌力训练，外固定去除后要逐渐行膝关节屈伸功能锻炼及加强下肢肌力锻炼。 重度损伤：韧带完全断裂伴有膝关节不稳，多伴有其他组织损伤，如半月板、交叉韧带损伤，因此需要进行手术治疗，可与半月板及交叉韧带损伤的手术同时进行。在损伤急性期也是制动和消肿，可予冰敷和药物治疗，等肿胀消退后再进行手术，手术最好在伤后2周内进行，主要是行韧带缝合术。如在2周后手术，由于组织机化变性形成瘢痕，可能因无法缝合而需要进行韧带重建手术，手术的效果可能会比急性期手术要差一些，且术后的康复过程比较困难，最好有专门的医生指导术后的康复。 此外，损伤的部位不同处理方法也不同。大部分膝关节内侧副韧带损伤为其股骨止点或体部损伤，通过保守治疗多可治愈；少数为下止点（胫骨止点）损伤，需要手术治疗。 总之，内侧副韧带损伤的严重程度及处理方式需要由专科医生通过病人的症状、体格检查及影像学检查综合一起才能确定，建议自己怀疑有内侧副韧带损伤时尽早到医院就诊。（南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科，门诊位置：门诊4楼，关节运动科诊室，病区位置：第二住院楼6楼，咨询电话：0734-8369108）

膝关节扭伤主要可能导致软骨损伤，半月板损伤和韧带损伤。 其一，软骨损伤。软骨损伤多数在初期经过适当的休息，就可以使疼痛消失，甚至将来没有症状。但如果您没有及时休息，还反复运动使它加重，那恢复起来就会慢很多，也会影响到将来的运动功能。例如髌骨软化等。担这类疾病手术效果也并不肯定，而且只有一部分人适合手术，需要专业的运动医学医生检查后才能确定。第二，半月板损伤。因为多数都是年轻人才会因为运动损伤造成，他们对将来的运动功能要求较高，而且，一般半月板损伤无法自愈，甚至会出现明显疼痛、肿胀、绞锁等问题，而且损伤时间一旦超过3个月，半月板就会出现明显的变性，就是退变，这时候再治疗，效果就会大打折扣，所以，专业医生通常会建议患者尽早接受关节镜手术治疗，有时候还有修复的机会，虽然这种机会不是太多。另外，这种手术创伤小，恢复快，越早治疗效果越好。一般3个月左右可以恢复正常体育活动。年纪稍大的人例如四五十岁以上的，通常是由于多年使用，劳损造成，偶然因为某处劳累或者长时间蹲在地上干活等原因诱发疼痛，产生症状，其实这种损伤可能已经存在几年了。这种损伤，如果出现明显疼痛和绞锁，也可以手术治疗，但效果可能就不像年轻人运动损伤后治疗效果那么好了。因为劳损本身可以带来软骨损伤等问题，不是手术完全能解决得了的。 第三，韧带损伤。其中内侧副韧带和前交叉韧带损伤最多见。前者单独损伤时，多数无需手术，带个直夹板（支具）固定3-4周一般即可自愈。前交叉韧带损伤后则不同，因为通常明显影响运动功能，甚至出现生活中容易再次扭伤等不稳定的表现，继而可以造成软骨和半月板的损伤，最终导致骨关节炎的发生，所以，对于年轻人，尤其是男性，建议尽早手术。因为越晚，效果越不好，尤其是出现了软骨比较明显的损伤以后。另外，早期手术，半月板修复的机会非常大。女性，运动要求不高，平时生活中没有膝关节明显不稳的患者，也可观察一段时间，如果加重或者出现再次扭伤，还是建议手术。如果再也没有症状了，倒是可以考虑一直观察和注意。 总之，无论出现哪种膝关节扭伤，最初的症状都有可能是疼痛、肿胀，影响走路和运动等等。通常经过数天的休息都会得到暂时的缓解。但很多疾病并没有实际性恢复，只不过不疼不肿了。所以，建议大家，无论出现什么形式的膝关节的明显的扭伤，都应该到医院找专业的运动医学医生或者骨关节科的医生看病，需要治疗的早治疗，以免耽误。当然，你可以在去医院之前，先做冰敷，制动休息等保护，通常会有很大的帮助。如果当地没有专业的运动医学医生，如果你觉得问题的确较大，还是应该尽早到我院就诊，以免错过最佳治疗时机。本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、什么是人工关节置换术？