温医大眼视光医院杭州院区视光...科普号

先天性或解剖结构发育异常所致的斜视，不具备自愈性条件，手术越早越好。婴儿型斜视多数学者认为在生后6-18个月内手术对建立双眼视功能最好，最迟不能超过三周岁。单眼恒定性斜视或伴有弱视的斜视，不急于手术，先排除与治疗弱视，待双眼视力平衡后方可手术。温州医科大学附属眼视光医院杭州院区视光诊疗中心侯立杰小度数的斜视、间歇性斜视以及斜视角不稳定的儿童斜视，要密切观察其变化规律，多次随访，不必急于手术。发病较晚的，如发生在3岁以后的斜视应密切观察双眼视功能的变化，要经过专科医生综合评估后择期手术，可以在学龄前安排手术。

要回答这个问题，首先我们来了解一下双眼视觉的发育过程。视觉发育的敏感期为出生后到13周岁，其中0-3周岁为关键期，视力和视功能的成熟年龄一般在6周岁以前。在这些时间内出现的斜视，就会严重影响视力和视功能的正常发育。等过了视觉发育的敏感期再来治疗斜视，那受损害的视力和双眼视功能就不能恢复，导致弱视与立体盲，遗憾终生。因此，三周岁以前发病的斜视，尤其为先天性斜视要尽早治疗。另外，只有极少数类型的间歇性斜视或者调节性斜视能被自己控制或通过戴眼镜矫正得以控制，但亦需到医院检查后密切随访观察，以最大程度上减少斜视而带来的危害。

斜视的危害可从外观、视功能和心理等三方面来讲，其中对视功能的影响最为严重。首先，外观上不美观，如内斜视俗称“斗鸡眼”，外斜视俗称“推窗眼”，由于斜视造成外貌与众人不同，易致患者造成心理上自卑，不自信；其次，对视功能的影响包括：视力、同时视、融合功能和立体视。斜视眼的视力往往非常差，常引起重度弱视；斜视后双眼不能协调地同时注视物体，其三级视功能均受影响，尤其是立体视功能往往缺如或低下，被称为立体盲；最后，某些垂直斜视或特殊性斜视例如先天性上斜肌麻痹，AV型斜视等造成头位异常，歪头视物，长而以往会造成左右脸面不对称，脊柱侧弯等其他身体部位发育异常。

1. 近视矫正范围比较大：从中低度近视到1800度的超高度近视均可治疗。 2. 是一种加法手术，不切除角膜组织，对一些薄角膜或者角膜形态不理想的人相对安全。 3. 不会加重干眼症，视觉质量比较好。 4. ICL手术是一种可逆的手术，可以取出。对担心近视还在不断加深，但又想摘除眼镜的人尤其适合。或者未来有更理想，更安全的近视矫正方法时，仍保留接受新手术的机会。

寒假临近，不少大学生前来黄锦海医生门诊咨询激光手术，想要拿掉厚厚的眼镜，重返美丽、帅气的面庞。但是不少年轻朋友都会问一句：“黄博士，听别人说，做完手术，度数不久之后会回退哦？那我这钱不是白花了？”黄医生笑笑说:“首先，谢谢你明智地选择我们医院；然后，你口中的别人是哪位医生吗？下面我为你讲讲什么是回退。”LASIK术后屈光度数欠矫或回退的原因及治疗欠矫和回退是两个不同的概念：欠矫是在手术过程当中或者离目标的设计有偏差造成的，如目标为矫正1000度的近视（-10D的近视），但是术后第二天或第一周检查时，患者还残留有100度或200度的近视，这种情况称之为欠矫；回退是在手术以后比较长久的时间如术后半年或一年以上（甚至5年、10年更长的时间），患者又向着相同的屈光状态方向发展，例如原先近视的患者又出现了近视，原先远视的患者又出现了远视，这种情况称之为回退。欠矫主要是手术设计、治疗环境（包括场地、设备等）及验光准确性的问题，还有一种是故意欠矫。由于有些患者的角膜厚度可能没有达到标准（如患者角膜厚度只有500um多，而度数又有点偏高），在取得患者同意后，可以特意给患者保留一些度数，这样不至于引起角膜组织太薄而影响手术的安全性。还有一些患者是由于职业的需要，保留一定的近视度数有利于看近处或阅读。近视手术后回退的主要原因是由于角膜生物力学的改变所致，角膜组织不像塑料、玻璃那样坚固，它所处的环境受到大气压和眼内压的共同影响，尤其是在角膜变薄以后它抵御眼内压力的能力会下降。一些高度近视患者本身到一定年龄眼压会升高，在眼压升高的情况下，变薄的角膜会向前彭隆突起，也就是说角膜的屈光力发生改变，角膜表面又变得更陡峭了。这种与手术当时所设计的让角膜变平的形态或者术后早期角膜的形态发生了改变，就是回退的主要原因。谈及治疗，回退的主要原因是角膜生物力学的改变，跟角膜受到的压力有关。现在逐渐取得了一些共识，回退的早期尤其是LASIK手术矫正高度近视以后的患者需要降低眼内压力，所以要使用一些有降低眼压作用的抗青光眼的药物，这是治疗回退比较良好的方法。以往可能会选择一些糖皮质激素或其他的药物试图阻止回退的发生，这可能对于早期尤其是在表层准分子激光角膜切削手术之后并发角膜上皮下雾状混浊的患者有一定的作用，但这个手术的原理和LASIK手术不尽相同，LASIK术后若干年发生视力回退首选的治疗方法应该是降低眼内压。超高度近视患者出现屈光度数回退的治疗之策超高度近视发生回退以后，如果是因为角膜扩张或角膜曲率变陡首先建议降低眼内压，然后要观察患者的屈光状态、角膜形态是否稳定，确保稳定后如果患者的角膜厚度在安全范围以内，可以再次手术，或称之为加强治疗。近视发生的机制及研究进展近视发生的机制比较复杂，总体来说有两大原因：第一，与遗传有关，是遗传性的因素；第二，与环境有关，是环境的因素。近视的研究到目前为止没有特别让人们感到十分满意的进展，因为其中的遗传因素和环境因素都比较复杂，从国内近视的发病率越来越高可以看出。尽管采取了很多各种各样的措施（如让学生做眼保健操，多做户外活动，减少学生课业的压力），但从目前来看收效不是十分明显。