孔亮医生的科普号

曼月乐（Mirena），是一种带孕激素的避孕环（严格说，应该叫做宫内节育系统），由德国拜耳公司生产。需要由专业人士放置在宫腔内，用于避孕和治疗疾病。根据拜耳公司提供的资料，曼月乐每日释放左炔诺孕酮（LNG）20 μg，5年后更换新的节育器。曼月乐放置方法很简单，门诊即可进行，无需麻醉。 目前，这种“避孕环”越来越多地应用于妇科疾病的治疗当中，在我的门诊或者住院患者中，您可以也会经常听我提起这个洋玩意儿。的确，在中国，医生应用曼月乐环，用途是治疗多于避孕。 一、曼月乐的主要用途 这是一种新型的避孕环，一年的失败率约为0.2%，是一种高效的避孕措施。避孕作用机理是孕激素作用于宫颈粘液使之变得更加粘稠，阻碍精子穿透，作用与子宫内膜是指发生蜕膜化，干扰胚胎着床。研究表明，释放孕激素的曼月乐并不影响排卵。 不同于其他宫内节育器，曼月乐中孕激素的作用，还可以用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌腺症和子宫内膜增生症，预防子宫内膜息肉复发。因为曼月乐局部作用比较强，特别适合子宫腺肌症和子宫内膜增生，可以有效缓解痛经，控制病灶进展以及逆转子宫内膜增生。 曼月乐还可以用于月经量增多和原发性痛经，控制月经量，缓解痛经。 二、曼月乐的副作用 很多人在网络上看到关于“上环”后的体会，很担心上环有关的副作用。对于曼月乐，似乎传播它的副作用要比她的实际治疗作用更为广泛（我认为这可能因为上曼月乐，一般都是由医生建议的，而非患者主动的）。大多数患者在放置曼月乐之前都要担心它的副作用。所以，这里我们聊聊其主要的几个副作用。 1、月经改变：月经的改变包括月经淋漓或者闭经：孕激素作用使排卵前期内膜开始蜕膜化，正如庄稼地还没有足够的优质土壤，就开始浇水，由于土壤根基还不够坚固，就发生内膜剥脱，出现淋漓出血，出血不多，偶尔会有，持续存在。放环后最初的三个月内，67%的女性出现不规则出血，一年后下降至19%。而一年后闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，半数患者月经量减少，甚至一部分患者出现了闭经。此时的闭经其实也只是孕激素作用引起的。 2、体重增加：说实话，大多数避孕药都有导致体重增加的可能，孕激素的作用会使食欲增加，喜欢吃复杂碳水化合物如炸鸡柳之类的东西。因此，需要控制饮食，建议您改变生活方式，加强运动是最有效的预防措施。但是，曼月乐因为是局部作用，相比口服的孕激素，这部分的作用，小多了。 3、脱落：曼月乐脱落率比较高，主要是原因宫腔大、质地轻、大量经血的冲击作用还有孕激素对子宫的松弛作用，特别是下移现象更为普通，因为放置时宫腔大，自然会下移。如果B超提示下移，需要您严密观察，因为可能会有脱落的可能，避免脱落后计划外的再次怀孕。 4、疼痛：放置宫内节育器后都有疼痛问题，子宫腺肌症患者子宫内部前列腺素分泌增加，使得子宫对曼月乐更加敏感。此种情况下，服用依布洛芬（芬必得等止痛药）能减轻疼痛。通常情况下，经过一段时间，疼痛会缓解。如果持续不适应，则需要取出曼月乐。 要说的是，其副作用也是因人而异，不可预测，而且一旦发生后还可以通过某些措施预防和改善的，所以，当医生给您提供一个合理的医学建议时，还是建议您充分考虑自身的情况，毕竟，大多数放置曼月乐是为了治疗某种疾病。所以，先不要过于担心其副作用，尝试接受医生的医学建议。