人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。2、人工关节能用多少年？如同开车一样，如正常使用没出意外，车子可以开很久;假如不爱惜车，每天超载、走崎岖山路，相信不久您的爱车就会寿终正寝了。一般说来，如果正常使用，有90%的人工关节使用寿命应在10年以上，80%的患者可使用20年以上。愈年轻活动力愈强或体重愈重的患者，人工关节越易磨损松动，所以，病人要维持理想体重，避免剧烈运动，以减少人工关节磨损及日后翻修的机会。3、人工关节置换术可以治疗哪些疾病？(1) 膝、髋关节骨关节炎造成的关节畸形或关节破坏；(2) 先天性髋关节脱位继发严重骨性关节炎；(3) 晚期股骨头坏死；(4) 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎引起的关节功能丧失；(5) 老年股骨颈骨折、股骨粗隆间粉碎性骨折或股骨颈骨折不愈合。4、人工关节置换的手术费用大概是多少？ 根据使用人工关节的种类不同，住院费用（包括人工关节材料费、手术、药物和检查等费用）也不同。在我科，依患者年龄、合并内科疾病、使用的关节类型不同（国产或进口），住院总费用从三万多元到六万多元不等。如果患者对术后的生活质量要求更高或由于病情的因素，需要使用特殊类型的假体，住院费用也会相应发生变化。5、国产关节和进口关节，我该选择哪个？两种人工关节都是经过国家相关部门检测通过的产品，在质量上都过关，在国内也都在大量使用。国产关节价格较进口关节低，如果您的经济条件有限或年龄较大，国产关节完全能够满足要求。如果您的经济条件允许或较年轻，进口关节是个很不错的选择。6、做手术，我得在医院住多少天？住院以后，我们首先检查您的身体状况、评价心肺功能、制定手术方案，这大约需要1~3天。手术后如果恢复良好，术后14天伤口拆线后可出院，通常关节置换手术的住院时间为15~18天。7、关节置换手术大概多长时间？我们的技术和经验已经将手术时间缩短很多。一般股骨头置换只需30-40分钟，全膝及全髋关节置换的手术时间约60~90分钟，麻醉准备时间约30分钟。但如果是关节严重屈曲变形、关节翻修等复杂手术，手术时间会延长。8、关节置换术后，多久可以正常行走？ 人工关节置换术后第1天，患者就要在家属的帮助下被动的活动关节。术后3~5天我们即鼓励患者在床边练习及下床扶助行器练习行走。一般来说，术后2~3个月可逐渐恢复日常活动，此后，随着功能锻炼的继续进行，关节的活动会越来越好。9、在住院之前，我要做哪些准备？(1) 停止吸烟：这会帮助您降低发生手术并发症的风险。(2) 保持积极乐观的心态：关节置换手术是非常成熟的手术，我们的手术团队技术全面，熟练掌握各类复杂的关节置换和翻修手术。所以请您放松心情，不要过度紧张。(3) 保证良好的身体状况，避免发生感染：感染可以使细菌在手术中通过您的身体扩散，感染您新置换的关节，住院以前要注意避免出现牙龈脓肿、尿路感染、足癣、肺炎和流感等。(4) 内科慢性病的治疗：如果您患有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，建议您住院之前到相应的门诊进行复查，请医生为您调整降血压、降血糖的药物，使血压、血糖控制在满意的水平，这样手术更加安全。10、南华医院的关节置换技术水平怎么样？我院已开展人工膝、髋关节置换手术20余年，目前每年开展膝、髋关节置换手术超过300例，技术实力达到省内先进水平。学科带头人张卫教授目前是衡阳市医学会骨科、骨伤科专业委员会主任委员、南华医院手外骨科医院院长，对膝、髋关节置换及翻修手术具有非常丰富的临床经验。病区位置：南华大学附属南华医院第二住院楼6楼，咨询电话：0734-8369108