另外一个备受关注的研究热点，也是眼科专业人士比较认同的有两种方法：一种是使用药物比如说低浓度阿托品眼药水，起到阻断M受体的作用，阻断刺激眼球变长的信号。很多文献尤其是台湾和新加坡的很多眼科工作者在开展长期用低浓度的阿托品来治疗和干预近视的发展，这是一个新的研究方向；第二个是大家越来越熟知的角膜塑形技术，即配戴角膜塑形镜，简称OK镜。这种塑形镜的原理是暂时性的让角膜中央变平，通过上皮的变薄或上皮的重新分布来实现，它只是一种暂时性的形状改变。现在有一个近视发生的原理是与周边视力或者周边过度矫正有关。普通的眼镜虽然中央矫正的屈光状态正好，但是周边有可能会处于一种过矫的状态。在这种情况下有可能会刺激眼球前后径逐渐变长。这也是为什么近视控制不住总是在发展的一个比较重要的原因。患者戴了角膜塑形镜角膜变平了以后，可以使得周边不出现过矫的状态。从这个原理来讲，OK镜对预防近视的发展会起到一定的作用，真正的机理还有待于今后进一步的探讨。能测量角膜后表面形态的角膜地形图仪的优势从目前公认的眼科测量角膜厚度的金标准来看，用超声来测量角膜中央厚度的方法比较可靠，但是超声的方法也有诸多不便，如患者需要在表面麻醉下接触式的测量，可能会因此带来角膜上皮损伤以及交叉感染的问题。另外，超声测量是单点的而不是整个角膜，所以只能在接触的某一点知道它的厚度，而并非全角膜整体的厚度。以Pentacam、Sirius、Orbscan等为代表的这种光带扫描式角膜地形图仪，可以在几秒钟之内扫描整个角膜图像，反映整体角膜的厚度。从中央到周边能识别出最薄区域，所以也可以根据角膜厚度分布的形态来判断患者有没有圆锥角膜的倾向，这是单纯超声的方法做不到的。因此，角膜扫描式的地形图能反映角膜整体的厚度，同时也非常快捷并且不接触角膜。除此以外，还能够反映角膜前表面的形态、后表面的形态甚至前房深度等等，为临床的很多项目提供参考。准分子激光角膜屈光手术的发展趋势准分子激光角膜屈光手术开始于上世纪80年代，流行于上世纪90年代，现已经历了二、三十年的发展，并且越来越倾向于个性化和最优化来做设计和治疗。眼球的跟踪、定位技术的进一步完善，使得术后的视觉质量、视觉效果更好。准分子激光将会越来越精准、越来越精细，而且可以针对每一位患者不同的角膜形态或者像差情况，设计每一位患者最优的、最适合的方案，除了矫正传统的屈光不正以外，针对年龄较大的患者，还可以进行补偿老视的设计，在改善远视力的同时，也保留相当好的近视力。

最近2018年征兵开始了，黄锦海医生的门诊前来咨询摘镜的患者络绎不绝，很多人都是第一次到正规的眼科医院就诊，本想着摘掉厚厚的镜片参军入伍，殊不知从天而降“圆锥角膜”四字，其中不乏许多外院医生推荐，慕名而来的“圆锥角膜”患者。但是黄锦海医生告诉患者，首先“圆锥角膜”的诊断不是那么容易随随便便下的，是需要经过一系列检查的评估后才能判断的；然后圆锥角膜是一种常见的角膜扩张疾病，随着角膜屈光手术的开展，圆锥角膜的诊断越来越受到手术医师的重视。在术前进行圆锥角膜或亚临床圆锥角膜的筛查，能避免未被察觉的圆锥角膜患者术后发生医源性圆锥角膜的可能。尽管圆锥角膜是角膜高曲率的常见原因，但临床中也有其他情况会导致角膜高曲率。两者的鉴别对于开展临床工作具有深远的意义。确诊了圆锥角膜的患者也不必害怕，现在的角膜交联术越来越成熟，在正规的治疗和随访下是完全可以控制其进程的，但是患者一定要积极面对，主动就诊治疗。黄锦海医生希望每一个前来就诊患者都能拥有清晰的视觉。【关键词】角膜高曲率；圆锥角膜；角膜屈光手术0引言角膜屈光手术特别是准分子激光角膜手术治疗屈光不正愈来愈为大众接受。其中一部分角膜高曲率的患者会选择放弃准分子激光角膜手术,主要是为了减少术后医源性角膜扩张的发生。医源性角膜扩张是准分子激光术后一种严重的并发症，也称继发性圆锥角膜，其临床表现主要有：进行性、非炎症性的中央角膜变薄、膨隆扩张引起屈光回退、散光增加，最佳矫正视力下降，角膜地形图的角膜曲率增加等[1]。虽然发生率很低，但可导致严重后果，因此越来越受到手术医师的重视。目前认为术前隐性圆锥角膜是其发生的重要因素。偏高角膜曲率常可见于圆锥角膜或早期圆锥角膜，但正常角膜由于机械因素或人为因素可出现曲率偏高及类似圆锥角膜的角膜地形图表现。对角膜高曲率和圆锥角膜的鉴别具有相当的临床价值，一方面：提高对圆锥角膜，尤其是亚临床期的早期诊断，可早期给予硬性透气性角膜接触镜治疗，从而获得良好的视力效果并控制疾病进展，同时能降低接受屈光手术后患者产生角膜变形的发生率[2-4]；另一方面：降低非圆锥角膜患者的误诊率，可以避免患者不必要的经济及心理负担。本文将总结引起角膜高曲率的常见原因及其特点，为圆锥角膜及其他角膜高曲率情况的鉴别提供依据。1圆锥角膜圆锥角膜(keratoconus)是一种常见的非炎症性、慢性、进展性、角膜局部扩张性疾病，特征为中央或旁中央角膜基质变薄、中央顶点呈圆锥形突出变形，角膜失去正常的弧形，产生不规则散光和瘢痕形成，从而导致角膜的光学性能严重降低。圆锥角膜一般在青少年时期发病，在40岁左右逐渐趋于稳定，通常累及双侧，但双眼进展多为不对称性[5]。人群中圆锥角膜患病率约为1/2000[6]。文献报道的有关圆锥角膜的流行病学资料，数据间差异较大。目前仍不清楚本病的确切病因，研究表明可能与遗传、代谢及发育障碍、变态反应[7]、创伤[8]等多种因素相关。所以临床医生在询问病史时应关注患者的家族史、过敏史及是否经常擦眼等。a.圆锥角膜的临床特点眼部的症状体征与疾病的严重程度相关。早期临床表现主要为近视和不规则散光，角膜曲率一般48D-50D。