当然，也要表达您对曼月乐副作用的担心，充分知情可能出现的副作用。不要一味拒绝，要积极走出第一步。如果不适应，可随时取出曼月乐，手术操作非常简单。 三、环下移了，怎么办？ 曼月乐常规放置于宫底处；子宫腺肌症者放置曼月乐，因子宫肌层增厚，如超声提示宫内曼月乐上端距宫底浆膜距离＞20mm，并不表示曼月乐自宫内下移或脱落；即使曼月乐位置下移，只要仍存在于宫腔内，即可发挥作用，无需特殊处理。但如果节育器已经部分脱出到宫颈管或者脱出宫颈外口，就必须要取出来了。 四、取环或更换曼月乐，有时间限制吗？ 曼月乐装置里面含有52mg的左旋炔诺孕酮孕(一种孕激素)，每天可以释放微量20微克，持续释放5年，一般在5年后取出。 对于到了曼月乐的有效期，需要更换新环患者，任何时间都可以进行环的更换； 对于由于各种原因，想要取环者，在月经干净的第3-7天即可。 五、若还想要小孩，曼月乐有无影响？ 有研究表明，在5个主要的临床试验中观察了3330名妇女使用曼月乐的避孕有效性：1年的失败率约为0.2%，5年的累计失败率约为0.7%；使用曼月乐不影响以后的生育力，在取环以后可以立即尝试怀孕，约有80%希望妊娠的妇女在取出曼月乐后12个月内受孕。

近日来，我国河南省就遭遇了极端强降雨，洪水肆虐，险情四现，令人揪心。作为一名妇科医生，虽无法像解放军同志一样跳入洪水中抢险救人，但希望以自身专业知识，帮助洪水后的女性朋友。下面我们来说说，当女性受到长时间的雨水或洪水的浸泡后，应该如何防治妇科炎症。 一、女性生殖道对感染有一定的防御能力： 1、阴道前后壁紧贴，减少外界微生物的侵入。 2、阴道黏膜上皮具有免疫作用。 3、阴道有自净作用，阴道内寄居了多种微生物，包括需氧菌、厌氧菌、兼性厌氧菌、支原体、假丝酵母菌等等，乳杆菌维持阴道酸性环境。 因此正常女性非生理期遭遇暴雨，在脱险后注意保暖并清洗，换上干净衣裤即可。 当处于生理期，不必慌张，女性生殖道的解剖特点决定其可抵御污水入侵。在脱险后需注意保暖并清洗，可在清水中放入点滴白醋清洗外阴，让局部更快恢复弱酸性环境这一生理状态，不必特意清洗阴道。相对来说，卫生棉条较卫生巾更适用于暴雨浸泡的环境中，因为它是置于阴道内吸收经血，受外界环境干扰小，有性生活的女性在此环境中可使用卫生棉条，每4小时左右更换。 若出现下腹疼痛、外阴阴道瘙痒、分泌物异味避免同房，需及时就诊。 二、阴雨连绵，潮湿腐败的环境和污物，细菌、霉菌容易滋生，一旦不幸发生妇科生殖道感染，请及时就医。常见的阴道炎症有如下几种。 1、外阴阴道假丝酵母菌病是最常见的阴道炎症，病原菌是外阴阴道假道假丝酵母菌，典型症状是外阴阴道瘙痒和豆渣样分泌物。不规范的治疗可能致疾病复发，致复发性外阴阴道假丝酵母菌病，故须规范治疗，最好在有阴道微生态评价系统条件的医院就诊。 2、细菌性阴道病（BV）是常见的病原体包括兼性厌氧菌（阴道加德纳菌），典型症状是白色水样伴有鱼腥味的阴道分泌物。需氧菌性阴道炎（AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失、需氧菌增多为主要特点的常见阴道感染性疾病。AV的表现主要为黄脓性的白带并伴有分泌物异味、阴道黏膜红肿等。建议去正规医院规范就诊。 3、混合性阴道炎是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，其较单一阴道炎症诊治困难，且常伴随着复杂阴道微生态环境的存在。 4、阴道毛滴虫病系由阴道毛滴虫所致的性传播感染，病原体是阴道毛滴虫，表现为阴道分泌物增多伴异味，分泌物黄绿色，伴有外阴瘙痒、灼热感等刺激症状，并可出现性交困难、排尿困难、尿频、下腹痛等；重要的是，需要对患者的性伴同时治疗。

