妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)解读宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科宋海燕一、妊娠早期甲减诊断标准的更新—摈弃血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L妊娠期甲减包括临床甲减和亚临床甲减。新指南推荐4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。妊娠早期诊断甲减的TSH切点值的改变是本指南最大的更新,指南建议妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到:非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0 mU/L。二、妊娠期使用LT4要兼顾TSH水平和TPOAb妊娠期未经治疗的亚临床甲减增加不良妊娠结局(如流产、早产、胎盘早剥)的发生风险。随着TSH水平升高,流产风险逐渐增加,TPOAb和(或)TgAb阳性进一步增加TSH>2.5 mU/L时发生流产的风险。妊娠期未经治疗的亚临床甲减可能导致后代运动发育指数和智力发育指数下降。鉴于妊娠早期亚临床甲减对妊娠不良结局和后代的影响,尽管LT4干预对后代智力的益处证据不足,新指南仍然建议要对妊娠期亚临床甲减给予LT4治疗,但强调要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。妊娠期是否应用LT4治疗方案的选择:TSH(mU/L)>妊娠参考值上限(4.0),无论TPOAb是否阳性,都需要LT4治疗,LT4起始剂量50~100g/d。TSH(mU/L):2.5~妊娠参考值上限(4.0),TPOAb阳性,需要LT4治疗,LT4起始剂量25~50g/d;TPOAb阴性,不治疗。TSH(mU/L):妊娠期参考值下限(0.1)~2.5,TPOAb阳性,监测甲功,不治疗。新指南对亚临床甲减LT4治疗起始剂量没有修改,仍然建议根据TSH水平选择不同的LT4剂量。TSH>妊娠特异参考值上限,LT4的起始剂量每天50 g;TSH>8.0 mU/L,LT4的起始剂量每天75 g;TSH>10 mU/L,LT4的起始剂量每天100 g。然后根据TSH水平调整LT4剂量。新指南对妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标做了简化,即妊娠全程,均将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。三、妊娠期低甲状腺素血症要注意查找病因妊娠期低甲状腺素血症(低T4血症)与增加大出生体重儿、早产、糖尿病和高血压的风险密切相关。许多研究发现母体单纯低T4血症可导致后代智商下降、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和多动症等发生风险增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血症干预治疗使妊娠妇女和后代智力获益的研究结果。关于妊娠期低T4血症的诊治,以下2个方面已经明确:第一,诊断依赖妊娠期和试剂盒特异的FT4参考范围。妊娠期由于受到hCG、甲状腺素结合球蛋白(TBG)和胎盘2型、3型脱碘酶的影响,FT4水平在妊娠早期轻度升高,然后逐渐下降。与普通人群FT4参考范围相比,FT4下限在妊娠中期下降约13%,妊娠晚期下降约21%。所以,如果采用普通人群FT4参考范围会增加低T4血症的误诊率。第二,查找低T4血症发生的原因。妊娠妇女容易发生碘缺乏和铁缺乏或缺铁性贫血,随着妊娠周龄的增加,发生率随之增加。碘缺乏和铁缺乏均可以导致FT4水平的下降。特别需要注意的是碘过量同样可以导致FT4水平的降低。所以,如果妊娠妇女出现低T4血症,需要查找原因,对因治疗。妊娠期低T4血症是否给予LT4干预治疗?因为临床证据不足,国外指南的推荐也不尽相同,新指南即不推荐也不反对在妊娠早期应用LT4治疗,可以根据患者的具体情况决定。四、规范孕前筛查诊断的甲状腺疾病患者的管理新指南建议普遍筛查妊娠期甲状腺疾病。针对我国的优生优育政策,新指南制定了孕前血清TSH筛查、诊断和管理流程图。为基层妇幼保健院进行TSH筛查之后的处理提供了可行的路径。值得注意的是孕前甲状腺疾病的诊断标准采用的是普通人群参考范围,而不是妊娠期TSH、FT4的诊断切点值。参考文献:中华医学会内分泌学分会等, 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版), 中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.