随疾病进展，患者视力下降明显，框架眼镜不能矫正视力，双眼不对称、屈光参差明显，角膜曲率进一步升高。早期裂隙灯检查可无阳性体征，但检眼镜检查可显“油滴状”反光，检影镜验光时表现为“剪刀影”。中晚期圆锥角膜在裂隙灯下观察到以下一种或几种体征：角膜基质变薄（中央或旁中央，大多在下部或颞下部）；角膜呈锥形明显前凸；Fleischer环；Munson征；Vogt条纹；Rizzuti征。根据疾病严重程度，角膜可形成各种瘢痕。有些患者可出现急性圆锥角膜：后弹力膜急性破裂，房水进入角膜基质和上皮，导致水肿和混浊，出现视力迅速下降、眼部不适和流泪。1.2角膜地形图检测系统在圆锥角膜诊断中的应用角膜地形图在诊断早期圆锥角膜方面有重要的参考价值。早期圆锥角膜的角膜地形图表现主要为：角膜下方，尤其是颞下角膜变陡；中央角膜曲率变大（一般>47D）；两眼中央角膜曲率差值变大[6,9,10]。国内外对于早期圆锥角膜的诊断标准并未统一。Rabinowitz的诊断标准是目前国内外学者引用较多的一种。Rabinowitz[11]等以正常角膜为对照，以其平均值的2个标准差为参考，建议筛选早期圆锥角膜的标准为：（1）角膜中央屈光度大于46.5D；（2）角膜下方平均屈光度与上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry，I-S值）>1.26D；（3）同一患者双眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz—McDonnell法(central K—reading，I-S value)[12]：角膜中央曲率>47．20D，且(或)上、下方不对称度(I—S)>1．40D。此法敏感性较好(96％)，特异性较差(85％)。此外，国外学者还提出了自动专家诊断系统、类神经网络分类系统、KISA%指数等多种诊断标准,均有较好的敏感性及特异性[13-15]。近年来一些新的检查手段如OrbscanⅡ和Pentacam，弥补了传统角膜地形图对角膜后表面信息、长期配戴接触镜引起的角膜变形、泪液分布及眼眶高低导致不能准确测量的不足[16-17]。1.3其他检查手段在圆锥角膜诊断中的应用激光共焦显微镜可见早期圆锥角膜仅后基质层见大量暗纹结构呈束状分布，而中、晚期圆锥角膜后基质层的暗纹较早期逐渐增多增粗，有明显向前发展的趋势，Descemet膜也随病情的加重逐渐变薄，晚期患者可见Descemet膜断裂[18]。眼反应分析仪能够在不接触角膜的情况下测量角膜滞后性（CH）和阻力因子量（CRF）来反应角膜的生物力学特征。国内外学者研究表明圆锥角膜与正常角膜的角膜生物力学存在差异，可以为圆锥角膜及亚临床圆锥角膜的诊断提供信息[19-20]。但以上两种检查手段仍属研究阶段，尚未在临床工作中广泛应用。2.假性圆锥角膜及单纯角膜高曲率正常角膜会在某些情况出现类似圆锥角膜的角膜地形图表现，称为假性圆锥角膜。最常见的是佩戴角膜接触镜（硬性或软性），角膜地形图表现为下方角膜变陡，与圆锥角膜的角膜地形图难以鉴别[21-22]。但在停止佩戴后其角膜地形图可恢复正常，所以建议佩戴角膜接触镜患者在接受检查前需停止佩戴至少3周，以排除干扰[23]。干眼症患者由于泪膜的数量或质量较差，会对角膜前表面造成影响从而干扰角膜地形图的检查结果，表现为角膜曲率偏高，类似圆锥角膜样改变,但不表现为特异性的下方曲率增高[24]，所以建议干眼症患者接受检查前先眨眼，并且连续行3次检查以减少误差[23]。接受角膜地形图检查时姿势不当，如眼球下方受压、注视不良等，也会干扰检查结果。国内有学者进行偏高角膜曲率的临床分析[25],结果表明偏高组（角膜曲率≥46D）的角膜厚度及眼压值均低于正常组（角膜曲率＜46D），偏高组最大子午线屈光力（Simk1）、呈垂直子午线屈光力（Simk2）、最小子午线屈光力（Mink）均高于正常组，且其角膜散光（△k）及角膜表面规则性指数（SRI）大于正常组。但并无对单纯角膜高曲率特异性临床特点的报道。3.单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜、圆锥角膜的鉴别及临床应用区分单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜及圆锥角膜，对准分子角膜屈光手术的选择有一定的临床意义。表1总结了三者的特点，可为鉴别诊断提供一定依据。鉴别单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜和圆锥角膜：首先需要全面的采集病史，如角膜接触镜佩戴史、干眼症病史、既往眼部手术史等。并尽量的排除干扰，保证检查的准确性。然后综合病史、临床表现及各项眼科检查，筛查出圆锥角膜或亚临床圆锥角膜。由于亚临床圆锥角膜的症状体征是逐渐进展的，早期不典型的患者也可能在随访的过程中被确诊为圆锥角膜。所以对一些鉴别困难的角膜高曲率患者要注意随访角膜曲率的变化情况，对于K值逐渐升高的患者，要详细观察，排除圆锥角膜或亚临床性圆锥角膜的可能性，减少和避免手术后角膜膨隆和医源性圆锥角膜的发生[26-27]。对于欲行角膜屈光手术的角膜高曲率（>47D）的患者，排除了导致假性圆锥角膜的因素及圆锥角膜或亚临床圆锥角膜可能后，需全面的评估术后发展为角膜扩张的其他危险因素。目前公认的危险因素包括[28-29]：高度近视，术前角膜厚度偏薄（角膜厚度不超过500μm），激光切削后剩余基质床过薄（目前公认的安全的剩余基质床厚度在250μm以上），角膜地形图异常。其中，较公认的角膜地形图异常包括顿挫型圆锥角膜（forme fruste keratoconus），透明角膜边缘变性，非对称性下方角膜陡峭，非对称性领结型伴垂直子午线上下斜轴。其他一些危险因素还包括慢性创伤，圆锥角膜家族史，屈光不稳定，男性，年轻（小于25岁）。但是没有任何一个因素能确切的预测术后角膜发生扩张的可能，有病例表明即使没有上述危险因素也可能发生角膜扩张，这可能与角膜基质弹力纤维强度等生物力学因素有关。Condon[30]等人的研究表明单纯单曲率并不是术后发生角膜扩张的危险因素，所以对于排除了圆锥角膜或亚临床圆锥角膜的角膜高曲率患者，若综合考虑其发生术后角膜扩张的风险较小，仍可以选择角膜屈光手术。