口服避孕药的历史随着医学的发展，口服避孕药已经不单单只应用于避孕，而在很多疾病的治疗中，发挥着越来越重要的作用。 （注：本文中提及的避孕药，均指“口服短效避孕药”） 在避孕药发明以前，避孕工具的选择极其有限，且通常需要男伴的配合，并在很多国家是违法的。 1916年，计划创立计划生育协会（Planned Parenthood）的Margaret Sanger提出了一种关于新型避孕形式的愿景：一种可以口服的方式，不妨碍性交，且不会影响未来的生育能力。 Sanger提出这种药物的动机是源于她在纽约贫民区当护士的亲身经历。在那里，她见证了女性重复忍受妊娠、分娩和非法堕胎的痛苦。 20世纪30年代才有充分证据表明，给兔子注射黄体酮能抑制其生育能力。黄体酮是一种由卵巢在月经周期中产生的激素。 这些早期试验虽然有效，但是效率很低。黄体酮唯一的来源是动物卵巢组织，需要成千上万的卵巢才能产生几毫克的黄体酮。 这一问题在20世纪40年代早期得到了解决。当时开发出了一种方法，能从原产于墨西哥的一种野生山药里提取出大量的黄体酮。这种新形式的黄体酮还有一个很大的好处：可以通过口服给药，不需要注射。 山药提取物的另一优势是：它同样包含了少量的炔雌醇甲醚，这是一种雌激素。过往研究表明，雌激素可减少穿透性出血这一常见的黄体酮治疗副作用。 避孕药所需要的所有元素都已具备。但是在Sanger的"魔法药"上市之前，它需要在女人中进行测试。 人体临床试验的展开，是艰难的。由于难以招募到足够的女性参与试验，和因副作用导致的较高脱试率，对避孕药进行的初步试验计划在美国维持时间很短。 之后，对避孕药的试验迁移到了波多黎各。在那里，数百名女性参与了试验。 这些女性并没有被告知她们正在参与试验，也没有收到关于其可能造成的风险的信息。这成为避孕药的一段黑历史。 在这试验期间，两名女性死亡，差不多20%的女性报告出现了诸如头痛、体重增加、恶心和头晕的副作用。这些副作用是由药物中非常高水平的荷尔蒙造成的。有些女性还因接受该治疗经历了长期持续性的健康问题。 尽管有大量的副作用，但在波多黎各受试的女性中仅有一人怀孕，因此这次试验被认为是成功的。 最终，这种药物在美国于1957年被批准用于治疗"月经紊乱"，最后在1960年成为避孕药。1961年，它在澳大利亚、新西兰和英国被批准。 除了避孕，口服避孕药还能做什么？口服避孕药的价值，还包括治疗月经异常、痛经、子宫内膜异位症、经前综合症、痤疮、脱发等疾病，还能降低乳腺囊肿、卵巢囊肿、盆腔炎症和输卵管妊娠的风险。 口服避孕药的副作用中国老话讲，“是药三分毒”。随着口服避孕药越来越多地被人群所接受，也越来越多地用于治疗妇科、皮肤科疾病，我们也应该了解它的一些常见副作用。 1、经间期点滴出血 大约 50% 服用避孕药的人在经间期会出现阴道点滴出血，也称为突破性出血，最常见的是在开始服用避孕药的前 3 个月。 2、恶心 有些人人在第一次服用避孕药后会感到轻微的恶心，但通常在短时间内会消退。 睡前服用药物或伴随食物服用可以减轻症状。 若持续性出现恶心或症状严重需寻求医生的帮助。 3、头痛 头痛通常或伴随恶心出现，可能是由于「服药」这个行为所致，也可能是由于药片本身。 