抗炎镇痛药是骨科最常用的一类药物，适应症广，疗效确切。因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDs）（即老百姓常说的激素类药物）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs也是目前世界应用最广泛的一类药物。不同种类的NSAIDs有相同的作用机制。它们都是通过抑制环氧化酶（COX）的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素(PGI1)，前列腺素(PGE1，PGE2)和血栓素A2(TXA2)。COX有两种同工酶COX-1和COX-2。前者为结构型被称为要素酶或管家酶，主要存在于血管、胃、肾等组织中，国内、外学者普遍认为它产生的PG参与机体正常生理过程和保护功能，如维持胃肠黏膜完整性、调节血小板功能和肾血流；后者为诱导型，是经刺激迅速产生的诱导酶，即由各种损伤性化学、物理和生物因子诱导其产生，进而催化PGs合成参与炎症反应。由于NSAID抑制了前列腺素(PGs)的合成，因此在起抗炎镇痛作用的同时，也造成了对胃肠道、肾脏、血液系统等的副作用。一、NSAIDs的种类由于非甾体类抗炎药种类繁多，因而其分类方法也多种多样，有按药物的半衰期长短进行分类，或依其化学结构分类，以及依据对COX-1／COX-2抑制的活性来分类。 1、从化学分类来看，大多数非甾体类抗炎药是有机酸，从而使药物在炎症组织中能达到较高的浓度，比如分为羧基酸(如阿司匹林、双氯芬酸等)、烯醇酸(如美洛昔康等)，还有非酸化合物(如萘丁美酮)。2、根据半衰期长短可分为短半衰期的非甾体类抗炎药(如双氯芬酸、依托度酸、酮洛芬和吲哚美辛等)和长半衰期的非甾体类抗炎药(如塞来昔布、美洛昔康、萘丁美酮等)。 3、根据非特异性的与特异性（也可称之为选择性）的COX-2抑制剂进行的NSAIDs分类，分为特异性抑制COX-2的NSAIDs (如塞来昔布)、部分特异性抑制COX-2的NSAIDs (如美洛昔康、双氯芬酸、依托度酸等)，非特异性的NSAIDs (吲哚美辛、布洛芬等)。 二、NSAIDs的药理作用1、解热作用：NSAIDs通过抑制中枢前列腺素的合成发挥解热作用，这类药物只能使发热者的体温下降,而对正常体温没有影响。解热药仅是对症治疗，体内药物消除后体温将会再度升高，故对发热病人应着重病因治疗，仅高热时使用。2、抗炎作用：NSAIDs通过抑制前列腺素的合成，抑制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用发挥抗炎作用。3、镇痛作用：在组织损伤或组织发生慢性无菌性炎症时，局部产生和释放致痛物质，同时前列腺素的合成增加。前列腺素提高痛觉感受器对致痛物质的敏感性，对炎性疼痛起放大作用。同时PGE1、PGE2和PGF2α是致痛物质，引起疼痛。NSAIDs的镇痛机理是：①抑制前列腺素的合成；②抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；③直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。三、NSAIDs的骨科适应症1、各种脊柱关节病，如腰椎间盘突出、骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎；2、各种软组织疼痛，如腱鞘炎、滑囊炎、肌纤维织炎、肌筋膜炎、各种韧带炎等；3、劳损、创伤或手术后的疼痛，如劳损、扭伤、肌肉拉伤、手术后等。四、NSAIDs的不良反应 现在已有许多NSAIDs的品种作为非处方药（OTC）使用，患者不需要凭医师的处方就可以直接在药店里购买到OTC品种。因此，有必要提醒患者重视NSAIDs的安全使用、了解NSAIDs的安全使用知识。