近视手术安全吗？风险大吗？有没有后遗症？为什么眼科医生不做近视手术？这是我在临床工作中常常被问及的问题，也是想摘镜的近视朋友最担心的，他们常常顾虑重重，踌躇不决，当看到了一些网上关于近视激光的负面言论后，更是满腹疑团，对医生的科普教育也将信将疑。我也常常思考，一项存在了30多年并在全世界各个国家都在推广应用的成熟技术，且这项技术已有4000万人接受过并不断被验证是安全有效的，为什么还有那么多人持怀疑甚至否定态度呢？为什么在韩国、日本这些近视眼大国，接受近视手术，往往是父母送给孩子们的成人礼？接受近视手术就像割双眼皮一样普遍？近视手术是我人生工作的重要部分，伴随我从青春走到了现在，积累了近20年的从业经验。这段时间，我也对这些问题一一进行了分析思考，为了让人们更细致更深入地了解近视手术，我查阅了大量的文献，几经易稿，反复修改，尽量做到客观、理性，最终文章还是长了些，也啰嗦些，希望有益于科普大众。1、近视手术的风险是什么？任何事物都有两面性，近视手术也一样，既有优势也有风险，对眼睛的手术来讲，人们最担心的是失明。从原理上来看，近视激光手术只是在眼球表面做，用冷激光作用于眼球表面，手术时激光无法穿透角膜，也不会进入眼内损伤眼部结构及组织，所以没有致盲及失明的风险。至于有些人还忧虑年老后会不会发生失明，其实是一样的道理，激光手术治疗近视只是改善视力，并不会破坏眼底视网膜而引起失明，失明主要发生在视网膜视神经损害导致的疾病，手术并没有触及到内眼，也没有改变眼睛的结构。所以，从近视激光手术的原理上来说，做近视激光手术是没有严重伤害的，更不会致盲。客观地讲，目前的近视激光手术的安全性还是相当高的，与早期的手术相比，其安全性已经发生了质的飞跃，历经30多年大量的临床实践也充分证明了这一点，可以说激光治疗近视手术在我国已经相当成熟。但任何事情都不可能是100％，就像戴隐形眼镜会感染危害视力、暴力造成框架眼镜破裂刺破眼球而导致失明这样的小概率事件一样，近视激光手术也不能完全避免并发症。最常见的并发症就是过度矫正或矫正不足，这些要经过一定时间观察，可酌情补矫，一般都会达到满意效果；部分人术后可出现眩光，即夜间将一个光点看成光团、光晕，这是因术后角膜组织间轻微水肿反应或夜间瞳孔较大、其边缘与手术缘靠近有关，随术后时间推移而逐渐减轻甚至消失；圆锥角膜在具有这种潜质或者手术后角膜过薄的人身上出现；术后干眼的原因是因激光扫描近视度数的同时也将角膜神经纤维切断，引起角膜知觉减退，瞬目减少，而角膜神经纤维是可以再生的，大多数人3个月后即可恢复；手术中若眼球注视目标不良，可能出现偏心切削；手术中的风险主要来自于负压吸引和制瓣带来的角膜瓣相关的并发症，如瓣下异物、角膜瓣移位、瓣皱褶等。 十几年前的近视激光手术，确实存在这些问题，由于当时检查与手术设备的精确性、稳定性及可预测性都不够成熟、手术医师的技巧也不够娴熟、医生处理并发症的经验也不充足，造成并发症的发生率较高，以至于对手术的安全性、疗效稳定性的质疑也一直影响到现在。而最近几年，激光技术发展日新月异，飞秒激光技术、波前像差、虹膜定位技术、多维度眼球定位追踪技术的出现，激光的频率也从50赫兹提高到惊人的1050赫兹，速度之快令人咂舌，以前扫描600度的近视需要将近1分钟，而现在仅仅9秒，大大提高缩短了手术时间，减少了并发症发生的几率，激光的光斑也从4mm发展到0.54mm，扫描十分精细，可以在头发丝上雕刻出精美的图案来，跟踪也从最早的无跟踪，发展到三维、四维、五维.... 直到现在的七维跟踪，眼球任何方向细微的转动，激光都能捕捉到，这些都使近视手术的安全性、精确性、可预测性远远超越了十年前，激光技术已经今非昔比，有了质的飞跃，部分并发症已经完全可以避免。而飞秒激光的出现，将角膜瓣的相关的并发症也大幅降低，特别是近期的TPRK（TransPRK）技术，直接将角膜瓣的并发症降为“零”，从根本原因上消除了角膜瓣的并发症，因为这种先进TPRK技术，无需制瓣也不需要负压，更惊人的是连切口也没有，不会留下任何瘢痕，与手术前的角膜一样透明，没有任何手术痕迹。有学者称TPRK为“A One-Step Procedure With No-Touch”，就是“一步完成的非接触性手术”，整个手术过程中不需用任何器械接触角膜表面，一步完成了对角膜上皮和角膜基质的精确扫描，节省了相对较多的角膜组织，保留了角膜的生物力学强度，大大地提高了手术的安全性。最后，重点谈谈圆锥角膜这个所谓最严重的并发症。教科书上“圆锥角膜”的定义是：圆锥角膜是一种先天性角膜发育异常，表现为角膜中央或旁中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。