患者朋友, 如果您患有甲亢或者甲减,需要调节用药,或者您患有糖尿病血糖控制不佳,疫情期间无法来我院就诊,可以在这里--宋海燕医生的网上诊室进行咨询。 咨询之前您需要准备: 1.甲亢 的患者需要在当地医院查甲功/肝功/血常规。 2.甲减 的患者需要在当地医院查甲功。 3.糖尿病 的患者需要自测血糖,连测2天。打胰岛素的患者需要测全天7次血糖(三餐前/三餐后2小时/睡前),用口服降糖药的患者需要测全天4次血糖(早餐前/三餐后2小时)。 需要说明: 您用的什么药,用多大剂量,这个剂量用多长时间了,您要咨询的问题。 疫情期间,不便出行,希望网上诊室可以帮助到您。
用微信挂号,方法如下: 打开微信—— 搜一搜 输入哈尔滨医科大学附属第二医院平台 进去公众号 点击 医疗服务 点击 预约挂号 点击 我要挂号 点击 我已阅读并使用 搜 宋海燕 可以选择周二或周四的号。 选择来就诊的时间段,每30分钟一个时间段, 可以提前4天挂号。
1.甲状腺简介 甲状腺是人体最大的内分泌器官,所分泌的甲状腺激素参与人体所有组织的代谢,刺激生长发育,参与生殖发育,是维持机体处于稳态的不可或缺的激素。甲状腺位于我们的颈部,甲状软骨的下方(也就是男性喉结位置的下方)。甲状腺的形状象一个“蝴蝶”,分为左右两个翅膀(左右叶)和中间一个小身子(峡部)。如果甲状腺出现异常,我们颈部的“蝴蝶”就不能够正常起舞了。 2.甲状腺结节的发病率和分类 甲状腺结节是常见的甲状腺疾病,近年来甲状腺结节的发病率明显增加。在碘充足地区,通过医生触诊可检出的甲状腺结节男性为1%,女性为5%;而通过颈部超声所检出的甲状腺结节阳性率为19%~78%。 良性甲状腺结节的主要包括局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变和甲状腺腺瘤,恶性甲状腺结节主要包括分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤和转移癌。 大多数的甲状腺结节都是良性的,只有5~15%的结节是恶性的。在恶性的结节中,90%以上属于分化型甲状腺癌(其中85%以上为乳头状癌),也就是恶性程度比较低的肿瘤。 3. 甲状腺结节的临床表现 多数甲状腺结节是无症状的,少数会合并甲状腺功能的变化,症状主要表现为压迫症状,如出现声音嘶哑,呼吸或者吞咽困难。有的结节可能出现疼痛症状。如果结节突然出现迅速增大并伴有疼痛,可能是囊性为主的结节发生囊内出血,若短期内无缓解,需要外科治疗;如果甲状腺部位出现肿大结节,而且伴有疼痛和发热 ,考虑亚急性甲状腺炎;弥漫性的肿大则多见于Grave’s 病或者桥本甲状腺炎。如果恶性的结节发生颈部淋巴结转移,则可能在颈部触到肿大的淋巴结。 4.甲状腺结节的评估 (1)良恶性结节的鉴别 患者发现甲状腺结节后,来就诊第一个问题就是“医生,我这是不是癌症啊?”。这也是我们医生在发生甲状腺结节后最首要的问题,即对结节进行良恶性的评估。 甲状腺癌的发生率,近10年来不断攀升,预计2019年甲状腺癌将成为世界女性第三大癌症,而所增加的甲状腺癌大多是甲状腺乳头状癌。尽管大多数的甲状腺癌恶性程度比较低,但是还是有少部分的甲状腺癌会发生转移和复发。 那么如何来判定发现的甲状腺结节是良性还是恶性呢?对于甲状腺结节的评估主要依据病史,临床表现和辅助检查。 ①病史: 青少年时期颈部的放射性物质的接触史或放射治疗史是甲状腺癌主要危险因素。此外,对于45岁以下男性单一的甲状腺结节要关注。而家族史对甲状腺结节的良恶性评估非常重要。有良性结节或者多结节甲状腺家族史的患者,其结节多数也是良性;如果患者有甲状腺癌家族史,发现结节后需要密切关注。结节发现后有无症状的变化,增长的速度如何,以及颈部是否有肿大的淋巴结,这些也是在良恶性结节评估中需要关注的的要点。 ②临床表现:如果先前无症状,在随访观察中声音嘶哑,呼吸或者吞咽困难,要关注结节是否有恶性倾向。如果在随访的过程中,结节增长相对快,例如半年内体积增大了50%,说明结节增长迅速,恶性的可能性大。发现甲状腺结节后要检查是否有相关区域的淋巴结肿大,甲状腺乳头状癌和髓样癌容易发生颈部淋巴结转移,而甲状腺滤泡状癌则更多发生血行转移,转移到肺脏或骨骼。恶性淋巴结一般质地较硬,固定,甚至有触痛;而良性的淋巴结则质地软,活动度好。 ③ 辅助检查:除了病史和临床表现外,帮助我们对甲状腺进行评估的手段还有实验室检查,超声,病理学(甲状腺细针穿刺)和核素扫描等其他检查。不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 (2)TSH(促甲状腺)检测 所有的甲状腺结节都需要测定甲状腺功能(包括T3,T4 和TSH水平测定)。TSH水平和甲状腺恶性结节的发生是正相关的,如果TSH水平超过5mU/ml,分化型甲状腺癌发生的风险会升高4.5倍。 如果T3和T4升高,TSH降低需要进行核素扫描,以排除高功能腺瘤,一般高功能结节(热结节)都是良性结节。 (3)甲状腺超声学检查 所有的甲状腺结节都需要行超声学检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关。