性激素对头痛及偏头痛均有影响，不同类型和不同剂量的激素药片可能会导致不同的头痛症状。 4、乳房胀痛 避孕药可导致乳房肿胀及/或压痛，这种副作用往往在开始服用避孕药后的几周内有所改善。 但若发现任何乳房肿块或出现持续性/严重乳房疼痛的人都应寻求医疗帮助。 5、体重增加 这是一个几乎所有女性都关心的问题。 尽管研究不能证明避孕药与体重波动存在正相关关系，但服药后反馈多出现液体潴留，且集中在乳房及臀部； 再者避孕药中的雌激素会使脂肪细胞变大。 需要注意的是，服药期间如果出现体重突然增加或者液体潴留明显，应尽快向医生求助。 其实，药物也在进步。过去的常规口服避孕药由雌激素和孕激素组成，而新一代常规口服避孕药的雌激素含量已大大降低，很大程度上降低了由于过多雌激素带来的不良反应，新一代口服避孕药还可以对抗水钠潴留，起到控制体重的作用。 6、情绪变化 有抑郁症病史的女性服用避孕药前应咨询医生，因为部分女性在服用避孕药期间可能会出现抑郁或者其他情绪变化。 7、闭经 有些时候，尽管避孕药服用正确，还是有可能会出现短暂性的闭经。 如果服药期间出现闭经或者月经量显著减少，建议在服用下一次药物前进行验孕测试，或寻求医生的帮助。 8、性欲减退 避孕药中的激素不同，对性欲的影响也不同。部分避孕药可使人的性欲减退，也有部分避孕药可以通过缓解人体本身各种原因导致的疼痛症状以增加其性欲。 9、阴道分泌物变化 服用避孕药期间可能会出现阴道分泌物的变化，包括阴道润滑液的增加/减少、分泌物性质的改变以及对性交的影响。 但通常情况下，阴道分泌物改变并不是有害的，如果并现发热、阴道不适或其他怀疑感染的情况，应及时就诊。 10、隐形眼镜的视觉变化 避孕药引起的激素变化会导致液体潴留，进而导致眼角膜肿胀或形状改变。 如果在药物使用过程中发生任何视力改变或佩戴隐形眼镜不适的情况，应及时咨询眼科医生。 总之，口服避孕药的避孕效果高达99%，除此之外，常规口服避孕药还会明显降低好几种恶性肿瘤的发生，是一种很好的避孕选择。药物副作用当然需要警惕，只是想告诉大家，当有需求使用口服避孕药时（无论是避孕还是治疗疾病），一定条件下，长期使用避孕药对于人体的健康益处是大于害处的。

2017年的下半年，对于女性朋友们的好消息是“公立医院可以注射HPV疫苗啦”，先是二价的，上个月又有了四价的，虽然比国外晚了近10年，但，终于是有了！ 所谓的宫颈癌疫苗，实质上是HPV病毒的疫苗，无论是2价型还是4价型疫苗，它们都仅能预防由HPV病毒感染引发的宫颈癌，而并不能消除宫颈癌的所有隐患。这意思是说，甭管打不打疫苗，宫颈定期的检查，该做还得做。 对于准备去打这个疫苗的朋友，如下提示，请您谨记。 注射HPV疫苗需要注意以下事项:①对于过敏体质的人群,特别是对疫苗有过过敏史的,一般不建议接种疫苗,包括HPV疫苗。②对酵母过敏的人群也不适合注射四价HPV疫苗。③有一些人在注射第一针后有过敏反应,也不建议继续注射另外两针。④在怀孕期间不宜接种HPV疫苗。⑤月经期是可以接种疫苗的。⑥HPV疫苗注射之前,不需要常规检测是否有HPV感染。⑦比较常见的为局部注射部位的红、肿、痛反应,也有报道,个别人注射后会出现全身酸痛、低热、胃肠道恶心等不良反应,但基本为一过性的。⑧接种疫苗时患感冒、发烧等疾患,暂不接种。

这是很多人的疑虑，也有很多人因为它而“不得已”去做流产。最近看到一篇文章，很好滴为大家做了解读。截图一张，一看就懂。