部分患者为常染色体隐性遗传，多在青春期发病，缓慢进展。早期仅表现为近视及散光，随着病情发展，角膜锥状膨隆逐渐加重而导致近视及散光加深，且角膜不规则散光成分逐渐增加，矫正视力逐渐下降。简单的说，就是圆锥角膜这种疾病，大多数还是由于本身的基因决定的，主要表现为角膜中央渐进性变薄。它的发病率在1/2500左右，在一般的人群中，1万个人中可能会有4到5个人出现圆锥角膜。由此可见，圆锥角膜是一种与遗传基因有关的先天性发育异常，也就是说，一个人本身携带了这种基因，无论他做不做近视手术都会发病，近视手术并不是导致圆锥角膜发生的原因。但是，一个新的问题就出现了：一个本身就有圆锥角膜的体质的人，如果接受了近视激光手术，会怎么样呢？答案是显而易见的：会加重圆锥角膜的发展。很显然，一个本身就可能自己会变薄的角膜，如果接受了近视手术，就会变得更薄了，病情会加重加快。那么，我们怎样才能避免近视手术后出现圆锥角膜呢？解决这个问题的关键在于术前筛查和手术设计。在做近视手术之前，一定要做非常全面的术前检查，特别是眼前节分析仪，至关重要，一些处于临床早期的、潜伏期都可以被及时地筛查出来，筛查的灵敏度之高，甚至将一些正常的近视也排除到手术大门之外。而在十几年前，这个设备还没出现，只能通过普通的角膜地形图来判断人们的角膜是否健康，有一些早期或者潜伏期的患者，可能会漏诊。现在，随着现代医疗技术的提高，技术已日臻完善，更令人兴奋的是，最近基因检测技术的出现，给我们带来了最精准的筛查方法，可以在术前通过基因检测诊断出圆锥角膜，完全将这类疾病拒之门外，并实现及时的早期治疗，挽救视力。所以，综合来看，手术前经过严格的筛查，认真的分析，出现圆锥角膜的概率是极低的，基本等同于未做手术的普通人群。另外，术前检查本身也提供了一个发现早期圆锥角膜的机会，且圆锥角膜本身也没有那么可怕，是完全可以治疗的。最新的角膜胶原交联技术的出现，让我们可以加固角膜，使角膜变得强壮、坚固。研究表明：经治疗后的角膜强度可以提高300%，已经成为可以有效阻止圆锥角膜进展的新方法，不再受角膜变薄之困，这些高科技将直接惠及更多的患者。2、如何减少近视手术的风险？提高手术的安全性呢？首先，严格把握适应症：不是每一个近视患者都能够接受近视手术的，它是有严格禁忌症的，需要经过详细、全面、严格地检查来排除，患者角膜必须保留足够的厚度和力学强度，才能保证术后安全性。如果近视度数过高或角膜过薄，超出了安全标准，是严禁手术的。所以，必须在各项检查都非常安全的前提下才能选择手术，不要抱侥幸心理。其次，是选择最适合的手术方案，现在的主流的近视手术主要有三类：飞秒激光LASIK手术、全飞秒激光SMILE手术、TPRK（TransPRK）表面手术。三种手术方式各有优缺点，谁也不能替代谁，不同的近视和散光度数、不同的角膜厚度和角膜地形图、不同的职业和生活习惯，选择手术方式也是不同的。在这里，我要十分强调的是手术方式并不是越贵要好，而是适合最好，全飞秒费用高昂，但对于角膜相对薄的患者来说，如果接受了全飞秒就会带来术后圆锥角膜的风险。医学是非常严谨的科学，不是商业利益驱使下的商品。最佳的个性化手术方案，是手术安全和术后视觉效果的有力保障。另外，我不得不提的是，由于近视人群的庞大，决定了近视手术市场的需求旺盛，在我国刚刚开展近视手术的时候，由于相关部门监管不严，个别医疗机构在商业利益驱使下，对于近视手术患者几乎是来者不拒，无视禁忌症，并大力推介昂贵的手术方式，夸大激光手术的优点，回避可能造成的问题。另外，还有些机构，为了追逐更大利润空间，压缩手术成本的投入，使用二手设备、反复多次使用耗材等，仍然在不时危害手术安全，直接导致术后并发症的发生几率增高。汪芳润研究发现，激光手术的并发症多发生在一些水平低、条件差的医疗机构，其手术医师未经正规培训、经验不足、操作流程不规范、设备落后，甚至引进的是国外淘汰设备。令人欣慰的是，现在这些现象已大有改观，日趋规范化。近视手术是一种选择性手术，是一种锦上添花的手术，我们需要的是：安全、安全、再安全！做为手术医生，提高手术的安全性是义不容辞的责任！严控手术适应症、熟练掌握各种手术技巧，精益求精，以高尚的品德、无利益化的真正为患者选择最佳的手术方案、精心施术。而对于患者，选择有口碑的医院、经验丰富的医生和先进成熟的设备可以把这些风险降到最低。3、为什么眼科医生不做近视手术？如果说近视激光安全，为何医生不做近视手术？面对质疑，其实很多年前，我国眼科近视手术的几个开拓者、领航者、学术权威们都亲自做出了表率，如北京协和医院的李莹教授、温州医科大学附属眼视光医院的执行院长王勤美教授、上海复旦大学眼耳鼻喉医院的褚仁远教授、周行涛教授、广州中山眼科中心的王铮教授、重庆医科大学的杜之渝教授，他们有的是自己接受了近视手术，有的是亲自为自己的儿女们做了手术。而眼科医生为自己的亲友做手术的更是枚不胜举，我也为我的亲友和同事做过近视手术的至少有数百人。所以，质疑眼科医生为何不做近视手术者只是只见树木不见森林而已。正因为专业，懂行，所以，更相信，接受比例更高。另外，针对近视手术问题，国家权威媒体人民网在2014年也做了专访，以下是原文：“医生不做近视手术是一个以讹传讹的说法。” 著名眼科专家、卫生部视光学研究中心主任、温州医科大学校长瞿佳表示，其实医务人员中做近视眼手术的也不在少数。“温州医科大学下属的医院，年轻的医生做手术得很多。因为他做了手术、不戴眼镜了，你也不知道他已经做了手术了。他总不能天天嘴上挂着说我做了手术。” 