超声可以告诉我们结节是否真的存在,结节的位置、大小、性质(实性还是囊性,囊性部分的比例)、超声学特点和是否有可疑淋巴结。 那么超声中有哪些影像提示为恶性结节呢?极低回声的结节恶性的可能性大,等回声或者高回声的结节多为良性,海绵状的结节基本都是良性。低回声的结节,如果纵横比>1,边界不清晰,形态不规则,没有包膜或者包膜不完整,没有晕环,囊壁不光滑或者不规则,囊腔比较小,微钙化呈砂砾样,周边组织有浸润,有可疑淋巴结,彩色多普勒显示结节周边血流不丰富或者丰富但环绕90%);3分:病灶区呈杂乱的蓝绿相间分布,或以蓝色为主(50~90%);4分:病灶区完全为蓝色覆盖或周围区域为蓝色(>90%)。弹性评分3分为诊断界点。3分为可疑,4分则为高度怀疑。如果TI-RADS分级为4c级,弹性评分为4分,则结节恶性率超过90%。 (4)甲状腺细针穿刺(FNAB) 细胞学检查 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNAB诊断DTC(分化型甲状腺癌)的敏感度达83%,特异性为92%。术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术。超声诊断为4a级的结节,进行FNAB的结节大小结点为1cm。直径0.5cm的结节不建议行FNAB,因为取材的成功率较低。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 (5)核素扫描 直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况。如果为“热结节”,则为高功能腺瘤,则不需要行FNAB。 5. 良性结节的处理 直径
7岁的婷婷和18岁的小龙相逢在哈医大二院内分泌科一病区的门诊,在等待就诊的过程中两个孩子的家长互相交流,发现二者的就诊目的截然相反。胖乎乎的婷婷就诊是因为刚满7岁就出现了乳房发育,两个乳房发育的有如青春期的少女。而外表秀气的长腿欧巴、18岁的小龙就诊则是由于和同龄男孩比他的声音幼稚,喉结等男性特征一点也没有,还像一个初中生。家长们感叹,孩子们这是怎么了,难道真是老话说的“有早长的孩子,有晚长的孩子”?但是经过内分泌科医生的系统检查和诊断,最终确认二个孩子都是患有了内分泌系统的疾病,均需要系统的治疗。婷婷患的是中枢性性早熟,而小龙则是患有低促性腺激素性性腺功能减退症。性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(真性)性早熟和外周性(假性)性早熟。真性性早熟指下丘脑提前分泌和释放能够启动青春期的激素,进而使性腺提前发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征出现。女孩多见,一般表现为先出现乳房发育,进而身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩真性性早熟表现为先出现睾丸和阴茎增大,随之身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。女孩的真性性早熟大多数是原因不明的特发性中枢性性早熟,肥胖可能是其中的重要原因之一。而男孩的真性性早熟多为中枢神经系统器质性病变引起。另外,与性相关的信息过于泛滥,也诱发了中枢性早熟。假性性早熟是缘于各种原因引起的体内性激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。主要原因是性腺和肾上腺疾病,另外外源性激素的摄入也是非常常见的假性性早熟的原因。临床上经常见到患儿误服父母的避孕药而导致的性早熟,长期不合理食用小食品和环境中的污染物质可能导致人体雌激素水平过高,从而促进早熟,也是假性性早熟的重要原因。性早熟的危害一方面是患者往往具有成熟的躯体而不成熟的社会价值观,很容易引发社会或心理问题。性早熟的孩子可能因为自己在外表上与周围小伙伴不同,产生自卑、恐惧和不安情绪,甚至导致饮食失调症、抑郁症的发生,以及香烟和酒精的滥用。男孩性成熟过早,其迅速增加的雄性激素,会造成斗殴等攻击性行为激增。另外,性早熟造成孩子性行为提前,因为阅历浅、自控力差,更易导致不安全性行为、堕胎、甚至催生了“未成年父母”。另一方面是患者在儿童期身高可能高于同龄人,而成人之后的身高则明显低于普通人群,带来终身的心理影响。低促性腺激素性性腺功能低下是由于先天性下丘脑所分泌的能够促进性腺发育的促性腺激素释放激素(GnRH)神经元功能受损,GnRH分泌减少,进而引起性腺功能不足。临床表现为年龄≥18岁尚无第二性征出现和睾丸体积增大,男性表现为童声、小阴茎、无阴毛生长、小睾丸或隐睾、无精子生成;女性表现为乳腺不发育、幼稚外阴和原发闭经。一般患者骨骺闭合延迟,上部量/下部量<1(腿长臂长),部分患者伴有嗅觉障碍。基因突变是此病的重要原因。内分泌科医生确诊两名患者的疾病过程中除了观察他们的临床症状和体征外,还测定了他们的激素水平,特别是为他们分别进行了促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。