转载源于“妇产科频道公众号”的一篇文章。五一节看到，感觉对很多有月经问题困扰的朋友很有帮助。一起学习一下吧?复方口服避孕药（COC）是含有雌激素和孕激素的复合甾体激素制剂，主要用于控制生育，可降低非意愿妊娠、异位妊娠、人工流产、妊娠相关死亡的发生几率。但在临床上，它还可以带来很多其他方面的获益。 COC的非避孕应用有哪些？ 1、经典获益 ①降低妇科癌症风险（卵巢癌、子宫内膜癌）；②减少盆腔炎；③减少良性乳腺肿瘤和卵巢良性肿瘤；④减少缺铁性贫血；⑤预防低骨密度。 2、治疗异常子宫出血 ①止血治疗：复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。 ②调节月经周期：一般在止血用药撤退性出血之后应用。 3、改善多毛和痤疮 2010年美国《激素避孕药的非避孕使用指南》指出，所有COC都有改善多毛和痤疮的作用，因为COC可以增加性激素结合球蛋白（SHBG），减少雄激素的合成；2008年《中国痤疮治疗指南》也说明，COC是雌激素和孕激素的复方制剂，可以用来治疗痤疮，其种类选择也非常重要——最好不要选用具有雄激素活性的COC。 4、治疗多囊卵巢综合征（PCOS） 2013年美国内分泌协会《PCOS诊断与治疗临床指南》指出，建议激素类避孕药（COC、皮贴、阴道环等）作为伴有月经不规律和多毛/痤疮的PCOS患者的一线治疗；对于可疑PCOS的青少年患者，如果治疗目的是痤疮、多毛、无排卵相关症状或避孕，建议将激素类避孕药作为一线治疗选择。 5、治疗经前期心境恶劣障碍（PMDD） 经前期心境恶劣障碍，是经前期障碍的严重类型，导致临床相关的损害，并且需要治疗；2010年美国《激素避孕药的非避孕使用指南》指出，使用COC可以减轻PMDD症状。 6、治疗子宫内膜异位症及痛经 2007年中国指南《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》指出—— ①治疗子宫内膜异位症：可供选择的药物主要有，口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物等，其中口服避孕药可连续或周期用药, 可抑制排卵，副作用较少。 ②治疗痛经：一线用药可选择非甾体类抗炎药或复方口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药, 有效者可继续应用, 无效者改用二线用药。 7、高促性腺激素(Gn)患者剩余卵泡的复苏 ①避孕药疗法：用避孕药3-6个月，使卵泡刺激素（FSH）下降至10 IU/ml； ②雌、孕激素周期序贯疗法：17β-雌二醇或戊酸雌二醇片1-2mg qd＋孕激素。 哪些人群不适合服用COC？ 根据世界卫生组织口服避孕药的规定，如果没有特殊情况，COC适用于

子宫肌瘤，是非常常见的一疾病，它也是一种和激素非常相关的良性肿瘤，一般发生在育龄期，在49岁围绝经期的时候到达一个高峰，在中国人群中统计的数据提示大概最高有1/3的女性会发生子宫肌瘤，而在20-40岁这个生育年龄阶段，也有2~8%的女性会子宫肌瘤合并了妊娠。 有子宫肌瘤，若是怀孕了，在孕早期，随着雌激素分泌大量的增加，子宫肌瘤会出现快速长大的情况（一般经线会增大2-3倍），过了3个月以后，随着雌孕激素的比例的平衡，子宫肌瘤就会相对稳定些，到了晚期，随着孕激素的相对升高，甚至可以看到部分患者的肌瘤发生萎缩，在产后通常肌瘤会发生萎缩。 那么，在早孕期，因为有肌瘤的存在，会有什么风险呢？ 