中华眼科学会角膜病学组副组长、温州医学院附属眼视光医院执行院长王勤美介绍，其所在医院及几个熟悉的医院曾做过一个粗略的调查，医务人员做近视手术的比例，比一般老百姓中的比例高几十倍。“医疗行业内部的近视眼比例本身就很高，高于一般水平。我们做了多少老百姓看不出来。实际上，跟医生一解释，他们对安全性就有数了。所以医生自己、孩子、家人做的比例比较高。”（王勤美院长也亲自为自己儿子做了TPRK近视手术）对于不做近视手术的医生，也存在几种情况。北京同仁医院主任医师张丰菊介绍，一方面，眼睛角膜薄、有青光眼等，不符合条件的，就不能做手术。另一方面，感觉自己戴着眼镜也挺好，或者度数低，我不太受影响，没必要做手术。“国内外循证医学的证据都说明，近视手术是安全有效精确稳定的。不是我做手术的人说它好就好，我要对成千上万的患者负责。”卫生部准分子激光培训专家委员、复旦大学眼耳鼻喉科医院眼科副主任周行涛说。北京同仁医院的张丰菊教授也表示：“每个人需求不一样。不做手术，未必是对安全性的怀疑。那些出现不满意的情况的，也不是手术本身的问题。”众多的事实是眼科医生及其亲友做近视手术的比例更高。4、网上为什么有负面评论、质疑近视手术？近视手术的广泛开展也极大地影响了眼镜从业者的利益，这是一个巨大的产业链条，操纵职业操手谋划、广泛写帖发帖、抹黑妖魔化近视手术已经成为他们维护自己利益的手段，并且已经常态化，特别是那些把近视手术说成“惊天阴谋论”者，煽动性很强，极大蛊惑了人们。但只要理性思考、认真分析，就能看出其论证十分不严谨，内容自相矛盾。把一项在全世界范围内得到广泛应用的手术说成“阴谋”，不管是出于某些行业的利益，还是出于个人心胸的狭窄，都是耸人听闻的。让我们先来听听权威的声音：中国工程院院士谢立信教授：“近视激光手术是安全、有效、稳定的，这不是随便说的，而是通过全世界3000万余例手术，20年随访结果得出的。”谢立信院士表示，激光近视手术本身是一个非常严肃的科学成果。他指出，发展到现在，激光技术已经进行了4次更新换代。目前最先进的全激光近视手术，无刀口，不会出现伤口感染，也没有负压吸引，不会引发视网膜脱落，完全从手术操作上避免了近视手术并发症的发生。因此，谢立信院士认为，“近视激光手术手术应更好的推广、更好的发展。”任何一项医疗行为，特别是手术，是需要从反复的医学理论论证、动物实验、志愿者临床观察、再到多期多国家多中心的临床观察，最后还要接受美国FDA、欧洲CE、日本厚生省、中国SFDA等国家的权威机构共同认证，批准后才能在临床广泛应用，科学之严谨，论证之反复、程序之复杂，容不得丝毫的差错。近视激光手术也早在1995年通过了这些程序，是一项安全有效的医疗技术，全世界每年有近百万近视患者接受激光手术。据不完全统计，到目前为止，全世界已有约4000万人接受了近视激光手术，手术后的满意率平均为95.4％。众所周知，特种部队员们要通过被认为是世界上最艰苦最严格的军事训练，包括一连串的射击、潜水、搏击等反恐怖行动测试，不仅对特种队员的身体素质有较高的要求，视力要求也极为严格。为适应这些极端恶劣的环境，美国、德国国防部为特种部队长期考验了激光近视手术，最终实践证明安全有效，现已广泛应用于海军陆战部队、特种部队等特殊部队中。当然，我们国家的国防部也早就批准了近视患者可以通过接受激光手术，达到裸眼视力标准后参军从戎报效国家。可以说如果没有近视手术，以现在高中生、大学生高达90%的近视比例，我们的军队是几乎招收不到视力合格的战士。他们要经过严格的军训、极端条件下的挑战、是关系到一个国家的战斗力，要保家卫国的。可见，近视手术经过了多么严峻的考验。 人民网采访全国人大代表、卫生部视光学研究中心副主任吕帆表示，中国医师协会眼科医师分会在2012年对近视激光手术达成共识：“经二十年来我国和全世界大量科学研究和临床实践证明，近视眼激光矫正手术是安全的、有效的。疗效是稳定的，是目前国际上矫正近视眼的主流手术。从学术和专业的角度出发，眼科专家们认为近视激光矫正手术在临床上仍将继续应用，以满足广大近视患者的需求。”4、如何评价近视手术？为了更客观严谨，以下内容均摘自：《Ophthalmology》、《American Journal of Ophthalmology》、《国际眼科杂志》、《中华眼科杂志》等权威学术杂志。术后患者的满意度和舒适度是评价近视手术质量的金标准，即通过高质量手术使患者达到预期的矫正视力，同时获得良好的生活视觉更为重要。不仅需要好的远、近视力，更主要的是视觉质量。包括双眼平衡、昼夜平衡与远近平衡最终达到术后获得舒适的生活视觉的目的。我们先来看看一组数据：2009年Solomon等在角膜世界报道 (LASIK World Literature Review)中回顾分析了从1988年到 2008年20年间LASIK后患者的生活质量和满意度，年龄18~67岁，屈光度–22.75 ~ +7.00D。文章中指出全球整体患者LASIK手术后的满意率平均为95.4％（87.2％~100％），在美国满意率为95.2％（91.4％~100％），在美国之外的其他国家满意率为95.6％（87.2％~100％）。研究统计了全世界1581篇文章，1630万接受手术者获到了好的生活视觉效果。北京协和医院对1993~2003年间接受近视激光手术的26,743例患者（男性14,691眼, 女性29,889眼，年龄19~57岁，平均27.2岁）的回顾性研究的结果是：实际矫正度在预期矫正度误差±1.00 D范围内，生活质量满意度达到98.7%。北京协和医院眼科李莹教授调查现显示：满意率受多种因素影响：一是屈光状态的影响。