该试验以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60、90、120min测定血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和雌孕激素的水平。根据LH测定的峰值、峰值出现时间、LH/FSH比值等综合判定是否是性早熟或者低促性腺激素性性腺功能低下。由于哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科一病区是黑龙江省较早开展本项目的医院,对于试验的操作、结果的判断等具有丰富的临床经验,所以科室的医生能为两名小患者提供正确的诊断。那么这两名烦恼的孩子该如何治疗呢?针对性早熟的婷婷,医生主要建议改善婷婷的饮食结构,减重,定期监测身高和骨龄发育情况,监测卵巢发育状态,必要时可能需要使用缓释型GnRHa制剂如曲普瑞林等抑制可能提前出现的月经初潮和骨龄发育提速。而对于性腺发育延迟的小龙,医生给出的建议是由于小龙目前暂时没有生育需求,可先用睾酮替代治疗促进男性化表现,在有生育要求后可以进行HCG/人绝经期促性腺激素(HMG)联合生精治疗或脉冲式GnRH生精治疗(垂体泵)。经过3天的住院诊断和治疗,家长们带着对诊断和治疗方案的满意和对疾病的无奈离开了医院。内分泌科一病区的医护人员也感觉到自己责任的重大,他们的正确诊治方案可能影响两个家庭的未来,他们的职业任重而道远。但是他们有信心为小患者和他们的家庭带来更美好的未来。
难治性高血压-请不要忽视原发性醛固酮增多症哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科陈莉丽一、什么是原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(简称原醛)是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,而引起高血压和低血钾的一组临床综合征群,是继发性高血压的一种常见类型。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%,而且将低血钾作为诊断条件;但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%,在难治性高血压中可能达到40%,而只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol//L,所以低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。与正常及高血浆肾素活性的高血压病人相比,原醛症曾被认为是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性的高血压,但近年来先后有报道,在原醛症病人中心血管并发症的发生率可高达14%~35%;蛋白尿的发生在原醛症病人中也多于原发性高血压病人,分别有22.3%~40.1%和2.7%~9.2%的醛固酮瘤患者发生蛋白尿和慢性肾功能不全。所以及时正确诊断原醛症对于改善病人预后,避免高血压合并症具有重要的意义。二、哪些人群应该进行原醛的筛查主要应该在下列高度怀疑原醛症的病人中进行原醛症的筛查:(1)血压>160/100mmHg(;2)药物抵抗性高血压(服用不少于3种降压药物血压仍高于140/90mmHg);(3)高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾;(3)高血压伴有肾上腺意外瘤;(4)有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人;(5)原醛症患者一级亲属中的高血压病人。三、原发性醛固酮增多症的临床表现有哪些1.高血压高血压是原醛患者主要和早期的表现。随着病程进展,血压可逐渐增高,呈中度及重度高血压,且对一般降压药物治疗抵抗。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。2.低血钾早期患者血钾可正常或在正常低限,仅在使用利尿剂、呕吐、腹泻等情况时出现低血钾。随着疾病进展可表现出持续低血钾,常在3.0mmol/L以下,并出现低血钾相关症状。如肌肉软弱无力或典型的周期性麻痹,常见于下肢,可累及四肢,重者可有呼吸困难。阵发性手足搐搦及肌肉痉挛可见于约1/3的患者。慢性失钾可导致肾损伤,表现为多尿、夜尿增加,在男性,有时易与前列腺炎导致的症状所混淆。低血钾还可致胰岛细胞释放胰岛素减少,引起糖耐量减低,血糖升高。四、原醛症的类型有哪些原醛最常见的两种类型包括肾上腺腺瘤(醛固酮瘤)及双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症)。其他少见的类型包括糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症、产生醛固酮的肾上腺癌或异位肿瘤等。