滥用止痛药，即不按照医嘱或药品说明书，长期地、超剂量地、或不严格掌握使用指征而不合理地使用NSAIDs，这样可能产生各种药物不良反应甚至严重危害：1、胃肠道不良反应：可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10％～25％的病人发生消化性溃疡，其中有小于1％的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。2、肝脏不良反应：在治疗剂量下，能导致10％的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2％。3、神经系统不良反应：可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5％。4、泌尿系统不良反应：可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。5、血液系统不良反应：部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。6、过敏反应：特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。7、心血管系统不良反应：有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。8、妊娠期的不良反应：NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。NSAIDs虽然可以引起诸多的不良反应，但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失，不会对该类药物发挥疗效产生影响。面临NSAIDs的安全用药这一热点问题，患者不必过于担心NSAIDs增加心血管不良事件和胃肠道出血的风险。我国有关NSAIDs的不良反应病例报告和文献资源中，报道比例很小。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者一定会发生药物不良反应。五、使用NSAIDs的注意事项1、不要随意自行选用NSAIDs。有疼痛不适症状时，尽量不要自己到药店买药服用，更不能盲目听信某些电视、报纸上的广告。最好先到医院就诊明确诊断后再听从医生的建议使用。医生会依据疾病类型、疼痛部位、疼痛性质、疼痛强度和止痛药的药理作用、适应证和不良反应，正确选用药物。2、不要空腹服药。要在饭后服用。避免引起消化道症状，减少消化系统不良反应。3、用药期间不能饮酒。饮酒会加重药物对胃肠道黏膜的刺激，以及引起肝脏及肾脏的损害。4、不宜与抗凝药（如华法林）合用。因为可能增加出血的危险。5、不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs。因为会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现，避免重复用药。如双氯芬酸商品名有英太青、扶他林、戴芬、澳贝等。6、尽量避免大剂量、长期应用NSAIDs。不应依靠增加剂量实现止痛效果，应及时改用其它化学结构类型的止痛药物代替。需要长期用药时，应在医师指导下使用，用药过程中注意观察可能出现的各系统、器官和组织的损害。在使用非处方药（OTC）品种时，应该仔细阅读药物说明书，严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。7、下列情况应禁服或慎服NSAIDs：活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭病人，血细胞减少者，妊娠和哺乳期妇女。8、用药过程中如出现可疑不良反应时应立即停药。