在不同屈光状态有很大不同，近视患者LASIK手术后满意度为95.3％，远视患者LASIK手术后满意度为96.3％。二是满意度可以随时间而改变。从1995年至2000年的文章中发现患者满意度比率为93.8％至100％，平均96.0％，逐年提高。分析研究认为，尽管有多种临床研究和技术创新，但是LASIK手术仍然被视为最成功的选择，是目前最主流的屈光手术，在美国接受此项手术的人数逐年提高。另外，通过对术后104例框架眼镜配戴者、104例配戴隐形眼镜者和104例接受近视手术者，进行对比调查研究中发现：三组人群的生活质量有显著的差异。具体来说，接受近视手术患者的裸眼视力和生活视觉质量比戴隐形眼镜或框架眼镜取得了更高的比率，这表明该屈光手术的结果是有益的，大大提高了生活视觉质量。一项对欧、美、亚、非13个国家的调查分析显示，角膜屈光手术后整体不满意率为4.6％，其中主要问题是夜间视觉差（11.3％）和眼干涩（7.1％）。不过患者满意率在逐年提高，这与手术设备逐渐完善、手术医师技术和处理问题能力逐渐提高，以及患者对这项技术逐渐了解有很直接的关系。尽管成功的视力矫正后的干眼通过药物治疗可逆，但干眼目前仍然是患者不满的主要原因。术前详细地询问病史，全面的术前检查，以及提前有效治疗，可避免手术后干眼病情加重。虽然激光矫正视力可引起暂时性干眼，但是现代的表层TPRK手术、薄瓣手术、飞秒激光制瓣技术使得干眼发生率降低，时间也明显缩短，多数患者3月内基本恢复。而最近澳大利亚视觉研究中心的一份调查研究指出，接受准分子激光术后患者的主观幸福感、适应能力和自信感增加明显，因此，近视激光不仅仅是提高了裸眼视力，更重要的是提高了患者的生活质量。总之，经过近三十年的不断进步发展，近视激光手术已成为安全有效的成熟技术。世上从来没有绝对完美的事情，近视激光手术也不例外，不可能百分之百达到所有人的满意，其安全性、有效性是建立在严格的术前检查、规范的手术过程、细致地术后护理的基础之上。科技发展最终是为人类服务的，近视激光手术为我们提供了一个摆脱了眼镜的束缚、改善生活质量的选择，让我们在享受高科技带来生活便利的同时，更是提升了我们的颜值、自信以及幸福指数。（版权所有，转载请注明出处）赵向阳2017年3月12日

飞秒激光的诞生是角膜切割与塑形技术的一次飞跃，飞秒激光技术在眼科角膜屈光领域的应用已得到普遍认可。多数的飞秒激光仪（如Inlralase）与板层角膜刀一样，需要先用压平镜将角膜压平以创造一个平面，其光爆破只能形成一个理想的角膜瓣，因此无法制作出理想的透镜，而角膜的塑形仍需通过准分子激光扫描角膜基质进行切削。VisuMax飞秒激光器作为新一代飞秒激光仪，采用的是弧形角膜压平模式，可以实现仅使用飞秒激光一种激光就可以同时完成微小切口的角膜瓣制作与屈光矫正两个过程，即全飞秒激光屈光手术，将角膜屈光手术带到一个崭新的高度。全飞秒激光角膜屈光手术，即飞秒激光角膜基质透镜切除术( refractive lenticule extraction，ReLEx)是用飞秒激光制作一个角膜基质内透镜并取出，从而改变眼屈光状态的术式。根据是否掀开角膜前基质层，ReLEx可分为飞秒激光透镜切除术(femtosecondlenticule extraction，FLEx)和飞秒激光微小切口角膜基质透镜切除术( small incision lenticule extraction，SMILE)两种术式。尤其是SMILE术式，由于其切口小、“无瓣”、角膜生物力学稳定等优势，在临床上得到越来越多的关注，但是全飞秒激光角膜屈光手术与其他任何一种角膜屈光手术一样，既有其临床优势，又有其局限性，应正确看待全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势与局限。1全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势全飞秒激光角膜屈光手术使用一种飞秒激光可同时完成角膜瓣的制作与屈光矫正两个过程，因此，与主流的准分子激光角膜原位磨镶术( Iaser assisted in-situkeratomileusis，LASIK)相比，尤其是SMILE术式，在术后角膜生物力学稳定性、屈光度稳定性、干眼等并发症方面具有无可争辩的优势。1.1 角膜生物力学稳定性 全飞秒激光角膜屈光手术，尤其是SMILE术式，不同于其他的手术方式，无需制作角膜瓣，而是在基质内透镜制作完成后再制作一个2-4 mm周切口的角膜帽，然后用显微镊将已分离的角膜镜片组织取出。手术中，其切割模式尽可能少地切断角膜基质的胶原纤维，对于剩余角膜组织的生物力学影响更小，组织之间的贴合更紧密，组织间的黏附力更强，最大程度地保留了角膜的正常组织结构和形态，具有更完整的生物力学特性。1.2屈光度稳定性好 研究表明，全飞秒激光角膜屈光手术可有效矫治屈光不正，具有较好的可预测性和稳定性，并且手术后残余的散光极小，全飞秒激光角膜屈光手术切割的整个过程是在角膜基质内进行，基质表面没有暴露，如手术顺利可以避免角膜基质表面的脱水或吸水，切割过程不受环境因素的影响，加之切割较精确，这是促使患者术后屈光度稳定和满意度较高的主要因素。 另外，Visumax飞秒激光系统采用非常小的和非压平式的负压吸引模式，同时给予相应的组合透镜来矫正患者的屈光不正，使患者在术中能透过锥镜看清指示灯，从而有效减少因眼球转动带来的散光及偏心切削，减少高阶像差的产生，提高患者术后的视觉质量，也大大提高了患者术中及术后的舒适度。