既往临床上醛固酮瘤为原醛的主要亚型,但近年来随着采用敏感的ARR比值筛查,多数早期及较轻的原醛得以获得诊断,这些患者多数是特发性醛固酮增多症。1.肾上腺醛固酮瘤女性多见,占原醛的35%左右。以单一腺瘤最为常见,醛固酮瘤体积一般较小,直径多<2.0cm。手术切除是治疗的主要手段,应行腹腔镜或开腹手术摘除单侧肾上腺瘤。切除肿瘤后大多数患者的高血压可以治愈,治愈率可达70%-90%。2、特发性醛固酮增多症特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60%左右,居第一位,病理特征为双侧肾上腺增生。治疗主要推荐药物治疗,首选的药物是螺内酯。用法:120~240mg/天,服药后血钾多于1~2周、血压4~8周内恢复正常。螺内酯在降低原醛患者血压的同时,还能改善由于高醛固酮血症对心肌和血管的毒性,降低心力衰竭和心肌梗死发生率。其主要的不良反应为男性乳房发育、阳痿、性欲减退,女性月经紊乱。其他药物可选用氨氯吡咪或氨苯蝶啶,钙离子阻断剂、ACEI及ARB等,可用于原醛症患者血压的控制,但无明显拮抗高醛固酮的作用,治疗效果欠佳。五、如何进行原醛症的诊断原醛诊断步骤分三步:①在有原醛高危因素的高血压患者中筛查可能的原醛患者;②进行原醛的确诊试验;③进行原醛的亚型分型及定位诊断。1、筛查试验推荐应用测定醛固酮/肾素活性比值(ARR)来筛查高血压患者中可疑的原醛症病人,ARR大于20~50应怀疑原醛症,应行进一步检查。测定的准确性是正确诊断的前提,血浆肾素活性和醛固酮的测定对实验室和采血方法的要求较高。血液需要保存在加入酶抑制剂的特殊试管中,而且采血后还需要立即测定或放入冰箱中低温保存。在明确分型时往往还需要不同体位下进行检测。血钾<3mmol/L时可抑制醛固酮水平,因此,应补充血钾至3mmol/L以上再行上述试验较为可靠。许多药物和激素可影响肾素血管紧张素系统的调节,进行检查时尽可能停用所有药物,特别是安体舒通、血管转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药及雌激素,应停用4~6周以上,利尿剂、Beta阻滞剂、钙拮抗剂等停用2周。如血压过高,为确保患者安全,可选用α受体阻断剂如盐酸哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪或非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米缓释剂等。以上细节均可能影响测定的准确性,造成误诊或漏诊。所以推荐可疑患者到专科医院进行准确诊疗。2、确诊试验影响血浆醛固酮的因素很多,基础醛固酮水平测定的意义有限。当醛固酮水平升高时,ARR比值升高仅仅是筛查出高度怀疑原醛的患者,确诊尚需要行醛固酮抑制试验以证实醛固酮不适当分泌增多。目前常用的确诊试验包括盐水负荷试验、高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利抑制试验。目前临床上常用的是盐水负荷试验和卡托普利试验。(1)盐水负荷试验:盐水负荷试验是确诊原醛症的常用检查方法之一。试验方法为患者取卧位,予静脉滴注生理盐水2000ml,4小时内输完,输注前后测定血浆醛固酮。正常人输注盐水后血浆醛固酮水平下降而原醛症者不被抑制。值得注意的是,该试验可加重生化异常,严重低血钾,高血压及充血性心衰患者不宜进行。(2)卡托普利试验:卡托普利为ACE抑制剂,可降低肾素调节的醛固酮分泌。方法:清晨卧位抽血测醛固酮及PRA,予卡托普利(巯甲丙脯酸)50mg口服,2小时后予坐位抽血测醛固酮和PRA。正常人服卡托普利后血醛固酮水平降低,通常降低>30%,或<416pmol/L(15ng/dl),而PRA增加,原醛症患者无明显变化。该试验敏感性约90%-100%,特异性为50%-80%。3.原醛病理亚型的确定亚型鉴别的主要意义在于根据分型可确定不同的治疗方案。(1)卧立位试验睡眠(入睡不要晚于午夜)后,次日早晨7:00~9:00取卧位,采集静脉血。直立位:在患者直立位或步行4小时后,再次采血检测。为增加刺激强度也可加用速尿,方法为肌注速尿0.70mg/kg,总量<40mg,立位时间可缩短至2h。试验前后测定血浆肾素活性、血管紧张素II及醛固酮。立位时醛固酮瘤者醛固酮水平大多无明显升高甚至反而下降,而特醛症者醛固酮水平上升明显,并超过正常人。(2)影像学检查B超可显示直径>1.3cm腺瘤,超声检查对于肾上腺较小病变不敏感,仅作为临床常规筛查。高分辨CT可显示直径>0.5cm的腺瘤,特发性醛固酮增多症扫描时可表现为正常或双侧肾上腺弥漫性增大或结节状增生。近年来,随着ARR筛查的应用,更多早期、较轻的原醛症患者被诊断,这些患者中CT检查区别APA和IHA并不准确,此时需结合其他功能试验综合判断。磁共振对肾上腺病变的诊断作用相对较差,因为大部分腺瘤直径不超过1cm,只用于对CT造影剂敏感病人。(3)双侧肾上脉静脉取血(AVS)近年国内外广泛采用双侧肾上腺静脉分段取血测定醛固酮,以判断体内高醛固酮的来源。如一侧肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值大于对侧4倍以上有意义,证明醛固酮为单侧肾上腺(醛固酮/皮质醇比值高的一侧)来源,考虑为醛固酮瘤。若双侧均高,两侧相差小于3倍,考虑醛固酮为双侧肾上腺来源。该检查的敏感性95%,特异性100%。肾上腺静脉取血为有创检查手段,应由有经验的医生进行。