咨询医师或药师后决定是否继续用药，必要时对不良反应给予合适的处理，必要时立即到医院对不良反应给予适当的处理。9、不能盲目地认为NSAIDs中新药、进口药、价格高的品种就不存在安全隐患。NSAIDs不断有新品种上市，新品种往往是进口药，而且价格昂贵，但同样存在一些潜在的危险。六、常用的NSAIDs药物1、口服药物：有特异性COX-2抑制剂，如塞来昔布（昔乐葆），部分特异性COX-2抑制剂，如美洛昔康（莫比可，宏强，则立等）、双氯芬酸（扶他林，戴芬，迪克乐克，英太青、澳芬，来比新等）等，非特异性的COX-2抑制剂，如布洛芬（芬必得，泽芬、安瑞克等）、吲哚美辛（消炎痛）等。其中特异性COX-2抑制剂较非特异性COX-2抑制剂不良反应少。2、外用药：常用的外用药如下：双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）、双氯芬酸钠凝胶（迪扶欣）、双氯芬酸钠贴片（来比新）、双氯芬酸钠喷雾剂（思孚欣）；依托芬那酯凝胶（澳托芬）、依托芬那酯乳膏（优迈 ）；吡罗昔康凝胶、吡罗昔康贴片（特乐思特）、吡罗昔康软膏、吡罗昔康搽剂；酮洛芬凝胶（法斯通）、复方七叶皂苷凝胶（利百素，欧莱）、复方水杨酸甲酯巴布膏（冷巴）、布洛芬凝胶、吲哚美辛搽剂、吲哚美辛软膏等。对存在危险因素的患者，外用的抗炎镇痛药是非常不错的选择。

生活中我们常出现关节扭伤的情况，扭伤多发于膝、踝、肩、肘、腕等部位，关节扭伤处理不当极易延误治疗时机，留下后遗症。那么关节扭伤后我们该怎么办呢，下面我以膝关节扭伤为例详细介绍一下扭伤的早期自我处理。希望对大家有所帮助。膝关节是人体运动最多、负重最大的关节。据统计，在所有关节扭伤中，膝关节扭伤最多见。球类运动、跑步、登山、上下台阶或在不平路面上行走踩空时，都可引起膝关节扭伤，膝关节可出现不同程度的疼痛、肿胀、皮肤青紫或淤斑，以及关节活动障碍、影响走路和运动等。一旦发生膝关节扭伤，膝关节扭伤的病情若未被及时、准确诊断，且伤情又较重，即使在症状得到了缓解，但在日后的某一次运动时突然发作或加重，或者是日后逐渐转变成慢性伤，或引其他结构的损伤或导致膝关节创伤性关节炎。对于扭伤的患者，针对不同的伤情采取正确的处理方法，可有效减轻伤者的痛苦，减少继发损伤，为医生的诊治争取时间。正确的处理方法是：休息（Rest）、冰敷（Ice）、加压包扎（Compression）和抬高（Elevation），取英文的首字母概括为“RICE原则”。具体措施如下： 1、休息（Rest）膝关节扭伤后应该立即休息，停止体育运动，膝关节制动，避免负重，禁忌揉搓、按摩受伤的地方，一些活血化瘀的外用药，如红花油等药也不能在受伤的急性期使用，更禁忌擦药的时候用力揉搓。等以免加重组织出血渗出，使伤处疼痛肿胀加剧，加重原有伤情或增加新的损伤。 2、冰敷（Ice）扭伤后最好能立即应用冰袋或冰矿泉水等敷患膝，实在没条件就用毛巾浸湿冷水敷，这样做有利于血管收缩，减轻出血，起到消肿止痛的作用。冰敷最好使用冰水混合物，可以使用塑料袋装好后外面再裹一层薄毛巾再敷在伤处，尽量大范围的紧贴皮肤以增强冰敷的效果，可每隔2小时冰敷15分钟，具体冰敷的时间要看受伤的严重程度，并不是常说的“伤后24小时内冰敷，24小时后热敷”，如果是轻微扭伤，冰敷24小时即可，如果扭伤较重，一般要冰敷3-5天，才能达到消肿、减少出血渗出的目的，若是伤处持续肿胀，冰敷还可以延长时间。而热敷一般要在受伤2周之后才可进行。 3、加压包扎（Compression）应用弹力绷带、三角巾、头巾等布类物品加压包扎膝关节及其周围，固定关节，减少活动度，可以减少软组织出血，减轻水肿，防止损伤加重。包扎后要勤观察露出脚趾的颜色，若有疼痛、皮肤变色、麻木、刺痛等症状，表示包得太紧影响了血液循环，应解开重包。 4、抬高（Elevation）抬高患肢，肢体的最远端一定要抬得最高，肢体下面可以垫软枕、被子，要抬高超过心脏水平，以促进静脉回流，改善局部血液循环，减轻水肿及淤血。