1.3 手术并发症少 全飞秒激光角膜屈光手术，尤其是SMILE术式，因无需制作角膜瓣，可避免角膜瓣制作相关的手术并发症，如角瓣膜游离和碎瓣等，也使术后角膜瓣移位和皱褶等并发症得以避免。1.4 术后干眼症状较轻 SMILE术式无需制作角膜瓣，仅在角膜上方制作一个小跨度的切口，设定小切口位于上方12：00位，切口弧度为50°，从上方进入角膜中央的神经在小切口处被切断，而鼻侧、颞侧和下方的神经纤维均得以保留。角膜上方是神经纤维分布最少的部位，因此术后中央区角膜知觉下降不明显，并且恢复较快。 Lubatschowski等报道，SMILE术后干眼的发生率明显低于FLEx术式，这可能是与SMILE术中切断的角膜神经较少，术后角膜知觉减退不明显，神经反射功能较少受到损害有关。对眼表上皮的机械性损伤较小，减轻了术后炎症反应及切口愈合反应，增强了泪液中黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能，有利于减少泪膜稳定性的下降。另外，该术式对角膜知觉的影响较小，对瞬目的影响减少也是原因之一。1.5 角膜基质内透镜植入术 准分子激光矫治远视主要是切削角膜的中周部，角膜的塑形是被动性前突，屈光度的矫正有一定的限制，术后角膜的屈光力一般不能高于47D。如果术后角膜屈光力过高，患者的视觉质量将会明显下降，因此，对远视患者屈光度的矫治有一定限制，尤其是高度远视的手术效果不理想。 全飞秒激光技术的出现使角膜基质内透镜植入术成为可能。该技术主要是利用全飞秒激光技术，通过SMILE程序在远视眼角膜基质预先制作一个囊袋，再通过FLEx程序在近视眼中制作一个合适的角膜基质透镜，然后，将取出的角膜基质透镜植入远视眼预先制作的囊袋中。该技术由于是在角膜基质内植入角膜基质透镜，相当于在角膜基质内植入一个角膜接触镜，对远视患者的屈光度矫治属于主动成型，因此手术效果好，最高可矫正9.5D的远视。 另外，角膜基质内透镜植入术由于植入的角膜基质透镜位于囊袋中，既不接触泪液，又不接触房水，发生角膜排斥反应的可能性较小，其技术发展的空间较大。2 全飞秒激光角膜屈光手术的局限性2.1 角膜基质透镜的个性化制作有一定困难 全飞秒激光角膜屈光手术，无论是FLEx，还是SMILE，在角膜基质透镜的制作过程中，目前还无法实现波前像差引导或角膜地形图引导等个性化的制作。临床上，有些患者的角膜不规则散光明显，适合波前像差引导或角膜地形图引导等个性化手术，但是全飞秒激光角膜屈光手术无法进行个性化手术。 如果选择全飞秒激光角膜屈光手术，其手术效果就不如飞秒激光制瓣的波前像差引导或角膜地形图引导的LASIK，这在一定程度上限制了全飞秒激光角膜屈光手术的应用。因此，全飞秒激光角膜屈光手术在技术上还有一定的发展空间。2.2 SMILE术后的再次手术 任何角膜屈光手术都是对屈光不正患者现有屈光度的矫治，而无法阻止近视的发展。SMILE同其他角膜屈光手术一样，也面临着手术后的再次手术问题，这主要包括屈光回退和近视再发展两个方面。如果发生屈光回退或近视再发展，LASIK患者多需进行二次手术加强矫治，而SMILE目前还无法实现二次角膜基质内透镜的制作，只能转向表层手术和LASIK，患者多难以接受，这在一定程度上影响了SMILE的发展。2.3 手术并发症的处理比较困难 全飞秒激光角膜屈光手术一般不会发生影响视力的严重术中和术后并发症，但是对于初学者和并发症处理能力较差的手术医师，一旦术中发生角膜基质透镜破碎，如果处理不当，则可能导致角膜层间混浊或不规则散光，二期处理非常困难。因此，一定要积累更多经验后再开展全飞秒激光角膜屈光手术，尤其是SMILE术式，不可操之过急。3 严格控制SMILE的手术适应证 全飞秒激光角膜屈光手术，尤其是SMILE术式，由于对手术技巧要求较高，二次手术也面临一定的问题，因此应严格控制手术适应证。3.1 病史的控制 无超高度近视家族史，患者本人也不是超高度近视，且近2年近视度数稳定的成年近视患者，近视再发展的可能性较小。3.2年龄和屈光度的控制 年龄偏小和屈光度数较高的近视患者由于近视再发展的可能性较大，鉴于二次手术有一定的问题，因此不建议年龄偏小和屈光度数较高的近视患者首选SMILE术式。3.3 角膜自身条件的控制 角膜混浊是SMILE术中角膜基质透镜制作和取出的主要影响因素之一，如果中央角膜混浊明显，一定要避免再进行SMILE。角膜不规则散光明显的近视患者，由于角膜基质透镜的个性化制作有一定困难，建议首选飞秒激光制瓣的波前像差引导或角膜地形图引导的LASIK。另外，角膜过薄的近视患者，由于全飞秒激光角膜屈光手术切削的角膜厚度较LASIK大，也不建议首选SMILE术式。 总之，全飞秒激光角膜屈光手术作为一种全新的手术方式不仅有良好的安全性、有效性、可预测性和稳定性，其更大的优点还在于角膜前部结构基本保持完好，实现了真正意义上的微创化，尤其是SMILE术式，由于其切口小、“无瓣”、无角膜瓣相关的近期、远期并发症和角膜生物力学稳定等优势，在临床上得到越来越多的关注，但是全飞秒激光角膜屈光手术与其他任何一种角膜屈光手术一样，既有其临床优势，又有其局限性，应正确看待全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势与局限。 只有严格控制手术适应证的选择，才能使全飞秒激光角膜屈光手术得到健康发展。文章摘自《中华实验眼科杂志》2014年5月第32卷第5期P385-387文章作者：北京同仁眼科医院周跃华 张晶