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读 宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科一、生活方式干预 无论肥胖或非肥胖PCOS患者, 生活方式干预都是基础治疗方案, 包括饮食、运动和行为干预等。 饮食干预:需要控制总能量和饮食结构。 碳水化合物占45% ~ 60%:选择低生糖指数(GI)食物。脂肪占 20% ~ 30%:以单不饱和脂肪酸(花生油,大豆油,橄榄油)为主, 少吃黄油、干酪、冰淇淋、奶油和肥肉等食物。蛋白质占15% ~ 20%:以植物蛋白、乳清蛋白为主, 同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。 运动干预:每周累计进行≧150分钟中等强度(快走、慢跑、跳舞、游泳等 )的运动。以有氧运动为主, 每次 20~60分钟。 行为干预:戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪)。 二、代谢异常干预 1. 青春期: 合并糖调节受损的或糖尿病的PCOS 患者, 如果单纯生活方式干预效果欠佳, 推荐加用二甲双胍, 最大剂量推荐1500mg/天, 疗程至少3个月。 对于合并超重或肥胖的PCOS患者,经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的5%, 建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他)。 2. 育龄期: (1)合并糖调节受损:【非孕期】 二甲双胍治疗,该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。 非肥胖患者1000~1500 mg/d, 肥胖患者2000~2500 mg/d, 餐时或餐后立即服用, 疗程至少3到6个月。 若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠,无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复; 若治疗3~ 6个月没有效果, 建议调整治疗方案,可考虑在二甲双胍基础上联用或改用: 噻唑烷二酮类药物(吡格列酮),用药期间需避孕。 【孕期】 对于已经妊娠患者, 首选生活方式干预, 若血糖无法达到孕期血糖控制标准,及时使用胰岛素; 无二甲双胍禁忌的情况下, 取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲双胍。 (2)合并肥胖和脂肪肝:【非孕期】 二甲双胍治疗, 疗程至少3 到 6 个月, 备孕患者建议使用至确诊妊娠。减重:体重下降≧5% 。 若体重下降幅度小于原体重的5% , 建议联用或改用奥利司他 ,若生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术, 适用人群: BMI >35 kg / m2。 若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的 3 倍, 建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗, 若肝酶超过正常上限的 3 倍, 建议保护肝脏,改善肝功能。 【孕期】 若怀孕时体重仍超过标准范围, 不建议在孕期中继续减重, 但应该控制体重的增加速度。 (3)合并脂质代谢异常: 合并血脂异常的患者, 如果生活方式干预无效,可首选他汀类药物。三、生殖异常干预 1. 抗高雄激素血症治疗: 适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患 者。 ( 1 ) 短效口服避孕药 (OCP) : 对于青春期和育龄期PCOS患者,高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议OCP 作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者, 只要已进入青春发育晚期 ,有需求者亦可选用OCP治疗。 OCP 治疗痤疮一般约需3 ~ 6个月可见效; 多毛至少治疗6个月后才显效。 对于使用 OCP 治疗无效的痤疮及脱发患者,需到皮肤科就诊, 配合相关的局部治疗或进行物理治疗。 需要注意:在无其他代谢危险因素的情况下,可单独使用OCP; 有其他代谢危险因素的情况下,建议使用OCP 时联用改善代谢风险的药物 。 ( 2 ) 螺内酯: 适用于OCP治疗效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。 