以上四个步骤是任何关节扭伤普遍适用的处理原则，早期处理的正确与否直接关系到治疗的效果。受伤后不休息、关节继续活动、揉搓、按摩、热敷伤处、不采取加压包扎和不抬高患肢都是错误的认识，常会使损伤加重或影响后期的治疗速度和效果。伤后遵循RICE处理原则，对缓解肿痛症状、减轻继发损伤有很大的好处，当症状得到暂时的缓解后，但伤情并没有实际性恢复，所以一定要到正规的医院及时就诊，最好是到设有运动医学科的医院就诊，听从医生建议，通过医生问诊、查体以及相关影像学检查，明确诊断，评估病情的严重程度，之后制定相应的治疗方案。需要提醒大家注意的是，到医院去做X光检查，主要排除骨折或者关节错位，如果X片上显示没有异常，建议做磁共振检查，明确有没有膝关节半月板损伤、韧带损伤和软骨损伤，因为半月板和韧带和软骨等组织在X片上不显影，只有在磁共振上看得到，若果仅仅拍X片，很容易出现漏诊。关于膝关节扭伤的危害可参考我的文章《膝关节扭伤有哪些危害？》。（南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科，门诊位置：门诊4楼，关节运动科诊室，病区位置：第二住院楼6楼，咨询电话：0734-8369108）

“好大夫在线”这一全国最大的医疗网站提供的网络咨询平台，给患者带来极大的方便，为患者及其家属节省了大量的时间、金钱和精力。网上咨询往往需要患者提供详细的病史和症状描述，以及必要的检查资料，片子是最重要的资料之一。在我最近接受网络咨询的病例中，几乎难得见到患者上传的的片子（影像学资料）合格，往往是图片不清晰，内容不全面。从这些不合格的片子上，医生难以获得所需要的信息，这也导致医生不能提供更具体、更有价值的意见和建议。医生平常的工作已经非常繁忙，业余休息时间很少，在网上回答咨询很多都是牺牲休息时间、挤时间在回答患者的咨询问题。为了提高咨询的效率，避免浪费医生和您宝贵的时间，建议您在咨询前仔细阅读该文，该文详细介绍了在网上咨询时如何向医生提供常见的影像资料，如 X线片、CT、磁共振（MRI）等。一、拍照的设备：数码相机或拍照功能较好的智能手机。二、片子的摆放地方：1、白天在家，可以把片子放在窗户玻璃上照（玻璃不能带有颜色或、花纹或金属网）。2、晚上在家：可以把电脑屏幕背景设成白色，也可以用新建的word的空白文档，保持足够的亮度。3、在医院：医生诊室或办公室的阅片灯上。三、对照不同片子的要求：1）X片：可以整张拍摄。2）CT或磁共振（MRI）片：先把整个一张先拍下来，然后把片子分开几部分依次拍照，使每张相片上有4-6个小格（因为CT和MRI片每张都有很多个独立的图片），若果每张包含的信息太多，往往细微的地方无法从片子上良好的分辨。四、操作步骤1、把片子挂稳、粘稳或扶稳，放正。2、关闭室内灯光，减少光线反射的干扰。3、确定相机参数：分辨率设为最高，关闭闪光灯，开启微距拍摄。4、使相机镜头对准拍摄部位的中心。5、尽量不要调节镜头的焦距，将相机设置成自动对焦（一般是自动设置好的）。6、在相机屏或手机屏上可以清晰看到片子上的小字后，在相机是先轻轻压快门，待焦距对好后再继续按压快门，如果是手机则轻触快门开关即可。7、检查照片质量：在相机上可以很清晰看到上面的字体，放大后还是很清。8、把相片转到电脑或手机上，可以在相应的图片软件(如ACDSee软件)打开后直接用工具中的调整图片大小功能将其缩小以便于传输，防止因文件过大上传困难。9、上网传送照片：选择图片上传，然后点选择文件，然后浏览该照片的文件夹，选定图片上传即可。（注：在填写咨询问题的时候，好大夫网站上有一栏：新增检查报告（拍摄影像片子的技巧），上面有照片的示范和详细说明，希望您仔细阅读。）本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载