首先，因为子宫肌瘤的存在，孩子发生流产的机会可能更大些，但是，是否是由肌瘤导致的流产不是很好评估，从过去研究的数据来看，早期流产，大多数的原因是因为孩子本身质量有问题导致的，合并子宫肌瘤的时候也是一样，子宫肌瘤直接导致流产的原因可能是少数原因。 子宫肌瘤对于妊娠的影响，关键看肌瘤的位置，和对宫腔形态的影响。若是粘膜下肌瘤，在孕前应该考虑要处理的。 肌壁间肌瘤大到一定程度，可能会造成一些不良影响。目前肌壁间肌瘤多大处理，没有明确的定论，若是有不良产史或者大于5cm，可能在怀孕前处理掉会更好一些（子宫肌瘤剔除）。 浆膜下子宫肌瘤，只要不发生扭转和变性、感染，对妊娠的影响很小，如果在孕前发现较大的浆膜下肌瘤（直径大于5cm），考虑到孕期肌瘤增大、变性等风险，我个人建议手术切除后再怀孕。 总之，肌瘤并不是一发现就要做手术，要根据患者个人具体病情和生育、年龄等问题，综合评价，决定治疗方法。

小记（一）近日看到张师前教授的一篇科普，关于HPV疫苗的点点滴滴。不光对患者有教育作用，对所有专业人员，也有很重要的帮助。张教授和我的老师关系很好，也是我大师兄大学学长。这位大叔讲课风趣幽默，每年都会莅临我们举办的全国学术会议，谈笑间也会让晚辈收获良多。 在此以笔记形式记录下来，和广大女性朋友们共同学习? 1. HPV种类繁多，目前已知的HPV共有120多个型别，30余种与生殖系统的感染有关，其中10种与子宫颈癌的发病密切相关，从全球角度看，HPV16型、18型是最主要的高危型。目前已有的预防性疫苗中，不同的价型会预防不同型别的HPV。二价疫苗：主要预防16型和18型的高危型HPV，能够预防70%的宫颈癌；四价疫苗：主要预防HPV16型、18型、6型和11型HPV感染；九价疫苗：目前国外已有九价疫苗，所有能够引起宫颈癌的高危型别都包含在内，大概可以预防90%以上的宫颈癌。由于疫苗存在特异性，目前没有一种疫苗可以覆盖所有的病毒亚型，也就是说，注射疫苗以后，只可以在一定程度上预防几种特定型别的病毒引起的宫颈癌的发生，并不能完全阻断罹患癌症。这就好比我们注射了乙型肝炎疫苗以后，机体对乙肝病毒有了抵抗力，但是仍然会患甲型、丙型、丁型等肝炎。 2. 开始性生活以及注射HPV疫苗的年龄。不同国家，不同机构建议注射HPV疫苗的年龄不同，FAD批准的年龄是9~26岁，HPV疫苗注射时间越早越好，但是年龄限制并不是绝对的，关键在于是否开始性生活，一旦开始性生活，感染HPV的机率会大大增加，在没有性生活之前注射HPV疫苗效果最佳。对于目前已经感染HPV的患者，接种预防性疫苗并不能治疗相关的疾病，而对于有性生活但是还没有或者感染过而病毒已经被清除的患者，则会发挥较强的保护作用。 3，个人对HPV疫苗的误解以及生活卫生习惯不良。女性感染HPV 后，最终并不一定都会发展为宫颈癌，因为机体的免疫系统对HPV有一定的清除作用，感染后被清除的平均时间为8~12个月。如果女性长期不注意性生活卫生习惯，即使注射过HPV疫苗，也会反复多次感染HPV，加之慢性炎症、因其他疾病长期服用免疫抑制剂等因素的影响使机体免疫功能下降，HPV不能被清除，从而发展为慢性持续性感染，进而发展为宫颈癌。此外，多数人对注射HPV疫苗存在错误的认识，认为注射疫苗后就不会再面临病毒感染的威胁，从而忽视日常的定期体检筛查、日常性生活不加节制，这样做对健康有极大的危害，因为疫苗的持续作用时间是有限的，此外，其效力在很大程度上依赖于疫苗剂量。