每日剂量 60 ~100 mg, 建议在有效避孕的情况下, 小剂量开始逐渐加量使用,至少使用6个月见效。 在大剂量使用时, 会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿, 需注意低血压及高血钾, 定期复查血钾和肾功能。 2. 调整月经周期: 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的 PCOS 患者。 (1)周期性使用孕激素: 对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现, 及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。 (1)短效口服避孕药(OCP) : 对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予OCP。 OCP首选达英35, 从月经第 3 ~ 5 天开始服用, 连续服用 21天(连续使用不超过6个月) 。 合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者, 建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。 (2) 雌孕激素序贯疗法: 对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常。 3. 促排卵: 适用于以生育障碍为主要表型的PCOS患者。 有生育要求的无排卵女性均可用,建议孕前咨询, 要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、 卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。合并代谢异常的 PCOS 患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。 四、 远期并发症的预防与管理 PCOS 合并糖调节受损的, 建议每年进行OGTT检查, 若合并血脂异常建议每 3~6个月复查。 而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的 PCOS 患者, 子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加, 应定期妇科超声监测子宫内膜。参考文献: 1. 多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS) 。诊断标准:一、育龄期 PCOS 的诊断:1. 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。月经稀发, 月经周期 35天~ 6 个月; 闭经: 继发性闭经(停经时间≧6 个月)常见; 原发性闭经(16岁尚无月经初潮)少见; 不规则子宫出血, 月经周期或经量无规律性。另外再符合下列 2 项中的 1 项:2. 高雄激素表现或高雄激素血症:高雄激素表现包括痤疮(常位于额、双颊、鼻及下颌等部位) 、多毛 (上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发; 高雄激素血症依据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的程度无相关关系。3.超声表现为PCO。 一侧或双侧卵巢内直径 2 ~ 9 mm 的卵泡数≧12个/卵巢, 和(或)卵巢体积≧10 ml [ 卵巢体积按 0.5 ×长径×横径×前后径( cm)计算]。 二、青春期 PCOS 的诊断:对于青春期 PCOS 的诊断必须同时符合:以下3个指标, 包括: 初潮后月经稀发持续至少 2 年或闭经; 高雄激素血症或高雄激素的临床表现; 超声下卵巢 PCO表现或体积增大(≧10 ml) ; 同时应排除其他疾病。 三、排除诊断:排除其他类似的疾病是确诊 PCOS 的条件。 1. 先天性肾上腺皮质增生 ( CAH ) : 此病以肾上腺源性的雄激素轻度升高为主。 鉴别主要依赖基础状态下及ACTH 兴奋后的 17-羟孕酮( 17-OHP) 的测定。 基础 17-OHP< 2 ng / ml,可排除 CAH;若基础 17-OHP > 10 ng / ml,则诊断为 CAH;若 17-OHP 在 2 ~ 10 ng / ml 之间,需要进行 ACTH 兴奋试验。 2. 皮质醇增多症: 对怀疑有皮质醇增多症者,可通过测定皮质醇节律、24 h 尿游离皮质醇及1 mg地塞米松抑制试验进行筛查, 若午夜 1 mg 地塞米松抑制试验发现次日晨血皮质醇<1. 8 ug/dl(50 nmol/L) 可以除外皮质醇增多症, 异常者再使用经典法地塞米松抑制试验确诊。 3. 雄激素相关肿瘤: 总睾酮高于正常上限值的2. 5倍时应注意排除产生雄激素的卵巢肿瘤。4. 高催乳素血症: 部分 PCOS 患者可有血清催乳素轻度升高。 若血清催乳素反复持续增高, 应进行相应的病因鉴别,如催乳素瘤等 。 5. 甲状腺疾病: 根据临床表现和甲状腺功能测定。 6. 早发性卵巢功能不全(POI) : 年龄<40 岁,可伴有慢性不排卵、不孕、多毛、肥胖等, 患者会出现类似围绝经期的症状, 血 FSH及LH水平升高雌激素水平低下,则考虑此诊断。 超声检查往往提示卵巢体积减小, 窦卵泡数量减少,无多囊样的改变。 7. 功能性下丘脑性闭经: 通常血清FSH、LH 低下或正常、FSH水平高于 LH 水平, 雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速减重或精神心理障碍压力大等诱因。 参考文献:多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读 多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS),是一种复杂的、多系统的内分泌代谢疾病, 是导致育龄期妇女不孕的最常见原因, 对女性糖脂代谢、子宫内膜、皮肤、心血管均会产生重大影响。PCOS 的发病机制目前尚不明确。会对患者产生以下影响:月经异常及排卵异常【月经异常】可表现为周期不规律、月经稀发(周期≧35天)、量少或闭经(停经时间超过3个月经周期或≧6个月) , 不规则子宫出血, 月经周期或经量无规律性。【排卵异常】表现为稀发排卵(每年≧3个月不排卵者)或无排卵。 高雄激素的临床表现【多毛】上唇、下颌、胸背部、下腹部、大腿内侧可见较粗的体毛, 阴毛呈男性型分布。 【痤疮】表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节,好发于面部中下1/3处, 常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重。 【脱发】头发从前额两侧开始变纤细而稀疏, 逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。 【男性化体征】声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失, 如乳房变小、阴蒂增大。 胰岛素抵抗相关的代谢异常【肥 胖】PCOS患者肥胖的患病率为34. 1% ~ 43. 3% , 以腹型肥胖为主。 【黑棘皮病】皮肤表现为灰棕色色素沉着。 多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方。【糖调节受损】 空腹血糖受损( IFG)及糖耐量受损( IGT) , PCOS 患者以餐后血糖升高为主。 【脂代谢异常】 表现为甘油三酯 ( TG )、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白( nHDL)升高。【非酒精性脂肪肝(NAFLD) 】。 【高血压】【心血管疾病风险】PCOS 患者心血管疾病风险显著升高 。 代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响PCOS 患者不孕率更高。对诱导排卵的药物反应性差, 胚胎质量也差, 体外受精移植成功率、怀孕率、活产率均低, 流产率高, 妊娠并发症多。 另外, 孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率, 导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产, 首次剖宫产率升高,新生儿并发症增多, 同时胎儿成年后出现肥胖。参考文献:多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识,中华内分泌代谢杂志,2018,Vol. 34 (1) :1-7
当女性患者出现月经周期紊乱、闭经、泌乳、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤等等,需要常规检查性激素六项。但是您知道如何能够使检测更准确呢?首先要选择合适的采血时间。一般在月经来潮的第2-3天做激素六项的检查是最准确的。因为这一段时间属于卵泡早期,可以更好的反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者,则随时可以检查,这个时间就默认为月经前的时间,其结果也就参照黄体期的检查结果。倘若是时间方面的特殊情况,也可以随时检查,但必须注明月经周期的具体时间。其次要注意晨起空腹采血。很多的性激素指标,特别是泌乳素会受饮食的影响,例如在高蛋白饮食后泌乳素会明显增高,导致假阳性的结果。所以晨起空腹采血更准确。另外剧烈运动,紧张等因素会影响性激素的水平,所以建议安静休息半小时后采血为好。另外要注意一些特殊情况下的采血方式。黄体生成素呈明显脉冲式分泌,所以对于诊断有困难的患者可以在1小时内采集血标本3~4次,然后混合在一起进行测定。最后,还要避免药物的干扰。在检查之前不可服用性激素类的药物,如果已服用,应该在激素彻底排泄之后检查,以免影响检查结果。